Ponavljajoče krvavitve in

tromboze pri bolnici s trombofilijo

Irena Umek BricmanOddelek za interno medicino

Splošna bolnišnica Slovenj Gradec

Bled, 17. in 18. aprila 2009

KA, rojena 12.12.1950• l. 1970 po porodu golenska VT (zdravljenje?)• porod l. 1978 brez zapletov

• l. 1999 spontano nastala VT VFS levo, zdravljena je bila s standardnim heparinom v infuziji in varfarinom

• po šestih mesecih, pred ukinitvijo antikoagulantne terapije je opravila pregled v angiološki ambulanti:L 5,2 x 109/L, E 4,47x1012/L, Hb 100g/L, MCV 73fL, Tr 270 x 109/L, jetrni testi, kreatinin, tumorski markerji v normalnem območju

• zdravljenje: ukinitev antikoagulantne terapije• testi za trombofilijo:

deficit proteina S (42%), faktor V Leiden v heterozigotni obliki. Potrjeno 2x zapored.

• zdravljenje: doživljenjska antikoagulantna terapija

Priporočila o trajanjuantikoagulantnega zdravljenja:

Srednje tveganje:heterozigoti za neodzivnost na aktivirani protein CVeliko tveganje:pomanjkanje proteina S, kombinirani genski defekti

Prva VT in veliko tveganje: podaljšano zdravljenjePrva ponovitev VT in veliko tveganje: trajno zdravljenje

Salobir B, Nadaljevanje zdravljenja po venski trombozi. MR 2000; 39: 37-42Prins MH, Hutten BA, Koopman MMW, Buller HR. Long-term treatment of venous thrombembolic disease. Thromb Haemost 1999; 82:892-8.

Hospitalizacija na Oddelku za interno medicino (januar 2001)

• pogoste krvavitve iz nosu, pregledovana ambulantno pri ORL

• L 4,5 x 109/L, E 3,3 x 1012/L, HB 54 g/L, Ht 0,221, MCV 59,4 fL, MCH 16,6 pg, MCHC 279 g/L,Tr 286 x 109/L, Fe 1,1 umol/L, transferin 53,41 umol/L, feritin 2,5 ng/ml, hematest blata +, Dks, B12, folna ksl, jetrni testi, kreatinin, tumorski markerji v normalnem območju

• UZ abdomna: v mejah normalnega• ginekolog: menopavza• ORL: vulnerabilna sluznica v levi nosnici• gastroskopija: makroskopsko difuzne drobne

podsluznične krvavitve• histologija želodčne sluznice: vnetno infiltrirana

sluznica, z masivnim vdorom granulocitov v žlezni epitelij, na površini HP

• zdravljenje: prejela je 2 dozi konc. ER, preparat železa parenteralno, ter doma je nadaljevala s preparatom železa v obliki tablet

Kontrola v hematološki ambulanti (april 2001)

• E 4,87 x 1012/L, Hb 101 g/L, Ht 0,329,MCV 67,6 fL, MCH 20,6 pg, MCHC 305 g/L

• svetujemo nadaljevanje terapije s preparati železa in antikoagulantno terapijo

Hospitalizacija na Oddelku za interno medicino (maj 2002)

• preparata železa ni prejemala več, vsakodnevno je imela epistakse

• E 3,74 x 1012/L, Hb 67 g/L, MCV 60,4 fL, MCH 17,9 pg, MCHC 296 g/L, feritin 18,89 ng/ml

• ORL: ne vidi sprememb, normalna sluznica• zdravljenje: 2 dozi konc. ER, ponovno uvedli preparat

železa v obliki tablet

?• recidivne krvavitve z anemijo• potrebna je bila nadomestna terapija s

transfuzijami in preparati železa• tri leta po preboleli VT• trombofilija• NADALJEVATI ANTIKOAGULANTNO

ZDRAVLJENJE?

Hospitalizacija na Oddelku za interno medicino (februar 2003)

• recidivne epistakse• E 4,0 x 1012/L, Hb 70 g/L, MCV 59,1 fL, Ht 0,237,

MCH 17,4 pg, MCHC 295 g/L, Tr 718 x 109/L, Fe 3,3 umol/L, transferin 45,13 umol/L, nasič. transf. 4%, feritin 3,51 ng/ml, blato na kri +, jetrni testi, kreatinin, tu markerji v območju normalnih vrednosti

• gastroskopija: sum na AV displazije sluznice želodca in dvanajstnika

• UZ abdomna: v mejah normalnega• ORL: ni bilo najti posebnosti• UZ ven: prehoden venski sistem

• zdravljenje: 2 dozi konc ER, ukinili smo Marivarin, napotili smo bolnico na ponovno testiranje za trombofilijo

• testi za trombofilijo: preiskave so pokazale neodzivnost na aktivirani protein C, kar je posledica mutacije v genu za faktor V v heterozigotni obliki, protein S ni bil določen

• zdravljenje: ocenjeno kot visoko tveganje za VTE, vendar ob recidivnih krvavitvah smo se odločili, da bolnica ostane brez antikoagulantne terapije

Dolžina zdravljenja VT3 – 6 M •prva VT z reverzibilnimi ali časovno

omejenimi dejavniki tveganja(operacija, poškodba, imobilizacija, estrogeni,…)Bolnik lahko ima faktor V Leiden ali mutacijo v genu za protrombin.

