Podran Convertirse Los Cambios en Oportunidades

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¿PODRÁN CONVERTIRSELOS CAMBIOS EN OPORTUNIDADES?

El comienzo de año ha llegado acompañado de cambios para lasanidad y la salud mental de Madrid. Cambios que, no por espera-dos, dejan de producir inquietud entre los profesionales sanitarios;pero que al mismo tiempo generan expectativas de poder avanzar enel desarrollo de la red de salud mental. Las transferencias sanitarias yaestán aquí y como vimos en el debate de octubre pueden ser fuente deoportunidades, pero también de amenazas. En este mismo numero delboletín recogemos un documento que ha elaborado la Junta sobre labase de las conclusiones del citado debate, en el que planteamos laslíneas sobre las que creemos que debe avanzar el desarrollo de la redde salud mental.

En este sentido queremos señalar un primer elemento que nos parecepositivo y que ha supuesto la modificación de uno de los artículos de laLOSCAM referentes a la salud mental, en el que se ha incluido como res-ponsabilidad del sistema sanitario de nuestra comunidad la rehabilita-ción psicosocial. No sólo nos parece importante esta modificación por supropio contenido, que sin lugar a dudas es lo fundamental, sino tambiénpor el modo en que se han llevado a cabo estas modificaciones. Como

EDITORIAL ¿PODRÁN CONVERTIRSE LOS CAMBIOS EN OPORTUNIDADES? .......... 1COLABORACIONES DISPOSITIVO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN INFANCIA

Y FAMILIA DE LOS SERVICIOS SOCIALES DE PARLA................................... 4ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN ATENDIDA

POR EL DISPOSITIVO PUENTE ........................................................................ 4LA COORDINACIÓN EN LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL

DE NIÑOS Y ADOLESCENTES ................................................................... 10COORDINACIÓN INTERDISCIPLINAR

EN EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LOS TCA´S ......................... 16INFORMES CONCLUSIONES DE LA MESA DEBATE

SOBRE LAS TRANSFERENCIAS SANITARIAS

EN LA COMUNIDAD DE MADRID ........................................................... 23SITUACIÓN ASISTENCIAL DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO

DE MADRID ................................................................................................. 26ACTIVIDADES ACTIVIDADES AMSM.

(SEPTIEMBRE 2001-ENERO DE 2002) ............................................... 29

NOTICIAS .......................................................................................................................... 30CARTAS .......................................................................................................................... 31IN MEMORIAM .......................................................................................................................... 35CONVOCATORIA

BECAS 2002 .......................................................................................................................... 46

(Continúa en página 2)

www.s ie .es/amsm

2 EDITORIAL AMSM INVIERNO 2002

AMSM

Boletínde la Asociación Madrileña

de Salud Mental

Junta de la AsociaciónMadrileña de Salud Mental

Presidenta:Mª Fe Bravo Ortiz

Vicepresidentes:Pedro Cuadrado CallejoMª Luz Ibáñez Indurria

Secretario General:Pedro Sopelana Rodríguez

Tesorero:Abelardo Rodríguez González

Vocal de Publicaciones:Javier Sanz Fuentenebro

Vocales:Miguel A. Moré HerreroAntonio Escudero NafsAlfonso Ladrón JiménezCarmen Carrascosa Carrascosa

Boletín de la AMSM

Javier Sanz FuentenebroMiguel A. Moré HerrerosArantxa OrtizAna PascualXabier LertxundiJosé Antonio SotoJosé Antonio HernándezBlanca Penasa

Fotocomposición e impresión:DINARTE - DESK

Depósito Legal: M.-6.580-1992

ISSN: 1133-9705

Las opiniones vertidas en los artículos firmados notienen por qué coincidir con los de la Redacción deeste Boletín.

os informamos en una carta, tras una reunión mantenida por la ComisiónProsalud Mental (AMSM, AMRP, AESM, Y FEMASAM) con el nuevo Jefedel Departamento de Salud Mental de la Comunidad de Madrid nuestrapreocupación por los contenidos de la LOSCAM en relación con saludmental; mas en concreto la ausencia de referencias a la rehabilitación psi-quiátrica, elemento esencial en laatención integral a los enfermosmentales. Nos pidió que le hiciéra-mos una propuesta de modifica-ciones de los artículos y le envia-mos el texto, que ya os remitimospor carta, y que está recogida enla pagina web de la Asociación.De dicha propuesta el Consejeronos ha comunicado que se harecogido la modificación relativa ala rehabilitación. No es todo loque pedíamos, pero es un elemento fundamental.

En esta situación de cambios, que queremos acoger con esperan-za, hay algunos temas que consideramos prioritarios. El primero deellos sin lugar a dudas es la imperiosa necesidad de incrementar losrecursos humanos en los distintos dispositivos de la red. Se ha seña-lado repetidamente y es una experiencia diaria que vivimos en nues-tras propias carnes, el aumento de la presión asistencial que no seha venido acompañando de un crecimiento paralelo de recursos. Esurgente que esto sea una prioridad. En la entrevista que la Junta dela AMSM mantuvo con el Jefe del Departamento de Salud Mental el

4 de diciembre pasado ésta fueuna de nuestras peticiones, yparece que coincidía con lasprioridades del Departamento.Desearíamos confiar en que yapor fin en los presupuestos senote que la salud mental empie-za a ocupar un lugar prioritario;en que se cambie la voluntadpolítica que marginaba a lasalud mental en los crecimientos

presupuestarios con respecto al resto de la sanidad; en que existandotaciones económicas suficientes para aumentar los recursos huma-nos en los dispositivos asistenciales y que se distribuyan equitativa-mente.

La segunda prioridad es que por fin se lleve a cabo un nuevo Plande Salud Mental que dirija este proceso de cambio, desde la definiciónde las prestaciones asistenciales y sus estándares de calidad, en base alas necesidades de los usuarios; hasta la resolución de los problemas(persistentes) de integración de la red y la introducción de nuevosmodos de trabajo (que no nuevo modelo asistencial) que den partici-pación a los profesionales, paralelamente con la exigencia de respon-sabilidad a cada uno de los niveles de la red.

(Viene de página 1)

EL PRIMERO DE ELLOSSIN LUGAR A DUDAS

ES LA IMPERIOSA NECESIDADDE INCREMENTAR LOS

RECURSOS HUMANOS EN LOSDISTINTOS DISPOSITIVOS

DE LA RED

LA SEGUNDA PRIORIDADES QUE POR FIN SE LLEVEA CABO UN NUEVO PLANDE SALUD MENTAL QUE

DIRIJA ESTE PROCESODE CAMBIO

No menos importante es elcambio de este clima de apatía(calma lo llamaban algunos) en elque estábamos instalados en losúltimos años. Algunos hechosparece que van en este sentido.No debiera ser objeto para seña-lar en un editorial, pero estába-mos tan poco acostumbrados aque los jefes nos visiten a los cen-tros, que creo que hay que resal-tarlo como un signo de un nuevotalante. La nueva dinámica en lasreuniones, o estos grupos “deexpertos” (que esperamos que tengan más repercu-sión que en ocasiones anteriores), pueden ser otrosejemplos de este nuevo estilo al que damos la bien-venida.

Decíamos al comienzo que esta nueva situaciónpuede producir inquietud, pero al mismo tiempogenera expectativas. El que estos cambios den lugar

a una oportunidad para mejorarcualitativa y cuantitativamente laatención en la red de salud men-tal de nuestra comunidad, y no seconviertan en una amenaza;dependen de la capacidad dever las prioridades esenciales(que no olvidemos están en nues-tra responsabilidad asistencialcomo servicio público), de laposibilidad de introducir nuevosflujos que sean capaces de rom-per la dinámica interna enquista-da desde hace tantos años, y de

acompasar el tiempo para que estos cambios seproduzcan (no es necesario correr, pero tampocohay que dar parones). Si este nueva situación supo-ne una oportunidad para la salud mental de Madridsólo el tiempo podrá desvelarlo.

Mª Fe Bravo

3AMSM INVIERNO 2002 EDITORIAL

NO DEBIERA SER OBJETOPARA SEÑALAR EN UN

EDITORIAL, PERO ESTÁBAMOSTAN POCO ACOSTUMBRADOS

A QUE LOS JEFES NOS VISITENA LOS CENTROS, QUE CREOQUE HAY QUE RESALTARLO

COMO UN SIGNODE UN NUEVO TALANTE

4 COLABORACIONES AMSM INVIERNO 2002

I Beca de Investigación Miguel Ángel Martín, AsociaciónMadrileña de Salud Mental. A.E.N.

Esta investigación contribuye a la evolución delos sistemas de protección infantil en los últimosaños, en su tendencia de abogar por una transfor-mación del modelo asilar de segregación hacia ini-ciativas y programas de actuación que primen unaorientación abierta a la comunidad y un carácterpreventivo, de clínica precoz.

Los casos objeto de la presente investigación fue-ron detectados y tratados por un dispositivo de “Tra-tamiento especializado a Infancia y familia” quefuncionó como “Servicio puente entre SaludMental y Servicios Sociales”, en el Municipiode Parla (Julio de 1993-diciembre 1995).

El análisis que justificaba esa necesidad fueenunciado entonces así, “El deslinde de la proble-mática social y psicológica es complejo en tanto lasdificultades en la integración social pueden generarproblemática psicológica (a veces psicopatológica),pérdidas de las relaciones signifi-cativas y soporte de la red social.A su vez el trastorno psicopatoló-gico va a repercutir negativa-mente en el mejor desempeño desus roles y finalmente en su inte-gración social”.

El servicio funcionó comobisagra a la normalidad desdeambas instituciones como proce-

dencia de población de riesgo. Esta experienciafuncionó con la peculiaridad de participar de unadoble pertenencia institucional:

• En Salud Mental (apoyando su programa infan-to-juvenil). Realizando grupos psicoterapéuticoscon adolescentes.

• Desde Servicios Sociales (dentro del marco delprograma de atención familiar) como equipoespecífico de valoración y tratamiento de fami-lias de riesgo, incluyendo la valoración y el dise-ño de “alternativas” más positivas para losmenores: guardas, tutelas, acogimientos, etc.Sirviendo de facilitador en la coordinación de losservicios entre Salud Mental y Servicios Sociales.

Para desarrollar nuestro trabajo tuvimos que asu-mir un acompañamiento y formación de los equiposde Trabajo social, mediante grupos de reflexión contécnica operativa, en las distintas fases de la inter-vención con familias de riesgo.

Al haber realizado la investigación con casosdetectados y atendidos (160 familias, 486 pacientesatendidos) en tratamiento psicoterapéutico y de red

por éste dispositivo de segundonivel, es una circunstancia que nospermite aportar referentes empíri-cos para la discusión teóricasobre la etiología multicausal delmaltrato, y contrastar con las utili-zadas en el marco de otras inves-tigaciones solo centradas en lacaracterización de casos “puros”

DISPOSITIVO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN INFANCIA Y FAMILIA DE LOS SERVICIOSSOCIALES DE PARLA (convenio con la Asociación Española de Investigación en Psicología Social y Psicoterapia)

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN ATENDIDA POR EL DISPOSITIVO PUENTE (entre servicios sociales y salud mental) en los años 1993-94-95

PROGRAMAS DE ACTUACIÓNQUE PRIMEN

UNA ORIENTACIÓN ABIERTAA LA COMUNIDAD

Y UN CARÁCTER PREVENTIVO,DE CLÍNICA PRECOZ

5AMSM INVIERNO 2002 COLABORACIONES

de malos tratos registrados en la atención primariade los servicios sociales o salud mental.

La idea de realizar una investigación sobre “mal-trato en infancia y familia” y des-de una óptica que recoja una fran-ja más amplia que la tradicional-mente presentada por los casos“puros” de malos tratos, tiene unadoble intención: primero presentarla realidad del maltrato desde lacomplejidad de situaciones exis-tentes y no detectadas, y segundoporque desde un dispositivo comoel que aquí describimos pueden ser detectadas y tra-tadas cuando los trastornos aún no se han desarrolla-do en desórdenes, habiendo rebasado por tanto laposibilidad de una clínica precoz.

La consecuencia es que la franja de casos gravesse hace, de esta forma, accesible y abordable alestar integrada la perspectiva clínica con la social.Así mismo se presenta la posibilidad de cierto cono-cimiento cuantitativo y cualitativo de esta realidad yse justifica la necesidad de desarrollar dispositivosintermedios comunitarios.

Esta investigación pretende

Una descripción exhaustiva de la poblaciónatendida por el dispositivo, sus características socio-demográficas, incidencia de los “malos tratos”detectados, prevalencia y comor-bilidad desde el punto de vista dela valoración psicopatológica ylas correlaciones entre estos fac-tores entre sí y con los que hacende referente a la exclusión social.

Creemos haber abierto uncamino para el conocimiento delos perfiles psicosociales y lasconfiguraciones vinculares delos grupos familiares en pobla-ciones de riesgo social: hemosabordado el análisis de una rea-lidad siempre cambiante, queincluye las nuevas formas deorganización familiar, los cam-bios por la evolución de los rolesde género dentro de la familiajunto a los efectos sociales porlos últimos movimientos migrato-rios.

Pero en este momento, aún más importante quela detección temprana, en la que se ha avanzadosin duda, estamos ante el futuro con la responsabi-

lidad de desarrollar equipos detratamiento psicoterapéuticoespecíficos de este tipo de pro-blemática e insertados en la redcomunitaria, especializados en laestrategia de integrar el trata-miento individual en la familia yla red social, para esta franja decasos. El desarrollo de los siste-mas de detección sin el correlato

de equipos de tratamiento y de dispositivos inter-medios no hace sino desviar el sentido del sistema,generando un desequilibrio hacia el polo del controlsocial.

Hacemos hincapié en la importancia de estosdispositivos intermedios de valoración y tratamien-to, tanto como hospitales de ida, centros de día, dis-positivos residenciales territoriales, etc. porque hande ser, en el contexto social cercano, espacioscorrectores que generen los factores de contencióny compensación en la relación del menor y su fami-lia.

Con el objetivo de recuperar y transformar, cuan-do es posible, los aspectos relacionales que podríanprovocar o han provocado la situación de desam-paro, son estos servicios intermedios la garantía deun sistema que quiere desarrollar la idea de la infan-

cia como sujeto social y la partici-pación de los menores y sus fami-lias en el proceso de protección,devolviéndoles su lugar de sersujetos sociales, esto es, de dere-cho.

