por Salvador Peñalva Abrisqueta (publicado por la ... · en el ATLS, manual publicado por el...
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© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2019
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Actuación de Enfermería en la valoración diagnóstica primaria y secundaria alpaciente politraumatizado, trabajo fin de grado de Teresa Sebastián de Frutos, dirigido
por Salvador Peñalva Abrisqueta (publicado por la Universidad de La Rioja), se difundebajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0
Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
Agradecimientos:
Para la realización de este Trabajo Fin de Grado, he contado con la ayuda y el poyo
de varias personas que voy a mencionar a continuación.
En primer lugar, tengo que agradecer el apoyo, el asesoramiento y la atención que me
ha brindado mi tutor, Salvador Peñalva Abrisqueta.
En segundo lugar, agradecer a mis padres, Domingo y Teresa, los cuales siempre me
han apoyado en la decisión de estudiar este grado y me han entregado toda su ayuda
y cariño durante estos cuatro años de carrera
Por último, me gustaría mencionar el apoyo y paciencia que han tenido mis amigos
durante estos meses de trabajo.
ÍNDICE 1. RESUMEN ............................................................................................................................. 1
2. PALABRAS CLAVE ............................................................................................................... 2
3. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 3
3.1 JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................... 3
3.2 MARCO TEÓRICO ........................................................................................................ 3
3.3 OBJETIVOS .................................................................................................................. 5
4. DESARROLLO ...................................................................................................................... 6
4.1 Metodología ................................................................................................................... 6
4.2 Actuación ante una urgencia ......................................................................................... 7
4.3 Clasificación .................................................................................................................. 7
4.3.1 Trauma .................................................................................................................. 7
4.3.2 Politraumas ............................................................................................................ 7
4.4 Atención prehospitalaria ................................................................................................ 8
4.4.1 Equipo multidisciplinar ........................................................................................... 8
4.4.2 Organización inicial ............................................................................................... 8
4.5 Alarma y activación ....................................................................................................... 9
4.6 Triaje .............................................................................................................................. 9
4.6.1 Picos de mortalidad ............................................................................................. 10
4.7 Hora de oro .................................................................................................................. 11
4.8 Valoración primaria...................................................................................................... 11
4.8.1 A. Vía aérea y control de la columna cervical. (Airway). ..................................... 12
4.8.2 B. Ventilación y respiración. (Breathing). ............................................................ 15
4.8.3 C. Circulación y control de hemorragias. (Circulation). ....................................... 17
4.8.4 D. Déficit neurológico. (Disability). ...................................................................... 19
4.8.5 Exposición. Desnudar a la persona. Prevenir hipotermia. (Exposure) ............... 20
4.9 Transporte ................................................................................................................... 20
4.9.1 Criterios de traslado ............................................................................................ 21
4.10 Valoración secundaria ................................................................................................. 21
4.11 Situaciones específicas ............................................................................................... 24
4.11.1 Traumatismo craneoencefálico ........................................................................... 24
4.11.2 Trauma torácico ................................................................................................... 25
4.11.3 Trauma pediátrico ................................................................................................ 26
4.11.4 Trauma anciano ................................................................................................... 28
4.12 Complicaciones patológicas ........................................................................................ 28
5. CONCLUSIONES ................................................................................................................ 29
6. ANEXOS .............................................................................................................................. 30
7. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 32
1
1. RESUMEN En la actualidad, el politraumatismo es una de las principales causas de muerte
entre los más jóvenes. Por ello ha surgido la necesidad de formar a profesionales para
que sepan intervenir ante estas situaciones teniendo como objetivo la supervivencia del
paciente.
El objetivo de este trabajo es establecer una pauta a seguir en la actuación de
enfermería ante un paciente politraumatizado y para ello, se ha realizado una búsqueda
bibliográfica obteniendo protocolos y guías. En base a ellos, se ha llevado a cabo una
pauta de actuación durante la fase prehospitalaria y hospitalaria.
En primera instancia, el profesional debe estar alerta y actuar lo más rápido
posible. Al llegar al lugar, es primordial asegurar la zona antes de actuar, los
profesionales sanitarios deben actuar cuando no corran ningún peligro. Después, se
realiza el triaje para poder actuar de la manera más eficiente. Cuando los pacientes ya
están clasificados, se procede con la valoración primaria (ABCDE) según se describe
en el ATLS, manual publicado por el Comité de Trauma del Colegio Americano de
Cirujanos. Una vez el paciente está estable, se traslada al hospital en ambulancia.
Durante todo el trayecto se realiza una reevaluación constante. En el hospital se lleva a
cabo la valoración secundaria donde se realizan pruebas diagnósticas más
especializadas y se aplican tratamientos más específicos a cada paciente. Existen
situaciones concretas en las que se actúa de manera más precisa durante la valoración
primaria y han sido explicadas con más detenimiento.
Este tipo de lesiones conllevan patologías prolongadas en el tiempo y en algunas
situaciones, irreversibles. El papel que desempeña el profesional de enfermería en el
apoyo psicológico es imprescindible.
En conclusión, las actividades que realiza el enfermero ante un politraumatizado
pueden cambiar el pronostico del paciente, haciéndolo favorable y mejorando la
recuperación.
ABSTRACT
Nowadays polytraumatism is one of the main causes of death among the young
people. Therefore, a need to train professionals has emerged so they can take care of
these situations with the goal of the patient survival.
This paper goal is to stablish a guideline of proper nursing care with the
polytraumatized patient. A library research has been conducted obtaining protocols and
guidelines. According to those, it has been created around the prehospital and in hospital
In the first instance, the professional must be alert and respond as fast as
possible. When arriving to the site, it is imperative the zone is secured before stepping
in. The sanitary professionals will act when they are not at risk. Secondly, the triaje is
performed to organize the best performance. Once the patients have been classified,
the primary assessment (ABCDE) takes place, according to the procedure describe in
the ATLS, the published handbook created by the American College of Surgeons.
2
Once the patient presents a stable condition, he will be transfer to a hospital in
an ambulance. A constant re-evaluation is carried out throughout the journey.
The secondary assessment is carried out in the hospital where more specialized
diagnostic tests take place. More specific treatments are applied to each patient. There
are specific situations where more accurate action is perfomed during the primary
assessment. They have been explained in detailed.
These kind of injuries involve sustained pathologies in time. In some situations
they are irreversible. They role the nursing professional plays in psychological support is
essential.
In conclusión, the activities carried out by the nurse before a polytraumatized patient can
change its prognosis, turning it favorable and improving recovery.
2. PALABRAS CLAVE Politraumatismo, profesional de enfermería, valoración primaria, valoración
secundaria, actuación.
KEY WORDS
Polytrauma, nursing professional, primary assessment, secondary assessment,
action.
3
3. INTRODUCCIÓN
3.1 JUSTIFICACIÓN
A nivel mundial, el politraumatismo es una de las principales causas de muerte
y discapacidad en los países desarrollados. Esta circunstancia implica que una red
asistencial específica, ágil, bien estructurada y de calidad para atender a los pacientes
accidentados, favorecerá una mayor supervivencia.
Al existir diversos tipos de traumas, por sus causas, lesiones y gravedad, la
actuación que se lleva a cabo es distinta, así que resulta interesante realizar una revisión
bibliográfica para reunir una serie de actuaciones que el profesional de enfermería debe
desarrollar para abordar a un paciente politraumatizado, lo que justifica la necesidad de
elaborar este Trabajo Fin de Grado.
3.2 MARCO TEÓRICO
El pronóstico de este tipo de patología genera mucha incertidumbre. Hay
variables que van a influir sobre él. El tipo de lesión, el tiempo y el equipo que le asiste,
el cual, en muchas ocasiones, va a ser crucial sobre el resultado final. Por otra parte,
existen factores de riesgo que aumentan las posibilidades de padecer lesiones de
gravedad, como por ejemplo la conducta humana y las variables laborables,
económicas, sanitarias y culturales que concurren en la secuencia del accidente con
resultado de politraumatismo.
Los traumatismos en los primeros 40 años de vida son la primera causa de
muerte en el mundo y por ello la OMS ha considerado esta patología como la
enfermedad del milenio. (1)
Para investigar más sobre este problema, se han realizado diversos estudios
epidemiológicos que demuestran que el trauma se distribuye de forma irregular a nivel
global. En cuanto a la mortalidad, el trauma ocupa la sexta posición y en cuanto a la
discapacidad, se encuentra en el quinto lugar. Sin embargo, para la población que se
encuentra por debajo de los 40 años, es la primera causa de mortalidad. (2)
4
Resulta interesante estudiar las causas de los traumatismos a lo largo de los
años ya que según la edad que tenga el sujeto, las causas etiológicas del traumatismo
cambian.
