BAB I

Pendahuluan

Gangguan tidur atau pun kesulitan dalam tidur dewasa ini cukup banyak

diderita oleh banyak orang. Gangguan ini paling tidak pernah diderita oleh

seseorang paling tidak sekali dalam hidupnya ataupun ada yang menderita hampir

sepanjang hidupnya dan hal yang inilah yang dapat mempengaruhi kwalitas hidup

seseorang. Seseorang yang terganggu dalam tidurnya akan dapat terjadi

bermacam-macam gangguan seperti hilang semangat, kesulitan dalam

berkonsentrasi, selalu merasa mengantuk dan gelisah, mudah marah atau

temperamental menjadi tinggi, tekanan darah menjadi tinggi dari biasanya/normal

sampai berujung pada terjadinya penyakit-penyakit tertentu yang bersifat kronis.1, 2

Ganguan tidur merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan

pada penderita yang berkunjung ke praktek. Gangguan tidur dapat dialami oleh

semua lapisan masyarakat baik kaya, miskin, berpendidikan tinggi dan rendah

maupun orang muda, serta yang paling sering ditemukan pada usia lanjut. Pada

orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan mengakibatkan

perubahan-perubahan pada siklus tidur biologiknya, menurun daya tahan tubuh

serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi,

kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau

orang lain. Menurut beberapa peneliti gangguan tidur yang berkepanjangan

didapatkan 2,5 kali lebih sering mengalami kecelakaan mobil dibandingkan pada

11

orang yang tidurnya cukup. Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur

setiap tahun semakin lama semakin meningkat sehingga menimbulkan masalah

kesehatan. Di dalam praktek sehari-hari, kecenderungan untuk mempergunakan

obat hipnotik, tanpa menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari

penyakitnya, sehingga sering menimbulkan masalah yang baru akibat penggunaan

obat yang tidak adekuat. Melihat hal diatas, jelas bahwa gangguan tidur

merupakan masalah kesehatan yang akan dihadapkan pada tahun-tahun yang akan

datang.1,3

Maka dengan ini, penulis ingin membahas mengenai gangguan-gangguan

tidur dan penanganannya agar dapat bermanfaat untuk kita dalam menghadapi

masalah masalah tersebut di dalam praktek sehari - hari.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Tidur adalah suatu keadaan berulang, teratur, mudah reversible, yang

ditandai dengan keadaan relatif tidak bergerak dan tingginya peningkatan ambang

respon terhadap stimulus eksternal dibandingkan dengan keadaan terjaga.4

2.2 EPIDEMIOLOGI

Di Amerika yang dilakukan oleh National Sleep Foundation’s pada tahun

2002, menunjukkan 58% dari orang dewasa di AS mengalami gejala kesulitan tidur

pada beberapa malam dalam seminggu atau lebih. kesulitan tidur merupakan masalah

yang paling umum di antara sekitar setengah orang dewasa yang lebih tua (48%),

mereka cenderung sering mengalami gejala kesulitan tidur dari pada rekan-rekan

muda mereka (45% vs 62%) dan gejalanya lebih cenderung berhubungan dengan

kondisi medis.1,3

Antara wanita dan pria ternyata kesulitan tidur banyak terjadi pada wanita

daripada pria. Satu alasan yang mempengaruhi hal ini adalah adanya perubahan

hormone pada siklus haid yang mempengaruhi siklus tidur. Selama perimenopause

seorang wanita dapat mengalami gangguan dalam tidur dan kesulitan dalam tidur.

Seorang wanita tersebut dapat mengalami rasa panas pada wajah dan dapat

33

mengalami keringat malam yang dapat mengganggu tidur seorang wanita. Selama

kehamilan seorang wanita dapat mengalami perubahan hormone, fisik dan emosional

yang dapat mengganggu tidur seorang wanita. Wanita hamil terutama pada trimester

ketiga dapat menyebabkan rasa tidak enak, keram pada kaki dan sering pergi ke

kamar mandi yang semuanya itu dapat menyebabkan gangguan tidur.1,3

2.3 FISIOLOGI TIDUR

Tidur merupakan salah satu kebutuhan pokok manusia yang memiliki

fungsi perbaikan dan homeostatik (mengembalikan keseimbangan fungsi-fungsi

normal tubuh) serta penting pula dalam pengaturan suhu dan cadangan energi normal.

Rasa kantuk berkaitan erat dengan hipotalamus dalam otak. Dalam keadaan badan

segar dan normal, hipotalamus ini bekerja baik sehingga mampu memberi respon

normal terhadap perubahan tubuh maupun lingkungannya. Namun, setelah badan

lelah usai bekerja keras seharian, ditambah jam rutin tidur serta sesuatu yang

bersifat menenangkan di sekelilingnya, seperti suara burung berkicau, angin semilir,

kasur dan bantal empuk, udara nyaman, dll., kemampuan merespon tadi

berkurang sehingga menyebabkan seseorang mengantuk. Disini yang berperan

adalah suatu zat yang disebut GABA (Gamma Aminobutyric Acid), merupakan

asam amino yang berfungsi sebagai neurotransmiter (penghantar sinyal saraf).4

Dikatakan sehat dan normal bila begitu naik ke atas tempat tidur dengan

tatanan rapi, bantal enak dan empuk, kurang lebih selang 30 menit sudah tertidur,

bahkan ada orang begitu mencium bantal dalam 3-5 menit langsung tertidur. Salah

satu kriteria yang digunakan adalah “Siklus Kleitman”, yang terdiri dari aktivitas