Dispositivo que centra el ejede la intervención en la familia,pero articulando el espacio delgrupo familiar a la valoraciónpronóstica de los lugares indivi-duales, dentro de esta perspecti-va es indispensable complemen-tar el tratamiento psicoterapéuti-co que se ocupa de dar un espa-cio para el mundo interno delsujeto con la articulación al aná-lisis del vínculo familiar enmediación con el tratamiento dered, todo ello en el marco de laintervención comunitaria. Las

PRESENTAR LA REALIDADDEL MALTRATO

DESDE LA COMPLEJIDADDE SITUACIONES EXISTENTES

Y NO DETECTADAS

PRESENTAR LA REALIDADDEL MALTRATO

DESDE LA COMPLEJIDADDE SITUACIONES EXISTENTES

EL DESARROLLO DE LOSSISTEMAS DE DETECCIÓN

SIN EL CORRELATO DE EQUIPOSDE TRATAMIENTO

Y DE DISPOSITIVOSINTERMEDIOS NO HACE

SINO DESVIAR EL SENTIDODEL SISTEMA, GENERANDOUN DESEQUILIBRIO HACIA

EL POLO DEL CONTROLSOCIAL.Y NO DETECTADAS


intervenciones integrales e integradas en la red esla única forma de aspirar a un intento por recons-truir la red social perdida, o deficitaria para elmenor y su familia.

La metodología

Trabajamos con conceptos de la microsociologíay antropología clínica y adscribimos a la perspecti-va ecológica de la psicología social dinámica –vin-cular- (sociointeraccional en sus aspectos macrosis-témicos y exosistémicos). Pretendemos dar cuenta,descriptivamente, de la articulación entre la psico-patología individual encontrada y los procesos deexclusión y disfunción familiar-social.

Hemos creado un protocolo de recogida dedatos que incluye la descripción sociodemográficade las tipologías familiares, las características rela-cionales de la estructura familiar y los atributos indi-viduales de sus miembros (inclui-dos los diagnósticos psicopatoló-gicos).

Las variables recogidas contie-nen elementos de definición rígi-dos, como son los datos demo-gráficos y situaciones sociales denecesidad; y variables recogidaspor la historia clínica (ICD-9) yescalas de estrés psicosocialDSM-III R), que consideramosblandas, apriorísticas y que implican cierta valora-ción subjetiva. Aún a sabiendas de ello lo hemosasumido así.

En el apartado de Datos y Resultados obtenidoscreemos haber presentado una suficiente descrip-ción de la explotación, a través de datos empíricos,de nuestras hipótesis, que han estado continuamen-te en evaluación por la continuidad del dispositivo ylos nuevos casos en tratamiento desde el comienzode la investigación.

Nuestro comentario a la realidad comunitaria deParla es que esta comunidad que funciona comofrontera entre lo rural y lo urbano, da acogida amúltiples situaciones en proceso de desarraigo portodo tipo de desplazamientos, y cada año se añadecomplejidad al crisol de etnias y culturas. Esta con-vergencia de circunstancias representan una forma-ción poblacional en aluvión, que ha encontrado eneste asentamiento quizá otra oportunidad para con-tinuar su historia, todavía con sentimiento de provi-sionalidad.

Podemos afirmar que se da correlaciones muysignificativas entre los malos tratos, las dificultadesde inserción laboral, escolar y social. Pero estos tra-zos gruesos que son una realidad ampliamenteintuida y aprioríticamente aceptada, quedandemostrados empíricamente en nuestro trabajo, alresultar dichas correlaciones estadísticamente muysignificativas.

Las variables tradicionales de malos tratos nonos permitían salir de la descripción de los casos“puros”, por tanto nos acercamos a construir unaherramienta para valorar el trastorno de la funciónparental como estructura relacional dentro del gru-po familiar. Teniendo en cuenta las funciones deproducción y reproducción social y simbólica queestán en la base de los procesos de institucionaliza-ción de la familia como grupo social, los malos tra-tos, la violencia, la desatención negligente, seríanefectos de la incapacidad para que esa configura-

ción vincular realice su tareacomo institución familiar.

La ponderación de nuestraficha de recogida de datos, nospuede dar un sistema de indica-dores para la construcción deíndices de marginalidad y riesgoindividual y familiar. Continua-mos en el desarrollo de este tra-bajo con las familias con las quese ha ido trabajando desde

entonces hasta la actualidad.Tomando la disfuncionalidad familiar como con-

tinente del trastorno de la función parental, en lasconfiguraciones grupales de sistema familiar nor-malizado, aglutinado y desligado, y correlacionán-dolas con las tipologías familiares sociológicas,hemos encontrado que:

Las familias reconstruidas con un sistema fami-liar aglutinado o rígido, 25 de un total de 28, con-tienen una problemática de inserción escolar en 11de ellas (el 40%).

En las familias monoparentales con sistemasfamiliares disfuncionales 7 de un total de 13, con-tienen problemática de inserción escolar en las 7(salida del sistema escolar normalizado).

En las familias nucleares con un sistema familiardisfuncional 28 de 95, aunque existe problemáticaescolar, retraso escolar, absentismo pero es de tipomenos desafinaste o anómico, no desescolarización.

En las familias que hemos llamado “extensas”,con sistemas familiares disfuncionales hemos encon-

SE DA CORRELACIONESMUY SIGNIFICATIVAS

ENTRE LOS MALOS TRATOS, LAS DIFICULTADES DE INSERCIÓN

LABORAL, ESCOLAR Y SOCIAL


trado 5 de 13, en las cinco hemos encontrado pro-blemática de retraso escolar en dos, y 3 de fracasoescolar con salida del sistema escolar normalizado.

Si tomamos la variable fracaso de la escolariza-ción como síntoma de fracaso dela socialización familiar, la pre-gunta de si esto es causa o efec-to del maltrato (ver nuestro cua-dro de correlación altamente sig-nificativa entre malos tratos yproblemática escolar), creemosque deja al descubierto la tramade su interdependencia.

Desde el punto de vista de lastipologías sociológicas en estapoblación, que es apriorística-mente de riesgo, encontraríamosque las nuevas configuracionesfamiliares representan un factorde vulnerabilidad para la inte-gración social de los menores,tomando como referencia su pro-blemática historia escolar.

Desde el punto de vista de los “sistemas familia-res”, hemos podido deducir que la vulnerabilidadde los sujetos ante los factores de estrés y el riesgode producir problemática de malos tratos está gra-dualmente descrita a través delos sistemas familiares normali-zante, aglutinado y desligado ypor ese orden.

El sistema normalizante ten-dría como configuración vincularmás factores de compensación,ante los factores externos, un con-trato de identificaciones transge-neracionales más compensado enla conyugalidad, función subli-matoria.

El sistema aglutinado, aún conuna configuración narcisista muyrígida, consigue a través de la cohesión y la home-ostasis, generar linajes de filiación que contienen oenmascaran los procesos disociativos (la envolturadel síntoma). Aunque produce importante psicopa-tología de la dependencia como hemos visto, pare-ce encontrar a través de otras redes vinculares inter-nas (o en dependencia con la familia extensa), fac-tores de compensación relacional que contienen ladesorganización familiar, cuyo desencadenanteposterior es la desafiliación social.

Finalmente las familias de configuración vinculardesligada, o multiproblemáticas tienen un rasgo dife-renciador con otras disfunciones familiares porqueellas escaparían a la ley de la homeostasis, que

entiende los síntomas como orga-nizadores del equilibrio familiar.Son en este sentido familias sub-organizadas, deficitarias afectiva-mente y en cuanto al imaginariodel narcisismo familiar. La falta dedisponibilidad de los vínculostransgeneracionales, de los mitosfamiliares, las hacen dependientesdel discurso social y el contextoinmediato, en una forma disocia-tiva de incorporar las representa-ciones sociales, de las que depen-den para dar sentido a las rela-ciones o conductas.

En general tendremos queafirmar aquí una vez más que elmaltrato infantil como situación

de hecho que se produce por el imposible o inade-cuado ejercicio de las funciones parentales es unarealidad compleja, de etiología multifactorial, en laque intervienen desde las presiones de violenciaestructural involucradas en el nivel macrosociológi-

co.El maltrato no puede ser

entendido como problemáticassituacionales que expresan ras-gos culturales o de la personali-dad de sus actores. Mas bien sonsituaciones por las que conoce-mos las dificultades o incapaci-dad en una estructura relacionalfamiliar para enfrentarse con elconjunto de situaciones persona-les, familiares y sociales que lesafectan.

La violencia física es la expre-sión de una relación asimétrica en la queprevalece el dominio como forma de con-trol y reproducción de su condición fantas-mática, sobre todo mientras el campo relacional enque se realiza permanece en aislamiento.

Hoy hablamos de nuestro conocimiento de la vio-lencia como un modo marginalizante de vivir el sufri-miento que generan el vacío, la ausencia, la destruc-ción y denigración presentes en las situaciones deabandono, exclusión social, desarraigo, negación, o

LA VULNERABILIDADDE LOS SUJETOS ANTE

LOS FACTORES DE ESTRÉSY EL RIESGO DE PRODUCIRPROBLEMÁTICA DE MALOS

TRATOS ESTÁ GRADUALMENTEDESCRITA A TRAVÉS

DE LOS SISTEMAS FAMILIARESNORMALIZANTE, AGLUTINADO

Y DESLIGADOY POR ESE ORDEN

LA VIOLENCIA FÍSICAES LA EXPRESIÓN

DE UNA RELACIÓN ASIMÉTRICAEN LA QUE PREVALECE

EL DOMINIO COMO FORMADE CONTROL Y REPRODUCCIÓN

DE SU CONDICIÓNFANTASMÁTICA


pérdida de la fifliación. La violencia actúa destruyen-do el campo de la palabra y fuerza al sujeto obligaa una explicación resignificación de la situación vivi-da en términos que tienden a justificarla, en tanto suefectividad como situación de hecho es ya inevitable.Crea un campo de impotencia e indefensión trauma-tizante que alimenta la vergüenza y la culpa. Estosucede en detrimento del esfuerzo por generar oenriquecer el campo simbólico. La impunidad redo-bla la eficacia del ataque a la función simbólica de larelación entre los actores y de cada uno de ellos ensu vínculo social. El tratamiento psicoterapéutico tie-

ne que posibilitar una integración interna y la posibi-lidad de elaboración y adquisición de la capacidadreparatoria personal y familiar.

Madrid, a 30 de Septiembre de 2001

Juan M. González RojasPaloma de Pablos Rodríguez

Colaboran:Guillermo Larraz GeijoMiguel Ángel de la Cal


Bibliografía

Ajuriaguerra J y Marcelli D. Manual depsicopatología del niño. Edit. Marson, 1987.

Anzieu D. La dinámica de los grupos peque-ños. Kapeluz, 1971.

Anzieu D. El yo-piel, Biblioteca Nueva, 1994.Baily D. Angustia de separación. Edit. Masson,

1997.Berestein I. Familia y enfermedad mental. Pai-

dos, 1984.Berger PL y Luckman T. La construcción

social de la realidad. Amorrortu, 1872.Bernand M. El cuerpo. Paidos, 1985.Blanco A. Cinco tradiciones en Psicología

Social. Morata, 1988.Bleichmar H. El narcisismo. Nueva Visión,

1981.Bleichmar H. Introducción al estudio de las

perversiones, 1982.Bleger J. Simbiosis y ambigüedad. Paidos,

1975.Bleger J, Giovacchini L, Grimberg y

otros. La identidad en el adolescente. Paidos,1973.

Bleger J. Psicohigiene y psicología institucio-nal. Paidos, 1972.

Blos P. La transición adolescente. AmorrortuEdic., 1996.

Boszormenyi I y otros. Lealtades invisibles.Amorrortu Editores, 1983.

Caparros N. Psicopatología analítico vincular.Quipú Ediciones, 1992.

Cirillo S y Di Blasio P. Niños maltratados.Diagnóstico y terapia familiar. Paidos, 1989.

Cobo Medina C. Paidopsiquiatría dinámica I.Servicio científico Roche, 1983.

Coletti M. La intervención sistémica en los ser-vicios sociales ante la familia multiproblemática.Paidos, 1997.

Crittenden P. “Patrones familiares didácticosen familias abusivas” en Pronóstico y prevencióntempranos en abuso infantil. John Wiley & SonsLtd., 1988.

Crittenden P. “Relaciones de riesgo” en Impli-caciones clínicas del apego. Lauwence ErlbaumAssociates, 1992.

Diatkine G. Las transformaciones de la psico-patía. Tecnipublicaciones SA, 1986.

Devos G. Antropología psicológica. Ed. Ana-grama, 1981.

Doltó F. La causa de los niños. Paidos, 1993.Doltó F. La causa de los adolescentes. Seix

Barral, 1990.

LA AMSM AGRADECE A LOS LABORATORIOS ASTRA-ZENECA SUCOLABORACIÓN EN LA EDICIÓN DEL NÚMERO ESPECIAL DEL BOLETÍN

DEDICADO A LOS TRABAJOS BECADOS POR LA ASOCIACIÓN


El concepto de Salud Mental Infantil ( S.M.I.) seha referido clásicamente al estado o situación debienestar psicológico y social del niño, considera-do un ser biopsicosocial en el que lo psíquico emer-ge y se constituye en interaccióncon lo biológico y lo social. Estosignifica que la personalidadinfantil se desarrolla en constan-te evolución, determinada por elritmo particular del niño y some-tida a las influencias de su entor-no. De aquí deriva la importan-cia de facilitar un abordaje inter-disciplinar de los trastornos psí-quicos en la infancia desde los diversos sectoresque articulan la vida del niño (familiar, escolar,social,sanitario...).Este abordaje interdisciplinarimplica el conocimiento y la utilización de todos losrecursos de la comunidad en la promoción, el man-tenimiento y/o la restitución de la Salud Mental dela población infantil de dicha comunidad; lo que seentiende como S.M.I. Comunitaria, cuyos criterios yprioridades fueron definidos por BLOOM en 1977(Cuadro n° 1).

La figura 1 recoge un modelo asistencial en elque el niño ocupa el centro del esquema y en tornoa él giran los diferentes servicios, cuyo peso especí-fico será definido en cada situación concreta para

establecer la cobertura más ade-cuada, dependiendo de lasdemandas y necesidades plante-adas, de manera que un disposi-tivo se constituye en referenciadel caso, sin descuidar la co-res-ponsabilidad de los demás.

En este esquema la coordi-nación se plantea como unanecesidad prioritaria para la

consecución del objetivo asistencial. Entendiendopor coordinación el esfuerzo que hacen los distintosrecursos existentes en un territorio para responderglobalmente a las demandas, evitando la parciali-zación, pero también el solapamiento o la duplici-dad en las intervenciones. De tal forma que se ase-gure una atención integrada y una continuidad decuidados.

La coordinación no es pues algo abstracto, sinoun objetivo dinámico que se va construyendo caso a

LA COORDINACIÓN EN LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

• Primacia de la sociogénesis de los trastornos psíquicos infantiles • Mayor énfasis en la salud mental comunitaria que en la clínica individual • Interés en la detección precoz, la información epidemiológica y el conocimiento de la demanda para uno intervención multimo-

dal • El territorio, como entorno inmediato del niño, es el sitio en el que todo ocurre y en el que hay que intervenir • La atención debe estar planificada según los necesidades y la demando del sector • Los servicios de atención en salud mental infantil deben estar coordinados entre sí • El equipo multiprofesional es el núcleo ejecutivo de la actuación • Los programas deben ser elaborados con visión integradora • La prevención es la tarea prioritaria • Se deben aprovechar todos los recursos de la comunidad: sanitarios, educativos, familiares, socioculturales, institucionales ...

