Esesmen Klinis Gangguan Tidur

Latar Belakang

Pembagian gangguan tidur berdasarkan gambaran klinisnya meliputi : disorder of initiating and maintaining sleep (insomnia), disorder of excessive somnolence (hipersomnia), disorder of the sleep-wake schedule (circadian rhythm disorder), dan dysfunction assciated with sleep, sleep stage or partial arousal (parasomnia).

√

1. Insomnia2. Sleep related breathing disorders3. Hypersomnias of central origin not due to a circadian rhythm sleep

disorder, sleep related breathing disorder, or other cause of disturbed nocturnal sleep

4. Circadian rhythm sleep disorders5. Parasomnias6. Sleep related movement disorders7. Isolated symptoms, apparently normal variants and unresolved issues8. Other sleep disorders

√

Klasifikasi gangguan tidur American Academy of Sleep Medicine 2005

meliputi

Gangguan tidur terutama didiagnosis dengan wawancara medis terkait riwayat tidur, riwayat penggunaan zat, pemeriksaan medis, dan pemeriksaan psikiatris.

Riwayat tidur hendaknya meliputi keluhan gangguan tidur yang spesifik, kondisi sebelum tidur, pola terbangun saat tidur, dan konsekuensi pada siang hari. Riwayat tersebut dapat membantu menentukan tipe dan evolusi gangguan tidur, faktor-faktor yang dapat mempertahankannya dan mengidentifikasi komorbiditas medis, penggunaan zat, dan/ atau

√

Penegakan Diagnosis

Kondisi medis seperti nyeri akibat penyakit persendian, spasme otot atau keganasan, nyeri epigastrik atau retrosternal akibat refluk gastroesophageal, sering buang air kecil akibat kelainan prostat atau kandung kemih, atau dispnea akibat asma tidak terkontrol dapat meyebabkan insomnia

Kasus pembedahan maupun trauma kapitis dapat menyebabkan gangguan tidur. Pembedahan daerah orofaringeal atau trauma pada wajah dan leher dapat menyebabkan terjadinya obstructive sleep apnea.

Pasien sebaiknya menceritakan moodnya. Keluhan umum insomnia dapat meliputi iritabilitas, apatis, melankolik, atau depresi.

Kondisi psikiatrik atau gangguan mood, anxietas, psikosis, atau schizofrenia. Dapat berpengaruh pada keadaan pasien insomnia.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dapat mengonfirmasi adanya gangguan medis atau neurologis yang diidentifikasi pada riwayat penyakit.

√

√

Pemeriksaan klinis yang lengkap harus meliputi:1. Anamnesis berupa kondisi medis umum dan psikiatri, termasuk

daftar gejala yang muncul terkait (sebab atau akibat) keluhan gangguan tidur.

2. The Pittsburgh Sleep Quality Index untuk menilai kualitas tidur pasien.

3. The Epworth Sleepiness Scale untuk menilai tingkat kantuk pasien.

4. Indeks Severitas Insomnia untuk menilai derajat keparahan insomnia.

5. Catatan tidur (sleep log atau sleep diary) selama dua minggu untuk mengidentifikasi pola waktu tidur-bangun dan variasi harian.

6. Evaluasi fungsi kognitif dengan MMSE.7. Penilaian faktor resiko dan komorbid dengan Skala Ansietas dan

Depresi Hamilton8. Wawancara dengan pasangan tidur pasien

Pemeriksaan laboratorium yang lain (pemeriksaan darah, radiografik) bukan merupakan pemeriksaan rutin pada insomnia kronis, tanpa didukung dengan adanya komorbiditas dengan gangguan lain.

Polysomnography (PSG) dan multiple sleep latency testing (MSLT) tidak diindikasikan untuk pemeriksaan rutin pada insomnia yang transien maupun kronis, termasuk insomnia yang disebabkan oleh gangguan

√

Assessment Penegakan Diagnosis

Riwayat atau Kondisi terkait Gangguan Tidur

STANFORD SLEEPINESS SCALE

Stanford Sleepiness Scale adalah alat pengukuran subyektif dengan menggunakan tujuh nilai dalam mengukur persepsi kantuk.