≥ 6 M •idiopatska prva VT

12 M ali doživljenjsko

•prva VT, ki ji je pridruženo maligno obolenje, antikardiolipinska protitelesa, deficit AT•recidiv VT, idiopatska ali s pridruženo trombofilijo

6th ACCP Consensus Conference on Antitrombotic Therapy.

CHEST / 119 / 1 / JANUARY, 2001 SUPPLEMENT 183S

Dejavniki tveganja za nastanek VT in priporočeno trajanje terapije

TVEGANJE SPROŽILNI DEJAVNIKI TVEGANJE PONOVITVE

(/ leto)

TRAJANJETERAPIJE

nizko reverzibilni dejavniki tveganja(operacija, imobilizacija,…)

< 5% 3 M

zmerno drugi dejavniki (uporaba estrogenov, manjša travma,..)

<10% 6 M

visoko •brez sprožilnega dejavnika•brez sprožilnega dejavnika in heterozigot f V Leiden ali mutacija v genu za protrombin

~10% 6 M

zelo visoko •recidiv VT brez sprožilnih dejavnikov•malignom•brez sprožilnega dejavnika in sočasno trombofilijo

>12% podaljšana

Hirsh J, Li AYY. Blood 2002;99:3102-10.

Angiološka ambulanta februar 2005• povrhnji flebitis VSM v področju goleni, brez širitve v

globoki venski sistem, • Hb 107 g/L, MCV 68,2 fL, Ht 0,348• zdravljenje: lokalna terapija, NSAID

Angiološka ambulanta marec 2005• v celoti trombozirana VSM do vtočišča v globoki

venski sistem, • zdravljenje: ponovno je bila uvedena AKT

Hospitalizacija na Oddelku za interno medicino (oktober 2005)

• recidivne epistakse, bolnica ni prejemala preparata železa

• E 3,77 x 1012/L, Hb 58 gL/L, Ht 0,224, MCV 59,4 fL, MCH 15,4 pg, MCHC 259 g/L, % hipohr ER 69,9,CHr 20 pg, Fe 3,4 umol/L, transferin 45,01 umol/L

• zdravljenje: 3 doze konc ER, železo parenteralno, kar smo nadaljevali tudi še po končani hospitalizaciji

Hematološka ambulanta marec 2006

• še vedno recidivne epistakse • Hb 110 g/L, Ht 0,369, MCV 75,3 fL, MCH 22,5 pg,

% hipohr ER 35• zdravljenje: parenteralno nadomeščanje železa,

nadaljevanje AKT

K.A.

Hospitalizacija na Oddelku za interno medicino (avgust 2007)

• prolongirana krvavitev iz nosu, potrebna tudi transfuzija konc. ER

• ponovili smo laboratorijske preiskave• gastroskopija: številne angiodisplazije na želodčni

sluznici• ORL: v levi nosnici razširjene žilice levo na septumu

• koloskopija: v mejah normalnega

• ANA 0, ENA 0, aCL: neg., anti beta2GPI neg., panel ANCA: neg.

• lupusni antikoagulanti: neg.

• zdravljenje: ukinili smo Marivarin, koagulacija z argon plazmo lokalno na želodčni sluznici

• testi za trombofilijo:neodzivnost na aktivirani protein C, ki je posledica mutacije v genu za faktor V, kar povzroča trombofilijo. Mutacija je v heterozigotni obliki. Protein S v normalnem območju.

Poslana je bila dokumentacija nakonzilij za antikoagulantno zdravljenje.Mnenje: preventivni odmerek nizkomolekularnega heparina, preiskave.

Poslana je bila dokumentacija za kapsulno endoskopijo.Mnenje: predlagana gastroskopija in argonska plazemska koagulacija angiodisplazij vželodcu, ter jejunoileografija in koloskopija

Trenutno zdravljenje

• argonska plazemska koagulacija sluznice želodca približno vsak tretji mesec

• nizkomolekularni heparin v preventivni dozi• zadnji izvidi nov. 2008:

L 6,8 x 109/L, E 4,91 x1012/L, Hb 124 g/L, Ht 0,387, MCV 78,8 fL, MCH 25,3 pg, MCHC 332 g/L,Tr 264 x x 109/L, %hipohr ER 9,2, CHR 27,5 pg, feritin 8,5 ng/ml

?• Kako zaščititi bolnico pred ponovnim

trombotičnim dogodkom? (preventivna doza LMWH)

• Obsežnost sprememb in angiodisplazij tudi v tankem črevesju?

• Mb Rendu Osler Weber?