4

bangun / aktivitas harian dan siklus tidur yang juga dikenal sebagai activity / rest

cycle. Siklus ini terdiri dari Rapid Eye Movement (REM) dan Non-Rapid Eye

Movement (NREM). Sebenarnya bentuk pola tidur dapat dibedakan dengan

memperhatikan pergerakan bola mata yang dimonitor selama fase tidur. Secara

obyektif, EEG dapat digunakan untuk mencatat fase REM maupun NREM selama

tidur. Tidur yang dipengaruhi oleh NREM ditandai dengan gelombang EEG yang

bervoltase tinggi tetapi berfrekuensi rendah, sedangkan tidur yang dipengaruhi oleh

REM ditandai oleh gambaran EEG yang berfrekuensi tinggi tetapi bervoltase

rendah.3,4

Siklus dari Kleitman akan berulang selama periode tidur setiap

pengulangan diserati dengan pemendekan fase 3-4 dari NREM yang disebut SWS

(Slow Wave Sleep) sedangkan lama REM lebih panjang. Kenyenyakan tidur

sebenarnya tergantung pada lamanya fase-fase yang dilalui dari fase pertama sampai

fase empat dari NREM. Sedangkan fase ini berjalan cepat, maka orang itu belum

tidur nyenyak.Pada usia lanjut, jumlah tidur yang dibutuhkan setiapa hari akan makin

berkurang dan disertai fragmen-fragmen tidur yang banyak sehingga jumlah SWS

makin berkurang dan ini menunjukkan bahwa mereka mengalami masa tidur yang

tidak terlalu nyenyak.

Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu:4

1. Tipe Rapid Eye Movement (REM)

2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM)

5

Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium,

lalu diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi

secara bergantian antara 4-7 kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 16-

20jam/hari, anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian menurun 9-10 jam/hari pada umur

diatas 10 tahun dan kira-kira 7-7,5 jam/hari pada orang dewasa.

Fisiologi tidur dapat diterangkan melalui gambaran aktivitas sel-sel otak

selama tidur. Aktivitas tersebut dapat direkam dalam alat EEG. Untuk merekam tidur,

cara yang dipakai adalah dengan EEG Polygraphy. Dengan cara ini kita tidak saja

merekam gambaran aktivitas sel otak (EEG), tetapi juga merekam gerak bola mata

(EOG) dan tonus otot (EMG).5 Untuk EEG, elektroda hanya ditempatkan pada dua

daerah saja, yakni daerah frontosentral dan oksipital. Gelombang Alfa paling jelas

terlihat di daerah frontal. dapatkan 4 jenis gelombang, yaitu:4

1. Gelombang Alfa, dengan frekuensi 8 - 12 Hz, dan amplitude gelombang antara 10

- 15 mV. Gambaran gelombang alfa yang terjelas didapat pada daerah oksipital

atau parietal. Pada keadaan mata tertutup dan relaks, gelombang Alfa akan

muncul, dan akan menghilang sesaat kita membuka mata. Pada keadaan

mengantuk (drowsy) didapatkan gambaran yang jelas yaitu kumparan tidur yang

berupa gambaran waxing dan gelombang Alfa.

2. Gelombang Beta, dengan frekuensi 14 Hz atau lebih, dan amplitude gelombang

kecil, rata-rata 25 mV. Gambaran gelombang Beta yang terjelas didapat pada

daerah frontal. Gelombang ini merupakan gelombang dominan pada keadaan jaga

6

terutama bila mata terbuka. Pada keadaan tidur REM juga muncul gelombang

Beta.

3. Gelombang Teta, dengan frekuensi antara 4 - 7 Hz, dengan amplitudo gelombang

bervariasi dan lokalisasi juga bervariasi. Gelombang Teta dengan amplitudo

rendah tampak pada keadaan jaga pada anak-anak sampai usia 25 tahun dan usia

lanjut diatas 60 tahun. Pada keadaan normal orang dewasa, gelombang teta

muncul pada keadaan tidur (stadium 1, 2, 3,4).

4. Gelombang Delta, dengan frekuensi antara 0 - 3 Hz, dengan amplitudo serta

lokalisasi bervariasi.

Dengan demikian stadium-stadium tidur ditentukan oleh persentase dan

keempat gelombang ini dalam proporsi tertentu. Selain itu juga ditunjang oleh

gambaran dari EOG dan EMG nya.5

2.4 STADIUM TIDUR4,5

a. Stadium Jaga (Stadium W = wake)

EEG : Pada keadaan relaks, mata tertutup, gambaran didominasi oleh gelombang

Alfa.

Tidak ditemukan adanya Kumparan Tidur dan Kompleks K.

EOG : Biasanya gerakan mata berkurang. Kadang-kadang

terdapat artefak yang disebabkan oleh gerakan kelopak mata.

EMG: Kadang-kadang tonus otot meninggi.

b. Stadium 1

7

EEG: Biasanya terdiri dari gelombang campuran Alfa, Beta dan kadang-kadang

Teta.

Tidak terlihat adanya Kumparan Tidur, Kompleks K atau gelombang Delta.

EOG : Tak terlihat aktifitas bola mata yang cepat.

EMG Tonus otot menurun dibandingkan dengan pada Stadium W.

c. Stadium 2

EEG: Biasanya terdiri dan gelombang campuran Alfa, Teta dan Delta. Terlihat

adanya Kumparan Tidur dan Kompleks K (Kompleks

K : gelombang negatif yang diikuti oleh gelombang positif, berlangsung kira-kira

0,5 detik, biasanya diikuti oleh gelombang cepat 12 - 14 Hz). Persentase

gelombang Delta dengan amplitudo di atas 75 mV kurang dari 20%.

EOG : Tak terdapat aktivitas bola mata yang cepat.

EMG : Kadang-kadang terlihat peningkatan tonus otot secara tiba-tiba,

menunjukkan

bahwa otot-otot tonik belum seluruhnya dalam keadaan relaks.

d. Stadium 3

EEG : Persentase gelombang Delta berada antara 20 - 50%.Tampak Kumparan

Tidur.

