POSTOPERATİF KRONİK AĞRI TEDAVİSİ
description
Transcript of POSTOPERATİF KRONİK AĞRI TEDAVİSİ
POSTOPERATİF KRONİK AĞRI TEDAVİSİ
Doç. Dr. Altan Şahin, FIPPHacettepe Üniversitesi, Anesteziyoloji A.D.Ağrı Ünitesi
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Postoperatif Kronik Ağrı
Cerrahi girişim sonrası ağrı En az 2 ay süre Diğer ağrı nedenleri ekarte edilmiş
(malignansi, kronik enfeksiyon) Cerrahi öncesinde var olan bir sorun
nedeniyle ortaya çıkan ağrının ekarte edilmesi
Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001;87:88-98
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Cerrahi sonrası kronik ağrı
Kas iskelet sistemi
Visseral
Somatik
Nöropatik
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Postoperatif kronik ağrı insidansı
Meme cerrahisi %67 Torakotomi %67 Sternotomi %33 Histerektomi %67 İnguinal Herni Onarımı %67
Breivik H. Postoperative pain: towards optimal pharmacological and epiduralanalgesia. In: Pain 2002 – anupdated review. Seattle, 2002.
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Kronik ağrı ile ilişkili faktörler
Cerrahinin tipi
Preoperatif ağrı
Akut postoperatif ağrı şiddeti
Psikolojik faktörler
Genetik faktörler
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Proflaksi
Cerrahinin tipi Preoperatif ağrı Akut postoperatif ağrı şiddeti Psikolojik faktörler Genetik faktörler
Tedavi
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Diffuse Noxious Inhibitory Control Test
62 torakotomi
Postop kronik ağrı gelişimi, akut postop
ağrı ve DNIC il ilişkili
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Cerrahi teknik
Laparaskopik herni onarımında, açık cerrahiye göre sinir hasarı
ve ağrı daha az
Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case ofinguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005; 95: 69–76.Grant AM, Scott NW, O’Dwyer PJ, MRC Laparoscopic Groin HerniaTrial Group. Five-year follow-up of a randomized trial to assess painand numbness after laparoscopic or open repair of groin hernia.Br J Surg 2004; 91: 1570–74.
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Herni onarımında kullanılan hafif meshler inflamatuar yanıtı
azaltarak kronik ağrı gelişimini engelleyebilir
O’Dwyer PJ, Kingsnorth AN, Molloy RG, Small PK, Lammers B,Horeyseck G. Randomised clinical trial assessing impact of alightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinalhernia repair. Br J Surg 2005; 92: 166–70.
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Mastektomi
Mastektomilerde sentinel lenf nodu biyopsisi,
aksiller LN disseksiyonu gereksinimini
ortadan kaldırabileceğinden sinir hasarının
oluşmamasını sağlayabilir
İnterkostobrakial sinirin korunması da
postoperatif kronik ağrı gelişimini azaltabilir
Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001; 87: 88–98.Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery: a review of predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123–33.
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Torakotomi
Torakoskopik girişimlerde retraktör kullanılmadığı için interkostal
sinir zedelenmesi daha az
Rogers ML, Henderson L, Mahajan RP, Duff y JP. Preliminaryfindings in the neurophysiological assessment of intercostal nerveinjury during thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 298–301.
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
İnterkostal sütür
tekniği kullanılarak,
sinire olan
kompresyon daha az
olacağından kronik
ağrı gelişimi daha az
Cerfolio RJ, Price TN, Bryant AS, Bass CS, Bartolucci AA.Intracostal sutures decrease the pain of thoracotomy.Ann Thorac Surg 2003; 76: 407–12.
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Kas koruyucu
torakotomide
posterolateral
yaklaşıma göre sinir
hasarı daha az olur
Benedetti F, Vighetti S, Ricco C, et al. Neurophysiologic assessmentof nerve impairment in posterolateral and muscle-sparingthoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 841–47.
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Preemptif analjezi
Agressif erken ağrı tedavisi ile doku hasarı sonrası gelişen
santral sensitizasyon gibi yanıtlar engellenebilir
Coderre TJ, Katz J. Peripheral and central hyperexcitability:differential signs and symptoms in persistent pain. Behav Brain Sci1997; 20: 404–19.