La Figura 1 muestra la posición que ocupan las causas que producen los
traumatismos en función de la edad que posean los sujetos. Se puede apreciar que las
principales causas que provocan que los jóvenes de 15 a 25 años sufran traumatismos
son los accidentes de tráfico, la autolesión y la violencia interpersonal. A medida que
transcurren los años, para la población mayor de 45 años, las principales causas de
lesiones son las caídas. (2)
Es necesario definir términos como trauma y politrauma ya que le trabajo se va
a desarrollar en base a ellos.
El trauma es un tipo de lesión concreta con una serie de características
originadas por su casusa y se define como; “Una lesión severa a nivel orgánico,
resultante de la exposición aguda a un tipo de energía (mecánica, térmica, eléctrica,
química o radiante), en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica”
(Baker et al., 1984). (3)
El término politraumatismo surge en la primera década del s. XX. Cuando se
hace referencia a un politraumatizado hablamos de “un paciente que presenta una o
varias lesiones de origen traumático de las cuales al menos una de ellas puede
comprometer de forma más o menos inmediata la vida del mismo.” (4)
Por otra parte, a la hora de abordar a un paciente con este tipo de lesiones, se
debe trabajar en conjunto. El grupo de profesionales que va a intervenir posee, como
objetivo común, la supervivencia del individuo. Por la necesidad que existe de unificar
los modos de actuación en todos los lugares se ha credo el sistema integral de
emergencias (S.I.E.) que es definido como “un conjunto de recursos materiales y
humanos que tenga como finalidad primordial la recepción de las solicitudes de urgencia
subjetiva, su análisis y clasificación como no urgencia o urgencia objetiva, y la resolución
mediante los dispositivos adecuados, de las situaciones de urgencia vital y no vital”. (5)
Su objetivo principal es establecer el orden de actuación y realizar el
reconocimiento primario y secundario, y su reevaluación basándose en protocolos de
actuación con el fin de evitar los máximos errores posibles.
Si los profesionales de enfermería saben actuar en conjunto cumpliendo con los
cuidados que están integrados en el S.I.E. no influirá el lugar donde ha ocurrido el
accidente en el resultado final del paciente. (6)
En consecuencia, es importante mencionar lo fundamental e imprescindible que
es la actuación que desarrolla el profesional de enfermería en la atención primaria al
paciente politraumatizado. El tratamiento y los cuidados que se llevan a cabo deben ser
precisos y rápidos. Si se realizan adecuadamente estas acciones, disminuye la
morbilidad y aumentan las probabilidades de éxito. (7) Para conseguir este objetivo, se
han desarrollado protocolos de actuación basados en la evidencia donde se encuentran
reflejadas las acciones que debe seguir un enfermero a la hora de abordar a un
politraumatizado. (8)
5
Para finalizar, cabe destacar lo imprescindible que es contar con un equipo que
posea la información necesaria para llevar a cabo un protocolo de emergencia. Para
instruir a nuevos especialistas en emergencias se ha desarrollado un novedoso método
llamado simulación clínica. Este instrumento educativo integra conocimientos científicos
y factores humanos. De esta manera, se pueden adquirir conocimientos y habilidades
sin que conlleven un riesgo para el paciente ni para el entorno. (9)
3.3 OBJETIVOS
Para desarrollar la revisión y el desarrollo del trabajo correctamente y con un
enfoque preciso, se han planteado diversos objetivos de lo general a lo específico de
forma estructurada.
OBJETIVO GENERAL
• Adquirir los conocimientos actuales existentes en cuanto a la actuación primaria
y secundaria que desarrolla el profesional de enfermería ante un paciente
politraumatizado tras ocurrir el suceso.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Mencionar el impacto social causado por el elevado índice de mortalidad entre
los jóvenes por esta patología.
• Enumerar los recursos que intervienen en una situación de emergencia en la que
haya politraumatizados.
• Adquirir los conocimientos generales sobre la actuación y valoración diagnóstica
que realiza el profesional de enfermería.
• Desarrollar los pasos a seguir en la atención primaria hacia el paciente
politraumatizado que se desarrolla en el medio prehospitalario.
• Describir la actuación secundaria que se lleva a cabo en el medio hospitalario.
• Analizar protocolos, guías y artículos para justificar la actuación de enfermería
basándose en estudios científicos.
6
4. DESARROLLO
4.1 Metodología
Para llevar a cabo la revisión bibliográfica, se deben utilizar bases de datos con
fiabilidad científica. Una vez que se comprueba la existencia de información útil como
artículos, guías y protocolos, se procede la búsqueda de términos que cada vez
concreten más la investigación.
Al comenzar la búsqueda se pueden utilizar palabras como enfermería y
emergencia. En esa búsqueda se encuentran protocolos de intervención en situaciones
de urgencia. Para concretar, añadimos la palabra politraumatismo o trauma. Con esta
incorporación la búsqueda se centra en un tipo determinado lesión. Al continuar
especificando, se incluye atención primaria y atención secundaria en distintas
búsquedas.
Para buscar información sobre los diversos apartados existentes en el trabajo fin
de grado, se realizan búsquedas concretando temas como, por ejemplo; “triaje
prehospitalario”, “transporte emergencias”, “asistencia traumatismo torácico”,
“asistencia traumatismo craneoencefálico”, “atención prehospitalaria”, “hora de oro”.
Al acabar la búsqueda se obtiene información, desde aspectos amplios como la
enfermería en el campo de la emergencia, hasta la actuación que desarrolla un
profesional de enfermería en una situación determinada ante una patología en particular.
Las bases de datos que se han utilizado son las siguientes:
• Dianlet
• GUIASALUD
• PubMed
• Cuiden
• IBECS
• Scielo
• Biblioteca Cochrane Plus
Las referencias bibliográficas se han citado mediante el formato Vancouver con
el uso de Mendeley. Los artículos están numerados según aparecen en el texto.
7
4.2 Actuación ante una urgencia
La atención que recibe un paciente que ha sufrido un accidente con resultado de
lesiones de riesgo vital, hace necesarias una serie de intervenciones en las que
colaboran profesionales que desempeñan diversas funciones.
Dependiendo de la causa del suceso, puede que se necesite asegurar la zona
para que los profesionales sanitarios puedan llevar a cabo sus acciones sin correr
ningún riesgo. El orden del lugar, los ciudadanos que pasan cerca, la estabilidad de los
objetos involucrados como coches o edificios, son una serie de factores que influyen a
la hora de abordar la asistencia sanitaria. Por ello, además del personal sanitario, la
atención a un politraumatizado cuenta con la intervención de diversos profesionales
como bomberos, policía, guardia civil, políticos.
Todos ellos trabajan en equipo coordinados por un mando único que dirige la
actuación de emergencia.
Hay diversos planes de emergencia según el lugar geográfico donde se
encuentre, pero por lo general, tienden a cumplir el objetivo establecido en el manual
ATLS del American College of Surgeons. Este esquema describe lo que se debe realizar
tanto en la fase prehospitalaria como en la fase hospitalaria. Es el más utilizado en este
tipo de intervenciones. Determina una serie de pautas las cuales se desarrollarán en los
siguientes apartados. (10)
4.3 Clasificación
Es necesario realizar una clasificación de los traumas y politraumas según su
etiología y gravedad ya que, con todos los pacientes no se actúa de la misma manera.
Por ello, se sigue una serie de pautas para poder descartar unas lesiones y afirmar otras
y así llevar a cabo el protocolo adecuado a cada diagnóstico.
4.3.1 Trauma
Existen básicamente dos tipos de traumas, dependiendo del origen de su causa.
Están los traumatismos contusos en los que actúan dos tipos de fuerza, cizallamiento y
compresión con lesiones que aparecen cuando el tejido sufre fuerzas de compresión,
aceleración y desaceleración. Un ejemplo de accidente en el que se produzcan
traumatismos contusos es un accidente de automóvil, ya que el cuerpo impacta y se
desplaza.
Por otra parte, existen los traumatismos penetrantes. Estas lesiones son
ocasionadas por objetos penetrantes que separan y rompen los tejidos a lo largo de su
trayectoria. La herida con arma blanca, un disparo, son los claros ejemplos de este tipo
de traumatismos. (10)
4.3.2 Politraumas
Como se ha definido en la introducción, politraumatismo es todo paciente que
presenta una o varias lesiones de origen traumático de las cuales al menos una de ellas
puede comprometer de forma más o menos inmediata la vida del mismo. (4)
Existen diversos tipos de politraumatismos según la gravedad de sus lesiones:
8
• Politraumatismo leve: las lesiones de este tipo de pacientes son superficiales.
Suelen ser contusiones sin heridas ni fracturas.
• Politraumatismo moderado: este paciente posee una incapacidad mínima por
sus lesiones.
• Politraumatismo severo o grave: paciente que se encuentra en un estado de
riesgo porque se rompe la homeostasis del cuerpo y se halla en alguna de estas
situaciones:
o Tensión arterial menor de 90.
o Bradipnea menor de 10 respiraciones al minuto o taquipnea mayor a 30
respiraciones por minuto.
o Escala de Glasgow menor a 13 puntos
o Compromiso hemodinámico por rotura de grandes vasos o huesos
largos.
o Patología grave preexistente
o Edad superior a 60 años
o Embarazadas. (3)
4.4 Atención prehospitalaria
En el momento que ocurre el accidente, se desencadena una serie de acciones
en cascada para poder salvar la vida de las personas involucradas. La asistencia que
se proporciona en el lugar donde ha ocurrido el percance es denominada asistencia
prehospitalaria. Realizan los cuidados necesarios al paciente antes de trasportarlo a una
instalación hospitalaria.