√

VISUAL ANALOG SCALE

Visual Analog Scale digunakan dengan pengukuran suatu garis lurus untuk memeriksa tingkat kantuk secara subyektif

√

SLEEP DIARY

Sleep diary berguna tidak hanya dalam menentukan penyebab insomnia (circardian sleep disorders atau sleep hygiene yang buruk) tetapi juga berguna dalam monitoring efikasi pengobatan.

√

EPWORTH SLEEPINESS SCALE

The Epworth Sleepiness Scale adalah salah satu metode penilaian subjektif guna menilai tingkat kantuk yang dialami pasien. ESS terdiri dari delapan pertanyaan yang menggambarkan kecenderungan seseorang untuk tertidur dalam situasi yang ditentukan. ESS secara signifikan mampu membedakan subjek normal dengan pasien yang mengalami gangguan tidur. ESS memiliki nilai sensitivitas 93,5% dan spesifisitas 100% untuk nilai cut off di atas 10. ESS juga efektif guna mengevaluasi kemajuan terapi pada pasien dengan gangguan tidur. Epworth Sleepiness Scale berguna mengindentifikasi derajat keparahan tingkat kantuk ke dalam skala ringan, moderat, ataupun berat.

√

Alur Diagnosis Pasien Gangguan Tidur

Pasien yang datang dengan gangguan tidur akan dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologis lengkap. Pasien dinilai kualitas tidurnya dengan kuesioner Pittsburgh Sleep Quality Index. Penilaian tambahan dilakukan pada pasien dengan insomnia dengan pemeriksaan indeks severitas insomnia dan skala ansietas-depresi hamilton. Pasien dengan gangguan napas saat tidur (mendengkur) dinilai dengan Berlin questionnaire. Pasien dengan kondisi hipersomnia diases dengan kuesioner Epworth Sleepiness Scale untuk menilai tingkat kantuk pasien. Pemeriksaan lanjutan meliputi pemeriksaan overnight polysomnography dan multiple sleep latency test di pusat layanan kesehatan yang memiliki fasilitas tersebut.

√

Polisomnografi merupakan suatu rekaman komprehensif dan multi parametric test uang dilakukan simultan dan kontinyu. Pengukuran dilakukan terhadap perubahan kondisi biofisiologis yang terjadi selama tidur termasuk kondisi patologis untuk memahami gangguan tidur dan perkembangannya.

PSG mengukur siklus dan stadium tidur dan mengamati perubahan pada gelombang otak (EEG), aktivitas listrik otot, gerakan bola mata, laju pernapasan, tekanan darah, saturasi oksigen dalam darah, dan ritme jantung.

√

Metode MSLT adalah metode objektif untuk menilai kemampuan seseorang untuk segera tertidur. Pasien yang diperiksa diposisikan berbaring di ruangan yang tenang dan gelap. Aktivitas gelombang otaknya akan direkam.

Waktu yang dibutuhkan pasien untuk segera tertidur akan dicatat dan dikonfirmasi dengan gelombang otak yang muncul. Tes ini memiliki nilai sensitivitas 80,9% dan spesifisitas 89,8% untuk durasi cut off latensi tidur kurang dari 5 menit.

√

Multiple Sleep Latency Test

POLISOMNOGRAFI

(Diisi Pasien)

SKALA TIDUR EPWORTH (kecenderungan mudah tidur)

Nama :

Umur / Tanggal lahir :

Tanggal :

Jenis kelamin : Pria / Wanita

Isilah skala berikut dengan memilih skor yang cocok buat setiap situasi di jalur kiri

Situasi Skor

0 1 2 3

1. Duduk dan membaca

2. Menonton TV

3. Duduk santai ditempat keramaian, misalnya bioskop

4. Sebagai penumpang mobil dalam perjalanan 1 jam tanpa berhenti

5. Segera setelah rebahan saat istirahat sore hari di lingkungan yang memungkinkan

6. Duduk dan bicara dengan seseorang

7. Duduk setelah makan siang tanpa konsumsi alcohol

8. Dalam mobil berhenti saat traffic light warna merah atau tanda berhenti

Total skor 0 24

Skor : 0 : tidak tertidur, 1 : kemungkinan kecil tertidur, 2 : kemungkinan tertidur sedang,

3 : kemungkinan tertidur besar

Derajat keparahan tingkat kantuk subjektif normal (skor ESS<11), ringan (skor ESS 11-14), sedang (skor ESS 15-18), berat (skor ESS>18).

