Pólipos ColorrectalesPólipos Colorrectales El punto de vista del El punto de vista del

cirujanocirujano

HECTOR NUÑEZHECTOR NUÑEZSERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVASERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA

HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELAHOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA

PreguntasPreguntas

• Que es un pólipo?Que es un pólipo?• Que son las poliposis heredatarias?Que son las poliposis heredatarias?• Cómo es el screening y seguimiento?Cómo es el screening y seguimiento?• A quienes operar???A quienes operar???• Y que tipo de cirugía???Y que tipo de cirugía???

Factores de riesgo en CCR Factores de riesgo en CCR (Maingot, Abdominal Operations, 11 (Maingot, Abdominal Operations, 11 Ed)Ed)

Incidencia y PrevalenciaIncidencia y Prevalencia

• Se estima que en poblaciones de bajo riesgo para Se estima que en poblaciones de bajo riesgo para cáncer colorectal es menor al 12%; mientras que en las cáncer colorectal es menor al 12%; mientras que en las poblaciones con riesgo intermedio y alto, va del 30 al poblaciones con riesgo intermedio y alto, va del 30 al 65% 65%

• Se considera la edad como determinante de la Se considera la edad como determinante de la prevalencia más importante, siendo más alta en grupos prevalencia más importante, siendo más alta en grupos etáreos de mayor edad. Los hombres mayores de 65 etáreos de mayor edad. Los hombres mayores de 65 años pueden albergar adenomas hasta en un 50% de años pueden albergar adenomas hasta en un 50% de los casos y las mujeres hasta en un 35%, mientras que los casos y las mujeres hasta en un 35%, mientras que en las mujeres y varones jóvenes, la posibilidad es del en las mujeres y varones jóvenes, la posibilidad es del 20 y el 15% respectivamente. 20 y el 15% respectivamente. (Barreda y col. : Aspectos Clínicos de los pólipos (Barreda y col. : Aspectos Clínicos de los pólipos colónicos, colónicos, REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2007; 27: 131-147REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2007; 27: 131-147 ))

DEFINICIONDEFINICION

• Cualquier masa que se proyecta en la luz Cualquier masa que se proyecta en la luz del intestino sobre la superficie epitelial del intestino sobre la superficie epitelial

Clasificación de los pólipos Clasificación de los pólipos colorrectalescolorrectales• a) Según la a) Según la histologíahistología• Pólipo neoplásico epitel ial o pólipos Pólipo neoplásico epitel ial o pólipos

adenomatosos :adenomatosos :   Adenoma tubularAdenoma tubular , , adenoma adenoma tubulovellosotubulovelloso  y  y adenoma vellosoadenoma velloso ..

• Pólipo neoplásico no epitelial:Pólipo neoplásico no epitelial:   LeiomiomasLeiomiomas, , lipomaslipomas, , neurofibromasneurofibromas y  y hemangiomashemangiomas..

• Pólipo hamartomatoso:Pólipo hamartomatoso:  Pólipo juvenil,  Pólipo juvenil, pólipopólipo de de PeutzPeutz--JeghersJeghers..

• Pólipo inf lamatorio:Pólipo inf lamatorio:  Pólipo linfoide benigno. No  Pólipo linfoide benigno. No suelen ser malignos.suelen ser malignos.

• Pólipo hiperplásico:Pólipo hiperplásico:  No suelen ser malignos. No suelen ser malignos.