EOO : Tak tampak aktivitas bola mata yang cepat.

EMG : Gambaran tonus otot yang lebih jelas dari stadium 2.

e. Stadium 4

8

EEG : Persentase gelombang Delta mencapai lebih dari 50%. Tampak Kumparan

Tidur.

EOG : Tak tampak aktivitas bola mata yang cepat

EMG : Tonus otot menurun dari pada stadium sebelumnya.

f. Stadium REM

EEG : Terlihat gelombang campuran Alfa, Beta dan Teta. Tak tampak gelombang

Delta., Kumparan Tidur maupun Kompleks K.

EOG : Terlihat gambaran REM (Rapid Eye Movement) yang khas.

EMG : Tonus otot sangat rendah.1, 5

REM ditandai dengan rekaman EEG yang menyerupai tahap pertama,

yang terjadi bersamaan dengan gerak bola mata yang cepat dan penurunan level

muscle tone. Periode REM akan disertai dengan frekuensi pernafasan dan frekuensi

jantung yang berfluktuasi. Periode ini dikenal sebagai desynchronized sleep.

Siklus tidur lebih pendek pada bayi dibandingkan pada orang dewasa.

Periode REM pada bayi berkisar antara 50-60 menit pada awalnya, yang lama-

kelamaan akan meningkat. Siklus tidur dewasa berlangsung 70-100 menit selama

masa remaja.Pola tidur berubah sepanjang kehidupan seseorang.

Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim ARAS

(Ascending Reticulary Activity System). Bila aktifitas ARAS ini meningkat orang

tersebut dalam keadaan tidur. Aktifitas ARAS menurun, orang tersebut akan dalam

keadaan tidur. Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter

seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kholinergik, histaminergik.

9

• Sistem serotonergik

Hasil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisme asam amino

trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin

yang terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk / tidur. Bila

serotonin dari trypthopan terhambat pembentukannya, maka terjadi keadaan tidak

bisa tidur / jaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotogenik

ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang otak, yang mana terdapat hubungan

aktifitas serotonis dinukleus raphe dorsalis dengan tidur REM.

• Sistem Adrenergik

Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di

badan sel nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus

sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM tidur. Obat-obatan yang

mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron noradrenergik akan menyebabkan

penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan jaga.

• Sistem Kholinergik

Sitaram et al (1976) membuktikan dengan pemberian prostigimin intra

vena dapat mempengaruhi episode tidur REM. Stimulasi jalur kholihergik ini,

mengakibatkan aktifitas gambaran EEG seperti dalam keadaan jaga. Gangguan

aktifitas kholinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat

pada orang depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM. Pada obat

antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran kholinergik dari lokus

sereleus maka tamapk gangguan pada fase awal dan penurunan REM.

10

• Sistem histaminergik

Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur.

• Sistem hormon

Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon

seperti ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini masing-masing disekresi

secara teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus patway. Sistem ini

secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter norepinefrin, dopamin,

serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun.

Tidur dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Faktor internal yang

dimaksud disini adalah irama biologis tubuh, dimana dalam periode 24 jam, orang

dewasa tidur sekali, kadang 2 kali. Sedangkan faktor eksternal dipengaruhi oleh

siklus terang gelap, rutinitas harian, periode makan, dan penyelaras eksternal lainnya.

Faktor-faktor inilah yang membentuk siklus 24 jam.

2.5 PATOFISIOLOGI GANGGUAN TIDUR3,4

Irama tidur - jaga yang merupakan pola tingkah laku berhubungan dengan

interaksi di dalam sistim aktivasi reticular. Contoh adalah bila dilakukan

perangsangan daerah formasio retikularis akan menyebabkan kondisi jaga/waspada

pada hewan di laboratorium. Sedangkan perusakan pada daerah itu menyebabkan

hewan mengalami kondisi koma menetap. Dengan ini kita mengetahui bahwa sistim

aktivitas retikular bekerjanya diatur oleh kontrol dan nukleus raphe dan locus

coeruleus. Di mana sel-sel dan nucleus raphe mensekresi serotonin dan locus

11

coeruleus mensekresi epinephrine. Jika nukleus raphe dirusak atau sekresinya

dihambat, dapat menimbulkan kondisi tidak tidur/berkurangnya jam tidur pada hewan

percobaan yang mirip dengan kejadian insomnia. Sedangkan bila locus coeruleus

yang dirusak, akan terjadi penurunan atau hilangnya tidur REM, sedangkan tidur non

REM tak berubah. Sistim limbik, yang kita kenal sebagai pusat emosi, agaknya juga

berhubungan dengan kewaspadaan/jaga. Mungkin hal inilah yang menyebabkan

mengapa kondisi ansietas dan gangguan emosi lainnnya dapat mengganggu tidur, dan

menyebabkan insomnia.

2.8 GANGGUAN TIDUR2,3,4

A. GANGGUAN TIDUR PRIMER

DISSOMNIA

Adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesukaran menjadi

jatuh tidur ( failling as sleep), mengalami gangguan selama tidur (difficulty in

staying as sleep), bangun terlalu dini atau kombinasi diantaranya. Gambaran

penting dari dissomnia adalah perubahan dalam jumlah, kualitas atau waktu

tidur. Gangguan ini meliputi insomnia, yang mana terjadi gangguan tidur pada

awal dan pemeliharaannya; hipersomnia, yaitu gangguan dari waktu tidur

yang berlebihan atau sleep attacks; gangguan tidur berhubungan dengan

pernafasan; dan gangguan tidur irama sirkadian, dimana terdapat

ketidaksesuaian antara pola tidur seseorang dengan pola tidur normal

lingkungannya.