(Diisi Pasien)

INDEKS SEVERITAS INSOMNIA

Berilah jawaban pada setiap pertanyaan di bawah ini dengan melingkari angka yang paling menggambarkan pola tidur anda pada minggu terakhir. Jawablah semua pertanyaan.

1. Silahkan anda menilai tingkat keparahan insomnia yang terjadi pada minggu terakhir :

Tidak ada

Ringan Sedang Berat Sangat berat

Kesulitan memulai tidur 0 1 2 3 4

Kesulitan mempertahankan tidur 0 1 2 3 4

Terbangun lebih awal 0 1 2 3 4

2. Seberapa puas / tidak puas anda terhadap pola tidur anda akhir – akhir ini?

Sangat puas

0

Puas

1

Netral

2

Tidak Puas

3

Sangat tidak Puas

4

3. Sejauh mana anda merasa gangguan tidur tersebut mengganggu aktivitas sehari – hari (seperti merasa lelah pada siang hari, kemampuan untuk bekerja / tugas sehari – hari)?

Tidak berpengaruh sama sekali

0

Sedikit mengganggu

1

Agak mengganggu

2

Mengganggu

3

Sangat mengganggu

4

4. Seberapa nyata / jelaskan gangguan tidur anda mempengaruhi kualitas hidup anda manurut orang lain

Tidak berpengaruh sama sekali

0

Sedikit berpengaruh

1

Agak berpengaruh

2

Berpengaruh

3

Sangat berpengaruh

4

5. Seberapa cemas / tertekankah anda terhadap gangguan tidur yang sedang anda alami?

Tidak cemas sama sekali

0

Sedikit cemas

1

Agak cemas

2

Cemas

3

Sangat cemas

4

Total : .........................

TOTAL SCORE :

0 – 7 : No clinically significant isomnia

8 – 14 : Subthreshold insomnia

15 – 21 : Clinical insomnia (moderate severity)

22 – 28 : Clinical insomnia (severe)

(Diisi Pasien)

INDEX KUALITAS TIDUR PITTSBURGH

Pertanyaan di bawah ini berhubungan dengan kebiasaan tidur anda hanya selama sebulan yang lalu. Jawaban anda harus menggambarkan mayoritas kegiatan saat siang dan malam hari selama sebulan yang lalu. Jawablah semua pertanyaan.

Selama sebulan yang lalu,

1. Kapan biasanya anda tidur?

2. Berapa lama (dalam menit) anda tidur setiap malam?

3. Kapan anda biasanya bagun tidur pada pagi hari?

4. Berapa jam anda benar – benar tidur setiap malam? (jumlah jam mungkin berbeda dengan waktu yang dihabiskan selama di tempat tidur?

5. Selama sebulan yang lalu, berapa sering anda mengalami gangguan tidur karena .................................

Tidak ada (0)

< 1x/ minggu (1)

1-2x/ minggu (2)

3x/ minggu (3)

a. Tidak bisa tidur dalam waktu 30 menit

b. Terbangun saat tengah malam atau pagi awal

c. Harus bangun ke kamar mandi

a. Tidak bisa bernafas dengan nyaman

b. Batuk dan mendengkur dengan keras

c. Merasa kedinginand. Merasa kepanasane.Mimpi burukf. Merasa nyerig. Merasa kepanasan

6. Selama sebulan yang lalu, berapa sering anda minum obat untuk membantu anda tidur?

7. Selama sebulan yang lalu, berapa sering anda kesulitan tetap bangun selama menyetir, makan, atau saat aktivitas sosial?

8. Selama sebulan yang lalu, berapa banyak masalah yang anda hadapi secara antusias?

Sangat baik (0)

Cukup baik (1)

Cukup buruk (2)

Sangat buruk (3)

9. Selama sebulan yang lalu, bagaimana anda menilai kualitas

tidur anda secara keseluruhan?

ANALISIS PSQI

Urutan item PSQI telah dimodifikasi dari urutan asli untuk menyesuaikan 9 item pertama, yang merupakan satu-satunya item yang berkontribusi terhadap skor total. Item no 10 tidak berkontribusi terhadap skor PSQI.Penilaian skor PSQI mengambil 7 skor komponen, masing-masing memiliki nilai 0 (tidak ada kesulitan) hingga nilai 3 (sangat sulit). Skor komponn dijumlahkan untuk menghasilkan sebuah nilai global dengan rentang 0 – 21. Skor yang lebih tinggi mengindikasikan kualitas tidur yang buruk.

