Polmoniti Acquisite in ComunitàDefinizione

• Infezione del parenchima polmonare con reperti ascoltatori tipici (rantoli) ed infiltrati radiologici in pazienti ospedalizzati per meno di 14 giorni. (IDSA Guidelines 1999 , Bartlet e Mundy 1995.)

• Infezione acuta,con febbre elevata ed improvvisa (>38.5), rantoli locali e/o un quadro radiologico compatibile con un’infezione polmonare (Laurichesse e coll 1998)

• Malattia respiratoria con febbre, assenza di wheeze, e quadro radiologico compatibile (Clements e coll 2000,Drummon e coll 2000)

PAC: incidenza e fattori di rischio

• 30-45 per mille sotto i 5 anni• 16-20 per mille fra i 5 ed i 9 anni• 6-12 per mille sopra i 9 anni ed in adolescenti

• Prematurità, malnutrizione, basso livello socioeconomico, fumo passivo, frequenza all’asilo nido• Malattie di base (cardio-polmonari, immunitarie, sistema nervoso)

PAC: agenti etiologiciNon identificabili nel 40-60% dei casiIl miglior indice predittore è costituito dall’età

1-3 mesi: sindrome pneumonitica, afebbrile: C. trachomatis, RSV, Bordetella, altri virus

1-24 mesi: CAP lieve moderata: RSV, altri virus, S. pneumoniae, Hib, C. trachomatis, M.pneumoniae

2-5 anni: virus, S. pneumoniae, Hib, M. pneumoniae, C.pneumoniae

6-18 anni: M.pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, Hib, Adenovirus, altri virus

PAC: Clinica• Inizio improvviso• Febbre > 38.5• Tachipnea• Dispnea, rientramenti

intercostali, uso muscoli accessori

• Tosse• Rantoli ( non udibili se il

paziente è disidratato o nella fase iniziale della malattia)

• Non sibili

Tachipnea e suggestiva di CAP

50 atti respir. /min lattanti

40 atti respir./ min

da 1 anno in poi

PAC: Radiologia

• Infezioni Pneumococciche:

la tipica presentazione è la

Consolidazione lobare

• Infezioni virali:

le tipiche presentazioni sono

Infiltrati interstiziali, bronco-alveolari bilaterali, peribronchiali

PAC:Valutazioni diagnostiche suggerite

•203 bambini italiani ospedalizzati per PAC

( studio policentrico)

•Anticorpi e PCR da aspirati nasofaringei per M. pneumoniae e C. pneumoniae erano studiati e correlati con la clinica, il laboratorio e la radiologia

•Né la clinica, ne il laboratorio distinguevano le infezioni da M.Pneumoniae e C. pneumoniae

•La radiologia aveva un valore limitato

PAC:Valutazioni diagnostiche suggerite

• Emocromo

• Emocultura

• Tubercolina

• Agglutinine a freddo

• Radiografia torace in aggiunta: in bambini < 20 settimane, afebbrili culture per

Clamidiae e/o ricerca anticorpi monoclonali, o colorazioni Giemsa/Elisa dello scraping congiuntivale.

Valore diagnostico di alcune indagini microbiologiche

TEST VALORE FALSO POSITIVO FALSO NEGATIVO

Puntura Polmonare ++++ _ +

Emocultura ++++ _ +++

Aspirato Naso-Far. +++ _ +(antigeni virali)

Culture virali +++ _ ++

Titoli anticorpali +++ + ++

Culture batteriche _ +++ +( aspirati nf)

PCR + +++ +

PAC: Fattori Epidemiologici

• RSV e HIB sono più comuni in autunno ed in inverno

• Lo S.Pneumonie mostra meno fluttuazioni stagionali

• Le CAP da Mycoplasma non mostrano fluttuazioni annuali

PAC:Anamnesi Patologica Remota

PAC: febbre e tosse

PAC:Rantoli

PAC: Microbiologia

PAC: antibiotici orali

• La gran parte dei pazienti ricoverati in ospedale con infezioni della basse vie respiratorie vengono trattati con antibiotici endovenosi per qualsivoglia infezione

• In pazienti non immunocompromessi (o con infezioni non gravi) amoxi-clavulanico è egualmente efficace di una cefalosporina di terza generazione

• Il trattamento orale è più facile, costa meno ed inoltre riduce i giorni di degenza

• L’uso rutinario di antibiotici parenterali in questi pazienti non può essere giustificato

PAC: antibiotici orali• Gli antibiotici orali coprono le forme lieve o

moderate di PAC in pediatria

• La terapia parenterale deve essere riservata ai neonati ed ai pazienti con PAC che hanno richiesto ricovero ospedaliero per:

• aspetto “settico” • mancata risposta al trattamento•distress respiratorio •ospite immuno-compromesso

•disidratazione, vomito•mancata compliance•necessità di O2

Terapia empirica per presunta PAC

ETA’

<2 mesi Ampicillina+ ceftriaxonce o cefotaxime

(macrolide se < 20 settimane e si sospetta una C. trachomatis)

2 mesi-5 anni

•Lieve Amoxicillina ( orale)

•Grave Ceftriaxone o cefotaxime ( aggiungere oxacillina o nafcillina

se sospettato Staphylococcus aureous)

5-21 anni Macrolide

Suggerimenti terapeutici (1)

Amoxicillina per 7-10 giorni per bambini dai 2 ai 5 anni il patogeno più frequentemente sospettato è lo S. pneumoniae

Macrolide per 7-10 giorni in bambini superiori ai 5 anni i patogeni più frequentemente sospettati sono M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pneumonie sensibile

Suggerimenti terapeutici (2)• Le cefalosporine sono raccomandate in caso di

ceppi resistenti alla penicellina od ai macrolidi ( solo il 5-10% degli S.pneumoniae sono resistenti alle cefalosporine)

•Amoxicillina ad alte dosi o ceftriaxone parenterale in combinazione con un macrolide danno la più ampia copertura. Tale strategia è indicata per i pazienti con gravi CAP

In generale la monoterapia è raccomandabile in attesa di giudicare la risposta all’antibiotico di prima linea

Suggerimenti terapeutici (3)

I pazienti che ricevono un trattamento con Azitromicina possono essere trattati solo per 5 giorni, grazie alla sua lunga emivita tissutale

PAC: Fattori che condizionano la scelta della terapia

• Età del paziente

• Anamnesi

• Presentazione clinica

• Epidemiologia

• Resistenze nel territorio

• Quadro radiologico

• Dati culturali disponibili