12

1. INSOMNIA PRIMER

Insomnia adalah ketidakmampuan secara relatif pada seseorang untuk

dapat tidur atau mempertahankan tidur baik pada saat ingin tidur, “keadaan tidur

yang tenang/sedang tidur” ataupun bangun saat pagi sebelum waktunya (hal ini

dikenal sebagai insomnia jenis awal/initial, jenis intermediate dan jenis

terminal/late insomnia) atau jika orang tadi bangun dalam keadaan

segar.Gangguan insomnia biasa terjadi sebelum seseorang berusia 40 tahun

tetapi prevalensi tertinggi dijumpai pada usia di atas 65 tahun. Insomnia dapat

disebabkan oleh gangguan mental lainnya, penyakit organik atau akibat

penggunaan obat tertentu (insomnia sekunder) atau mungkin idiopatik

(insomnia primer).

Insomnia dikelompokan menjadi :

•Insomnia primer, yaitu insomnia menahun dengan sedikit atau sama

sekali tidak berhubungan dengan berbagai stres maupun kejadian.

•Insomnia sekunder, yaitu suatu keadaan yang disebabkan oleh

nyeri, kecemasan obat, depresi, atau stres yang hebat.

Insomnia primer cirinya ditandai dengan adanya kesulitan dalam

memulai atau mempertahankan tidur atau non restoratif atau tidur tidak nyenyak

selama 1 bulan dan tidak disebabkan oleh gangguan mental, keadaan medikal

umum, dan penggunaan zat.

13

Insomnia sering terjadi di masyarakat umum dan lebih sering terjadi

pada pasien yang mengalami gangguan kejiwaan; meskipun hanya sedikit

jumlah orang-orang dengan insomnia yang berkonsultasi ke dokter. Kesulitan

tidur lebih sering terjadi pada orang tua, wanita, individu dengan pendidikan

rendah dan status ekonomi rendah, dan orang-orang dengan masalah medis

kronis.

Insomnia kronis adalah kesulitan tidur yang dialami hampir setiap

malam selama sebulan atau lebih. Salah satu penyebab kronik insomnia yang

paling umum adalah depresi. Penyebab lainnya adalah arthritis, gangguan

ginjal, gagal jantung, sleep apnea, sindrom restless legs, parkinson, dan

hypertyroidism. Namun demikian, insomnia kronis bisa juga disebabkan oleh

faktor perilaku, termasuk penyalahgunaan kafein, alkohol, dan substansi lain,

siklus tidur/bangun yang disebabkan oleh kerja lembur dan kegiatan malam hari

lainnya, dan stres kronik.

a. Penyebab

Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang

memiliki berbagai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik, dan

pemakaian obat-obatan.

Orang yang pola tidurnya terganggu dapat mengalami irama tidur yang

terbalik, mereka tertidur bukan pada waktunya tidur dan bangun pada saatnya

tidur. Selain itu, perilaku di bawah ini juga dapat menyebabkan insomnia pada

beberapa orang :

14

•Higienitas tidur yang kurang secara umum (cuci muka)

•Kekhawatiran tidak dapat tidur

•Menkonsumsi kafein secara berlebihan

•Minum alkohol sebelum tidur

•Merokok sebelum tidur

•Tidur siang/sore yang berlebihan

•Jadwal tidur/bangun yang tidak teratur

b. Gejala

Penderita mengalami kesulitan untuk tertidur atau sering terjaga di

malam hari dan sepanjang hari merasakan kelelahan. Insomnia bisa dialami

dengan berbagai cara :

•Sulit untuk tidur

•Tidak ada masalah untuk tidur namun mengalami kesulitan untuk tetap tidur

(sering bangun)

•Bangun terlalu awal

Kesulitan tidur hanyalah satu dari beberapa gejala insomnia. Gejala yang

dialami waktu siang hari adalah mengantuk, resah, sulit berkonsentrasi, sulit

mengingat, gampang tersinggung.

15

c. Diagnosis

Untuk mendiagnosa insomnia, dilakukan penilaian terhadap : pola

tidur penderita, pemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarang, tingkatan

stres psikis, riwayat medis, aktivitas fisik

Insomnia cenderung bertambah kronis jika terjadi stres psikologi

(contohnya : perceraian, kehilangan pekerjaan) dan juga penggunaan mekanisme

pertahanan yang keliru. Gangguan tidur seringkali timbul sebagai eksaserbasi

yang dapat memberi petunjuk apakah berkaitan dengan peristiwa hidup

tertentukah? Atau mungkin disebabkan oleh etiologi lainnya. Demikian pula

riwayat pola tidur maupun siklus harian (rest/activity cycle) sangat bermanfaat

dalam menentukan suatu diagnosis. Insomnia juga dapat menjadi suatu keluhan

dari pasien yang sebenarnya menderita sleep apnea atau myoclonus-nocturnal.

Pengukuran sleep hygiene digunakan untuk memonitor pasien dengan

insomnia kronis. Pengukuran ini meliputi :

-Bangun dan pergi ke tempat tidur pada waktu yang sama setiap hari, walaupun

pada akhir pekan.

-Batasi waktu ditempat tidur setiap harinya.

-Tidak menggunakan tempat tidur sebagai tempat untuk membaca, nonton TV

atau bekerja.

-Meninggalkan tempat tidur dan tidak kembali selama belum mengantuk

-Menghindari tidur siang.

16

-Latihan minimal tiga atau empat kali tiap minggu (tetapi bukan pada sore hari,

kalau hal ini akan mengganggu tidur).