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
1980-2000 80 RCT n=3761 (1964 preemptif) NSAİİ, epidural, NMDA antagonisti,
sistemik opioid, periferik blok ve infiltrasyon
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Preemptif analjezi, postinsizyonel tedaviden
üstün değil
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
2001-2004
30 RCT
13 RCT preemptif analjezi etkin
17 RCT preemptif analjezi etkin değil
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Preemptif analjezi, postoperatif ağrı
tedavisine göre, ağrı skorları ya da ek
analjezik gereksinimi açısından üstün
değil
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
66 RCT
n=3261
NSAİİ, epidural, NMDA antagonisti,
sistemik opioid, periferik blok ve
infiltrasyon
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Nosiseptif uyarı
Santral sensitizasyon
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Preemptif analjezi
Cerrahi insizyondan önce başlatılan ve
cerrahi boyunca etkili olarak
postoperatif ağrı gelişimini önleyen
yaklaşımlardır
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Koruyucu (preventif) analjezi
Ağrıya bağlı sensitizasyonu
kontrol edebilen perioperatif
yaklaşımlar (preoperatif ya da postinsizyonel)
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Koruyucu analjezi NMDA reseptör antagonistleri: Ketamin,
dekstrometorfan Epidural LA+ketamin Gabapentin Epidural neostigmin Lidokain EMLA + gabapentin Mg++ ? (4 negatif çalışma)
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Multimodal analjezi
Santral nöroplastisite
-
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Multimodal analjezi
İki veya daha fazla sayıda analjezik yaklaşım ya da girişimsel tekniklerin uygulanması
Birden fazla uygulama yolu kullanılabilir Kullanılan ajanların sinerjistik etkileri
analjezik etkiyi artırabilir Kullanılan ajanların dozları azaltılarak
yan etki oranı azaltılabilir
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Doctor’s Pain Studies Were Fabricated
By GARDINER HARRISPublished: March 10, 2009
In what may be among the longest-running and widest-ranging cases of academic fraud, one of the most prolific researchers in anesthesiology fabricated much of the data underlying his research, said a spokeswoman for the hospital where he works. The researcher, Dr. Scott S. Reuben, an anesthesiologist in Springfield, Mass., who practiced at Baystate Medical Center, fabricated data in some or all of the 21 journal articles dating from at least 1996, said Jane Albert, a spokeswoman for Baystate Health. The reliability of dozens more articles he wrote is uncertain, and the common practice — supported by his studies — of giving patients aspirinlike drugs and neuropathic pain medicines after surgery instead of narcotics is now being questioned.Paul Cirel, a lawyer for Dr. Reuben, said that he could not discuss the case because Baystate had investigated it as part of a confidential peer-review process. Baystate officials “were aware of extenuating circumstances,” Mr. Cirel said.
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Akademik suistimal
Reuben SS
73 yayın
Preemptif analjezi
Akut postoperatif analjezi
Postoperatif kronik ağrının önlenmesi
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Multimodal analjezide yeni açılımlar
Lokal ve rejyonel anestezi: Aktivite bağımlı SSS değişiklikleri
GDNF (Glial cell line derived neurotrophic factor): duyusal nöronlarda zedelenmeye bağlı transkripsiyonel değişiklikler
Minosiklin: mikroglial aktivasyonun engellenmesi Duyusal nöronlarda Na1.3, Na1.7, Na1.8 sodyum
kanal blokajı Duyusal nöronlarda K+ kanal açıcılar
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Mikroglialarda P2X4 ve P2X7 pürin reseptör antagonistleri
N-tipi Ca++ kanal Ca2.2 blokörleri Transmisyonu azaltmak için 2 bağlayıcı ajanlar Glutamat taşıyıcılarının aktivasyonu Eksitotoksisiteyi azaltmak için kaspazların inhibisyonu Desendan inhibisyonun artırılması için dual uptake
inhibitörleri
Multimodal analjezide açılımlar
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Kronik ağrı geliştikten sonra?
Cerrahi revizyonu Nörektomi Tıbbi tedavi Nöromodülasyon Fizyoterapi Psikolojik terapi
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
2001-2006 n=43 Cerrahi revizyon, mesh çıkarılması, nörektomi Sinir tutulumu
– İlioinguinal (%81)– İliohipogastrik (%23)
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
12 ay izlem
VAS median
– Preoperatif: 74 (53-87)
– Postoperatif: 0 (0-34)
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Tıbbi tedavi
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Nöromodülasyon
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
SCS
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Fizyoterapi
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Psikolojik terapi
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Multidisipliner yaklaşım
Multidisipliner ağrı programları ile
– Fonksiyonel düzelme: %43-65 artış
– Ağrı şiddetinde azalma: %37 azalma
– Sağlık harcamalarında azalma: %33-66
azalma
– Analjezik kullanımında azalma: %63
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
Sonuç
Postoperatif kronik ağrı, ameliyat
sonrası uzun dönemde önemli bir
sorundur
Proflaksi ve tedavi
Multimodal analjezi
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009
10. Rejyonel Anestezi Kongresi, İstanbul 2009