Fuente: Rodríguez Sacristán y colaboradores. 1995

CUADRO 1. CRITERIOS Y PRIORIDADES EN SALUD MENTAL, COMUNITARIA APLICADO A LA INFANCIA (ADAPTADO DE BLOM, 1977)

LA COORDINACIÓN SE PLANTEACOMO UNA NECESIDADPRIORITARIA PARA LA

CONSECUCIÓN DEL OBJETIVOASISTENCIAL


caso, situación a situación. Parapoder realizarse, precisa la deter-minación de objetivos y criteriosprecisos, tanto en la evaluacióncomo en la intervención, y la deli-mitación de las funciones de losdiversos dispositivos. (Cuadro n°2 ).

El trabajo interdisciplinar yentre distintos dispositivos, esdecir, la coordinación en las inter-venciones, exige un grado mínimode organización que permita sufuncionalidad. Lo que significa laconstitución, en un marco institucional, de equipos detrabajo que incluyan profesionales de los distintosrecursos del territorio, que trabajen con objetivos cla-ros y definidos para cada uno deellos, determinando profesionalesde referencia –responsables delcaso– sin perjuicio de la corres-ponsabilización del resto de dis-positivos. Esto supone la necesi-dad de un compromiso a nivel ins-titucional que defina un marco dereferencia y la existencia de pro-fesionales suficientes y suficiente-mente preparados, con disponibi-lidad de tiempo y relaciones per-sonales lo bastante fluidas parapermitir el trabajo en común. Eneste marco, uno de los riesgos a evitar es desvirtuarla esencia y los límites de los profesionales. En lo quese refiere a Salud Mental significa encontrar la formade que lo clínico y lo social se complementen y enri-quezcan, sin enfrentamientos ni parcializaciones.

Entre las tareas de la Salud Mental Infantil pro-puestas por la OMS cabe destacar la importancia dela actuación en un marco comunitario en el que las

Unidades de Salud Mental sirvande coordinación, enlace y apoyo alas estructuras comunitarias queatienden a la población en un pri-mer y segundo nivel asistencial ycolaboren en la elaboración,seguimiento y evaluación de losdiversos programas de salud(matemo-infantil, escolar, del ado-lescente...). Nosotros incluimos elapoyo a los servicios sociales yeducativos, actuando como enlaceentre las diversas instituciones des-de una visión integradora.

En nuestra experiencia podemos definir variosniveles de coordinación con los diversos dispositivosy dentro del propio Servicio de Salud Mental, repre-

sentados en el cuadro n° 3. El primer nivel se establece

dentro de la propia Unidad deSalud Mental Infantil, entre losdiversos profesionales que laconstituyen, a fin de rentabilizaral máximo las posibilidades queofrecen las distintas titulaciones yformaciones en el proceso deevaluación e intervención y en laplanificación de programas asis-tenciales.

En un segundo nivel se sitúa larelación con el equipo de adul-

tos, en el marco del Servicio de Salud Mental deDistrito. Esta relación se concreta en dos áreas:

• Administrativa: con la definición de objetivosasistenciales comunes a todo el equipo, en unmarco de trabajo que sirve de referencia a lalabor asistencial.

• Clínica: la discusión de casos, que permiteuna progresiva comprensión e integración de

Respuesta Global e Integradora a las demandas que asegure una Continuidad de CuidadosTrabajo en Equipo

Definición de Objetivos y Criterios en Evaluación e IntervenciónDelimitación de Funciones y Distribución de Tareas

Responsable de Caso - corresponsabilización

CUADRO 2. COORDINACIÓN

PARA PODER REALIZARSE,PRECISA LA DETERMINACIÓNDE OBJETIVOS Y CRITERIOS

PRECISOS, TANTOEN LA EVALUACIÓN

COMO EN LA INTERVENCIÓN, Y LA DELIMITACIÓNDE LAS FUNCIONES

DE LOS DIVERSOS DISPOSITIVOS

ESTO SUPONE LA NECESIDADDE UN COMPROMISO

A NIVEL INSTITUCIONALQUE DEFINA UN MARCO

DE REFERENCIA Y LA EXISTENCIADE PROFESIONALES SUFICIENTES

Y SUFICIENTEMENTEPREPARADOS

las intervenciones, que conmucha frecuencia implicana diversos miembros deuna misma familia que sonatendidos por distintos pro-fesionales: caso de familiasque sufren una misma situa-ción patógena (separación,malos tratos, condicionessociales adversas) o de laatención a familiares deenfermos mentales.

En un tercer nivel incluírnos larelación con el resto de dispositi-vos del territorio:

Las USMI se encuadran en el nivel de asistenciasanitaria especializada y en consecuencia, la coordi-nación con el resto de dispositivos sanitarios adquiereuna especial relevancia, con el objetivo de garantizarla continuidad de cuidados a los pacientes y el desa-

rrollo de programas de preven-ción, asistencia y rehabilitación. Laprevención es un aspecto de enor-me interés en la infancia, que apa-rece como el campo ideal paraevitar que los riesgos actúen y con-figuren trastornos capaces decomprometer el desarrollo y lavida futura de los individuos. Losequipos básicos de Atención Pri-maria son un elemento clave en laasistencia sanitaria. Situados en elseno de la comunidad y estrecha-mente vinculados a ella, constitu-yen la puerta de entrada al siste-

ma sanitario y un lugar privilegiado para el desarro-llo de programas de promoción de la salud y para ladetección precoz de trastornos. La coordinación entreestos equipos y los servicios especializados es básicapara garantizar el cuidado adecuado a la población.


1. Interconsulta 2. Formación continuada de los profesionales AP 3. Protocolos estandarizados 4. Desarrollo de programas de promoción de la salud - programa Niño Sano 5. Seguimiento de pacientes 6. Programas de investigación

Fuente: Peña García, Sánchez Cubas y Suárez

CUADRO 4. MODALIDADES DE COLABORACIÓN AP-SM

Atención Primaria Otros dispositivos de salud mental

Servicios Sociales Servicios Educativos

CUADRO 3.

USM Infantil-Adultos

USMIEquipo multidisciplinar

(psicólogos, psiquiatras, enfermería y T.S.)

LA PREVENCIÓNES UN ASPECTO DE ENORME

INTERÉS EN LA INFANCIA, QUE APARECE COMO EL CAMPO

IDEAL PARA EVITARQUE LOS RIESGOS ACTÚEN

Y CONFIGUREN TRASTORNOSCAPACES DE COMPROMETEREL DESARROLLO Y LA VIDA

FUTURA DE LOS INDIVIDUOS


Las modalidades de colaboración entre ambosdispositivos se resumen en el cuadro n° 4. 1. La interconsulta es la modalidad básica deinterrelación, bidireccional, que debe facilitar elintercambio de opiniones entre los profesionales.Permite además la adquisición de nuevos conoci-mientos por parte de los profesionales de AtenciónPrimaria sobre los tratamientosespecializados y sus indicaciones,favoreciendo así derivacionesfuturas más precisas y ajustadas.

En la práctica, suele realizarsepor escrito a través de documentosestandarizados, que si bien regu-lan el intercambio con frecuencialo empobrecen limitándolo a lacomunicación de escuetos datosclínicos que no proporcionan unavisión global y adecuada del caso.

La comunicación telefónicadirecta, no siempre fácil por pro-blemas de infraestructura (dificul-tades de acceso a aparatos olíneas telefónicas, incompatibili-dad de horarios...) puede ser útilpara aumentar la riqueza de lacomunicación. 2. La formación continuada va encaminada amejorar y ampliar conocimientos, habilidades y acti-tudes del personal de Atención Primaria a fin deaumentar progresivamente su capacidad de identifi-car adecuadamente tanto los trastornos emocionalespropiamente dichos como los componentes emocio-nales del enfermar físico, así como de discriminar yrealizar la intervención adecuada, que puede ser:

• Atención y seguimiento directo por el profesio-nal de Atención Primaria.

• Atención directa, con el asesoramiento delequipo especializado.

• Derivación a Salud Mental. Esta formación continuada puede realizarse a

través de varios procedimientos: • Cursos teóricos sobre los problemas de Salud

Mental más frecuentes en Atención Primaria ysu abordaje a este nivel.

• Establecimiento de criterios de derivación aS.M.

• Sesiones clínicas que complementen con casosprácticos la formación teórica de los apartadosanteriores y permitan analizar y resolver las difi-cultades que aparecen en la práctica cotidiana.

• Supervisión de casos a nivel individual o gru-pal, que permita al médico de Atención Pri-maria “tomar a cargo” un paciente contandocon el apoyo y asesoramiento del equipo deSalud Mental.

3. Los protocolos estandarizados pueden serútiles en la detección de algunas patologías psi-

quiátricas pero es importante evi-tar que se conviertan en recursospara eludir el contacto con elpaciente o solventar las deficien-cias en la formación de los profe-sionales de Atención Primaria. 4. Pese. a que la calidad de laasistencia pediátrica ha aumen-tado notablemente en las últimasdécadas, con frecuencia lospediatras manifiestan su dificul-tad para intervenir en situacio-nes que perciben como riesgopara la salud mental de suspacientes (trastornos de sueñoy/o alimentación en la primerainfancia, dificultades en la rela-ción madre-hijo, determinadosrasgos temperamentales delniño, medios socialmente desfa-

vorecidos...) pero ante los cuales se sienten caren-tes de recursos adecuados.

La participación de los profesionales de S.M.I. enla elaboración y desarrollo de los programasgenerales de promoción de la salud permi-te la incorporación a éstos, y por tanto a la prácticahabitual de los pediatras y otros profesionales deAtención Primaria, de aquellos aspectos relaciona-dos con la salud mental de la población que contri-buyan a prevenir la aparición de trastornos poste-riores y/o a la detección precoz de estos trastornos,a través de una mayor capacitación de los profesio-nales para cuidar la salud mental de los niños conigual confianza y eficacia que su salud física. 5. Es importante que los equipos de Atención Prima-ria se sientan capacitados para asumir la cronicidadde algunos trastornos mentales en la infancia de lamisma forma que lo hacen con los trastornos físicos,desempeñando una labor de contención y sostén aestos niños y sus familias y respondiendo a las deman-das que se plantean, en un nivel no especializado.

En otros casos, estos equipos básicos son el marcomás adecuado para el seguimiento de pacien-tes en situaciones de riesgo que, bien por no presen-

LOS PROTOCOLOSESTANDARIZADOS PUEDEN

SER ÚTILES EN LA DETECCIÓNDE ALGUNAS PATOLOGÍAS

PSIQUIÁTRICASPERO ES IMPORTANTE

EVITAR QUE SE CONVIERTANEN RECURSOS PARA ELUDIR

EL CONTACTO CON EL PACIENTEO SOLVENTAR LAS DEFICIENCIAS

EN LA FORMACIÓNDE LOS PROFESIONALESDE ATENCIÓN PRIMARIA

tar en un momento dado trastor-nos significativos o por plantearresistencias o dificultades ala asis-tencia en el servicio especializadoson subsidiarios de un cuidado yatención en Atención Primaria. 6. El interés de los programasde investigación comunes secentra en dos áreas fundamenta-les:

• Investigación en epidemiología psiquiátrica,con el fin de elaborar el diagnóstico de saludde la población del territorio y desarrollar pro-gramas específicos de intervención.

• Evaluación de la eficacia y eficiencia de losprogramas de Salud Mental, a fin de mejorarla atención a la población.

En nuestra opinión, la coordinación entre A.P. yS.M.I. requiere el contacto directo entre los profe-sionales que permita un conocimiento personal y elestablecimiento de una relación de colaboración.Esto implica la necesidad de un espacio, físico ytemporal, establecido y reconocido a nivel institu-cional para que este objetivo de la coordinacióntrascienda la mera voluntariedad de los profesiona-les y se convierta en un propósito y compromisoadministrativo que sostenga el desgaste y desánimoque con frecuencia se producen en estas situacio-nes, derivado de los conflictos en la definición deroles y en la aceptación de las limitaciones y lasdiferencias en la práctica de los distintos profesio-nales. El conocimiento directo de la realidad delotro permite limar asperezas y respetar dichos rolesy diversidades.

Para finalizar, la figura 2 ofrece una visión con-creta de la coordinación, la que realizamos desdeel Equipo de Salud Mental Infantil del Distrito deVallecas:

La coordinación con otros dispositivos de SMI(Hospital de Día, Unidad de Hospitalización...) de-pende en primer lugar de su existencia: en la actua-lidad disponemos de escasos recursos de hospitali-zación y rehabilitación y los existentes dan cobertu-ra a una población tan amplia ( todo el ámbito dela Comunidad de Madrid) que la relación se veobligatoriamente limitada al trabajo común encasos concretos y muy seleccionados. La colabora-ción institucional, necesaria desde nuestro punto devista, y una mayor flexibilidad en las actuaciones seve limitada por las condiciones de trabajo imperan-tes.

Con los Servicios Sociales yServicios Educativos la coordina-ción propiamente dicha se reali-za en el marco de las estructurasdefinidas por los Programas deProtección a Menores en Riesgo,en los que están representadoslos distintos dispositivos involu-crados en el cuidado de la infan-

cia. La participación y el grado de implicación decada agencia en estos programas es determinadafundamentalmente por la disponibilidad de profe-sionales y recursos.

Conclusiones

• La SMI COMUNITARIA es una actividad enun medio social concreto, dirigida a unapoblación infantil determinada, que implicael conocimiento y la utilización de todos losrecursos de la comunidad, en el manteni-miento y la restitución de la SM de dichapoblación.

• Es fundamental facilitar el ABORDAJE INTER-DISCIPLINAR de los trastornos psíquicos en lainfancia, desde los diversos sectores que arti-culan la vida del niño.

• Necesidad de la COORDINACIÓN, entendidacomo el esfuerzo que hacen los distintos recur-sos existentes en un territorio, para ofrecer unarespuesta global e integradora a las deman-das.

• Evitar el riesgo de desvirtuar la esencia y loslímites de los profesionales

• El encuadre dentro del sistema sanitario gene-ral confiere una especial relevancia a la rela-ción de SMI con el resto de los DISPOSITIVOSSANITARIOS. Objetivo: garantizar la continuidad de cuida-dos y el desarrollo de programas de preven-ción, asistencia y rehabilitación.

• Entre las modalidades de COLABORACIÓNSMI-AP, cabe destacar la formación continuadade los profesionales de AP, el desarrollo de pro-gramas de promoción de salud, y el ssegui-miento conjunto o supervisado de pacientes.

Lourdes Sipos GalvezPsiquiatra.