-Pemutusan atau pengurangan konsumsi alkohol, minuman yang mengandung

kafein, rokok dan obat-obat hipnotik-sedatif.

d. Pengobatan

Meskipun pengobatan hipnotik-sedatif (misalnya pil tidur) tidak dapat

mencegah insomnia, tetapi dapat memberikan perbaikan secara bertahap. Obat-

obat tersebut seharusnya kita gunakan terutama untuk merawat transient dan

insomnia jangka pendek. Manfaat jangka panjang biasanya sulit untuk dinilai

dan kebanyakan pasien menjadi tergantung pada pengobatan ini. Benzodiazepin

merupakan obat pilihan pertama untuk alasan kenyamanan dan manfaatnya.

Benzodiazepin sebagai obat tidur meliputi estazolam, 1-2 mg malam hari;

flurazepan, 15-30 mg malam hari; quazepam, 7,5 – 15 mg malam hari;

temazepam, 15-30 mg malam hari dan triazolam, 0,25 – 0,25 mg malam hari.

Non benzodiazepin alternatif adalah zolpidem, 5-10 mg malam hari; dan

zaleplon, 10-20 mg malam hari, kedua obat ini menimbukan sedikit efek

ketergantungan, toleransi, dan cenderung untuk menyebabkan somnolen

seharian.Obat-obat lain yang sering digunakan meliputi chloralhydrate (500-2000

mg), hipnotik-sedatif golongan non barbiturat akan meningkat potensinya

bila dikonsumsi bersama alkohol, antihistamin diphenhydramine (25-100 mg)

dan doxylamine (25-100 mg). Sedatif antidepresan seperti trazodone (50-20 mg)

sering digunakan dalam dosis rendah sebagai hipnotik untuk pasien yang

menderita insomnia primer.

17

2. HIPERSOMNIA PRIMER

Hipersomnia primer terdapat pada 5% populasi dewasa, pria dan

wanita mempunyai kemungkinan sakit yang sama.

Yang dimaksud dengan hipersomnia primer adalah tidur yang berlebihan

atau terjadi serangan tidur ataupun perlambatan waktu bangun. Hipersomnia

mungkin merupakan akibat dari penyakit mental, penyakit organik (termasuk

obat-obatan) atau idiopatik. Gangguan ini merupakan kebalikan dari

insomnia. Seringkali penderita dianggap memiliki gangguan jiwa atau malas.

Penderita hipersomnia membutuhkan waktu tidur lebih dari ukuran normal.

Pasien biasanya akan tidur siang sebanyak 1-2 kali per hari, dimana setiap waktu

tidurnya melebihi 1 jam. Meski banyak tidur, mereka selalu merasa letih dan lesu

sepanjang hari. Gangguan ini tidak terlalu serius dan dapat diatasi sendiri oleh

penderita dengan menerapkan prinsip-prinsip manajemen diri.

Polysomnography memperlihatkan penurunan gelombang delta,

peningka-tan kesadaran, dan pengurangan masa laten REM pada pasien dengan

hipersomnia primer.

Pengobatan dari hipersomnia primer meliputi kombinasi antara pengu-

kuran sleep hygiene, obat-obatan stimulan, dan tidur siang untuk beberapa

pasien. Obat-obat stimulan dapat mempertahankan kesadaran;

dextroamphetamine dan methylphenidate keduanya mempunyai masa paruh yang

singkat dan di minum dalam dosis terbagi. Femoline, stimulan kerja lama, dapat

juga digunakan.

18

3. NARKOLEPSI

Narkolepsi adalah salah satu bentuk hipersomnia yang paling sering

terjadi. Narkolepsi adalah gangguan tidur yang diakibatkan oleh gangguan

psikologis dan hanya bisa disembuhkan melalui bantuan pengobatan dokter ahli

jiwa.

Narkolepsi ditandai dengan bertambahnya waktu tidur yang berhubungan

dengan keinginan tidur yang tidak dapat ditahan sebagai salah satu gejala, atau

kombinasi antara gejala seperti cataplexy, sleep paralysis, atau hypnagogic

hallucinations. Kelainan ini menyerang 1 diantara 2000 orang, jumlah penderita

pria yang sama dengan wanita. Narkolepsi mungkin merupakan penyakit

herediter karena setengah pasien narkolepsi mempunyai keluarga yang sakit

serupa.

Gejala dari narkolepsi adalah ditemukannya serangan tidur yang berakhir

dari beberapa detik hingga 30 menit atau lebih lama. Pasien narkolepsi juga

dapat mengalami serangan tidur pada saat bekerja, selama percakapan atau pada

keadaan normal lainnya. Narkolepsi dijumpai pada pasien yang berusia di bawah

25 tahun (90%). 80% pasien narkolepsi mengalami episode cataplexy, dimana

terjadi kehilangan kontrol otot secara tiba-tiba yang dapat menyebabkan orang

tersebut pingsan tanpa kehilangan kesadaran. Keadaan ini dapat terjadi sebagai

respon terhadap suatu keadaan emosional seperti mengalami kegembiraan atau

kejutan.

19

Penatalaksanaan dari narkolepsi mencakup pengobatan yang berbeda

untuk serangan tidur dan gejala auxilary. Stimulan adalah obat yang sering

digunakan untuk mengatasi serangan tidur karena mula kerjanya yang singkat

dan sedikitnya efek samping yang ditimbulkan. Sebagai contoh,

methylphenidate sangat tepat untuk mengatasi serangan tidur/sleep attack,

digunakan dalam dosis terbagi dengan dosis awal 5 mg, dosis tersebut dinaikkan

secara bertahap hingga 60 mg per hari. Dextroamphetamine dapat digunakan

dengan dosis yang serupa. Pemoline digunakan dengan dosis antara 18,75

sampai 150 mg, dengan dosis yang terbagi. Modafinil, merupakan obat baru

yang disetujui oleh U.S. Food and Drug Administration sebagai alternatif

lain dalam pengobatan narkolepsi. Obat tersebut toleransinya baik dan efek

kardiovaskular-nya sedikit; dosis hariannya 200 sampai 400 mg. Antidepresan

trisiklik sering digunakan untuk menangani cataplexy atau sleep paralysis

tetapi mempunyai sedikit efek pada serangan tidur; dosis yang digunakan

untuk mengontrol gejala ini lebih rendah dibandingkan dengan dosis yang

digunakan untuk mengobati depresi (misalnya, imipramin, 10 sampai 75 mg

malam hari).