• b) Según la forma de crecimientob) Según la forma de crecimiento• Pólipo pediculadoPólipo pediculado• Pólipo sésil:Pólipo sésil:  Tienen una base de  Tienen una base de

implantación amplia (sin tallo) implantación amplia (sin tallo)

FrecuenciaFrecuencia

• Tubular: 80 %Tubular: 80 %• Velloso: 5-15 %Velloso: 5-15 %• Tubulovelloso;: 5-15 %Tubulovelloso;: 5-15 %

Tumores epiteliales del colonTumores epiteliales del colon (Maingot, Abdominal Operations, 11 Ed)(Maingot, Abdominal Operations, 11 Ed)

Pólipo adenomatoso pedunculadoPólipo adenomatoso pedunculado

Pólipo sésilPólipo sésil

Adenoma vellosoAdenoma velloso

Pólipos malignizadosPólipos malignizados

• Adenomas en los que las células Adenomas en los que las células cancerígenas penetran en la muscularis cancerígenas penetran en la muscularis mucosae, sin sobrepasar la submucosa.mucosae, sin sobrepasar la submucosa.

• Riesgo de malignidad: - Riesgo de malignidad: - 0,6-1,5cm: 2 %0,6-1,5cm: 2 % - - 1,6-2,5cm: 19 %1,6-2,5cm: 19 % - 2,6- - 2,6-3,5 cm: 43 %3,5 cm: 43 % - Más de - Más de 3,6 cm: 76 %3,6 cm: 76 %

Criterios anatómicos: Clasif icación de HaggittCriterios anatómicos: Clasif icación de Haggitt (Sabiston, 18 Ed.)(Sabiston, 18 Ed.)

Clasificación de HaggittClasificación de Haggitt

• Nivel 0: Carcinoma no invade la muscularis Nivel 0: Carcinoma no invade la muscularis mucosae ( Ca in situ o Ca intramucoso)mucosae ( Ca in situ o Ca intramucoso)

• Nivel 1: Carcinoma invade la submucosa pero Nivel 1: Carcinoma invade la submucosa pero se limita a la cabeza del pólipose limita a la cabeza del pólipo

• Nivle 2: Carcinoma invade el cuello del pólipoNivle 2: Carcinoma invade el cuello del pólipo• Nivel 3: Carcinoma invade cualquier parte del Nivel 3: Carcinoma invade cualquier parte del

tallotallo• Nivel 4: Carcinoma invade la submucosa hacia Nivel 4: Carcinoma invade la submucosa hacia

la pared intestinal debajo del tallo pero encima la pared intestinal debajo del tallo pero encima de la muscular propia.de la muscular propia.

Grado de invasión de la submucosa: KikuchiGrado de invasión de la submucosa: Kikuchi ((J. Ruiz-TovarJ. Ruiz-Tovar : Resección endoscópica de : Resección endoscópica de

CCR temprano como único tto, RECCR temprano como único tto, REV ESP ENFERM DIG 2010; 102 (7): 435-441V ESP ENFERM DIG 2010; 102 (7): 435-441Maingot, Abdominal Operations, 11 Ed)Maingot, Abdominal Operations, 11 Ed)

Grado de invasión de la submucosa: KikuchiGrado de invasión de la submucosa: Kikuchi ((J. Ruiz-TovarJ. Ruiz-Tovar : Resección endoscópica de : Resección endoscópica de

CCR temprano como único tto, RECCR temprano como único tto, REV ESP ENFERM DIG 2010; 102 (7): 435-441V ESP ENFERM DIG 2010; 102 (7): 435-441Maingot, Abdominal Operations, 11 Ed)Maingot, Abdominal Operations, 11 Ed)

Riesgo de Cáncer or t ipo de pólipo (Maingot, Abdominal Operations, 11 Ed)Riesgo de Cáncer or t ipo de pólipo (Maingot, Abdominal Operations, 11 Ed)

SCREENINGSCREENING

Recomendaciones de la American Cancer Recomendaciones de la American Cancer Society: Society: Riesgo normalRiesgo normal (Maingot, Abdominal Operat ions, 11 (Maingot, Abdominal Operat ions, 11

Ed)Ed)