4.4.1 Equipo multidisciplinar
El equipo que lleva a cabo estas acciones debe ser un equipo multidisciplinar,
esto significa que debe estar formado por profesionales de distintas disciplinas que son
responsables del trabajo individual que llevan a cabo. Por lo general, este equipo suele
estar formado por un médico, un enfermero y un técnico de ambulancias. (11)
4.4.2 Organización inicial
Lo primero con lo que se cuenta es con que el equipo multidisciplinar esté alerta.
Esto significa que los profesionales deben estar dispuestos a actuar de forma inmediata,
por lo que tienen que permanecer localizados y cercanos al transporte sanitario.
La función que desempeña el profesional de enfermería es revisar los sistemas
de comunicación (radio, teléfonos, móviles) de forma periódica y comprobar el buen
estado de la unidad móvil. Esto incluye la revisión y reposición de los materiales
necesarios que deben estar en una ambulancia. Como se detalla en la lista que se
encuentra en el apartado de anexo 1. (11)
En cualquier ambulancia de soporte vital avanzado (SVA) debe de haber:
• Material de soporte vital: material de intubación, mascarillas, cánulas
orofaríngeas, sondas de aspiración, etc.
• Material de inmovilización: camilla de cuchara, tabla rígida, férula de Kendrich,
férulas de vacío, collarines cervicales, etc.
• Equipo electromédico: electrocardiógrafo, desfibrilador, respirador, aspirador,
pulsioxímetro, bombas de perfusión., etc.
9
• Fármacos: analgesia, relajantes musculares, antibióticos, etc.
• Sueroterapia.
• Papeles administrativos.
Por otra parte, el técnico de ambulancias se debe de encargar de que el vehículo
se encuentre en buen estado.
Una vez que todo lo mencionado anteriormente esté en las condiciones
adecuadas, el equipo está preparado para actuar en caso de que haya una emergencia.
4.5 Alarma y activación
La siguiente fase es la alarma y activación. Cuando se da el aviso de que ha
ocurrido un accidente, se proporciona la información necesaria al equipo. El lugar del
accidente, el número de víctimas y la gravedad en la que se encuentran, posibles
riesgos que rodeen al suceso y la hora aproximada a la que ocurre, son algunos de los
factores que se tienen en cuenta para la recopilación de datos. Los profesionales deben
salir del centro hacia el lugar de lo sucedido en menos de 3 minutos desde que se ha
dado la alarma. El tiempo se apunta para realizar estudios y mejoras para que cada vez
la actuación sea mejor. (11)
El tiempo que transcurre entre la salida del vehículo y la llegada al lugar del
accidente se denomina aproximación. En ella se puede iniciar una valoración inmediata
del lugar de los hechos, es este en el momento donde se sopesan las actuaciones que
se van a llevar a cabo primando la seguridad del personal que va a intervenir. La
seguridad es crucial en estos casos por ello se aplica la conducta P.A.S. (proteger,
alertar y socorrer). Una vez que el sitio es seguro y el personal sanitario no corre ningún
riesgo, puede actuar. Los encargados de asegurar el lugar son los primeros que lleguen.
El cuerpo de policía o bomberos están preparados para ello. Si por alguna razón el
equipo sanitario llega antes, el técnico de ambulancias será el encargado de establecer
el perímetro de seguridad mientras que el médico y el enfermero, a una distancia de
seguridad, realizan una valoración rápida y precoz sobre la situación y comienzan a
tomar las primeras decisiones de actuación. (11)
Una vez que la zona está asegurada para la intervención, es cuando los
profesionales sanitarios, médico y enfermero, llevarán a cabo una serie de acciones que
se encuentran dentro de sus competencias para valorar la situación de las personas
accidentadas. Todas estas acciones se desarrollarán en los apartados de valoración
primaria y valoración secundaria.
4.6 Triaje
En toda situación de emergencia, es necesario realizar una primera valoración
precoz para poder establecer la gravedad y el nivel de urgencia que poseen las lesiones
del politraumatizado. Para realizar esta ardua tarea se necesita al profesional de
enfermería. El proceso de valoración y clasificación se denomina triaje. Este término
deriva del francés cuyo significado es escoger, separar o clasificar. El triaje es un
proceso que permite una gestión del riego clínico para poder manejar adecuadamente
y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas
superan los recursos. (12)
10
La clasificación se realiza por niveles de priorización. Se atenderán en primer
lugar los pacientes que se encuentren en el nivel más alto de urgencia y esperarán los
demás según el tiempo estimado que deban. Esta categorización se basa en criterios
clínicos y nivel de urgencia. (12)
Existen diversos modelos para llevar a cabo el triaje. En España se utilizan
mayoritariamente dos modelos: El Manchester Triage System (MTS) y El Sistema
Español de Triage (SET). Este último es un programa informático el cual cataloga al
paciente según los niveles de urgencia y establece el margen un tiempo en el que
debería ser atendido, se suele utilizar en el triaje de urgencias del hospital. En cambio,
el MTS, clasifica por colores el nivel de urgencia de una manera más fácil ya que no se
necesita ningún programa informático y por ello se utiliza en medio prehospitalario.
Ya que el triaje no exige un diagnóstico, si no una valoración precoz, puede
llevarlo a cabo satisfactoriamente el enfermero. Aunque hay sistemas que abogan por
la actuación del médico. (12)
El triaje se lleva a cabo de forma rápida, los factores generales en los que deben
fijarse son:
• Riesgo vital
• Dificultad en la ventilación
• Hemorragia leve o masiva
• Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow
• Hipertermia o hipotermia
• Grado de dolor
Éstos serán los puntos discriminatorios a la hora de clasificar a un
politraumatizado. Según la puntuación que obtenga en cada uno de estos parámetros,
se marca al paciente con una tarjeta a color que indica el grado de urgencia que posee.
En el Anexo 2 se muestra la clasificación por colores y las lesiones que conlleva
para recibir ese grado de urgencia según El Manchester Triage System (MTS). (12)
4.6.1 Picos de mortalidad
Desde el momento en el que ocurre el accidente, hasta que el equipo sanitario
puede valorar, diagnosticar y actuar, transcurre un tiempo. Ese tiempo es crucial en el
pronóstico del paciente, ya que, depende de la gravedad de las lesiones que sufra el
paciente necesita asistencia sanitaria urgente o puede demorarse unas horas. Por ello
se describen tres picos de mortalidad según transcurre el tiempo:
• Inmediato: es la primera etapa, ocurre minutos después del accidente,
fallecen alrededor del 50% de los pacientes. Aunque reciban asistencia sanitaria
rápidamente, es muy poco probable que sobrevivan ya que las lesiones son
incompatibles con la vida: rotura cardíaca o de grandes vasos. Lesiones medulares de
nivel alto, o del tronco cerebral. (3)
• Precoz: segunda etapa, transcurren desde unos minutos hasta las
primeras horas. Interviene la actuación de los profesionales sanitarios y llevan a cabo
medidas de soporte vital básico. Son determinantes en la supervivencia del paciente ya
que, con una actuación precoz, estas lesiones pueden no ser mortales. (13) Fallecen el
30% de los pacientes que sobreviven a la etapa anterior. Las causas suelen ser:
11
Traumatismo craneoencefálico (TCE), lesiones en vísceras como hígado, bazo, riñón.
Traumatismo torácico que cause neumotórax, hemotórax. (3)
• Tardío: la última etapa, la muerte se produce en el medio hospitalario
transcurridos días o semanas después del accidente. Ocurre en el 20% de los pacientes
(3). Las causas son; fallo sistémico, infecciones postquirúrgicas o shock séptico.
4.7 Hora de oro
El tiempo que transcurre desde que se produce el accidente hasta cumplidos los
primero 60 minutos. En esa hora, se pueden realizar diversas actuaciones salvadoras
que marcan la diferencia en el pronóstico del paciente y puede significar la supervivencia
o el fallecimiento del paciente.
Durante esa hora, dependiendo de las lesiones que padezca el paciente, se
deben tomar unas medidas u otras. En el caso de herida penetrante, se debe trasladar
al paciente lo antes posible a un medio hospitalario sin retirar el objeto. Si el paciente
tiene obstruida la vía aérea, se procede a aislar la vía mediante la intubación
orofaríngea. (14)Todas estas acciones que se realizan se van a describir en el siguiente
apartado.
4.8 Valoración primaria
Una vez ocurrido el accidente donde alguna persona ha resultado gravemente
herida, los equipos de emergencias son alertados y acuden con rapidez al lugar.
