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Polypharmazie und Alter

Kardiologisches Kolloquium

08. Mai 2019 Eliane Amrein, Apothekerin FPH Klinische Pharmazie,

Kantonsspital St.Gallen

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Agenda

1. Definition Polypharmazie

2. Pharmakokinetische und pharmakodynamische Veränderungen im Alter

3. Leitliniengerechte Therapie im Alter?

4. Potenziell inadäquate Medikation (PIM) im Alter

5. Take Home Messages

6. Fragen / Diskussion

08. Mai 2019| Kardiologisches Kolloquium/Polypharmazie und Alter E. Amrein/Spitalpharmazie 2

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1. Definition Polypharmazie


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Was meint «Polypharmazie»?

Und was dazu führt …

• Gleichzeitiger und regelmässiger Gebrauch mehrerer Arzneimittel

• WHO 2017: ≥ 4 rezeptpflichtige, OTC- oder traditionelle Arzneimittel

• Tendenz weltweit steigend

• Betrifft überwiegend ältere Patienten

• Wird begünstigt durch:

• Multimorbidität

• Leitlinienorientierte Therapie

• UAW eines Arzneimittels

• Unzureichende Wirkung eines Arzneimittels

• Kommunikations- / Schnittstellenproblematik


Geriatrie-Report, 2018

Wastesson J.W. et al., 2018

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Ist Polypharmazie «schlimm»?

• Kann zu einer Verringerung von Morbidität und Mortalität und einer

Verbesserung der Lebensqualität beitragen

• ABER mögliche Folgen einer (inadäquaten) Polypharmazie:

• Medikationsfehler

• Interaktionen

• UAW

• Adhärenz

• Lebensqualität

• Hospitalisierungsrate

• Kosten

• Mortalitätsrate


Geriatrische Notfallversorgung, 2013

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2. Pharmakokinetische und

pharmakodynamische

Veränderungen im Alter


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Pharmakokinetik im Alter –

Was macht der Körper mit dem Arzneimittel?

• Resorption:

• Magensäureproduktion, verzögerte Magenentleerung

• Resorptionsfläche im Dünndarm, aktive Transportleistung der

Darmschleimhaut

Wahrscheinlich eher selten klinisch relevant

• Verteilung:

• Gesamtkörperwasser, relative Körperfettanteil

Lipophile Wirkstoffe: Plasmakonzentration, verlängerte Halbwertszeit,

z.B. Diazepam

Hydrophile Wirkstoffe: Plasmakonzentration, z.B. Digoxin, Gentamicin


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Pharmakokinetik im Alter –

Was macht der Körper mit dem Arzneimittel?

• Metabolismus:

• Durchblutung der Leber, Lebermasse

• Aktivität der mikrosomalen Leberenzyme (CYP’s),

First-Pass-Effekt

Akkumulation hepatisch eliminierter Wirkstoffe v.a.

High-Extraction-Drugs z.B. Verapamil, Propranolol, Metoprolol

• Elimination:

• Durchblutung der Niere

• Anzahl und Grösse der Nephrone

Akkumulation renal eliminierter Wirkstoffe, z.B. Digoxin, Gentamicin


Mutschler Arzneimittelwirkungen, 2013

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Pharmakodynamik im Alter –

Was macht das Arzneimittel mit dem Körper?

• Rezeptorsensibilität zentral wirksamer Arzneimittel

• z.B. verstärkte oder verlängerte Sedierung unter BZD, paradoxe Reaktion

• z.B. verstärkte anticholinerge (unerwünschte) Wirkung unter

Diphenhydramin, Amitriptylin, Levomepromazin, …

• β-Rezeptoren

• Orthostatische Dysregulation aufgrund gestörter Gegenregulations-

mechanismen unter antihypertensiver Therapie oder Dehydratation durch

Diuretika


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3. Leitliniengerechte

Therapie im Alter?


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Überhaupt möglich?

Der «typische alte» Patient …

• Lebt zu Hause oder im Altersheim

• Ist multimorbid

• Art. Hypertonie / Herzinsuffizienz

• Diabetes mellitus

• Demenz / Delir / Depression

• Inkontinenz / Obstipation

• Immobilität / Stürze / Frailty

• Infekte (HWI, Pneumonie etc.)

• Schlafstörungen

• Schmerz

• Polypharmazie 08. Mai 2019| Kardiologisches Kolloquium/Polypharmazie und Alter E. Amrein/Spitalpharmazie 11

Alte und multimorbide Patienten sind in

Zulassungsstudien meist ausgeschlossen

Multimorbidität wird in den Leitlinien

in der Regel nicht berücksichtigt

Eine leitlinienkonforme Therapie ist bei

älteren Patienten oft weder zielführend

noch durchführbar

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4. Potenziell inadäquate

Medikation (PIM) im Alter


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Potenziell inadäquate Medikation (PIM) im Alter

• Hohes Risiko für UAW bei gleichzeitig vorhandener sicherer Alternative

• Altersabhängig schlechtes Nutzen-Risiko-Verhältnis oder unsicherer

therapeutischer Effekt

• Mit vermehrten UAW, erhöhtem Hospitalisationsrisiko und erhöhter Mortalität

assoziiert

• Bei bestimmten Erkrankungen oder Dosierungen im Alter potenziell inadäquat

• «Potenziell», da es nur wenig Evidenz aus randomisierten, kontrollierten

Studien gibt für die Einstufung der Arzneimittel als inadäquate Medikation

• Aufgrund epidemiologischer Studien, pharmakologischer Überlegungen oder

klinischer Erfahrung als PIM eingestuft


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Wie behalten Sie den Überblick?