Unidad de Niños y Adolescentes. Servicios de Salud Mental. Vallecas. Madrid.


EL CONOCIMIENTO DIRECTODE LA REALIDAD DEL OTROPERMITE LIMAR ASPEREZASY RESPETAR DICHOS ROLES

Y DIVERSIDADES


Bibliografía

1. Rodríguez Sacristán J, Pedreira Mas-sa J.L., Osorio Menéndez F., Tsiantis, J. “LaSalud Mental en la infancia”. En: “Psicopatología delniño y del adolescente”. J. Rodríguez Sacristán ( edi-tor). Tomo II, pags.1349-1391. Universidad de Sevi-lla. Secretariado de Publicaciones. Sevilla, 1995.

2. Pedreira Massa J.L. “La interconsulta yenlace y la Paidopsiquiatria”. En: “Protocolos deSalud Mental Infantil para la Atención Primaria”.Pags. 71-78. ELA (Editorial Libro del Año) S.L.Madrid, 1995.

3. Peña García I, Sánchez Cubas S,Suárez T. (Coordinadora). “Formas de coordi-nación y colaboración entre los Servicios de Aten-ción Primaria y los Equipos de Salud Mental”. En:“Manual del Residente de Psiquiatría”. Tomo II,pags.2186-2192. Comité editorial: Cervera EnguixS., Conde López V., Espino Granado A., GinerUbago J., Leal Cercós y Torres González F., Smith-kline Beecham. Madrid, 1997.

16

En el año 1994, los facultativos que componen elequipo terapéutico de los Servicios de Salud Mentalde Barajas deciden abrir un período de reflexiónacerca de las características, alcance y límites de laatención que se venía prestando hasta el momentoa las pacientes afectadas de Trastornos del Com-portamiento Alimentario.

El resultado de esta iniciativa fue el diseño de untipo de intervención que debía estructurarse sobrelos siguientes criterios:

• Multidisciplinariedad• Complementariedad de las intervenciones pro-

fesionales• Integración articulada en equipo, específica-

mente definido para el tratamiento de losTCA’s, con las coordinaciones extra-servicionecesarias

• Marco consensuado de intervención.• Definición como programa del proceso resul-

tante• Proyección en el futuro en términos que permi-

tiesen, en la medida tambien de que se conta-se con los recursos necesarios, actuaciones enprevención primaria, secundaria e investiga-ción.

La traducción operativa de lo hasta ahora expues-to dio lugar a la adscripción de cada paciente a unequipo que interviene en varios niveles, establecidascon el mayor grado de definición posible:

• Médico-Nutricional. Nuestros Servicios inicianuna colaboración, que se mantiene muy satis-factoriamente desde hace seis años, con laDra. Isabel Zamarrón, médico adjunto de laUnidad de Dietética y Nutrición del HospitalRamón y Cajal. Su intervención supone, desdesu disciplina, el control, orientación y segui-miento de la mayoría de las pacientes atendi-das por nosotros por TCA.

• Médico-Psiquiátrico. Evaluación, intervención,control y seguimiento psiquiátrico por parte de

los psiquiatras de nuestros Servicios de laspacientes que el equipo terapéutico considera-ba que los precisaban.

• Psicoterapéutico individual. Son tratamientosrealizados por los psicólogos clínicos del Cen-tro, en sesiones cuya frecuencia se establece enfunción de la gravedad y el momento de evolu-ción de cada caso.

• Psicoterapéutico familiar. Establecido como ine-ludible en la mayoría de los casos, especialmen-te en adolescentes. En los casos de adultos en losque ha sido razonablemente posible se ha plan-teado como recomendable y generalmenteaceptado.

• Psicoterapéutico grupal. No hemos planteadogrupos específicos de TCA’s ni lo consideramosconveniente, sino que en los casos en los quese ha visto oportuno las pacientes se integranen grupos terapéuticos heterogéneos en cuan-to al síndrome.

En el encuadre terapéutico que hacemos con lospacientes y familiares, una vez evaluado el caso, lesexplicamos el carácter integral de nuestra interven-ción, así como nuestra convicción y exigencia de quese lleve a cabo bajo las condiciones establecidas.

Por lo tanto, todos los casos reseñados han sidoatendidos desde estos criterios; hemos hecho espe-cial énfasis por parte de cada uno de nosotros en elmantenimiento de los mismos a lo largo de todas lasintervenciones. Este punto nos pareció desde elprincipio particularmente importante y en la actua-lidad sigue siendo así, a causa de la vulnerabilidadque se podía producir en la aplicación de un pro-grama terapéutico que, como este, supone conmucha frecuencia que se dé la intervención simultá-nea y mantenida a lo largo del tiempo de variosprofesionales.

Toda opción terapéutica tiene sus riesgos, nosolo en los que se refiere a efectos sobre el pacien-te, sino tambien sobre la propia acción terapéutica.

COLABORACIONES AMSM INVIERNO 2002

COORDINACIÓN INTERDISCIPLINAR EN EL TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LOS TCA’SXI Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental Madrid, 5-6 Octubre de 2000


En lo que se refiere a una intervención que impli-ca a un nutrido grupo de especialistas, en diversosmomentos y tiempos, los peligros de ese segundoorden son varios:

• Actuaciones y mensajes quepueden ser correctos en símismos, pero contradicto-rios o no complementariosrespecto a los de cualquierotro de los profesionalesintervinientes, o incoheren-tes con el contexto generalde la intervención.

• Fragmentación del pacien-te. Son pacientes sometidosa la mirada conformadorade especificidad de cadauno de los especialistas, interpretados desdedistintos saberes que construyen piezas de unpuzzle cuyo ensamblaje está por realizar.

• Manipulación y neutralización por parte delpaciente de los mensajes e intervenciones querecibe de tan diversas fuentes.

La perspectiva multidimensional que nos permiteafrontar tanto la patología como lacomplejidad terapéutica que estaentraña supone el conocimiento,por parte de los diferentes profe-sionales, tanto de los factores queconcurren en el paciente como delos objetivos a corto, medio y lar-go plazo que se establezcan. Estoadquiere una especial relevanciaa causa de que, si bien ningunaintervención es a priori inferior osuperior a cualquiera de las demás, si adquieren a lolargo del tratamiento un grado de importancia y prio-ridad distinto de acuerdo a la evolución del caso.

La valoración y modulación de esto implica un gra-do de coordinación cuya eficacia se reflejará inevita-blemente en el resultado de la intervención efectuada;de hecho, puede llegar a convertirse en un factordeterminante no solo en el éxito de un tratamiento,sino en la funcionalidad de un programa capaz tam-bien de hacerse cargo de sus efectos cuando estos noson lo suficientemente satisfactorios.

La psicoterapia individual

Está generalmente aceptado que una asistenciaeficaz de los pacientes con trastorno de la conduc-

ta alimentaria hace necesario un enfoque de trata-miento multidisciplinario. Nosotros, además, hemoscreado éste Programa donde intentamos que la mul-tidisciplinariedad sea coordinada.

En el caso de la psicoterapiaindividual, tratamos de ofrecer alpaciente un espacio psicoterapéu-tico seguro dónde pueda resolversu conflicto psíquico con él mismo,con su mundo interno, permitien-do así la tan necesitada reorgani-zación emocional de la que suelecarecer. Ya hemos hablado delpeligro de la fragmentación quepuede vivir este paciente, por laespecificidad de cada uno de losfacultativos que intervenimos en

él. Es aquí dónde puede conseguir resolver su con-flicto psíquico con él integrando los otros conflictosque padece, los somáticos, familiares, nutricionales yde relación con los demás. Además, en los casos enque no es posible la psicoterapia familiar, por la rea-lidad del paciente en éste ámbito, se trabajan aquílos diferentes aspectos de su relación familiar.

Los problemas que habitual-mente aparecen con más frecuen-cia son la baja autoestima, proble-mas de dependencia, de fracaso,sintomatología depresiva, algunasveces sintomatología obsesiva-compulsiva, problemas con lasrelaciones interpersonales, con-ductas impulsivas y niveles altos deansiedad.

Respecto a los diferentes enfo-ques y escuelas existentes en psicoterapia indivi-dual, cognitivo-conductual, psicodinámica, focal,de apoyo, etc, no hay estudios contundentes quedemuestren la mayor eficacia de alguna de ellassobre las demás en este tipo de trastorno. Pero sípodemos acercarnos a una forma de predecir quépaciente responderá mejor a un tipo u otro de tra-tamiento, por las características psíquicas delpaciente y nuestro conocimiento sobre él. Está claroque hay pacientes que no reunen los requisitosnecesarios para realizar una psicoterapia dinámi-ca, bien por dificultades de elaboración, bien pordificultad de expresión verbal de sus sentimientos,pensamiento, fantasias o deseos.

Podemos pues concluir diciendo que el tipo depsicoterapia individual que se realiza dependerá

ESTÁ GENERALMENTE ACEPTADOQUE UNA ASISTENCIA

EFICAZ DE LOS PACIENTESCON TRASTORNO

DE LA CONDUCTA ALIMENTARIAHACE NECESARIO UN ENFOQUE

DE TRATAMIENTOMULTIDISCIPLINARIO

EL TIPO DE PSICOTERAPIAINDIVIDUAL QUE SE REALIZA

DEPENDERÁ TANTODEL PACIENTE POR UN LADO,

COMO DE LA INDICACIÓNPSICOTERAPÉUTICA POR OTRO

tanto del paciente por un lado,como de la indicación psicotera-péutica por otro. Lo que, en cual-quier caso consideramos es quela psicoterapia individual resultafundamental para la cura, junto alas demás a las que nos hemosreferido, y prueba de ello es quetodos de los casos tratados ennuestro Servicio la han recibido.

Terapia familiar

Consideramos la intervención familiar de estasenfermas como un elemento terapéutico de sumaimportancia en su tratamiento, junto a las otrasmodalidades de atención

Este tipo de trastorno presenta unas característi-cas singularmente peculiares, entre las que cabríadestacar: la pérdida progresiva de peso, la obsti-nada renuncia a una alimentación razonable (enmuchos casos en época todavía de desarrollo) y,sobre todo, la ausencia de conciencia de enferme-dad. Estas dan lugar a que se produzca en la fami-lia una intensa reacción de alarma, ante lo queviven como una progresiva pérdida de control sobreuna enfermedad de la que suelen estar informadosde sus posibles consecuencias, pero se sienten inca-paces de resolver.

A esto habría que unirle el hecho de que la edadde inicio suele ser en la adolescencia, en la que lapaciente está inmersa en el proceso del desarrollode su autonomía. Lo que suele producirse, ante laemergencia de la enfermedad, es una detención ovuelta atrás en este proceso.

La familia, angustiada por el problema, sueleresponder generando pautas de relación disfuncio-nales o intensificando las ya existentes: la pacientepasa a ser objeto de intensa y constante atención,con conductas de control y sobreprotección excesi-vas que suelen provocar la reacción contraria a laesperada en la adolescente, dentro de una espiralcreciente de falta de entendimiento, con repercusio-nes en todo el sistema familiar.

Los cónyuges discuten sobre la forma más efi-caz de afrontar el problema y, en ocasiones, seponen al descubierto discrepancias antiguas o cri-sis encubiertas. Los hermanos perciben el tratodiferencial de los padres hacia el enfermo, anteuna alteración que no entienden y por la que sesientes excluidos.

En general la familia se resien-te, se siente desbordada y pue-den entender la necesidad de unaintervención exterior, que vaencaminada a facilitar informa-ción, apoyo y organización delas pautas transaccionales, quepermitan afrontar de una maneramás eficaz el trastorno y mejorarsu tipo de relación.

Atención médica nutricional y dietética

La coordinación con la Dra. Zamarrón Cuesta,médico adjunto de la Unidad de Nutrición y Dieté-tica del Hospital Ramón y Cajal, propició que deuna forma ágil y en complemento con el resto de lasintervenciones estuviera a disposición de nuestrospacientes afectados por TCA’s la cartera de Servi-cios de la Unidad mencionada:1. Valoración del estado nutricional y de la compo-sición corporal de las pacientes. Esto supone la uti-lización de Técnicas de Diagnóstico Nutricional, enconcreto las siguientes:

• Antropometría• Bioimpedancia• Bioquímica

2. Valoración del comportamiento alimentario delas mismas, así como la realización de un Balancede Energía, mediante:

• Encuesta dietética• Calorimetría

3. Valoración de las complicaciones que se pudie-ran presentar, a través de:

• Anamnesis• Exploración clínica• Exploraciones complementarias

4. Tratamiento nutricional, el cual está compuestopor:

• Educación nutricional• Dietas individualizadas• Soporte de nutrición artificial, en su caso

5. Vía clínica, que tiene en cuenta:• Índice de riesgo• Criterios de indicación nutricional• Criterios de ingreso en Hospital de Día y hos-

pitalario• Cuidados de enfermería• Información a la familia


LA FAMILIA, ANGUSTIADAPOR EL PROBLEMA, SUELERESPONDER GENERANDO

PAUTAS DE RELACIÓNDISFUNCIONALES

O INTENSIFICANDOLAS YA EXISTENTES


Atención psiquiátrica

Ante todo, decir que el tratamiento psicofarma-cológico no debe considerarse ni como tratamientoúnico ni como tratamiento principal en los TCA ‘s.

Tanto en la Anorexia nerviosa (AN) como en laBulimia nerviosa (BN) el tratamiento farmacológicoes básicamente sintomático.

Entre los psicotropos, los más frecuentemente usa-dos son los antidepresivos; de ellos, los InhibidoresSelectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) sonconsiderados los más seguros y pueden ser útiles enpacientes con síntomas significativos de depresión,ansiedad, obsesiones o ciertos síntomas de Trastornode Control de Impulsos. Por otra parte, algunos anti-depresivos (imipramina, desimi-pramina, trazadona, fenelcina,fluoxetina) presentan eficacia anti-bulímica, independientemente deque haya sintomatología depresi-va o no; la fluoxetina a altas dosis(60-80 mg/día) está especial-mente indicada por el menornúmero de efectos secundarios.

Otros psicofármacos usadosen estos trastornos son bajasdosis de antipsicóticos en algu-nos casos de marcada sintomatología obsesiva,ansiosa y de índole psicótica. Se han usado ansio-líticos para reducir la ansiedad anticipatoria haciala comida.

Hay que recordar que un elevado porcentaje desíntomas depresivos y ansiosos se resuelven con lanormalización de los hábitos alimentarios y la recu-peración ponderal, por lo que la posibilidad de ins-taurar medicación antidepresiva se valorará mejorcuando los efectos psicológicos de la malnutriciónestén resueltos; no obstante esta podría considerarseen el momento de inicio de tratamiento si la sintoma-tología depresiva fuera intensa, yaque esto podría dificultar el traba-jo psicoterapéutico. Sin embargo,se viene considerando la posibleeficacia de los antidepresivos paraestabilizar la recuperación ponde-ral (un estudio lo ha demostradoasí en el caso de la fluoxetina).