Como ya está mencionado en la introducción, existen protocolos que han sido
diseñados para poder llevar a cabo a nivel global, la actuación ante estas situaciones.
En este apartado se desarrolla la valoración primaria junto con las diagnósticos
y actuaciones que realiza el equipo sanitario centrándose en especial en el personal de
enfermería.
Lo primero que el personal efectúa nada más llega al lugar es una correcta
valoración. Analizar la situación; la seguridad del lugar, la hora exacta del
acontecimiento, el número de víctimas implicadas y la gravedad de ellas. (3)
Una vez que está analizada la situación y el lugar es seguro para que los
profesionales actúen es cuando se pone en marcha el plan que han decido llevar a cabo.
Como norma general a nivel internacional se aplica el
protocolo ABCDE, publicado por el Comité de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos, que se encuentra plasmado en el manual
ATLS.
El objetivo principal en toda valoración inicial es identificar
las lesiones que están poniendo en riesgo la vida del paciente y
efectuar acciones que lo frenen. Una correcta valoración no debe
de durar más de 2 minutos y se realiza a través del método
semiológico (inspección, palpación, percusión y auscultación). (10)
Fuente imagen (https://libros-gratis.com/ebooks/manual-atls-apoyo-vital-avanzado-
en-trauma/)
12
Es preferible desnudar al paciente, ya que, de esa forma, se tiene una visión global de
las lesiones y de los signos vitales, evitando que el accidentado pierda mucha
temperatura y acabe en hipotermia. (15)
Los puntos que se llevan a cabo en esta etapa son:
• Vía aérea y control de la columna cervical.
(Airway).
• Ventilación y respiración. (Breathing).
• Circulación y control de hemorragias.
(Circulation).
• Déficit neurológico. (Disability).
• Exposición. Desnudar a la persona. Prevenir
hipotermia. (Exposure).
Fuente Imagen: (https://es.slideshare.net/gabuchov7/atls-49388095)
En algunas ocasiones, el tipo de lesión puede causar una hemorragia masiva
que conlleve una gran pérdida de sangre. En esa situación, algunos científicos
defienden la idea de cambiar el orden del ABCDE y situar en primer lugar la C,
(Circulation) y llevar a cabo una compresión o la realización de un torniquete para frenar
esa hemorragia. En determinadas circunstancias, la hemorragia solo puede ser
controlada de forma quirúrgica por lo tanto el objetivo será mantener al paciente hasta
poder ser intervenido. (16) Esta novedad se encuentra desarrollada en “Battlefield
Advanced Trauma Life Support” (BATLS) y las guías del “Comitte of Tactical Combat
Casualty Care” (CoTCCC). Priorizan el control de la hemorragia externa a la infusión de
líquidos y la administración de oxígeno. (17)
Según el ATLS el protocolo que se sigue es ABCDE, aunque como se acaba de
mencionar, la C puede anteponerse a las demás en determinadas ocasiones.
4.8.1 A. Vía aérea y control de la columna cervical. (Airway).
En primer lugar, se debe asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Se observa
al paciente y se intenta hablar con él. Si se obtiene respuesta significa que la vía es
permeable y que está ventilando. En este caso, bastaría con administrar oxígeno con
una mascarilla tipo Venturi al 50%. (3) De lo contrario, si no se haya respuesta, o el
paciente presenta disfonía o dificultad respiratoria, rápidamente se deben llevar a cabo
una serie de maniobras. Lo primero es asegurar que no hay ningún cuerpo extraño que
obstruya la vía, en caso afirmativo, se debe retirar el objeto manualmente con ayuda de
unas pinzas de McGill si el objeto es sólido, y en el caso de vómito o sangre, usar una
sonda de aspiración. Si el paciente se encuentra inconsciente, puede darse la situación
de que la lengua tapone la vía, en ese caso se coloca al paciente en posición lateral de
seguridad. (10)
A todo politraumatizado se le considera lesionado medular hasta que una prueba
diagnóstica demuestre lo contrario. Por lo tanto, a la hora de movilizar al paciente se
llevarán a cabo una serie de acciones preventivas. El profesional de enfermería debe
mantener manualmente alineada la cabeza y el cuello sin hiperextensión de cuello ni
rotación de cabeza, puede usar un collarín cervical de ayuda. La colocación de este
collarín debe realizarse por varias personas. El enfermero debe supervisar su correcta
13
colocación, manteniendo una buena alineación cabeza, cuello y trono, y sin presionar
demasiado ya que pueden formarse úlceras en zonas de presión o rozamiento. (10)
Fuente de la imagen:
(http://archivos.fapap.es/DetalleArticulo/ l1urTLlmMtVrea6WrA0sG3cX-
hZhTWRLXpF5stlpNG2cbLDR aJj7eQ3hZAy7Ibgr9QR89WkmOeQIKuGpWlKew)
La primera maniobra que se realiza para abrir la vía aérea es elevar el mentón
por la tracción de la mandíbula con la precaución de no hiperextender el cuello (Imagen-
Maniobra de Tracción Mandibular). (13)Esta maniobra es la indicada si se sospecha que
el paciente puede tener lesiones a nivel medular. Si, por el contrario, el sujeto no ha
sufrido politraumatismos, se puede realizar la maniobra frente mentón, en la que se
hiperextiende el cuello dejando libre la vía aérea. (10)
Fuente imagen: https://picswe.net/pics/procedimiento-para-abrir-las-vias-
aereas-40.html
14
Si el paciente está inconsciente, se puede abrir la vía aérea con ayuda del tubo
de Guedel o con la cánula nasofaríngea. Existen diferentes tamaños de cánulas, para
elegir el adecuado debemos, equiparar la medida desde la oreja hasta la boca del
paciente con la cánula de Guedel. (10)
Fuente imagen izquierda:
https://www.lsprotec.com.ar/tubo-mayo-canula-guedel---det--emergaereas003
Fuente imagen derecha:
http://formacionenemergencias.blogspot.com/2012/04/canula-orofaringea-guedel.html
Se debe realizar una reevaluación constante a este paciente porque de un
momento a otro puede necesitar otro tipo de ventilación. Si el paciente obtiene un valor
igual o inferior a 8 en la escala de Glasgow (escala que se desarrollará más adelante),
se debe proceder a la colocación de una mascarilla laríngea (LMA), realizar la intubación
endotraqueal (IET) o abrir quirúrgicamente mediante una cricotiroidotomía o
traqueotomía.(10) Estas dos últimas técnicas no se recomiendan realizarlas en el medio
prehospitalario aunque se realizarán como última opción para la supervivencia del
individuo. (18)
Fuente imagen izquierda:
https://www.hersill.com/es/especialidades/emergencia/maletas-mochilas-bolsas-
estuches/set-de-intubacion-detail
Fuente imagen derecha:
https://www.uslmedical.co.nz/airway-management/airway/i-gel-supraglottic-airway.html
15
4.8.2 B. Ventilación y respiración. (Breathing).
Que la vía aérea sea permeable no significa que pueda haber un buen
intercambio gaseoso ya que, en el proceso de la respiración, intervienen los pulmones,
el diafragma y el estado de la caja torácica. El profesional de enfermería debe observar
el tórax del paciente y para ello se recomienda quitar la ropa. Por inspección, palpación,
auscultación percusión, se pueden observar los daños que pueden haber sufrido la
pared torácica y sus estructuras contiguas. Puede existir situaciones críticas que afecten
o impidan la respiración como el neumotórax a tensión, hemotórax, fracturas costales,
tórax inestable o contusión pulmonar. (10)
Existen dos casos diferenciados; si el paciente ventila por sí solo una vez que la
vía aérea es permeable o que una vez abierta la vía aérea el paciente no ventila de
forma adecuada.
− Si el paciente ventila: el enfermero debe confirmar que la ventilación es
suficiente para mantener el correcto nivel de oxígeno (>90%). Para ello se valora la
frecuencia, la amplitud de cada respiración y si el tórax se eleva simétricamente. (3) Se
debe administrar oxígeno con una mascarilla tipo Venturi o bolsa de reservorio para
asegurar un buen aporte de oxígeno.
Imagen izquierda:
http://www.saludshopping.com/oxigenoterapia/mascarillas-y-gafas-nasales/mascarilla-
adulto-con-reservorio.html
Imagen derecha:
https://arribasalud.com/mascarilla-venturi/#.XNcFO44zbIU
− Si el paciente no ventila: Mediante la exploración, se deben buscar signos
que hagan sospechar de algún diagnóstico que sea la causa por la que no existe una
buena ventilación. Algunas lesiones graves que comprometan la respiración son;
neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax, tórax inestable, lesiones en el
diafragma, fracturas costales. (3) Ante cualquier situación se debe controlar la
saturación de oxígeno y debe ser >90%. Para ello se debe proporcionar ventilación
asistida con oxígeno de alto flujo según la demanda de cada paciente.(10)
16
o Una de las lesiones en las que
se debe actuar rápidamente porque
comprometen la vida del paciente en pocos
minutos es el neumotórax a tensión. Esta lesión
se produce por la presencia de aire en el
espacio pleural que transforma la presión
negativa en positiva, originando el colapso del
pulmón afectado. Cuando se da esta situación,
el personal de enfermería ayuda al médico que
es quien realiza una toracostomía por punción
con un catéter del 14 o 16G, en el 2º espacio
intercostal, línea media clavicular del hemitórax
afectado. (10) De esta manera se consigue
eliminar el aire que se encontraba en el espacio
pleural y devolver las presiones a su estado
original.