Zum Beispiel mit «MAI»

• Besteht eine Indikation für das Arzneimittel?

• Ist das Arzneimittel wirksam für die verordnete Indikation?

• Ist die Dosierung korrekt?

• Sind die Einnahmevorschriften korrekt? (z.B. Einnahmefrequenz, Zeitpunkt,

Relation zu den Mahlzeiten)

• Sind die Einnahmevorschriften praktikabel?

• Klinisch relevante Arzneimittel-Interaktionen?

• Klinisch relevante Interaktionen mit anderen Erkrankungen?

• Bestehen Doppelverschreibungen?

• Ist die Therapiedauer adäquat?

• Ist das Arzneimittel kosteneffektiv? 08. Mai 2019| Kardiologisches Kolloquium/Polypharmazie und Alter E. Amrein/Spitalpharmazie 14

Medication Appropriateness Index

Voraussetzung:

Vollständige Arzneimittelanamnese!

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http://priscus.net/

Weitere Hilfsmittel: Beers-, PRISCUS-, FORTA-

Liste & Co


https://www.degam.de/degam-

leitlinien-379.html

https://www.umm.uni-

heidelberg.de/klinische-

pharmakologie/forschung/forta-

projekt-deutsch/

AGS, 2019

O’Mahony D. et al., 2015

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Beispiel Digoxin: Auszug aus der PRISCUS-

Liste


Kriterium Beurteilung

Ergebnis der Delphi-Befragung

(Likert-Skala Mittelwert, [95 % KI],

Median)

2.50

[2.03-2.97]

2.0

Begründung

(Auswahl)

Im Alter erhöhte Glykosid-Empfindlichkeit (Fachinformation),

Digoxin steht im Zusammenhang mit Stürzen bei älteren

Patienten (Leipzig et al. 1999), das Risiko einer Digitalis-

Intoxikation steigt mit dem Alter an und ist bei Frauen grösser als

bei Männern (Warren et al. 1994)

Therapie-Alternativen Betablocker (bei Tachykardie/VHF), Therapie der Herzinsuffizienz

mit Diuretika, ACE-Hemmer etc. Modifiziert nach http://priscus.net/

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Beispiel Digoxin: Auszug aus der PRISCUS-

Liste


Kriterium Beurteilung

Massnahmen, falls das

Arzneimittel trotzdem verwendet

werden soll

Kontrolle der Nierenfunktion (Serum-Kreatinin, Kreatinin-

Clearance, Serum-Elektrolyte [Kalium])

TDM bei Verdacht auf Intoxikation und Non-Compliance,

engmaschige klinische Kontrolle (Kontrolle Digoxin-Spiegel)

Kontrolle der Herz-Kreislauffunktion (BD, Puls, EKG)

Dosisanpassung / Dosisreduktion (Anpassung an Körpergewicht

und Nierenfunktion, Erhaltungsdosis bei > 65 J max. 0.25 mg

bzw. > 80 J max. 0.125 mg)

Das Arzneimittel sollte, wenn

möglich, nicht bei den genannten

Begleiterkrankungen verwendet

werden (zu vermeidende

Komorbiditäten)

(Chronische) Niereninsuffizienz

Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hyperkalziämie, Magnesium-

Mangel, Calcium-Mangel)

Kardiale Erkrankungen: Bradykardie, Sinusknotensyndrom, AV-

Block (II, III), obstruktive Kardiomyopathien

Hypothyreose Modifiziert nach http://priscus.net/

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... aus der FORTA-Liste


https://www.umm.uni-heidelberg.de/klinische-pharmakologie/forschung/forta-projekt-deutsch/

Absolutely, Beneficial, Careful, Don’t

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Häufigkeit von PIM in der Schweiz

• Pflegeheimbewohner (Helsana-Versicherte ) ≥ 65 Jahre mit Langzeitaufenthalt

• Analyse von Polypharmazie und PIM-Bezüge im Jahr 2016

• PIM-Identifikation mittels Beers- und PRISCUS-Liste

• 85.5 % aller Pflegeheimbewohner mit Polypharmazie (≥ 5 Arzneimittel)

• 79.1 % aller Pflegeheimbewohner mit ≥ 1 PIM-Bezug

• 56.2 % aller Pflegeheimbewohner als Langzeitbezug (≥ 3 Bezüge des gleichen

PIM)

• Hauptsächlich bezogene PIM: Neuroleptika (v.a. Quetiapin), Benzodiazepine

und Z-Drugs (v.a. Lorazepam und Zolpidem), NSAR (v.a. Ibuprofen,

Diclofenac)


Helsana-Arzneimittelreport für die Schweiz, 2017

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5. Take Home Messages


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Polypharmazie und Alter – Daran denken!

• Relevantes Thema - Polypharmazie nimmt weltweit zu!

• Birgt Risiken, kann Wahrscheinlichkeit für die Verschreibung von PIM erhöhen

• Leitliniengerechte Therapie ist bei multimorbiden älteren Patienten schwierig

• Die Reduktion oder das Belassen einer Medikation ist immer eine individuelle,

an Behandlungszielen orientierte Entscheidung

• Hilfestellung / Orientierung bieten MAI, Beers-, PRISCUS-, FORTA-Liste & Co

• Physiologische Veränderungen im Alter (PK, PD) berücksichtigen

• Vergessen Sie den Patienten nicht und kommunizieren Sie!


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6. Haben Sie Fragen?


Herzlichen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit.

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