Komponen 1. Kualitas tidur subjektif. Pertanyaan no 9.Respon terhadap pertanyaan no 9 Skor komponen 1- Sangat baik 0- Cukup baik 1- Cukup buruk 2- Sangat buruk 3Skor komponen 1 :

Komponen 2. Latensi tidur. Pertanyaan no 2 dan 5a.Respon terhadap pertanyaan no 2 Subskor komponen 2 (Q2)- ≤ 15 menit 0- 16-30 menit 1- 31-60 menit 2- > 60 menit 3Respon terhadap pertanyaan no 5a Subskor komponen 2 (Q5a)- Tidak dalam sebulan terakhir 0- Kurang dari sekali seminggu 1- Satu atau dua kali seminggu 2- Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3Jumlah subskor Q2 dan Q5a.- 0 0- 1-2 1- 3-4 2- 5-6 3Skor komponen 2 :

Komponen 3. Durasi tidur. Pertanyaan no 4.Respon terhadap pertanyaan no 4 Skor komponen 3- > 7 jam 0- 6-7 jam 1- 5-6 jam 2- < 5 jam 3

Skor komponen 3 :

Komponen 4. Efisiensi tidur. Pertanyaan no 1, 3, dan 4.Jumlah jam tidur (Q4) berbanding jumlah jam di tempat tidur (Q3 – Q1)

Respon terhadap efisiensi tidur Skor komponen 3- > 85% 0- 75-84% 1- 65-74% 2- < 65% 3

Skor komponen 4 :

Komponen 5. Latensi tidur. Pertanyaan no 5b – 5j.Respon terhadap pertanyaan no 5b–5j Subskor komponen 2 (Q2)- Tidak dalam sebulan terakhir 0- Kurang dari sekali seminggu 1- Satu atau dua kali seminggu 2- Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3Jumlah subskor 5b – 5j.- 0 0- 1-9 1- 10-18 2- 19-27 3Skor komponen 5 :

Komponen 6. Penggunaan obat tidur.Respon terhadap pertanyaan no 6 Skor komponen 6- Tidak dalam sebulan terakhir 0- Kurang dari sekali seminggu 1- Satu atau dua kali seminggu 2- Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3Skor komponen 6 :

Komponen 7. Disfungsi siang hari. Pertanyaan no 7 dan 8.Respon terhadap pertanyaan no 7 Subskor komponen 7 (Q7)- Tidak dalam sebulan terakhir 0- Kurang dari sekali seminggu 1- Satu atau dua kali seminggu 2- Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3Respon terhadap pertanyaan no 8 Subskor komponen 7 (Q8)- Tidak ada kesulitan sama sekali 0- Hanya ada sedikit kesulitan 1- Cukup sulit 2- Sangat sulit 3Jumlah subskor Q7 dan Q8 Skor komponen 7- 0 0- 1-2 1- 3-4 2- 5-6 3Skor komponen 7 :

Global Skor PSQI.........

STATUS MINI MENTAL

(MMSE)

Nama :

Tanggal :Umur :

I. ORIENTASI 1. Tanggal ……………(jawab pertanyaan 1-10) 2. Hari ……………

3. Bulan ……………4. Tahun ……………5. Musim ……………6. Ruangan (klinik, lantai?) ……………7. Rumah skit ……………8. Kota …………..9. Propinsi ……………10. Negara ……………

II. REGISTRASI 11. Bola ……………(mengingat 3 kata : 11-13) 12. Melati …………… 13. Kursi ……………

III. ATENSI/KALKULASI 14. 93 atau U ……………(Series100 – 7 atau sebut 15. 86 Y …………… Urutan huruf dari belakang 16. 79 H .. …………Kata WAHYU) 17. 72 A …………… 18. 65 W …………..

IV. REKOL (MEMORI) 19. Bola ……………(mengingat kembali 11-13) 20. Melati …………… 21. Kursi . ……………

V. BAHASA-penyebutan 22. Jam tangan (arloji .…………… Pengulangan 23. Pensil . …………… Pengertian verbal 24. Namun, tanpa dan bila . …………… 25. Ambil kertas dengan .…………… tangan kanan(perintah kalimat 25-27) 26. Lipatlah menjadi 2 dan .…………… 27. Letakan di lantai …………… Membaca + pengertian 28.