Fuente imagen
https://es.wikipedia.org/wiki/Neumot%C3%B3rax#/media/File:Blausen 0742 Pneumot
horax-es.png
o En el caso del neumotórax abierto, el aire entra por
una herida abierta al exterior así que se debe colocar un apósito
estéril con una válvula que impida la entrada de aire del exterior a
través de la herida hacia los pulmones, pero sí que permita la
evacuación del aire que se acumula en la cavidad pleural hacia el
exterior. (10)
Fuente imagen: https://www.emergalia.com/articulo.php?i=1531
o Cuando se acumula sangre en el espacio pleural se habla de hemotórax
y la manera de abordar esta lesión es colocando un drenaje torácico que evacúe la
sangre acumulada en la cavidad pleural a un pleurevac. (10)
Fuente imagen izquierda:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp presentations/100008 3.htm
Fuente imagen derecha:
https://arribasalud.com/pleurevac/#.XNvep44zbIU
17
o Se entiende portórax inestable cuando existen cuatro o más fracturas
costales en un mismo hemitórax y produce una asimetría en la respiración. (13)
Fuente imagen:
https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/lesiones-y-
envenenamientos/trauma-tor%C3%A1cico/t%C3%B3rax-inestable
Los signos y síntomas que facilitan el diagnóstico de estas patologías son;
• Variación en la respiración.
• Alteración en la respiración. Puede existir hipoventilación por una oclusión
mecánica que impida la correcta expansión del pulmón.
• Descenso del nivel de oxígeno en sangre ya que existe más demanda y el aporte
es insuficiente. (13)
Una vez que se han tomado las medidas que pueden mantener al paciente
estable hasta su traslado al hospital donde se tratará en segunda estancia la lesión, los
profesionales sanitarios se deben de encargar de la ventilación del paciente aportando
el oxígeno necesario para mantener unos niveles de saturación por encima del 90%.
Para ello, en los pacientes que no ventilan por sí mismos y se ha tenido que proceder a
la intubación endotraqueal, se debe acoplar el tubo a un respiradero. Esta máquina se
encarga de la ventilación de forma mecánica y el médico se encarga de programarla y
modificar los parámetros que cree más adecuados en cada situación. (13) Mientras el
enfermero debe garantizar un adecuado aporte de oxígeno y la estabilización del
paciente y para conseguirlo debe observar diversos parámetros; la saturación, la tensión
arterial, la frecuencia respiratoria. Aspirar secreciones, promover y estimular el drenaje
colocando al paciente en posición fowler y controlar la permeabilidad del drenaje y su
cantidad cada hora. Mantener siempre el equipo de drenaje por debajo del nivel del
tórax. (10)
4.8.3 C. Circulación y control de hemorragias. (Circulation).
Tras un traumatismo puede verse comprometido el sistema circulatorio, ya sea
por la rotura de los vasos sanguíneos, como por la obstrucción de ellos causando así
una insuficiente perfusión tisular que ocasione la muerte de los tejidos comprometidos.
El principal objetivo es mantener al paciente evitando la hipovolemia por hemorragias.
(3)
La situación más grave que se puede dar es el shock hipovolémico. Este shock
se produce cuando existe una gran pérdida sanguínea, que origina que, el corazón sea
incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Esto causa que algunos órganos dejen
18
de funcionar por el déficit de aporte sanguíneo, ya que, el cuerpo responde con una
vasoconstricción periférica para preservar el flujo sanguíneo al cerebro y al corazón.
(13)
El objetivo que posee el profesional de enfermería en esta etapa es mantener el
estado hemodinámico del cuerpo deteniendo o controlando la hemorragia y reponiendo
la pérdida de volumen sanguíneo. Para ello se debe observar al paciente y averiguar el
lugar de procedencia del sangrado. Pueden existir sangrados externos, donde la sangre
fluye hacia el exterior y puede ser detenido por compresión, o sangrados internos en los
que es necesario una intervención quirúrgica. Los signos que suelen aparecer en caso
de shock son; taquicardia e hipotensión. También el paciente puede tener la piel fría y
pegajosa, encontrarse mareado y tener alterado el nivel de conciencia. Si el tiempo de
llenado capilar es superior a dos segundos puede indicar insuficiencia de perfusión. (10)
Cuando la hemorragia es externa, se
debe ejercer presión sobre la herida con un
paño, si ese paño se llena de sangre, es
preferible dejarlo y presionar con otro limpio
encima. Si el sangrado no es controlado por la
compresión, se debe realizar una compresión
directa sobre el vaso sanguíneo que irrigue esa
zona y elevar el miembro. Solo en casos
excepcionales y realizado por personal
autorizado, se puede realizar un torniquete.
Fuente imagen: https://instituciones.sld.cu/siumlahabana/files/2017/09/Stop-the-
Bleed-Booklet-Espa%C3%B1ol.pdf
En caso de que la hemorragia sea interna, se debe actuar lo más rápido posible
para trasladar a ese paciente al hospital donde puedan realizarle pruebas diagnósticas
para averiguar la zona de sangrado e intervenir si es necesario en el quirófano. (10)
Una vez se tenga clara la procedencia del sangrado, se actuará en consecuencia
para mantener un volumen adecuado y controlar los signos que pueden indicar
empeoramiento de la patología. Lo primero que se debe realizar es colocar dos vías
periféricas de calibre 16 o 18 G. Comenzar la reposición que indique el médico, para
evitar el shock. (3) La presión sistólica a la que se quiere mantener al paciente es 100-
90 mmHg. Si la perfusión está dando resultado, mejorará la presión arterial y la
frecuencia cardiaca del paciente. También es importante valorar el estado neurológico
del paciente, la coloración de la piel y gasto urinario. Como se administran gran cantidad
de líquidos es importante controlar la diuresis y para ello la enfermera debe colocar un
sondaje vesical para realizar el balance hídrico. En los casos que exista sangrado
uretral, fractura de pelvis, o hematoma escrotal y perineal, no se coloca el sondaje. (10)
Las lesiones que pueden producir situaciones críticas son:
• Lesiones en el tórax o abdomen; rotura de vísceras.
• Fracturas de pelvis o fémur; se produce gran pérdida sanguínea.
• Hemorragias externas.
20
De esta manera se hayan distintos resultados:
− Isocoria; pupilas del mismo tamaño
− Anisocoria; tamaños desiguales
− Miosis; contracción excesiva de las pupilas
− Midriasis; Dilatación excesiva de las pupilas
Fuente imagen: https://tuvistasana.com/condiciones-y-
enfermedades/la-pupila/
Con estos resultados podemos diagnosticar si hay daño cerebral y localizarlo.
(10)
Algunos síntomas que pueden señalar daño neurológico pueden ser; la
existencia de alteración en la eliminación urinaria, alteración en la termorregulación
secundaria a trauma espinal, dolor relacionado con la estimulación de las terminaciones
nerviosas, riesgo de lesión de la integridad de la piel por el déficit de perfusión tisular en
la parálisis.
El profesional de enfermería es el encargado de obtener el resultado en la escala
de Glasgow y diagnosticar posibles lesiones y actuar en consecuencia. Mantener la
línea de la médula espinal inmovilizando al paciente, mantener unas constantes vitales
estables y administrar analgésicos según la pauta médica.
4.8.5 Exposición. Desnudar a la persona. Prevenir hipotermia.
(Exposure)
Es la última etapa de la valoración primaria. El objetivo es explorar al paciente a
nivel global, y para ello, se suele cortar la ropa que lleva el accidentado, ya que, de esa
manera, se pueden averiguar las lesiones externas de una manera rápida y visual. Se
debe tener en cuenta la intimidad del paciente, para ello puede hacerse uso de
determinados recursos que protejan al paciente.
Se pueden observar sangrados, heridas, edemas, luxaciones, rotura, que, si
estuviera la ropa, quedarían cubiertas. Siempre hay que evitar que el paciente pierda
mucha temperatura y alcance la hipotermia por exponerse directamente al entorno, por
ello, en cuanto acabe la exploración, se puede cubrir al paciente con paños y
administrarte líquidos endovenosos tibios. (10)(13)
Una vez que queda finalizada la valoración primaria y se actúa en consecuencia
para mantener estabilizado al paciente, se realiza su traslado a la unidad hospitalaria
correspondiente para seguir con la actuación.