El uso de los psicofármacos enlos TCA’s en el SSM de Barajas seha guiado por lo anteriormentecomentado.

Los pacientes que siguieron tratamiento psicofar-macológico fueron aquellos que presentaban funda-mentalmente sintomatología ansioso-depresiva (tras-tornos con mayor comorbilidad en los TCA) de mode-rada a marcada intensidad con repercusión psicoso-cial como coadyuvante de las intervenciones psicote-rapéuticas. La medicación antidepresiva ha sido lamás empleada, seguida de las benzodiacepinas: enla mayor parte de los casos, combinación de ambos.

Los ISRS han sido los más usados, en concreto lafluoxetina. Los cambios realizados de un antidepresi-vo por otro a lo largo de la evolución se han basadogeneralmente en el perfil de efectos secundarios(generalmente de fluoxetina a paroxetina por inquie-tud psicomotriz, y al contrario, por somnolencia).

Sólo en dos casos se ha usadomedicación neuroléptica (risperi-dona y olanzapina): en uno deellos (BN) existiendo dudas razo-nables acerca de la posibilidad detratarse de Trastorno Bipolar tipo I.

Características y evoluciónde la muestra

No es el propósito de estareunión ni la misma está conce-

bida para presentar un análisis exhaustivo de losdatos que se derivan de nuestra muestra depacientes. Sin embargo, nos parece pertinenteofrecer una información general de las caracterís-ticas de la misma y de los resultados obtenidos.

En total, desde la puesta en marcha del programade tratamiento de los TCA’s en nuestros Servicios, sehan atendido a 52 pacientes. En todos los casos sedaba una sintomatología clara y significativamentecompatible con trastorno de la alimentación, bien ins-taurado ya como entidad sindrómica o bien comoconstelación sintomática que podríamos calificar

como cuadro en evolución. La edad de debut (Fig. 1) se

encuentra entre los 11 y los 53años; la mayor frecuencia de pre-sentación se da entre los 15 y los19 años, donde figuran 24 casos,algo menos de la mitad del total.

Desde el momento del debuthasta que se produce la 1ª Con-sulta se da un tiempo, que deno-minamos de Evolución (Fig. 2),cuyo promedio es de 2.6 años. El

EL TRATAMIENTOPSICOFARMACOLÓGICO

NO DEBE CONSIDERARSENI COMO TRATAMIENTO ÚNICO

NI COMO TRATAMIENTOPRINCIPAL EN LOS TCA ‘S

LA MEDICACIÓNANTIDEPRESIVA HA SIDO

LA MÁS EMPLEADA, SEGUIDADE LAS BENZODIACEPINAS:

EN LA MAYOR PARTEDE LOS CASOS, COMBINACIÓN

DE AMBOS

17% de las pacientes consultaron antes de que secumpliera el primer año desde la aparición de losprimeros síntomas y el 42% antes de que se cum-pliese el 2º año desde el debut.

Creemos que la labor de detección y de deriva-ción por parte de los dispositivos de Atención Pri-maria ha sido decisiva para que el Tiempo de Evo-lución haya sido cada vez más corto y, por lo tan-to, dar lugar a una intervención progresivamenteprecoz. Esto supone un significativo aumento de laeficacia del tratamiento y la posibilidad de poderformular un mejor pronóstico.

En cuanto a las modalidades de presentaciónsintomática (Fig. 3), aproximadamente la mitad dela muestra ofrece un cuadro de Bulimia Nerviosa.En el resto de las pacientes vemos diversas formasde Anorexia Nerviosa; el grupo más numeroso

(24%) está compuesto por anorexicas purgativo-res-trictivas con crisis bulímicas, en tanto que el resto delos sujetos se reparten a partes iguales entre la ANpurgativo-restrictiva, la restrictiva con crisis bulími-cas y la exclusivamente restrictiva.

En el capítulo de la comorbilidad (Fig. 4), la pato-logía que con más frecuencia se presenta junto a losTAC’s es la depresión, lo cual ocurre en algo más del37 % de los casos. La ansiedad asociada a la depre-sión ocupa el segundo lugar en cuanto a frecuenciade presentación (29%). La presencia de patologíaansiosa ocupa el tercer escalón en este apartado denuestra muestra, afectando al 15% de los sujetos. Elresto de las pacientes se ven afectadas por distintasformulaciones comórbidas.

El registro de las Modalidades de Atención Tera-péutica (Figs. 5, 6) nos indica que la totalidad de la


FIGURA 1. EDAD Y DEBUT DE 1ª CONSULTA FIGURA 2. TIEMPO DE EVOLUCIÓN

FIGURA 4. COMORBILIDADFIGURA 3. MODALIDADES DE PRESENTACIÓN SINTOMÁTICA


muestra ha recibido psicoterapiaindividual, en ningún caso comoúnico recurso terapéutico utiliza-do; en la mayoría de los sujetosse ha asociado con atenciónmédico-nutricional, prestada através de la Unidad de Nutricióny Dietética del Hospital Ramón yCajal de Madrid y, en algunosotros, por distintos `profesionalesde esta especialidad o a travésde los médicos de Atención Pri-maria.

La intervención psiquiátricasigue en frecuencia de aplica-ción; la terapia familiar, por su parte, ha constituí-do un instrumento que se ha utilizado en la prácti-ca totalidad de los casos de preadolescentes y jóve-

nes, aunque en el conjunto de lamuestra su utilización se ha pro-ducido en algo menos de lamitad de las pacientes.

Este es un apartado en el quese pone de manifiesto la necesidady la presencia de una buena coor-dinación entre profesionales; no setrata, por tanto, de un mero proce-so aditivo-acumulativo de recursossobre un paciente, sino de la cons-trucción de una intervención com-plementaria, que desde ahí poten-cia su mayor eficacia.

El tiempo promedio de Dura-ción del Tratamiento (Figs. 7, 8) es, en estos momen-tos, de algo más de 13 meses; la mayor frecuencia(38’5%) se sitúa entre los 6-12 meses.

FIGURA 5. MODALIDADES DE ATENCIÓN PRIMARIA FIGURA 6. MODALIDADES DE ATENCIÓN TERAPÉUTICA COORDINADAS

FIGURA 7. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO (EN MESES) FIGURA 8. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO (EN MESES Y PORCENTAJES)

NO SE TRATA, POR TANTO, DE UN MERO PROCESOADITIVO-ACUMULATIVO

DE RECURSOS SOBRE UNPACIENTE, SINO

DE LA CONSTRUCCIÓNDE UNA INTERVENCIÓN

COMPLEMENTARIA, QUE DESDE AHÍ POTENCIA

SU MAYOR EFICACIA


FIGURA 10. ALTA-CONTINUIDADFIGURA 9. GRADOS DE MEJORÍA

El 77% de la muestra no supera en el momentoactual los 18 meses de tratamiento.

Los Grados de Mejoría obtenidos (Fig. 9) nos indi-can que esta ha sido total en algo más del 30% de loscasos y que se han obtenido mejorías significativas,elevadas o parciales, en un 48% más. No se ha obte-nido ningún resultado valorable o estos han sido míni-mos en el 21 % de los sujetos de la muestra.

Finalmente, en cuanto al registro de las Altas ola Continuidad (Fig. 10) de las pacientes, nosencontramos con que el 30’8 % han podido recibir

el alta por fin de tratamiento, mientras que el por-centaje de abandonos y el de quienes continúan suterapia es similar, el 28’8 %. El resto de la muestrase lo reparten pequeños porcentajes de sujetos quehan sido derivados, han cambiado de residencia ose les dio el alta voluntaria.

Aurora Navarro, Carlos Mas, Cristina Anchústegui, Isabel Zamarrón,

Luis Illescas, Luis Rodriguez, Santiago Tenorio

23AMSM INVIERNO 2002 INFORMES

La AMSM y su Junta directiva han manifestadoen reiteradas ocasiones la necesidad de que la aten-ción a la salud mental de los ciudadanos de nuestracomunidad se realice integrada en la asistenciasanitaria general, con integración de todas las admi-nistraciones con recursos en saludmental en cada área sanitaria ydesde una perspectiva de proveeruna atención integral (biopsicoso-cial; preventiva, asistencial yrehabilitadora). Sin dudar delavance que en su momento (hacemás de 10 años) supuso la inte-gración funcional de los recursos,es evidente que se ha producidoun estancamiento en este proce-so, poniéndose de manifiestomúltiples dificultades y contradic-ciones en el funcionamiento delos servicios que han hecho prác-ticamente imposible que seresuelvan muchos de los problemas de la coordina-ción de la red. En todos estos análisis, y desde lue-go en las expectativas de los profesionales, el proce-so de transferencias sanitarias aparecía como unelemento indispensable para su resolución. Es poresto, que al tener conocimiento del borrador de laLOSCAM, ley que regulará este proceso de transfe-rencias en la Comunidad de Madrid, nos ha pareci-do fundamental analizarlo, tanto en lo que se refie-re al modelo de organización sanitaria en general,como más específicamente enrelación con la atención a lasalud mental.

Tanto en el debate que la aso-ciación organizó el pasado 16 deoctubre, como tras la lectura delborrador, muchas son las preocu-paciones que nos surgen y quequeremos expresar en este docu-mento.

En primer lugar, frente a los rumores de que lastransferencias sanitarias no supondrían cambiossustanciales en la organización sanitaria de nues-tra comunidad salvo en la denominación de losorganismos, está claro que esta nueva ley de orde-

nación sanitaria supone unanueva estructura de funciona-miento, con la separación delaseguramiento público, la finan-ciación y la provisión de los ser-vicios, y el establecimiento de“contratos sanitarios” entrefinanciadores y proveedores.Todo ello está en la línea inicia-da por el Sistema Nacional deSalud Inglés de la época That-cher, o del Servicio Catalán deSalud en nuestro país. Si se hanaprendido las lecciones que laexperiencia de estos sistemashan puesto de manifiesto está

aún por ver. Otra modificación sustancial que dibu-ja la Ley es en lo que respecta a la naturaleza delas instituciones sanitarias (ya sean financiadoras oprovisoras), que pasan a ser entes públicos someti-dos con “carácter general a derecho privado”, sal-vo en algunas materias específicas. Si esto solucio-nará los problemas de gestión de personal que hansido tradicionales en el Servicio Regional de Salud,o introducirá nuevas dificultades o arbitrariedadeses uno de los interrogantes pendientes. La tan

anunciada creación de una redde Agencias Sanitarias que“garantizará al ciudadano, indi-vidual y colectivamente, su consi-deración como centro del siste-ma sanitario”, cuando uno leeen detalle sus funciones le hacepreguntarse si efectivamenteserá algo más que los actualesservicios administrativos y de

CONCLUSIONES DE LA MESA DEBATESOBRE LAS TRANSFERENCIAS SANITARIASEN LA COMUNIDAD DE MADRIDOrganizada por la AMSM el 16 de octubre de 2001

SIN DUDAR DEL AVANCEQUE EN SU MOMENTO

(HACE MÁS DE 10 AÑOS)SUPUSO LA INTEGRACIÓN

FUNCIONAL DE LOS RECURSOS,ES EVIDENTE

QUE SE HA PRODUCIDOUN ESTANCAMIENTO

EN ESTE PROCESO

ESTÁ CLAROQUE ESTA NUEVA LEY

DE ORDENACIÓN SANITARIASUPONE UNA NUEVA

ESTRUCTURADE FUNCIONAMIENTO

inspección; o como realmente seva a poder articular esa libreelección de centro y profesiona-les. Muchos temas más son losque se tratan. Algunos de loscuales, como el de la participa-ción de los ciudadanos y profe-sionales (que nuestra asociaciónha pedido en reiteradas ocasio-nes), han estado casi ausentes enel propio proceso de elabora-ción de esta Ley.

En segundo lugar, ¿cómopuede afectar la LOSCAM a laatención a la salud mental en nuestra comuni-dad?. Desde un punto de vista más específicoaparecen dos referencias concretas a la saludmental, que por su brevedad vamos a transcribirliteralmente a continuación:1. En la Exposición de Motivos aparece el siguien-te párrafo:

“En el ámbito de la asistencia sanitaria se haprocurado dar un tratamiento integral a todas lasactividades asistenciales, en sus niveles de atenciónprimaria y especializada, y con una referenciaexpresa a la salud mental, respecto de la cual seaplica claramente el principio de integración, den-tro de la atención especializada, que se debe pres-tar en los mismos centros en que reciben asistenciaotros pacientes, como otra espe-cialidad más, con el objeto deevitar toda estigmatización y dis-criminación, que por su condi-ción de enfermos mentales, estospacientes pudieran sufrir en suatención sanitaria”2. En el artículo 16 (Sección 2ª–Asistencia Sanitaria–, CapítuloIV) se recoge:

“La Administración Sanitariade la Comunidad de Madrid, através de los recursos y medios deque dispone su Sistema Sanitario,desarrollará las siguientes actua-ciones relacionadas con la asis-tencia sanitaria:

a) ...b) La atención a los problemas

de salud mental, potenciando losrecursos asistenciales en el ámbi-to ambulatorio, los sistemas de

hospitalización parcial, la aten-ción domiciliaria, y realizándoselas hospitalizaciones psiquiátri-cas, cuando se requiera, en uni-dades psiquiátricas hospitalarias.

c) ...”Tras una primera lectura, se

echa en falta que en una ley enla que en reiteradas ocasiones(exposición de motivos, art. 2,6, 60 y 80) se señala la con-cepción integral del SistemaSanitario, incluyendo la preven-ción, asistencia y rehabilitación,

no se explicite que la rehabilitación psiquiátricaes una prestación sanitaria. Este punto es espe-cialmente importante si se tiene en cuenta que unaproporción importante de nuestros usuarios tienencomo consecuencia de sus trastornos un alto gra-do de discapacidad y la rehabilitación psico-social constituye un elemento esencial de suatención integral. Por otra parte este punto que-daba claramente recogido en el artículo 20 de laLey General de Sanidad y en el decreto de Pres-taciones Sanitarias de 1995.

Además de esta ausencia fundamental, a nivelorganizativo parece deducirse que, al menos enun primer momento, se mantendrían la falta de inte-gración real de los recursos de las distintas adminis-

traciones, independientemente deque dos de ellas compartan unmismo patrón. Esta situación cre-emos que debe resolverse de unavez por todas con las transferen-cias, logrando la integraciónorganizativa y favoreciendo ladesaparición de las diferentescondiciones laborales y salariales(a veces sangrantes) que tantodificultan el funcionamiento de loscentros. En este sentido la Juntade la AMSM propone los siguien-tes puntos:

• Integración total en el siste-ma sanitario a nivel de cadaárea: IMSALUD, HGGM

• Red de servicios dentro delárea, equivalente a un de-partamento

• Peso fundamental de los SSMintegrados como servicios.