Tutup mata anda …………… bahasa tulisan Menulis 29. (tulis

kalimat lengkap) ……………30. Tiru gambar ini …………… Total skor : ( )

VI. ONSTRUKSI

TUTUP MATA ANDA

(Diisi Pasien)

SNORE SCORE

(Berapa skor mengorok anda?)

1. Apakah anda mengorok dengan cukup keras atau sering mengorok?YA/ TIDAK

2. Apakah anda sering mengalami /ditemukan dalam kondisi sesak atau henti nafas selama tidur?

YA/ TIDAK

3. Apakah anda merasa lelah atau pening pada saat terbangun atau apakah anda bangun tidur disertai nyeri kepala?

YA/ TIDAK

4. Apakah anda sering lelah atau lemah selama jam-jam bangun?

YA/ TIDAK

5. Apakah anda tertidur pada saat duduk, membaca, melihat TV atau menyetir kendaraan?

YA/ TIDAK

6. Apakah anda sering memiliki problem memori atau konsentrasi?

YA/TIDAK

Jika anda memiliki satu atau lebih gejala diatas, anda memiliki risiko tinggi memiliki obstruktif sleep apnea. Jika anda juga overweight, memiliki leher yang besar dan/ atau memiliki tekanan darah tinggi, maka risiko semakin lebih tinggi.

American Sleep Apnea Association, 2006

Diisi pasien

SLEEP DIARIES

Pasien diminta untuk melengkapi buku tidur selama 1-2 minggu berdasarkan kunjungan mereka. Walaupun pertanyaan bervariasi, buku tidur terdiri atas informasi kualitas dan kuantitas tidur malam dan konsekuensi sepanjang hari bila tidur mereka terganggu.

Pasien diminta memonitor hal-hal berikut ini pada buku tidur mereka.

1. Waktu tidur --- Waktu ketika mereka pergi ke tempat tidur sampai mereka mencoba tidur

2. Latensi tidur --- Perkiraan lama waktu yang diperkirakan untuk jatuh tidur

3. Terbangun --- Jumlah terbangun selama tidur dan durasi ketika terbangun

4. Waktu di tempat tidur --- Total waktu selama di tempat tidur ketika malam hari

5. Total waktu tidur --- Perkiraan jumlah tidur nyenyak sepanjang malam

6. Waktu bangun --- Rentang waktu ketika bangun pada pagi hari sampai meninggalkan tempat tidur.

7. Kualitas tidur --- Penilaian subjektif terhadap kualitas tidurnya

8. Penggunaan obat-obatan, kopi,rokok, dan alkohol --- Penggunaan obat-obatan sedatif, kopi, rokok, dan alkohol.

9. Tidur siang – Apakah pasien tidur siang atau tidak

10. Kegiatan di luar kebiasaan --- Kegiatan khusus atau di luar kebiasaan dalam beberapa minggu terakhir yang mempengaruhi tidur.

(Diisi Pasien)

BERLIN QUESTIONNAIRE

Nama :

Umur / Tanggal lahir :

Tinggi badan : m

Berat badan : Kg

Jenis kelamin : Pria / Wanita

Pekerjaan :

Silakan pilih jawaban yang sesuai menurut anda

Kategori I

1. Apakah anda mendengkur?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

Jika anda mendengkur:

2. Dengkuran anda:

a. Sedikit lebih keras dari suara napas

b. Sekeras bicara

c. Lebih keras daripada bicara

d. Sangat keras, hingga didengar hingga ruang sebelah

3. Seberapa sering anda mendengkur?

a. Hampir setiap hari

b. 3-4 kali seminggu

c. 1-2 kali seminggu

d. 1-2 kali sebulan

e. Hampir atau tidak pernah

4. Pernahkan dengkuran anda mengganggu orang lain?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

5. Pernahkan orang lain menemukan anda tidak bernapas ketika tidur?

a. Hampir setiap hari

b. 3-4 kali seminggu

c. 1-2 kali seminggu

d. 1-2 kali sebulan

e. Hampir atau tidak pernah

Kategori 2

6. Seberapa sering anda merasa lelah atau letih setelah bangun tidur?

a. Hampir setiap hari

b. 3-4 kali seminggu

c. 1-2 kali seminggu

d. 1-2 kali sebulan

e. Hampir atau tidak pernah

7. Selama keadaan bangun, pernahkan anda merasa lelah atau letih?

a. Hampir setiap hari

b. 3-4 kali seminggu

c. 1-2 kali seminggu

d. 1-2 kali sebulan

e. Hampir atau tidak pernah

8. Pernahkan anda terkantuk atau tertidur ketika mengendarai kendaraan?

a. Ya

b. Tidak

9. Jika ya, seberapa sering?

a. Hampir setiap hari

b. 3-4 kali seminggu

c. 1-2 kali seminggu

d. 1-2 kali sebulan

e. Hampir atau tidak pernah

Kategori 3

10. Apakah anda memiliki tekanan darah tinggi?

a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

Kategori dan penilaian resiko untuk mengalami sleep apnea.

Kategori 1 : item 1, 2, 3, 4, dan 5. Positip bila poin skor ≥ 2

- Item 1: jika “ya”, berikan poin 1

- Item 2: jika respon “c” atau “d”, berikan 1 poin

- Item 3: jika respon “a” atau “b”, berikan 1 poin

- Item 4: jika “a”, berikan poin 1

- Item 5: jika respon “a” atau “b”, berikan 2 poin

Kategori 2 : item 6, 7, 8. Positip bila poin skor ≥ 2

- Item 6: jika respon “a” atau “b”, berikan 1 poin

- Item 7: jika respon “a” atau “b”, berikan 1 poin

- Item 8: jika “a”, berikan poin 1

Kategori 3 : item 10. Positip bila jawaban adalah “Ya” atau BMI > 30 kg/m2

Tambahan : item 9 dicatat secara terpisah.

Resiko rendah bila minimal ada 1 kategori dengan skor positip.

Resiko tinggi bila ada minimal 2 kategori dengan skor positip.

DAFTAR PUSTAKA

American Sleep Apnea Association, 2006. Whats your Snore ScoreTM? Retrieved from https://www.sleepapnea.org/assetsfiles/pdf/Snore%20score%20text%202006%20formatted.pdf

Buysse, D.J., Reynolds, C.F. 3rd, Monk, T.H., Berman, S.R. and Kupfer, D.J., 1989. The pittsburgh sleep quality index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res, 28(2): pp. 193-213.

Carney, C.E., Buysee, D.J., Ancoli-Israel, S., Edinger, J.D., Krystal, A.D., Lichstein, K.L. and Morin, C.M., 2012. The consensus sleep diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35(2): pp. 287-302.

Doghramji, K., 2006. The Epidemiology and Diagnosis of Insomnia. The American Journal of Managed Care, 12: 8

Folstein, M., Folstein, S.E. and McHugh, P.R., 1975. Mini mental state a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3): pp. 198-98.

Hirshkowitz, M., 2004. Normal Human Sleep: An overview. Med Clin North AM, 88: pp.551-65.

Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A. and Quan, S.F., 2007. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology, and technical specifications . American Academy of Sleep Medicine; Westchester, Illinois.

Johns, M.W., 1992. Reliability and factor analysis of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 15(4): pp. 376-81.

Johns, M.W., 2000. Sensitivity and specivity of the multiple sleep latency test MSLT), the maintenance of wakefulness test (MWT) and the epworth sleepiness scale (ESS): failure of the MSLT as a gold standard. J. Sleep Res, 9: pp.5-11.

Monk, T.H., Buysee, D.J., Welsh, D.K., Kennedy, K.S. and Rose L.R., 2001. A sleep diary and questionnaire study of naturally short sleepers. J Sleep Res, 10(3): 173-9.

Morin, C.M., Belleville, G., Belanger, L. and Ivers, H., 2011. The insomnia index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep, 34(5): pp. 601-8.

Morin, C.M., Espie C.A., 2003. Insomnia: A Clinical Guide to Assestment and Treatment. New York: Kluwer Academic. Plenum Publ: 28.

Netzer, N.C., Stoohs, R.A., Netzer, C.M., Clark, K. and Strohl, K.P., 1999. Using the berlin questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med, 131(7): pp. 485-91.

Parkes, J.D., Chen, S.Y., Clift, S.J., Dahlitz, M.J., Dunn, G., 1998. The clinical diagnosis of the narcoleptic syndrome. J Sleep Res, 7: pp.41-52.