4. GANGGUAN TIDUR BERHUBUNGAN DENGAN PERNAPASAN

Apnea merupakan gangguan tidur yang cukup serius. Central apnea

timbul sebagai akibat kerusakan pada pusat pernafasan sehingga tidak dapat

memulai usaha respirasi periperal. Pada orang dewasa gangguan pernafasan yang

berkaitan dengan gangguan tidur dicirikan dengan episode penghentian nafas

selama 10 detik atau lebih selama tidur, dengan frekuensi 10 kali atau lebih tiap

20

jam, dan dengan penurunan desaturasi oksigen yang signifikan, tanda nocturnal

lainnya seperti mendengkur, nafas yang terengah-engah, gastro-esophageal

reflux, ngompol, pergerakan tubuh yang hebat, berkeringat pada malam hari dan

pagi hari, sakit kepala. Gejala pada siang hari meliputi keinginan untuk tidur

yang sangat hebat atau serangan tidur. Gangguan tersebut mempunyai efek

psiklologis yang serius, meliputi proses berfikir yang lambat, kerusakan ingatan,

dan perhatian. Pasien sering merasa cemas, dysphoric mood, keluhan fisik yang

bervariasi. Pasien dengan sleep apnea biasanya gemuk, usia pertengahan (dapat

pula mengenai semua kelompok umur), dan wanita. Apnea juga disebut penyakit

“to fall asleep at the wheel” karena sering terjadi ketika penderita sedang

mengemudi mobil. Apnea terjadi karena fluktuasi atau irama yang tidak teratur

dari denyut jantung dan tekanan darah. Ketika serangan datang, penderita

seketika merasa mengantuk dan jatuh tertidur. Penderita mengalami kesulitan

bernafas, bahkan terheti pada saat tidur (dalam bahaa Jawa disebut tindihan).

Naik-turunnya denyut jantung dan tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan

kematian seketika pada penderita.

Pasien gemuk dianjurkan untuk mengurangi berat badan. Antidepresan

trisiklik (misalnya protriptyline, 10-60 mg malam hari) dapat digunakan

untuk mengatasi gangguan ini, buspirone dan fluoxetine juga bermanfaat untuk

mengatasi gangguan ini. Benzodiazepin sebaiknya tidak digunakan sebab

akan menekan pernafasan bila digunakan dalam dosis tinggi.

21

5. GANGGUAN TIDUR IRAMA SIRKADIAN (GANGGUAN JADWAL BANGUN TIDUR)

Gambaran penting gangguan ritmik sirkadian yaitu pola menetap dan

berulang gangguan tidur akibat tidak sinkronnya jam biologik sirkadian internal

seseorang dengan siklus tidur-bangun. Hal ini terjadi karena tidak cocoknya jam

sirkadian dengan tuntutan eksogen mengenai saat dan lama tidur misalnya karena

perjalanan melintasi zona waktu yang berbeda. Penyebab lain dapat berupa

disfungsi ritmik biologik dasar.

Akibat tidak samanya siklus sirkadian, seseorang dengan gangguan ini

dapat mengeluh insomnia pada waktu tertentu (misalnya malam hari) dan tidur

berlebihan pada siang hari sehingga terjadi gangguan fungsi sosial, pekerjaan,

fungsi lainnya atau dapat menyebabkan penderitaan secara subyektif. Diagnosis

ditegakkan bila terjadi gangguan fungsi sosial, pekerjaan, atau penderitaan

subyektif secara signifikan. Kemampuan individu beradaptasi dengan perubahan

sirkadian bervariasi sangat luas. Kebanyakan individu dengan gejala ini tidak

mencari pertolongan karena gejalanya tidak berat.

Berbagai macam gangguan tidur gangguan irama sirkadian adalah

sebagai berikut:

1. Tipe fase tidur terlambat (delayed sleep phase type) yaitu ditandai oleh waktu

tidur dan terjaga lebih lambat yang diinginkan. Gangguan ini sering

ditemukan dewasa muda, anak sekolah atau pekerja sosial. Orang-orang

tersebut sering tertidur (kesulitan jatuh tidur) dan mengantuk pada siang hari

(insomnia sekunder).

22

2. Tipe Jet lag ialah menangantuk dan terjaga pada waktu yang tidak tepat

menurut jam setempat, hal ini terjadi setelah berpergian melewati lebih dari

satu zone waktu. Gambaran tidur menunjukkan sleep laten panjang dengan

tidur yang terputus-putus.

3. Tipe pergeseran kerja (shift work type). Pergeseran kerja terjadi pada orang

tidak secara teratur dan cepat mengubah jadwal kerja sehingga akan

mempengaruhi jadwal tidur. Gejala ini sering timbul bersama-sama dengan

gangguan somatik seperti ulkus peptikum. Gambarannya berupa pola irreguler

atau mungkin pola tidur normal dengan onset tidur fase REM.

4. Tipe fase terlalu cepat tidur (advanced sleep phase syndrome).Tipe ini sangat

jarang, lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut,dimana onset tidur pada

pukul 6-8 malam dan terbangun antara pukul 1-3 pagi. Walaupun pasien ini

merasa cukup untuk waktu tidurnya. Gambaran tidur tampak normal tetapi

penempatan jadwal irama tidur sirkadian yang tdk sesuai.