24 INFORMES AMSM INVIERNO 2002

SE MANTENDRÍAN LA FALTADE INTEGRACIÓN REAL

DE LOS RECURSOSDE LAS DISTINTAS

ADMINISTRACIONES,INDEPENDIENTEMENTEDE QUE DOS DE ELLAS

COMPARTAN UN MISMOPATRÓN

ESTA SITUACIÓN CREEMOSQUE DEBE RESOLVERSE

DE UNA VEZ POR TODASCON LAS TRANSFERENCIAS,

LOGRANDO LA INTEGRACIÓNORGANIZATIVA

Y FAVORECIENDOLA DESAPARICIÓNDE LAS DIFERENTES

CONDICIONES LABORALESY SALARIALES

(A VECES SANGRANTES) QUE TANTO DIFICULTANEL FUNCIONAMIENTO

DE LOS CENTROS


• Discriminación positiva de la salud mental (conalguna estructura interna que la respalde) quegarantice la adecuada provisión de recursos yel funcionamiento coordinado de todos losdepartamentos de las áreas y los programas

Por último, consideramos que esta es una exce-lente oportunidad para hacer por fin un Plan deSalud Mental y poner al día los programas y el fun-cionamiento de los centros. Por lo que hemos cono-cido posteriormente parece que estas son las inten-ciones de la Consejería y que el Departamento de

Salud Mental ya se ha puesto a trabajar en ello, conintención de dar una amplia participación a profe-sionales, usuarios y familiares. Esperamos poderparticipar en la elaboración del mismo, y sobre todoque conlleve una dotación presupuestaria que nospermita creer que la atención a la salud mentalempieza a ser una preocupación real de nuestrosgobernantes.

Junta Directiva AMSM


Introducción

El cierre de la tercera plantade Hospitalización Breve delHospital Psiquiátrico de Madrid,que contaba con 28 camas, y laredistribución de los ingresosentre las dos plantas restantesha supuesto un incremento en elnúmero de camas por plantaque ha pasado de 28 camas a30-32 con el mantenimiento delmismo personal, así como lacreación y apertura de una Uni-dad de Media Estancia con laconsiguiente redistribución delpersonal, ha creado una situa-ción de malestar entre el perso-nal sanitario que ha motivado una petición a laAsociación Madrileña de Salud Mental (AEN),por parte de las secciones sindicales de dichohospital, para que realice un informe técnicoacerca de las condiciones en las que se lleva acabo la asistencia a los pacientes psiquiátricos endicho hospital.

El día 25 de Junio, por lamañana, un miembro de la Juntade esta asociación se reunió conlos representantes sindicales ycon el Jefe de Departamento yGerente de dicho hospital, y sehizo un recorrido por las distintasunidades de las que se componeel Hospital Psiquiátrico. El infor-me es el resultado de estas con-versaciones y de este recorrido.No se llevó a cabo la evaluaciónde la Unidad de Desintoxicación por estar en pro-ceso de reforma ni de la Unidad de Alcohología yUnidad de Deshabituación Alcohólica. Tampoco sehizo una evaluación del proceso de atención alpaciente en cuanto a la planificación de la atención,prestación de cuidados y tratamiento, seguimiento yevolución y coordinación y continuidad de la aten-ción.

Unidades de hospitalización breve

En este momento la Hospitali-zación Breve se lleva a cabo endos unidades que han visto incre-mentado su aforo de 28 a 32camas por el cierre de la terceraplanta así como está prevista lautilización de 10 camas máspara este fin ubicadas en la Uni-dad de Media Estancia reciénabierta, así como en caso deque, en un momento dado, se lle-nen estas camas, utilizar las quesobran en la Unidad de Psicoge-riatría. Se considera esta situa-ción como transitoria, a la espe-

ra de que se abra la Unidad de Hospitalización Bre-ve de La Paz que con 20 camas se hará cargo deuna parte de la población que ingresa en el Hospi-tal Psiquiátrico. Sin embargo, la apertura de la Uni-dad de La Paz estaba prevista para el otoño del2000 y, en el momento de hacer este informe, aúnno han comenzado las obras para su adaptación lo

que hace difícil que su aperturase produzca en los próximos seismeses. Esta distribución de lospacientes Agudos por distintasUnidades dificulta de formaimportante un abordaje estanda-rizado y deja la atención y trata-miento para un mismo procesoen manos del azar y de la suerte,ya que el personal que atiende aestos pacientes fuera de sus uni-dades específicas no tiene ni la

misma preparación ni el mismo compromiso que losque trabajan en sus unidades.

Las instalaciones de las dos plantas de Hospitali-zación cuentan con bastante espacio pero su distri-bución es propia de otra época con habitaciones detres y, en estos momentos, hasta cuatro camas, bañosy aseos comunes y muy insuficientes, lo que dificultala higiene de los pacientes e incrementa el trabajo del

SITUACION ASISTENCIAL DEL HOSPITALPSIQUIATRICO DE MADRID

UNA SITUACIÓN DE MALESTARENTRE EL PERSONAL SANITARIO

QUE HA MOTIVADOUNA PETICIÓN

A LA ASOCIACIÓN MADRILEÑADE SALUD MENTAL (AEN),

POR PARTE DE LAS SECCIONESSINDICALES DE DICHO

HOSPITAL, PARA QUE REALICEUN INFORME TÉCNICO ACERCA

DE LAS CONDICIONES

LAS INSTALACIONESDE LAS DOS PLANTAS

DE HOSPITALIZACIÓN CUENTANCON BASTANTE ESPACIOPERO SU DISTRIBUCIÓN

ES PROPIA DE OTRA ÉPOCA


personal, los comedores sonpequeños lo que hace que seanecesario en ocasiones hacer dosturnos de comida con la consi-guiente ruptura de hábitos y hora-rios de los pacientes y de trabajopara el personal. La ubicación delos Controles de enfermería, enuna esquina de un largo corredor,tampoco facilita las tareas quedebe desempeñar este personal.

Las condiciones estructuralesen las que el personal desempeñasu trabajo condicionan de mane-ra determinante el grado de satis-facción y compromiso del mismocon su tarea, siempre estresanteaún en las mejores condiciones, y aunque la ratio depersonal pueda ser la establecida, el incremento deltrabajo por el incremento de lascamas a cargo y las condicionesen las que desempeña su trabajopuede llevar a un alto grado deinsatisfacción del personal que vaa repercutir en la atención presta-da.

Unidad de retraso mental

Esta Unidad presenta deficien-cias muy graves que ponen encuestión los mínimos asistencialesnecesarios para el respeto de ladignidad y los cuidados básicosde más de una treintena de personas que viven de for-ma permanente en ella y que permanecen en la mis-ma durante años. El abandono delas instalaciones es total tanto enlas estancias de los pacientescomo donde desempeña sus tare-as el personal sanitario. Las habi-taciones son amplias, lo que sobraes espacio por todas partes peroexiste un abandono absoluto tantode su estructura como de su mobi-liario, baños comunes y una salade estar que cumple funciones decomedor donde permanecenmuchas horas al día los pacientesy que no reúne las condicionesmínimas de comodidad y los

pacientes se hielan de frío eninvierno y se asan de calor enverano. El Control de enfermeríano cuenta con lo imprescindible,con un mobiliario viejo y destarta-lado que parece el resultado dehaber ido aprovechando los des-hechos de otras dependencias. Lasala de observación para pacien-tes graves, ubicada al lado delcontrol de enfermería, tiene unnivel de abandono, hacinamientoy dotación de material y recursossanitarios que más que favorecerel cuidado y atención de estospacientes graves, dada su incomo-didad y mezcla de patologías, difi-

culta su restablecimiento e incrementa los riesgos. Porlo tanto, las condiciones en las que trabaja el perso-

nal son penosas, no contando conlos requisitos mínimos para unaunidad de hospitalización ymucho menos para un tipo depacientes crónicos, con muchaslimitaciones físicas y que necesitanmuchos cuidados.

La existencia de esta Unidaden un Hospital Psiquiátrico no tie-ne ninguna razón de ser, exis-tiendo como existen Centrosespecíficos con instalaciones,equipamiento y personal ade-cuado, y menos en las condicio-nes en las que se encuentra ésta

que no solo no permiten llevar a cabo los cuidadosmínimos sino que conculcan la dignidad y los más

elementales derechos de las per-sonas.

Unidad de rehabilitacióny reinserción

Se encuentran en una situa-ción de abandono similar a laUnidad de Retraso Mental y care-ce de los mínimos necesarios parahacer llevadera la estancia pro-longada de los pacientes en lasmismas. Tampoco se dan las con-diciones necesarias para llevar acabo las funciones rehabilitados

ESTA UNIDAD PRESENTADEFICIENCIAS MUY GRAVESQUE PONEN EN CUESTIÓN

LOS MÍNIMOS ASISTENCIALESNECESARIOS PARA EL RESPETO

DE LA DIGNIDADY LOS CUIDADOS BÁSICOS

DE MÁS DE UNA TREINTENADE PERSONAS QUE VIVENDE FORMA PERMANENTE

EN ELLA Y QUE PERMANECENEN LA MISMA DURANTE AÑOS

LA EXISTENCIA DE ESTAUNIDAD EN UN HOSPITALPSIQUIÁTRICO NO TIENE

NINGUNA RAZÓN DE SER,EXISTIENDO COMO EXISTEN

CENTROS ESPECÍFICOSCON INSTALACIONES,

EQUIPAMIENTO Y PERSONALADECUADO

SE ENCUENTRANEN UNA SITUACIÓN

DE ABANDONO SIMILARA LA UNIDAD DE RETRASO

MENTAL Y CARECEDE LOS MÍNIMOS NECESARIOS

PARA HACER LLEVADERALA ESTANCIA PROLONGADA

DE LOS PACIENTESEN LAS MISMAS


que le son encomendadas ni enmedios materiales ni en personaladecuado, lo que favorecerá lapermanencia de los pacientes enlas mismas. Este hecho se puedeagudizar con el traslado de lospacientes con más posibilidadesde recuperación a la Unidad deMedia Estancia, de nueva crea-ción, con la consiguiente prioriza-ción en medios y personal en la misma, quedando lasUnidades de Rehabilitación y Reinserción para aque-llos que se piense que tienen poca salida y en los queno merece la pena invertir. Este hecho, seguramente,está en la base de las reformas que se han idohaciendo en el hospital, que de manera sucesiva yreiterada se han ido centrando en otras unidades,consolidando y agrandando unas diferencias muyllamativas entre las mismas, hecho que atenta grave-mente a la equidad con la que se debe prestar laatención a las distintas patologías y personas.

Unidad de media estancia

Recién acondicionada y en proceso de aperturaen el momento de la evaluación. Tiene las caracte-rísticas de una unidad de hospitalización como lade cualquier otra especialidad médica y adaptadaa las funciones para las que va a ser destinada.Puede ser un modelo a seguir para la reestructura-ción del resto del hospital.

Unidades de geriatría y gerontopsiquiatría

Ubicadas en una tercera planta y dadas lascaracterísticas de los pacientes que las ocupan, tie-nen el inconveniente de las dificultades de evacua-ción en caso de situación urgente. Necesitaríanadaptar los baños y modificar, fundamentalmente,las bañeras que dificultan e incrementan notable-mente el trabajo del personal y suponen un riesgo decaídas para las personas ingresadas.

La Unidad de Geriatría tiene las características ycumple las funciones de una Residencia de Ancia-nos y, seguramente, la mayor parte de las personas

que están en ella, estarían mejoren unidades residenciales fueradel Hospital Psiquiátrico.

La Unidad de Gerontopsiquia-tría, es una unidad de agudos ytiene una dotación de personalacorde a esta categoría. Sinembargo, dadas las característi-cas de los pacientes, mayores de65 años, precisan mayor número

de cuidados y se debería adaptar el personal a estapeculiaridad.

Conclusiones

1. La situación que vive el Hospital Psiquiátrico deMadrid parece el resultado de un abandono deaños, con pocas inversiones y, centradas en deter-minadas unidades, y un deterioro progresivo de lasinstalaciones que en algunos casos como en las Uni-dades de Rehabilitación y Reinserción y, sobre todo,en la Unidad de Retraso Mental tienen unas condi-ciones que impiden una atención mínima y vulneranla dignidad y los derechos básicos de las personasque allí están.2. La permanencia de la Unidad de Retraso Mentalen el Hospital Psiquiátrico no tiene ningún sentidodado el desarrollo de unidades específicas, paraestas personas, dependientes de Servicios Sociales.3. Las funciones de la Unidad de Geriatría, laspodría desempeñar mejor una unidad residencialnormalizada 4. En la Unidad de Gerontopsiquiatría se deberíanadaptar los baños y ajustar personal a las caracte-rísticas específicas de los pacientes.5. Las Unidades de Hospitalización Breve necesitancambios estructurales que las equiparen a cualquierunidad de hospitalización de cualquier otra espe-cialidad médica. La Unidad de Media Estancia,recién abierta, puede ser un buen modelo. 6. Para asegurar una atención adecuada, la aten-ción a los pacientes agudos se debería hacer siem-pre en las unidades específicas, debiendo contarpara ello con las camas suficientes y el personal ade-cuado para cubrir las necesidades asistenciales dela población.

PUEDESER UN MODELO

A SEGUIRPARA LA REESTRUCTURACIÓN

DEL RESTODEL HOSPITAL

29AMSM INVIERNO 2002 ACTIVIDADES

XXII Jornadas de la AMSM junto con las XVI Jor-nadas Nacionales de la AEN el 8 y 9 de junio de2001 en el Hospital de la Princesa

Participación en el Congreso de Psiquiatría de laAMP en Madrid, del 30 de septiembre al 4 de Octu-bre, organizando varios simposios.

Coorganizadores, dentro del Grupo SMESMADRID, del Seminario Internacional “Intervencio-nes innovadoras en sin hogar con trastornos menta-les en Europa y América” el día 2 de Octubre en elHospital la Paz.

Participación en la organización del Día Mun-dial de Salud Mental el 6 de Octubre de 2001:Charlas en asociaciones de familiares y Manifesta-ción el día 6 de Octubre.

Mesa-debate sobre transferencias sanitarias el16 de octubre de 2001 en el salón de actos delMinisterio de Sanidad. La Junta ha elaborado undocumento que se envió al consejero y que quedarecogido en la Web de la asociación.

Reunión de la Comisión Prosalud Mental (AMSM,AMRP, FEMASAM, y AESM) con Francisco Ferre,para pedirle información sobre sus planes, solicitar unespacio estable de interlocución, y manifestarle nues-tras opiniones sobre la LOSCAM. A propuesta suya,

le enviamos unas modificaciones de uno de los artícu-los de la LOSCAM en el que se trata de la atención ala salud mental. (aparecen recogidas en la Web)

Reunión el 4 de diciembre de 2001 con el nuevoJefe del Departamento de Salud Mental de la CM,Francisco Ferre, pidiéndole información sobre susplanes futuros y presentándole la opinión de la Jun-ta de Gobierno de la AMSM sobre posibles modifi-caciones de la LOSCAM. También se trataron temasrelativos a la precariedad salarial de los interinos dela comunidad, desde la retirada del complemento dededicación exclusiva; y los problemas que los sociosnos han ido remitiendo sobre las competencias delos psicólogos. (Un resumen aparece en la Web).