• Iniciar screening a partir de los 50 años.Iniciar screening a partir de los 50 años.• En pacientes afroamericanos iniciar a los 45. Repetir En pacientes afroamericanos iniciar a los 45. Repetir

cada 10 años si es normalcada 10 años si es normal• Sangre oculta en heces cada añoSangre oculta en heces cada año• Sigmoidoscopia o enema de bario cada 5 años Sigmoidoscopia o enema de bario cada 5 años • Colonoscopia virtual (CT) cada 5 añosColonoscopia virtual (CT) cada 5 años• Inmunoquímica fecalInmunoquímica fecal• ADN en hecesADN en heces• Lesiones precursoras se resecan por endoscopia y se Lesiones precursoras se resecan por endoscopia y se

realiza colonoscopia de seguimiento (1 a 3 años)realiza colonoscopia de seguimiento (1 a 3 años)

Recomendaciones de la American Cancer Society (2012)Recomendaciones de la American Cancer Society (2012)

Recomendaciones de la American Cancer Society (2012)Recomendaciones de la American Cancer Society (2012)

Recomendaciones de la American Cancer Society (2012)Recomendaciones de la American Cancer Society (2012)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Haggitt 1, 2 y 3: EndoscopiaHaggitt 1, 2 y 3: Endoscopia• Haggitt 4: Igual que lesiones T1. Una Haggitt 4: Igual que lesiones T1. Una

escisión adecuada muestra un margen de escisión adecuada muestra un margen de 2 mm. Si una lesión sésil muestra invasión 2 mm. Si una lesión sésil muestra invasión linfática y/o vascular, Sm3 o margen linfática y/o vascular, Sm3 o margen menor de 2mm, debe considerarse una menor de 2mm, debe considerarse una resección oncológica.resección oncológica.

• Haggitt describió que los pólipos con afectación de los Haggitt describió que los pólipos con afectación de los niveles 1, 2 y 3 tienen un riesgo bajo de desarrollar niveles 1, 2 y 3 tienen un riesgo bajo de desarrollar metástasis ganglionares (< 3%) y, por tanto, son metástasis ganglionares (< 3%) y, por tanto, son susceptibles de tratamiento endoscópico definitivo (sin susceptibles de tratamiento endoscópico definitivo (sin necesidad de tratamiento quirúrgico posterior), mientras necesidad de tratamiento quirúrgico posterior), mientras que la afectación del nivel 4 precisaría una resección que la afectación del nivel 4 precisaría una resección quirúrgica.quirúrgica.

• Para Kikuchi, sólo la afectación del tercio inferior de la Para Kikuchi, sólo la afectación del tercio inferior de la submucosa Sm3 representa un riesgo elevado de submucosa Sm3 representa un riesgo elevado de metástasis linfáticas, por lo que Sm1 y Sm2 serían can metástasis linfáticas, por lo que Sm1 y Sm2 serían can candidatos a excisión endoscópica como único candidatos a excisión endoscópica como único tratamiento tratamiento ((J. Ruiz-TovarJ. Ruiz-Tovar : Resección endoscópica de CCR temprano como único tto, RE : Resección endoscópica de CCR temprano como único tto, REV ESP V ESP ENFERM DIG 2010; 102 (7): 435-441ENFERM DIG 2010; 102 (7): 435-441Maingot, Abdominal Operations, 11 Ed)Maingot, Abdominal Operations, 11 Ed)

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Seguimiento pólipos colorrectalesSeguimiento pólipos colorrectales ((R. Muñoz Gómez: Actitud a seguir ante un pólipo colorrectal, REV ESP ENFERM DIG Vol. 95. N.° 9, pp. 640-644, 2003)

Seguimiento en carcinoma sobre adenomaSeguimiento en carcinoma sobre adenoma ((R. Muñoz Gómez: Actitud a seguir ante un pólipo colorrectal, REV ESP ENFERM DIG Vol. 95. N.° 9, pp. 640-644, 2003)

““Afronta tu camino con coraje, no tengas miedo Afronta tu camino con coraje, no tengas miedo de las críticas de los demás. Y, sobre todo, no de las críticas de los demás. Y, sobre todo, no

te dejes paralizar por tus propias críticas.” te dejes paralizar por tus propias críticas.”

Paulo CoelhoPaulo Coelho