4.9 Transporte
Cuando se ha realizado la valoración primaria, se debe trasladar al paciente a
un centro hospitalario. La enfermera en todo momento tiene que estar acompañando al
paciente. Durante todo el trayecto en ambulancia tiene que vigilar las constantes vitales,
arropar con mantas para evitar la hipotermia y asegurar la correcta posición del paciente
en la camilla dejando inmóviles las extremidades comprometidas. (11)
Dependiendo del tipo de lesión se debe colocar al paciente en posiciones
determinadas para su estabilidad. Cuando el paciente posee un TCE, se debe colocar
21
la cabeza en posición neutra respecto al eje del tronco y con una elevación de 30º,
excepto en pacientes hipotensos, en los que se suelen elevar las extremidades
inferiores. (19)
En España existen dos
tipos de ambulancias, la
ambulancia de soporte vital
básico (SVB) y la ambulancia
de soporte vital avanzado
(SVA). La ambulancia SVB
está formada por dos técnicos
de ambulancia dotados de
formación para realizar
maniobras de reanimación.
Por otro lado, la ambulancia de
SVA está ocupada por un
técnico de ambulancias, un médico y una enfermera. Este tipo de ambulancias se
utilizan para emergencias más graves en las que los pacientes necesiten la intervención
del médico y de la enfermera en el lugar del accidente porque no pueden esperar el
tiempo de traslado.
Fuente imagen: https://www.radiorioja.es/2018/03/05/trasladan-la-fundacion-
hospital-calahorra-ciclista-42-anos-tras-sufrir-una-caida-cornago/
4.9.1 Criterios de traslado
Lo primero que hay que decidir es el hospital donde se va a tratar. Existen dos
criterios a valorar, el primero, el hospital más próximo al lugar del accidente, y el
segundo, el hospital donde se pueda llevar a cabo el tratamiento adecuado para las
lesiones del paciente. Prioriza el hospital más cercano al lugar cuando se dan una serie
de situaciones como una intubación imposible o una hemorragia masiva incontrolada
que necesitan actuación lo más rápido posible. (11)
Por otra parte, también existen criterios para seleccionar a los pacientes que
deben ser trasladados, algunos de ellos son; el estado fisiológico del paciente, las
lesiones anatómicas indudables, el mecanismo de la lesión, las patologías relacionadas
y los factores que puedan cambiar el pronóstico del paciente. (15)
4.10 Valoración secundaria
Se comienza a realizar la valoración secundaria una vez que se ha realizado la
valoración primaria y se han resuelto los problemas de urgencia vital. Siempre esta
valoración va acompañada de una reevaluación constante del estado respiratorio,
hemodinámico, neurológico y la diuresis del paciente, ya que, pueden diagnosticarse
nuevas lesiones que anteriormente habían pasado desapercibidas y que pueden
deteriorar el estado del paciente.
La valoración secundaria resulta ser un análisis del paciente más riguroso y
exhaustivo. Se realiza en un lugar más adecuado, suele darse en el hospital, aunque es
ocasiones se ejecuta en el medio prehospitalario. Se explora la cabeza, el tórax,
abdomen y extremidades, basándose en la inspección, palpación y auscultación. Si el
22
paciente está consciente se puede aprovechar para preguntarle sus antecedentes
personales, alergias farmacológicas conocidas, eventos anteriores traumáticos,
intervenciones quirúrgicas. También es importante la información que pueda
proporcionarnos del accidente, el estado inicial que poseía anterior al accidente y el
origen del trauma. Se utiliza la regla nemotécnica AMPLIE descrita en el ATLS.
• A – alergias farmacológicas
• M – medicamentos recibidos en el momento y tratamiento habitual
• P – patologías anteriores (enfermedades crónicas)
• L I – bebida y última ingesta
• E – eventos intervencionistas (IQ anteriores)
(11)
Durante esta etapa se llevan a cabo pruebas diagnósticas especializadas que
diagnostican patologías específicas. Algunas pruebas son; radiografías, tomografía
computarizada (TAC), urografías y angiografías con contraste, tomografía por emisión
de positrones (PET), entre otros procedimientos. Todas las pruebas anteriormente
mencionadas se llevan a cabo en un medio hospitalario, y como conllevan una serie de
riesgos, a la hora de someter al paciente a cualquiera de ellas, se debe asegurar que el
estado hemodinámico del paciente es estable. (15)
Resulta de gran importancia proporcionar una adecuada analgesia al
politraumatizado. Muchas de las lesiones que poseen son muy dolorosas y este dolor
puede causarle malestar y ansiedad. Es por ello por lo que el personal de enfermería
debe administrar la analgesia que el médico crea más adecuada, algunos de los
fármacos que pautan son opiáceos o ansiolíticos muy potentes. Se administran vía
intravenosa ya que en estos pacientes con lesiones traumáticas no se recomienda la
vía intramuscular. (15)
Las intervenciones que se llevan a cabo en la evaluación secundaria tienen como
objetivo examinar al paciente de los pies a la cabeza. El orden según el ATLS es el
siguiente:
1. Cabeza y región maxilofacial
Se inspecciona y se palpa en busca de laceraciones, contusiones, signos de
fractura, lesiones térmicas, hemorragias externas, deformidades. Se debe reevaluar el
nivel de conciencia según la escala de coma de Glasgow. En cuanto a los ojos, se
revisan de nuevo las pupilas, se buscan hemorragias, algún tipo de lesión penetrante y
la presencia de lentes de contacto. (15)
2. Columna cervical y cuello
Los signos que muestra el cuello resultan de gran ayuda para diagnosticar
lesiones diversas, algunos de estos signos pueden ser la desviación de la tráquea o la
ingurgitación yugular. También se observa la existencia de alguna lesión penetrante que
produzca una hemorragia externa o un golpe que haya producido una hemorragia
interna. Se palpa el pulso para comprobar que sea simétrico, también para averiguar si
existe dolor o edema enfisema subcutáneo.
23
En esta evaluación, si existen los medios, es importante realizar una radiografía
lateral de la columna cervical para observar mejor las lesiones que puedan existir. (15)
3. Tórax
Se realiza una inspección de la pared torácica anterior, lateral y posterior. El
objetivo es buscar lesiones abiertas o cerradas y comprobar si los movimientos
respiratorios son simétricos y bilaterales. Al palpar la pared torácica se pueden
comprobar la existencia de crepitaciones formando un enfisema subcutáneo el cual
puede ser sospecha de neumotórax. Auscultar el tórax es útil para el diagnóstico de
lesiones respiratorias y cardíacas. (15)
4. Abdomen
Lo primero es buscar la existencia de signos evidentes de lesiones traumáticas
abiertas o cerradas, hemorragias externas o internas, objetos penetrantes. Auscultar si
hay presencia de ruidos intestinales o no, y palpar el abdomen en busca de dolor,
contracción muscular involuntaria del abdomen o dolor a la descompresión del
abdomen.
Al realizar esta evaluación, se puede encontrar diversos signos como dolor,
rigidez y distensión, lo que puede señalar posibles lesiones internas y hemorragias
activas. (13)
Si se poseen los medios necesarios, realizar una imagen radiológica de la pelvis,
y si el paciente es estable hemodinámicamente realizarle un TAC. Se puede sospechar
de rotura de la articulación de la cadera si la pierna afectada está rotada y más corta
que la sana.
5. Genitourinario y recto
Al evaluar el periné a nivel global, se buscan signos de contusión, hematomas,
laceraciones y sangrado. Concretando en la evaluación rectal, se comprueba el tono del
esfínter anal ya que puede indicar lesión medular, observar la integración de la pared
rectal, presencia de fragmentos óseos y la posición de la próstata en el caso de los
varones. En cuanto a las mujeres, se observa si existe presencia de sangre o
laceraciones vaginales.(15)
6. Musculoesquelético
En esta etapa, el personal sanitario se centra en las extremidades, columna
cervical y pelvis. Se buscan lesiones cerradas o abiertas, contusiones, deformidades y
laceraciones. En cuanto a las extremidades, se observa si existe dolor, crepitación,
sensibilidad, movilidad anormal o edema. También se palpa el pulso periférico y se
evalúa su presencia, ausencia e igualdad. El tiempo de llenado capilar no debe ser
superior a dos segundos.(15)
Si se poseen los recursos necesarios, se realizan radiografías para observar las
roturas que se hayan producido.
7. Neurológico
Reevaluar el nivel de conciencia del individuo mediante la escala de Glasgow
plasmada en la valoración primaria, ya que, puede cambiar en cualquier momento.(15)
24
Como profesional de enfermería, durante la valoración secundaria, mientras se
realiza el examen detenidamente, se realizan una serie de actividades nuevas para
mejorar el estado del paciente, y se continúan con aquellas que habían comenzado en
la valoración primaria. Muchas de las actuaciones que realice el enfermero son decisión
del médico, aun así, como sanitarios deben saber qué se tiene que hacer y el porqué de
ello y así, trabajar en equipo junto al médico.