Elaboración de un informe sobre la situaciónasistencial del Hospital Psiquiátrico de Madrid, quese remitió a la Dirección y Secciones Sindicales dedicho Hospital, al Consejero de Sanidad y al Jefedel Departamento de Salud Mental (Aparece com-pleto en la Web).

Desarrollo de la segunda parte del curso de for-mación de formadores en “Entrenamiento en habi-lidades de entrevistas psicoterapeuticas”, que cuen-ta con el respaldo de las Comisiones Nacionales dePsiquiatría y Psicología Clínica.

ACTIVIDADES AMSM. (SEPTIEMBRE 2001-ENERO DE 2002)

30 NOTICIAS AMSM INVIERNO 2002

Jueves, 6

Mañana

9:00 Inscripción y Documentación.

9:45 Primera mesa: ESCENARIOS. La asistencia en Salud Mental en laComunidad de Madrid. La LOSCAM comoinstrumento de cambio.La Salud Mental ante los nuevos modelos degestión.Ventajas y problemas de la LOSCAM parala Sanidad Pública.El papel de la AMSM ante los nuevos esce-narios de acción.

12:00 Descanso. Café.

12:30 Acto inaugural.

Tarde

12:45 Conferencia inaugural: “Literatura ycreación. El enigma de la alteri-dad” Jose Carlos Somoza

16:00 Segunda mesa: CLÍNICA DE LO SOCIALLa apertura a nuevas culturas. La asistenciaa los inmigrantes como nuevos ciudadanos.Trabajo, angustia y vínculo social. Las consultas en un CSM de personas sintrastorno mental. Los Trastornos de Personalidad: “Ignorados,Moda, Diagnosticados.... son lo mismo”;retos e implicaciones para atención en Sa-lud Mental.

18:00 Descanso

18:30 Presentación de Pósters.

20:00 Asamblea General Ordinaria y Extraordi-naria de la Asociación. Elección de la JuntaDirectiva.

22:00 Cena.

Viernes, 7

Mañana

9:00 Beca de Investigación Miguel Angel Martín dela Asociación Madrileña de Salud Mental. Convocatoria de 2000, presentación deltrabajo premiado:1ª beca: “Hospital psiquiátrico y continui-dad de cuidados de inmigrantes en la Co-munidad de Madrid. Estudio Multicéntrico”. 2ª Beca: “Evaluación a largo plazo de lapoblación atendida en el Hospital de Díapsiquiátrico infantil”.Convocatoria de las Becas Miguel Angel Mar-tín. VI Beca de Investigación de la AsociaciónMadrileña de Salud Mental. Fallo del jurado.Premio al póster presentado seleccionado

10:30 Tercera mesa: PROFESIONALES EN LOS TIEMPOS MODERNOS. Nuevas exigencias de la tutoría de residen-tes: hacia un modelo de calidad. La formación en Psiquiatría: un sistema a eva-luar“PIR: residentes sin especialidad”. La Formación de los Enfermeros Internos yResidentes.

12:30 Descanso. Café.

13:00 Conferencia de Clausura: La influencia de lapráctica en la vida personal del terapéuta.Beatriz Rodríguez Vega.

14:00 FIN DEL CONGRESO

VI CONGRESO DE LA ASOCIACIÓNMADRILEÑA DE SALUD MENTAL (A.E.N.)6 Y 7 DE JUNIO DE 2002

31AMSM INVIERNO 2002 CARTAS

Los abajo firmantes, trabajadores de los Servi-cios de Salud Mental (SSM) de la Comunidad deMadrid, nos dirigimos a Vd. para informarle delmalestar y creciente insatisfacción generados por laprolongada situación de desigualdad retributivaque se viene cometiendo desde hace casi tres añoscon los Titulados Superiores Especialistas (T.S.E.)interinos en el Servicio Regional de Salud (S.R.S.)de la Comunidad de Madrid.

Desde principios del año 1999, sin advertenciaprevia y sin explicación oficial posterior, no se havuelto a conceder el complemento salarial de exclu-sividad a los Titulados Superiores Especialistas quehan firmado contratos de interinidad.

En Abril de 1999 se remitió a la entonces Excma.Sra. Consejera Dña. Rosa Posada una carta firmadapor mas de 100 profesionales de los equipos de losServicios de Salud Mental exponiendo la situación ysolicitando una entrevista. Ante la falta de respuesta,en octubre de 1999 nos dirigimos al Excmo. Sr. Con-sejero de Sanidad D. José Ignacio Echaniz. ElGerente del Servicio Regional de Salud D. JorgeTapia recibió a algunos de nosotros en noviembre de1999. En aquel encuentro se nos dijo que dichocomplemento volvería a ser concedido a todos aque-llos que lo solicitaran a partir de enero del año2000. De ésto va a hacer ya dos años y aquel com-promiso verbal aún no ha sido cumplido.

A punto de que se realicen las transferencias, elINSALUD se está preocupando de solucionar la pre-cariedad de empleo de los médicos interinos con laconvocatoria extraordinaria de oferta pública deempleo. Aunque se rige por condiciones laboralesdistintas a la Comunidad de Madrid, el INSALUDpaga en la actualidad a sus interinos el complemen-to específico con toda normalidad y éste, como com-plemento retributivo al puesto de trabajo, es similaren su concepto, cuantía, forma de solicitud y conce-sión, al complemento de dedicación exclusiva de laComunidad de Madrid. En el mismo punto, la Comu-nidad de Madrid va a asumir las transferencias sani-tarias pagando a sus interinos al menos 1.400.000pesetas al año menos que al resto de los TituladosSuperiores Especialistas y manteniendo –si no empe-orando– la precariedad laboral en otros aspectos.

Queremos dejar constancia de que en la Comu-nidad de Madrid se dan las siguientes situacionesde desigualdad retributiva entre el personal laboral:

• Personal laboral temporal (excluido de lacarrera profesional) que presta sus servicios ala Comunidad de Madrid desde fecha poste-rior al 01/01/99 y al que, por tanto, no se lepermite optar a percibir el complemento dededicación exclusiva. Este grupo de “afecta-dos” va siendo cada vez mayor, al igual quesu malestar. A pesar de la escasa retribuciónen comparación con otros profesionales (labo-rales fijos, laborales interinos que no han cam-biado de contrato en la empresa desde antesde 1999) que desempeñan exactamente lasmismas funciones e iguales responsabilidades,este grupo incluso se hace cargo de funcionescorrespondientes a la jefatura de los centros desalud mental de distrito cuando el servicio loprecisa, por citar solo un ejemplo.

• Personal laboral temporal (excluido de la carre-ra profesional) que presta sus servicios a laComunidad de Madrid desde antes de01/01/99 y continúa percibiendo el comple-mento de dedicación exclusiva mientras conser-ve su plaza. Si por mejora de empleo o finali-zación de contrato cambia de contrato, pierdeeste complemento. De esta manera se da laparadoja de que sin mediar en ocasiones un díaentre un contrato y otro para la misma empresael trabajador ve reducido su salario en aproxi-madamente 1.400.000 pesetas anuales.

La casuística descrita entra en contradicción conel preámbulo del Acuerdo del 20 de mayo de 1999:“La puesta en marcha de esta Carrera Profesionalcomplementa adecuadamente el modelo jerárquicovigente, de escasa accesibilidad (Carrera Funciona-rial), y sustituye para los profesionales que se acojana la misma, a los complementos actuales de dudosacapacidad motivadora (Dedicación Exclusiva yAtención Continuada), sin olvidar el efecto óptimoadicional que habrá de tener su desarrollo progresi-vo sobre la calidad asistencial.”

Pues bien, lo que hasta ahora ha generado es unasituación de absoluta desigualdad, injusticia y agravio

DESIGUALDAD RETRIBUTIVA DE LOS T.S.E.INTERINOS DEL S.R.S. DE LA C.M.

32 CARTAS AMSM INVIERNO 2002

comparativo con el resto de compañeros pues a igual-dad de titulación, categoría y actividad profesional,no existe equiparación retributiva. En lugar de servirde acicate, es tan sólo fuente de desinterés y francadesmotivación. Por otra parte, produce un descréditodel modelo equitativo de sanidad pública y del traba-jo en equipo, al dejar de primarse la exclusividad y alretribuirse con enormes diferencias a profesionalespertenecientes a la misma administración.

El colectivo de profesionales afectados seencuentra ahora en peor situación económica quehace ya mas de 10 años puesto que, entre otrosmotivos, la dedicación exclusiva se estableció enaquel momento para complementar un salario yade por si insuficiente y que desde entonces no habíasido actualizado.

No es de extrañar que esta situación repercutaen el ámbito asistencial y en el funcionamiento delos servicios, aún mas si el profesional no es escu-chado ni atendido en sus legítimas reivindicaciones.

Dado que por el momento no se nos permiteoptar por la carrera profesional ni por otro comple-mento retributivo, continuaremos apelando a laequidad donde y a quién corresponda.

En resumen, nos dirigimos a Vd. para solicitarle,a tenor de todo lo expuesto, las gestiones que esténa su alcance para la pronta solución de esta situa-ción que, desde nuestro punto de vista, únicamenterequiere voluntad administrativa, y así evitar queestas situaciones se compliquen aún más, algo queinevitablemente ocurriría cuando el INSALUD pasea depender de la Comunidad de Madrid.

Atentamente:

32 Firmantes Interinos del S.R.S. de la CM.

CON COPIA A:

• Excmo. Sr. D. Alberto Ruiz Gallardón, Conse-jería de Presidencia Comunidad de Madrid

• Excmo. Sr. D. José Ignacio Echániz, Consejerode Sanidad de la Comunidad de Madrid

• Sr. D. Juan Luis Jara, Gerente del ServicioRegional de Salud

• Dr. D. Francisco Ferre Navarrete. Jefe delDepartamento de Salud Mental. ServicioRegional de Salud

• Portavoces de Sanidad de los Grupos Parla-mentarios Popular, Socialista e Izquierda Uni-da en la Asamblea de Madrid

• Comisión paritaria de vigilancia, interpreta-ción y desarrollo del convenio

• Sindicatos (UGT, CCOO) • Presidenta de la Asociación Madrileña de

Salud Mental, Dña. Marifé Bravo • Sr. Director de Diario Médico• Excmo. Sr. D. Enrique Múgica Herzog, Defen-

sor del Pueblo

P.D.“En relación a este asunto, la AMSM se dirigió al Consejero de Sanidad de la C.M., con copia al

gerente del S.R.S. y al Jefe del Departamento de Salud Mental, para reiterar su apoyo a este colectivoasí como para solicitarles la realización de las gestiones oportunas para la inmediata solución de esteproblema y las repercusiones que conlleva”.

Dra. D.ª Mª Fe Bravo OrtizPresidenta de la Asociación Madrileña de Salud Mental (A.M.S.M.)

33AMSM INVIERNO 2002 CARTAS

Desde abril del año pasado esta es la unidad dereferencia, para ingresos de niños y adolescentescon trastornos en salud mental, de las áreas 2, 7, 8y 10. Quisiera describir aquí el periplo que signifi-ca el ingreso de un menor en la citada unidad.Intentando seguir las directrices marcadas para uningreso “programado” se inicia el contacto telefóni-co para saber la disponibilidad de camas. Esterecorrido puede pasar por la consulta de psiquia-tría, la planta, la sala, etc. y volver al inicio, ya quees bastante difícil localizar al psiquiatra correspon-diente que pueda informar, finalmente se puedeacabar hablando con el psiquiatra de guardia, aveces incluso se nos ha dicho que no hay psiquiatrade guardia. Esta gestión puede llevar de 30 a 50minutos. No siempre se nos responde de inmediato,a veces hay que esperar a que nos llamen desde launidad de nuevo. Una vez confirmada la posibili-dad de ingreso derivamos al paciente.

En muchas ocasiones se nos ha contestado queno hay camas disponibles, suponemos que estántodas ocupadas pero desconocemos el índice deocupación o el numero de ingresos que se produ-cen. Si el ingreso se ha hecho por vía de urgencia,y no hay camas, se ha enviado al paciente a la Uni-dad del Gregorio Marañón sin ningún tipo de infor-me, desde allí se le ha vuelto a remitir al Niño Jesúsy devuelto de nuevo al Gregorio Marañon.

Una vez ingresado el paciente, en ningún caso,nadie del Niño Jesús se ha puesto en contacto connosotros para informarnos absolutamente de naday se le ha dado el alta en la misma situación, esdecir, sin notificarnos nada. Tampoco se nos haremitido informe de alta.

Desconocemos por lo tanto el tratamiento que seha realizado con el paciente y solo tenemos la infor-mación que nos proporciona la propia familia delmenor. Desconocemos también el equipo terapéuticoque esta a cargo de la Unidad. Según la informaciónde la familia a veces se hace una entrevista al ingresoy nada más. El resto consiste en cambios de medica-ción. Las explicaciones dadas a la familia del pacien-te son bastante escasas o inexistentes, en ocasiones seles ha exigido que algún familiar este permanente-mente acompañando al paciente durante su hospitali-zación. Si el paciente ha ingresado más de una vez nisiquiera se hace esta entrevista inicial.

Estas Navidades la unidad ha estado cerradapor obras 15 días y la alternativa que se nos daba,para el ingreso de un paciente agitado de 17 años,era la sala de pediatría.

La situación que he descrito, son circunstanciasreales de pacientes concretos, me parece intolera-ble, antiterapeutica y no cumple ninguno de losrequisitos clínicos ni de continuidad de cuidados.Me consta que esta situación se esta dando no solocon pacientes del área 10, sino también de las otrasáreas a las que la unidad esta adscrita.

Otro inconveniente a añadir es la exigencia deque la indicación de ingreso la firme siempre y entodo caso un psiquiatra, aunque el caso este a car-go de un psicólogo o no haya psiquiatra en el pro-grama infantil.

Consuelo EscuderoCoordinadora del programa de S.M.

de niños y adolescentesServicio de S.M. de Getafe

LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DEL NIÑO JESÚS

Dra. Mª Fe Bravo OrtizPresidenta de la Asociación Madrileña

de Salud Mental

Estimada Dra.:El Equipo Infantil de Salud Mental de Majadahondaponemos en tu conocimiento las siguientes situacio-nes:

1. Con fecha 31 de enero de 2002 se convocael tribunal para la provisión de una plaza de psi-quiatra de media jornada en el Programa de Adul-tos. A dicha plaza se presenta, entre otros, la psi-quiatra del Equipo Infantil, en el mismo centro, a laque se le concede la plaza de media jornada, porbaremo de puntuación. Teniendo esta persona unatrayectoria muy problemática y conflictiva en suquehacer diario, hecho constatable por las numero-sas reclamaciones recibidas en el S.R.S. De estemodo, sin previo aviso, de una manera inesperada,el Equipo Infantil deja de contar con su psiquiatra.