5. Tipe bangun-tidur beraturan

6. Tipe tidak tidur-bangun dalam 24 jam.

Gangguan tidur timbul sebagai akibat siklus tidur-bangun yang tidak

sinkron dengan jadwal tidur harian seseorang. Sebagai contoh, orang-orang

dengan kerja shift malam hari atau dimana mereka yang shift kerjanya sering

berubah (misalnya perawat, pekerja bangunan) dapat mengalami gangguan tidur

irama sirkadian. Orang-orang dengan gangguan ini tidak pernah dapat merasakan

istirahat penuh. Ketika mereka ingin tidur, mereka justru tidak dapat tidur dan

23

ketika mereka bangun, mereka justru ingin tidur dan mengantuk. Cara yang

paling baik adalah menghindari kerja shift.

Penatalaksanaan jet lag yaitu meliputi penyesuaian jam tidur dengan

waktu didaerah yang baru. Kebanyakan orang dewasa memerlukan satu

hari untuk menyesuaikan waktu ke arah timur dan sedikit lebih singkat jika

perjalanan tersebut ke arah barat. Para wisatawan dapat meminimalkan

kekurangan tidurnya dengan menggunakan obat-obat hipnotik (seperti :

zolpidem, 5-10 mg saat akan tidur malam) dan menghindari penggunaan alkohol

dan zat-zat lain yang dapat mempengaruhi jet lag.

PARASOMNIA

Yaitu merupakan kelompok heterogen yang terdiri dari kejadian-kejadian

episode yang berlangsung pada malam hari pada saat tidur atau pada waktu

antara bangun dan tidur. Kasus ini sering berhubungan dengan gangguan

perubahan tingkah laku dan aksi motorik potensial, sehingga sangat potensial

menimbulkan angka kesakitan dan kematian, Insidensi ini sering ditemukan pada

usia anak berumur 3-5 tahun (15%) dan mengalami perbaikan atau penurunan

insidensi pada usia dewasa (3%).

Ada 3 faktor utama presipitasi terjadinya parasomnia yaitu:

a. Peminum alkohol

b. Kurang tidur (sleep deprivation)

c. Stress psikososial

24

Kelainan ini terletak pada aurosal yang sering terjadi pada stadium

transmisi antara bangun dan tidur. Gambaran berupa aktivitas otot skeletal dan

perubahan sistem otonom. Gejala khasnya berupa penurunan kesadaran

(konfuosius), dan diikuti aurosal dan amnesia episode tersebut. Seringkali terjadi

pada stadium 3 dan 4.

Parasomnia terdiri dari mimpi buruk, ancaman tidur dan tidur berjalan

(atau somnambulism). Ketiga gangguan tersebut relatif sering terjadi pada

anak-anak. Gangguan ini biasanya akan berkurang pada akhir masa remaja teapi

dapat juga berlanjut ke masa dewasa.

1. GANGGUAN MIMPI BURUK (MIMPI CEMAS)

Gangguan mimpi buruk adalah suatu kegelisahan atau ketakutan yang

amat sangat pada waktu malam, dan mimpi semacam ini akan selalu diingat oleh

pasien sebagai sesuatu yang sangat mencekam. Keadaan ini terjadi pada 5%

manusia dari seluruh penduduk dan akan berlangsung menjadi kronis.

Mimpi buruk juga sering dihubungkan dengan penyakit demam dan

delirium, terutama pada usia lanjut dan pada orang-orang yang menderita

penyakit kronis. Gejala putus obat, seperti benzodiazepin, akan juga

menyebabkan mimpi buruk. Peningkatan REM tidur setelah gejala putus obat

barbiturat atau alkohol sering dihubungkan dengan meningkatnya intensitas

bermimpi dan mimpi buruk. Saat ini, penggunaan inhibitor serotonin (seperti :

citalopram, fluoxatine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline) dan gejala putus obat

dapat dihubungkan dengan mimpi buruk.

25

2. GANGGUAN TEROR TIDUR

Episode dari gangguan ini terjadi selama dua pertiga dari masa tidur dan

sering dimulai dengan teriakan yang keras diikuti oleh kecemasan yang hebat

dengan tanda-tanda autonomic hyperousal, seperi takikardia dan nafas yang

cepat. Orang-orang dengan teror tidur tidak sepenuhnya kembali sadar setelah

suatu episode, dan biasanya tidak mempunyai ingatan yang mendetil tentang

kejadian yang terjadi.

Penyebab gangguan ini tidak diketahui dengan pasti, tetapi gangguan ini

sering terjadi bersamaan dengan tidur berjalan. Kedua keadaan dimulai pada

masa anak-anak dan akan berakhir pada masa dewasa. Apabila episode ini

terjadi pada masa remaja dan dewasa, maka biasanya juga disertai gangguan

psikiatrik yang lain.

Pada teror tidur yang utama adalah daya ingat pasien tentang mimpi tadi.

Menurut Kandouw, ada perbedaan mimpi buruk dan teror tidur. Ketika

mengalami mimpi buruk, penderita sadar dan bisa berorientasi dengan

sekitarnya. Mimpi buruk terjadi pada separuh akhir tidur. Penderita mampu

mengingat dan menggambarkan kembali mimpinya secara detail dan nyata.

3. TIDUR BERJALAN (SOMNAMBULISM)

Orang yang tidur berjalan didefinisikan sebagai episode pengulangan dari

tidur dan berjalan. Hal ini biasanya terjadi selama sepertiga waktu tidur. Selama

tidur berjalan, orang biasanya tidak tahu arah, relatif tidak memberikan respon

terhadap komunikasi seseorang, dan hanya dapat dibangunkan dengan usaha

26

keras. Pada saat sadar, orang tersebut tidak dapat mengingat kejadiannya.