La valoración neurológica y la monitorización de las constantes vitales debe estar
presente en todo momento. Se debe llevar un exhaustivo control tanto de la cantidad de
mL de suero como de los fármacos administrados. Realizar el balance hídrico, si es
posible, contando con la diuresis del paciente, aunque en algunos casos, es difícil ya
que si el paciente ha tenido hemorragias externas no se puede controlar exactamente
toda la pérdida sanguínea exacta o si por algún motivo no se puede sondar, contabilizar
la diuresis es algo más complicado. El manejo del dolor en estos pacientes es muy
importante, por ello se le administrará la analgesia necesaria, por otra parte, este tipo
de pacientes, por sus lesiones, tienen un gran riesgo de infección y por ello, se le suele
administrar antibióticos de amplio espectro de forma profiláctica. De igual manera, las
lesiones externas pueden ser limpiadas con suero y aplicar algún antiséptico y gasas
estériles para proteger la zona de infecciones.
Una vez acabada esta fase, se realizan exámenes diagnósticos más específicos
dependiendo de los diagnósticos primarios obtenidos en las etapas anteriores. De esta
manera, la paciente continua su curación durante su ingreso hospitalario y, al alta, en
su domicilio con un seguimiento por atención primaria. (13)(20)
4.11 Situaciones específicas
Existen determinadas lesiones en politraumatismos, en las cuales, se lleva a
cabo una serie de acciones concretas. En este apartado se van a desarrollar
brevemente 4 situaciones específicas y determinadas. Por lo general, cuando se actúa
ante un paciente con múltiples lesiones, suele padecer alguna lesión en el cráneo o en
el tórax. Por ello se va a desarrollar la forma de actuación ante un traumatismo
cráneoencefálico (TCE) y un traumatismo torácico. Por otro lado, el trauma en el niño y
en el anciano poseen características exclusivas las cuales también se van a mencionar.
4.11.1 Traumatismo craneoencefálico
Se define como toda herida o lesión producida por agentes mecánicos externos
en la cabeza. Puede cursar con o sin pérdida de conocimiento del paciente. Es la
primera causa de muerte o discapacidad en las personas menores de 45 años. (19)
Como en todo paciente politraumatizado, se lleva a cabo la valoración primaria
ABCDE. En cada una de las etapas, existe un objetivo concreto para el TCE. Antes de
comenzar la valoración, hay que asegurar la inmovilización cervical ya que cualquier
movimiento puede comprometer el estado neurológico del paciente. Una vez
inmovilizado, comienza la actuación primaria:
• A - asegurar la vía aérea.
• B – buena ventilación.
• C – estabilidad hemodinámica.
25
• D – evaluación neurológica inicial.
• E – exposición, mantenimiento de la temperatura.
Todas estas actuaciones tienen como objetivos prioritarios la estabilización del
paciente y la prevención de lesiones cerebrales secundarias causadas por la hipoxia y
la hipotensión. Ambos signos son evitables si se realiza una buena valoración y se actúa
en consecuencia.
Para atender a este tipo de pacientes, el profesional sanitario debe colocarse de
frente para evitar que el sujeto tenga que girar al cabeza. Se realiza una exhaustiva
valoración neurológica observando el estado de la conciencia, el tamaño y reacción
pupilar y la existencia de alguna focalidad de lesión neurológica.
A continuación, se clasifica el nivel neurológico según la escala de Glasgow, así,
una vez realizada, se puede clasificar el TCE en leve, moderado y grave. Dependiendo
de la escala, se actúa de una manera.
− TCE leve. Se denominan así aquellos pacientes que obtengan como
resultado en la escala de Glasgow un 14 o 15. Suelen tener cefalea o vértigo, y algunas
lesiones en la piel. Se recomienda realizar un TAC para descartar posibles lesiones
graves.
− TCE moderado. La puntuación en la escala de Glasgow es de 9 a 13. El
paciente posee el nivel de conciencia alterado, amnesia, vómitos, fracturas craneales
sin hundimiento, entre otros.
− TCE grave. Situación que requiere de asistencia inmediata, ya que un
valor inferior a 9 en la escala de Glasgow conlleva la necesidad de la colocación de un
tubo endotraqueal para respirar. El paciente presenta una disminución del nivel de
conciencia progresivo, alteraciones metabólicas, focalidad neurológica, fracturas
desplazadas y signos que pueden dar sospecha de fractura de base del cráneo.
A un paciente con TCE se realizan una serie de medidas generales como; elevar
el tronco 30º si no hubiera hipotensión, colocar el collarín de inmovilización, mantener
la temperatura corporal del paciente, administrar oxígeno, sueros, analgesia y si fuera
necesario, fármacos sedantes y relajantes musculares. (19)
4.11.2 Trauma torácico
El traumatismo torácico se define como la lesión de estructuras torácicas
externas o internas producidas por un agente lesivo. (21)
Este tipo de lesiones se clasifican como traumatismos penetrantes y no
penetrantes. Los penetrantes son aquellos en los que la existe comunicación entre la
cavidad pleural y el exterior causada por un cuerpo extraño. Por el contrario, en los
traumatismos no penetrantes, no existe comunicación entre el exterior y la cavidad
pleural y comprenden desde contusiones simples de partes blandas hasta el
aplastamiento torácico.
Las lesiones torácicas aumentan el riesgo de fallecimiento en el paciente
politraumatizado, ya que, son unas lesiones de riesgo vital si no se abordan
rápidamente.
26
Las situaciones que requieren de atención inmediata ya que suponen un altísimo
riesgo de muerte son:
• Neumotórax a tensión.
• Neumotórax abierto.
• Hemotórax masivo.
• Tórax inestable.
• Taponamiento cardíaco.
• Contusión pulmonar bilateral grave.
Las lesiones que no comprometen el estado vital en los primeros minutos tras el
accidente y suelen ser diagnosticadas y tratadas durante la evaluación secundaria son:
• Neumotórax simple.
• Fracturas costales.
Como objetivo principal en este tipo de patología es la estabilización del paciente
durante la valoración primaria ABC. Abrir la vía aérea (A) y el manejo de la ventilación
para que sea eficaz (B).
El profesional de enfermería tiene que monitorizar al paciente para controlar sus
constantes vitales, observar si empeora su estado y actuar. Es necesario controlar la
saturación de oxígeno, la tensión arterial, la frecuencia respiratoria y realizar un ECG.
Las lesiones que suponen un riesgo vital inminente, nombradas anteriormente,
se diagnostican durante la valoración primaria y se tratan en el momento. Existen una
serie de signos que nos haces sospechar de la existencia de esas patologías. Para ello,
es necesario saber el mecanismo de la lesión, la edad y antecedentes de la víctima y el
tiempo transcurrido desde la lesión hasta la llegada de asistencia sanitaria. La analgesia
también juega un papel importante ya que su efecto facilita la exploración y mejora la
oxigenación al calmar el dolor que producen los movimientos respiratorios. (21)
4.11.3 Trauma pediátrico
En este apartado se van a mencionar las acciones que se realizan en la
valoración y actuación primaria, que difieren de las que se llevan a cabo en un paciente
adulto.
En primera estancia, en cuanto al triaje, se debe tener en cuenta que ante un
paciente adulto y uno pediátrico con iguales lesiones y gravedad, se atiende y traslada
al pediátrico antes.
La valoración primaria se desarrolla de la misma manera que el paciente adulto,
el criterio que se sigue es el ABCDE descrito en el ATLS.
− A: Vía aérea con protección cervical.
Para abrir la vía aérea del niño, el tubo de Guedel debe colocarse siempre y
cuando el niño esté inconsciente y de forma directa, sin voltear la cánula dentro de la
boca del paciente. En cuanto a la intubación endotraqueal, no se recomienda realizarla
en medio prehospitalario y no se utiliza succinilcolina como relajante muscular en niños.
28
− E: Exposición.
Los niños poseen una mayor superficie corporal en relación con su masa, por lo
tanto, pierden más temperatura. Para evitar la hipotermia que agrava el shock, se
administra fluidoterapia tibia.
Una vez finalizada la valoración primaria, el paciente pediátrico es trasladado al
hospital para continuar con la valoración secundaria. (15) (18)
4.11.4 Trauma anciano
En cuanto al paciente geriátrico, realizamos la misma intervención que en el
paciente adulto. Los mecanismos fisiológicos entre el adulto y el anciano no cambian, lo
que ocurre es que, en el anciano, las situaciones son más delicadas ya que han perdido
la rapidez y calidad de los mecanismos compensatorios. La recuperación en estos
pacientes es mucho más lenta y difícil, muchos no llegan a recuperar su estado inicial
al accidente.
La mortalidad aumenta, la respuesta a los medicamentos está alterada, la
respuesta inmune y la termorregulación disminuye. Por todos estos factores, cuando se
habla de un paciente anciano con algún tipo de trauma, la probabilidad de supervivencia
está por debajo del paciente adulto. (13)
4.12 Complicaciones patológicas
La recuperación total de un paciente que ha sufrido lesiones traumáticas es un
proceso muy lento y costoso. A parte de las lesiones que ocasiona el accidente, pueden
aparecer otro tipo de patologías derivadas de las lesiones primarias. Al perder la
integridad cutánea, aumenta el riesgo de infección, por ello las heridas deben estar
siempre limpias y requieren de curas diarias. Si se recomienda el reposo, aumenta el
riesgo de trombosis. En el caso de los pacientes que sufren traumatismos torácicos, el
simple hecho de respirar les provoca dolor, por eso se mueven menos y respiran peor y
esto incrementa el riesgo de neumonía. Y así, muchas más complicaciones derivadas
que agravan la situación y empeoran el pronóstico de recuperación. Por ello este tipo
de pacientes necesitan de atención constante. No pueden valerse por sí mismos y
necesitan ayuda para realizar las tareas básicas. Se ha demostrado que es necesario
enseñar a los cuidadores a desarrollar las acciones necesarias hacia estos pacientes
para que su recuperación sea satisfactoria.
En muchas ocasiones, el cuidador necesita apoyo, ya que son momentos muy
difíciles porque el paciente sufre su incapacidad y a veces paga sus frustraciones con
las personas que tienen a su alrededor que son las que le están cuidando.
Por otra parte, si los cuidados en el domicilio al alta hospitalaria siguieran
estrictamente las recomendaciones que el personal sanitario les brinda, se ahorrarían
reingresos por empeoramiento de las patologías. (23) (24)
29
5. CONCLUSIONES Las lesiones traumáticas son la principal causa de muerte en los primeros 40
años de vida. Muchas de estas muertes podrían evitarse si se realiza una buena
actuación a los pocos minutos de transcurrir el suceso. Como profesionales de
enfermería, podemos realizar diversas acciones que pueden cambiar el pronóstico del
paciente.
Al existir este problema a nivel mundial, se han desarrollado protocolos para
organizar la actuación que debe de realizar el personal sanitario a la hora de asistir a un
paciente politraumatizado. Tras analizar diversos protocolos, se puede afirmar que
algunos de éstos difieren de otros en algunos apartados en concreto, como por ejemplo
a en el ABCDE descrito en el ATLS. Algunos autores afirman que en determinados
casos la C debe anteponerse a las demás actuaciones. Aun así, tienen como referencia
el ATLS, por lo tanto, desarrollan las mismas actuaciones ya que todos buscan la
estabilización del paciente.
Las acciones que llevan a cabo el personal de enfermería son indispensables,
desde la llegada al lugar, la seguridad del perímetro, la valoración primaria y el traslado
del paciente, hasta la llegada al hospital y la valoración secundaria. En todo momento
el enfermero está con el paciente reevaluando su estado fisiológico y realizando
acciones para mantenerlo estable.
La valoración, el diagnóstico y la actuación se llevan a cabo por un equipo
multidisciplinar. Este equipo está formado por personas que realizan acciones
diferentes, todas imprescindibles, persiguiendo un objetivo común, la supervivencia del
individuo. Por ello, el trabajo en equipo es lo más importante a la hora de atender una
emergencia. Cada profesional que forma parte del equipo es indispensable, el buen
trabajo que realizan en conjunto da como resultado una actuación ordenada y eficaz.
Los conocimientos que se imparten durante el grado de enfermería sobre la
atención prehospitalaria son deficientes. Una vez posees el grado de enfermería, no
estás preparado para desempeñar el trabajo de una enfermera en una emergencia
extrahospitalaria. Se necesita una destreza en cuanto a técnicas, y un control de la
situación para poder actuar cuando el estado del paciente empeora. Se debería de dar
la importancia que posee el profesional de enfermería en las actuaciones de emergencia
desde las aulas, formando a los futuros enfermeros.
30
6. ANEXOS Anexo 1. (11)
31
Anexo 2. (12)
32
7. BIBLIOGRAFÍA 1. Rodríguez Lazo M, Ada Eworo GMM, Esono Nchama MF. Atención de
enfermería al paciente politraumatizado, Hospital Regional de Bata, 2017. Enfermería Investig Investig Vinculación, Docencia y Gestión. 2018 Jul 4;3(2, Jun):61–5.
2. Alberdi F, García I, Atutxa L, Zabarte M. Epidemiología del trauma grave. Med Intensiva. 2014 Dec 1;38(9):580–8.
3. Espinoza1 JM. Atención básica y avanzada del politraumatizado Basic and Advenced Care of Polytraumatized Patients. Vol. 28, Acta Med Per. 2011.
4. PACIENTES ADULTOS POLITRAUMATIZADOS Osmany Alonso Ayala E, Espinosa Aguilar A, Belén Maracha Igarza M, Elers Mastrapa Y. 2do Congreso Virtual de Ciencias Morfológicas. 2da Jornada Científica Virtual de la Cátedra Santiago Ramón y Cajal. PROTOCOLO DE CUIDADOS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA DE ENFERMERÍA.
5. García Del Águila JJ, Mellado Vergel FJ, García Escudero G. Revisión. Vol. 13, emergencias. 2001.
6. Tatiana Delgado Ros L, Yahima Lee Garcés L, Nora Luisa Mendoza Fonseca L, Lisandra Cuba Martínez L. Rev Inf Cient. 2015; 92(4):807-818 ARTÍCULO ORIGINAL Manejo del paciente politraumatizado en Belice. Tratamiento inicial Trauma, patient management in Belize. Initial treatment.
7. Melgarejo Ávila D. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO [Internet]. 2010. Available from: http://www.uclm.es/ab/enfermeria/revista/numero 15/numero15/politraum.htm[31/
8. Angeles M, Moreno C. Mucho se ha hablado y se habla de la práctica basada en evidencias [Internet]. Available from: http://www.um.es/3/03e04.html
9. Quesada Suescun A, Burón Mediavilla FJ, Castellanos Ortega A, Del Moral Vicente-Mazariegos I, González Fernández C, Olalla Antolín JJ, et al. Formación en la asistencia al paciente crítico y politraumatizado: papel de la simulación clínica. Med Intensiva. 2009 Jan 6;31(4):187–93.
10. Delgado M alejandro, reyes*, Marisol ruiz Berrio** X sáenz M. Prioridades iniciales de enfermería en el paciente con trauma.
11. Jiménez Sánchez M, Abad Domingo E, Mata Escriche C. Intervención específica de enfermería en la asistencia inicial al traumatizado grave Nurse specific intervention in first aid of serious traumatic injuries.
12. Soler W, Gómez Muñoz M, Bragulat E, Álvarez A. Triage: a key tool in emergency care. Vol. 33, An. Sist. Sanit. Navar. 2010.
13. Esperanza Guasca Caicedo EC de UM y TG. Manejo inicial de enfermería del paciente politraumatizado.
14. B. Ali Ali, M. Fortún Moral, T. Belzunegui Otano, R. Teijeira Álvarez, D. Reyero Díez ACG. Influencia de los tiempos de respuesta prehospitalarios en la supervivencia de los pacientes politraumatizados en Navarra.
15. Cirujanos C de T del CA de. ATLS-Apoyo Vital Avanzado En Trauma Para Medico.
16. Sapsford W. Should the “C” in “ABCDE” be altered to reflect the trend towards
33
hypotensive resuscitation? Vol. 97, Scandinavian Journal of Surgery. Finnish Surgical Society; 2008. p. 4–11.
17. De Defensa M. MANUAL DE SOPORTE VITAL AVANZADO EN COMBATE [Internet]. Available from: http://publicacionesoficiales.boe.es/
18. Santiago: MDS. Guía Politraumatizado.
19. Contreras Martinón, Francisco1; Somoza Digón, Jorge1; Mourente Díaz S, González-Manso Fernández JM, ; Gómez Vázquez R. Manejo extrahospitalario del paciente politrau- matizado en Galicia (II). Traumatismo Craneo-Encefálico Contreras. Vol. 18, Ano. 2011.
20. Catasús RM. Conducta a seguir en el cuerpo de guardia frente a un politraumatizado. Vol. 45, Rev Cubana Cir. 2006.
21. Contreras Martinón, Francisco1; Somoza Digón, Jorge1; Mourente Díaz, Silvia2; Regueira Pan A, ; . González-Manso Fernández JM. Manejo extrahospitalario del paciente politraumatizado en Galicia (III). Traumatismo torácico.
22. Martínez Oviedo A, José Borruel Aguilar M. ATENCION AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
23. Chico-Fernández M, Llompart-Pou JA, Guerrero-López F, Sánchez-Casado M, García-Sáez I, Mayor-García MD, et al. Epidemiología del trauma grave en España. REgistro de TRAuma en UCI (RETRAUCI). Fase piloto. Med Intensiva. 2016;40(6):327–47.
24. Yolanda Y, Flores R, Magdalena M, Flores H, Rangel MG. Enseñar a quien cuida el arte de cuidar: Un programa educativo con cuidadores de pacientes politraumatizados Teaching the caregiver the art of caring: an educational care program with multiple trauma patient caregivers. Vol. 28, Investigación y Educación en Enfermería • Medellín. 2010.