Episode tidur berjalan dan mimpi buruk terjadi dalam waktu tiga jam setelah

jatuh tidur. Rekaman EEG memperlihatkan gelombang lambat dengan

amplitudo tinggi yang mendahului aktivasi otot yang akan memacu timbulnya

serangan; tidur berjalan terjadi selama tahap 3 dan 4 NREM tidur.

Tidur berjalan cirinya terjadi dalam waktu kurang dari 10 menit. Orang-

orang akan berjalan tanpa tujuan, tanpa menghiraukan keadaan lingkungan

sekitarnya. Pasien tidur berjalan dapat melakukan kegiatan-kegiatan ringan

seperti membuka pintu atau jendela sehingga dapat membahayakan jiwanya.

Hal penting dalam mengatasi pasien tidur berjalan adalah melindungi

pasien dari bahaya. Usaha untuk mengintervensi episode serangan akan

membingungkan dan menakutkan pasien. Cara terbaik adalah dengan mengunci

pintu dan memasang alarm, dan menempatkan tempat tidur pasien di lantai satu.

Obat-obat yang dapat menekan tahap 3 dan 4 seperti benzodiazepin

(misalnya diazepam 5-10 mg tiap malam), dapat diberikan untuk orang dewasa

yang mengalami tidur berjalan dan mimpi buruk. Relaps dapat terjadi ketika

obat-obatan dihentikan atau pada waktu stres. Antidepresan trisiklik (misalnya

impramine, 50-100 mg malam hari) juga bermanfaat dalam mengurangi

frekuensi dari tidur berjalan dan mimpi buruk. Obat-obat juga dapat diberikan

untuk anak-anak meskipun dosis yang digunakannya lebih rendah.

2.10 PENATALAKSANAAN GANGGUAN TIDUR

a. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya:

27

• Untuk mencari penyebab dasarnya dan pengobatan yang adekuat

• Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik

•Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat

hipnotik,alkohol, gangguan mental

• Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek

b. Konseling dan Psikotherapi

Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri

seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi

ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang

dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.

c. Sleep hygiene terdiri dari:

a. Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan

b. Hindari tidur pada siang hari/sambilan

c. Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari

d. Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan

e. Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur

f. Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosong

g. Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit)

h. Hindari rasa cemas atau frustasi

i. Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak

d. Pendekatan farmakologi

Dalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan

secara kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada dasarnya

28

semua obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan penekanan aktifitas

dari reticular activating system (ARAS) diotak. Hal tersebut didapatkan pada

berbagai obat yang menekan susunan saraf pusat, mulai dari obat anti anxietas dan

beberapa obat anti depres.Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf

pusat yang dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan

yang dirasakan efeknya pada hari berikutnya(long acting) sehingga mengganggu

aktifitas sehari-hari. Begitu pula bila pemakaian obat jangka panjang dapat

menimbulkan over dosis dan ketergantungan obat. Sebelum mempergunakan obat

hipnotik, harus terlebih dahulu ditentukan jenis gangguan tidur misalnya, apakah

gangguan pada fase latensi panjang (NREM) gangguan pendek, bangun terlalu

dini, cemas sepanjang hari, kurang tidur pada malam hari, adanya perubahan

jadwal kerja/kegiatan atau akibat gangguan penyakit primernya. Walaupun obat

hipnotik tidak ditunjukkan dalam penggunaan gangguan tidur kronik, tapi dapat

dipergunakan hanya untuk sementara, sambil dicari penyebab yang mendasari.

Dengan pemakaian obat yang rasional, obat hipnotik hanya untuk mengkoreksi

dari problema gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya dan

harus berhati-hati pada pemakaian obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan

menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut

tanpa penyelesaian yang memuaskan.

Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah

mengidentifikasi dari problem gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai

kondisi primernya dan harus berhati-hati pada pemakain obat hipnotik untuk

29

jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang

mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan.

Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah

mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya atau obat hipnotik adalah sebagai

pengobatan tambahan. Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat

yang bereaksi cepat (short action) dengan membatasi penggunaannya sependek

mungkin yang dapat mengembalikan pola tidur yang normal.

Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari untuk transient insomnia,

dan tidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia. Untuk long term

insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar belakang penyebab

gangguan tidur yang sebenarnya. Bila penggunaan jangka panjang sebaiknya obat

tersebut dihentikan secara perlahan-lahan untuk menghindarkan terapi withdrawal.

30

BAB III

KESIMPULAN

Tidur adalah proses yang amat diperlukan manusia untuk terjadinya

pembentukan sel-sel tubuh yang baru, perbaikan sel-sel tubuh yang rusak, memberi

waktu bagi organ tubuh untuk beristirahat maupun untuk menjaga keseimbangan

metabolisme dan biokimiawi tubuh. Rata-rata orang dewasa membutuhkan 7,5 jam

tidur setiap malamnya, walaupun ada beberapa orang yang memerlukan lebih

banyak atau lebih sedikit dari biasanya. Hal ini dipengaruhi oleh berbagai faktor,

diantaranya usia,aktivitas fisik, penggunaan obat, dan sebagainya. Apabila keadaan

tersebut mengalami kelainan maka akan timbul gangguan tidur.

Beberapa kondisi medik umum seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit

paru,neurodegenerasi, penyakit endokrin, kanker, dan penyakit saluran pencernaan,

serta penyakit muskuloskeletal sering menimbulkan gangguan tidur.Gangguan

mental seperti depresi, anksietas, demensia serta delirium dapat pula menimbulkan

gangguan tidur.

Edukasi penting diberikan kepada pasien tentang sleep hygiene yang baik

dalam mengatasi berbagai gangguan tidur. Penggunaan obat hipnotik-sedatif harus

dibatasi dan diawasi dengan cermat, mengingat efek samping yang dapat

ditimbulkannya, olehkarenanya penggunaan obat tersebut harus benar-benar

disesuaikan dengan kebutuhan individual dari pasien.

31

32