Desde que se creó el Programa Infantil en SaludMental del distrito de Majadahonda, la dotación deuna plaza de psiquiatra ha sido siempre de una for-ma intermitente, estando más de la mitad del tiem-po vacante. Que en otros centros la situación seasimilar o peor no es un consuelo y, desde luego, noimpide que el Equipo Infantil de Majadahonda pon-ga en tu conocimiento este hecho lamentable, quediscrimina y desvaloriza considerablemente la aten-ción en Salud Mental a los niños y adolescentes dela CAM.

2. Con fecha 8 de enero de 2002, viene contra-tada (de nuevo para el Programa Infantil) una psi-

cóloga para suplir la media jornada que dejavacante una psicóloga del equipo infantil. Dichacontratación se realiza de una manera totalmenteirregular, sin convocatoria de tribunal alguno, parala provisión de dicha media jornada. Dicha psicólo-ga llama desde el Departamento de Personal el día4 de enero para confirmar que ha firmado el con-trato, antes de que a la psicóloga que pide la mediajornada, le haya sido confirmada su solicitud. Hastamediados de enero, trabajando ya la persona nue-va, el departamento de personal del S.R.S. ha esta-do informando, a quien se interesó por dicha mediajornada, que todavía no había sido convocada. Apartir del 15 de enero, la respuesta del Departa-mento de Personal ha sido que Ase ha cubierto conla bolsa de trabajo@. Todos sabemos que no existetal bolsa de trabajo, lo que ha sido informado en rei-teradas ocasiones por el S.R.S.

La sustitución de un psiquiatra del Distrito deMajadahonda se realiza a través de una convoca-toria pública. )Por qué la sustitución de un psicólo-go del Distrito de Majadahonda no se realiza , tam-bién, a través de una convocatoria pública?.

Es por lo que te rogamos que hagas las gestio-nes oportunas para aclarar esta situación.

Del mismo modo, nos gustaría que este escritosea publicado en el próximo boletín de la Asocia-ción Madrileña de Salud Mental, con las modifica-ciones que te parezcan oportunas, para su generalconocimiento.

Equipo de Salud Mental Infantil de Majadahonda

23 de febrero de 2002

34 CARTAS AMSM INVIERNO 2002

EQUIPO INFANTIL DE SALUD MENTALDE MAJADAHONDA

35AMSM INVIERNO 2002 IN MEMORIAM

Ahora cuando se evoca tu nombre,en el espejo se adivinatu rostro… tu huella… tu hondura. Y se alumbran ráfagasde pasados encuentros y trueques.Cada uno desenvaina vestigios de ascendencia y acaricia tu primer viento que dejó reminiscencia.Se pierde tanto...en la lejaníaque apenas permanece un tenue legado en losojos.Quizás un rastro eclipsado

Tal vez un entero vínculo de tiempo y viday… una inacabable deuda.Ahora se busca incrédulo tu hogar deshabitado, particular oasis. Y desde la noche sombríanaufragan tristes silencios en la memoria.Pero ya es tarde…sólo queda tu ausencia.

Fernando Mansilla En nombre de la Junta de Gobierno de la AEN

Madrid 4 de diciembre de 2001

EN RECUERDO DE CARMEN F. ROJERO,COMPAÑERA Y AMIGA, QUE FUE MIEMBRO DE LA AEN Y DE SU JUNTA DE GOBIERNO

36 IN MEMORIAM AMSM INVIERNO 2002

Introducción

Podemos decir que existen tres grandes tipos detrastornos de la alimentación: el rechazo de los ali-mentos o anorexia mental, la sobrealimentacióncompulsiva o bulimia y el sobrepeso crónico u obe-sidad. Hablamos de anorexia cuando los pacientes(con más frecuencia jovencitas, aunque se encuen-tra en ambos sexos y en todas las edades cuadrosanoréxicos con menor disminución del peso), res-tringen su consumo de alimentos y se mantienen pordebajo del 15% del mismo, con relación a la media

según su edad y estatura. La bulimia implica ata-ques compulsivos de comer, combinados con vómi-tos y/o ayuno estricto, manteniéndose el peso nor-mal o ligeramente por debajo de lo normal. La obe-sidad se da cuando el peso está por encima de lamedia al menos en un 20%. Entre estos tres tipos detrastornos de la alimentación se dan transiciones ypuntos de contacto. Muchos anoréxicos pasan porperíodos de comer compulsivamente, inducirsevómitos y administrarse lazantes: son formas bulí-micas de anorexia. Por otro lado, a ciertos obesosse les puede considerar bulímicos incompetentes: no

LA ANOREXIA MENTAL: UNA HUELGA DE HAMBRE DE ETIOLOGÍA COMPLEJA

Como todos sabeis, ha fallecido recientemente nuestra compañera Carmen Rojero, a modo de homenaje reproducimos con autorización el siguiente trabajo que publicó en 1996.

De estos últimos años, tanto los profesionales de Salud Mental como los de Atención Primaria se estánviendo confrontados a una demanda cada vez más frecuente por trastornos de tipo anoréxico, que se sitú-an entre síntomas o síndromes más o menos pasajeros, la “verdadera” anorexia mental, y cuadros anoré-xicos que encubren una psicosis. Desde el enfoque sistémico existen estudios desde hace tres décadas queabordan este problema, típico de las sociedades en las que existe abundancia de comida, la moda de adel-gazar, una tardía desvinculación de los jóvenes de sus familias, y una particular implicación del futuro ano-réxico en un específico juego familiar. El deseo de los padres de hacer bajar la cabeza al anoréxico/a, bus-cando un profesional (más frecuentemente la institución hospitalaria) que le imponga una dieta, debe serreservado para las situaciones de grave riesgo vital, ya que puede tener efectos mortíferos si no se tiene encuenta las diferentes variables que, interactuando entre ellas en un momento dado de la evolución de esta/ejoven y su familia, son el contexto en el que debe ser entendida y tratada la anorexia mental.

Palabras clave: anorexia mental, sistemas familiares, juegos familiares.

In these last years, both proffessionals of Mental Health and Primary Attendance have been involved ina more and more frequent demand for disorders related to anorexia which are placed among more or lesspassing symptoms or syndroms, the “true” Mental Anorexia and anorexic manifestations that cover a psy-choses. From the systemic approach there have been studies in the last three decades that deal with this pro-blem, typical in societies where there is a lot of food, a losing weight fashion, a late dissociation of youngpeople from their families and a particular implication of the future anorexic person in an especific familyplay. The parent’s wish of making lower his/her head looking for a proffessional (usually hospitals) forgiving them compulsory diets, must be reserved only for situations in which there is risk of live since it canhave mortal effects if the different cases are not taken into account, because these ones, interacting in adeterminated moment in the evolution of person and family, are the context in which Mental Anorexia mustbe understood and treated.

Key words: anorexia nervosa, family systems, family plays.


saben inducirse vómitos, ni administrarse laxantes,y caen en un estado de resignación en cuanto a supeso.

Variables significativas a considerarpara contextualizar la aparición delsíntoma anoréxico

Variable individualParece que los rasgos de personalidad o los sín-

tomas depresivos encontrados en estos pacientesestán más relacionados con la desnutrición y la con-dición de ser pacientes que con características pre-vias. Strober hizo una revisión bibliográfica en19851, concluyendo que rasgos de personalidadtales como inseguridad social, excesiva dependen-cia y complacencia, poca espontaneidad y falta deautonomía son predisponentes para la anorexiamental, en tanto que introversión, depresión y ten-dencias obsesivas son complicaciones secundariasa la desnutrición y a la condición de ser paciente.

En el primer artículo basado en la óptica de lossistemas cibernéticos, Mara Selvini2 hipotetiza que laanoréxica efectúa una dicotomía cartesiana entre suself (si-mismo) y su cuerpo. Concibe su self como tras-cendente, y no como inmanente al conjunto de rela-ciones con las que interactúa. Por esta razón el ano-réxico no se ve como un miembro más de la familia,sino en una posición de poder sobre el conjunto.Como consecuencia de este desafío simétrico y deesta reificación de su yo, reta tanto a su propio cuer-po como a la familia. Pero, obedeciendo a la reglafamiliar según la cual nadie puede tomar el lideraz-go en su propio nombre, la anoréxica atribuye supoder a una entidad abstracta: la enfermedad. Estaentidad abstracta es calificada como “mala” por elhecho de que les obliga a todos a sufrir.

En los casos de anorexia típica, la joven estátriangulada en la disfunción parental. En unos casoses totalmente leal a su madre, que a menudo le con-fía el sufrimiento que le causa su marido, y a vecessu familia política. Es la única que le ayuda en lacasa, tiene pena por su madre aunque en realidadno la tenga en gran estima. En otros casos ha sidola hija preferida del padre, al que admira y consi-dera muy superior a la madre, no soportando lamanera en que ésta le trata. Atrapada en amboscasos en el juego disfuncional de la pareja, cuandollega a la adolescencia y descubre lo secundariaque es para su madre o para su padre (embrollo),decide ser diferente a ésta, iniciando un régimen

que la cultura y la moda le sugieren. El régimen espues, en cualquiera de los casos, un reto o desafíodirigido a la madre3.

Normalmente la anorexia se inicia en la puber-tad, en un momento de importantes cambios físicospara los que estas jóvenes no están emocionalmen-te preparadas. El encuentro con otros jóvenes es elmayor acicate para la individualización. Pero todosestos cambios la familia los vive como una amena-za. En el encuentro con los de su edad se halla conlas variables socioculturales: elogios a las chicasesbeltas, tríticas a los kilos de más, etc. Decidirábajar de peso a través de una dieta planificada oquemando calorías a través de la práctica deporti-va, o bien una combinación de ambas. Hasta aquíno se diferenciará de las demás jóvenes. Comoveremos después, serán los feed-back a esta dieta,a nivel familiar, el momento en el que se producirála intersección de todas las variables.

Variable familiarSegún Minuchin4 estas familias se caracterizan

por su aglutinación (los miembros de la familiaestán superinvolucrados recíprocamente), por suhiperprotección (alto grado de solicitud e interésrecíproco), por su rigidez (este aspecto es el quemás identifica a los sistemas patológicos: familiasque se presentan como armoniosas, negando cual-quier problema más allá de la enfermedad delpaciente identificado, especialmente resistentes alcambio) y por evitar los conflictos (ocultan los desa-cuerdos con un umbral bajo de tolerancia a los con-flictos).

Stierlin5, con una perspectiva transgeneracional,desarrolla un constructo o tipo ideal de familia ano-réxica: existen lazos particularmente fuertes y espe-cíficos a través de varias generaciones, con uncódigo ético de conducta interiorizado por todos losmiembros de la familia en la dirección del autosa-crificio, la cohesión familiar, el bienestar de la fami-lia como un todo, con negación de la gratificaciónde las necesidades y deseos personales, y control delos impulsos. Los miembros de estas familias suelenser muy trabajadores, ambiciosos, y ciudadanossumamente respetados a lo largo de varias genera-ciones. También destaca su sentido de la justicia:ningún hijo puede ser favorito o predilecto, hay quetratar a todos por igual, etc. Pero como esto esimposible, las preferencias, diferencias e injusticiasdeben ser negadas. En síntesis, la ideología oficialy las conductas no coinciden. No existen fronteras


entre los individuos y entre las generaciones, prac-ticándose la regla de puertas abiertas. Sin embar-go, las fronteras con el exterior son fuertes y rígidas,restringiéndose la autonomía personal, y conside-rando el mundo exterior como amenazante. Existeausencia de jerarquía y de liderazgo, las luchas porel poder y por el control se desarrollan subterráne-amente: quién es el más abnegado, el más disponi-ble, el que más controla, etc. En cuanto al matrimo-nio de los padres, suele ser de conveniencia, en elsentido de que el interés mutuo, la armonía y lacomprensión son más importantes que el amor. Elsexo suele ser considerado poco importante. Comose priorizan las relaciones verticales sobre las hori-zontales, es más importante ser un buen padre queun buen amante para el cónyuge. Los matrimoniossuelen ser sólidos y duraderos a pesar de las ten-siones que se mueven bajo la superficie. Las futurasanoréxicas suelen estar particularmente unidas asus padres, estando la madre especialmente preo-cupada por esta hija, con sentimientos ambivalen-tes. Su lema suele ser: “yo te doy muestras de amordándote cosas buenas para comer, y tú me dasmuestras de amor comiendo bien”. A menudo tie-nen otra hermana con la que existe poca diferenciade edad, y con la que tienen una fuerte rivalidadoculta, patrón que puede repetirse en la generaciónanterior.

Mara Selvini, en otro de sus artículos clásicos6,define las características que estos sistemas familia-res comparten con las familias que tienen miembrosesquizofrénicos, y las que le diferencias. Los rasgoscomunes serían:

1) Nadie está dispuesto a asumir el liderazgo ensu propio nombre.

2) Nadie asume la responsabilidad de lo que vamal.

3) No pueden producirse alianzas declaradas: elanoréxico aparece aislado de sus hermanos.Los padres, en conflicto abierto u oculto, sóloestán estrechamente unidos en su oposición auna efectiva autonomización del paciente.

4) Existencia de coaliciones transgeneracionalesnegadas.

Las características de comunicación específicasde las familias de anoréxicos serían las siguientes.

Los miembros de la familia califican de maneracongruente todos los niveles de su propio mensaje,mientras que, de manera congruente, rechazantambién el mensaje de los otros. Este rechazo, apa-rentemente dirigido al contenido de la comunica-

ción, en realidad va dirigido a la definición que elotro da de la relación. En estas familias los padresdefinen la relación con los hijos, como complemen-taria rígida, es decir, basada en la diferencia demanera incuestionable e independiente de los cam-bios de edad. La anoréxica rechaza rígidamenteesta definición. Asistimos a tentativas exasperadas yestériles de cambiar la relación con los padres. Lospadres no quieren renunciar al papel de quien ali-menta, aproviona, reglamenta, guía y protege,ignorando el curso circular de las relaciones huma-nas, según el cual no puede haber alimentador sinque acepte ser alimentado, y se han instalado enesta posición para siempre.

Con el objetivo de integrar la variable individualcon la familiar, la Escuela de Milán no recurre denuevo al psicoanálisis, que para el tratamiento deestos casos habían ya abandonado a principios delos años setenta7, sino a los conceptos de “juego” yde “estrategia del actor”. “Detrás de los humores ylas reacciones afectivas que dirigen el comporta-miento cotidiano, es posible descubrir regularida-des que tienen sentido en relación con una estrate-gia. Ésta no es otra cosa que el fundamento inferi-do posteriori de las regularidades del comporta-miento observadas empíricamente”8. Las estrategiasde los individuos dentro de un juego (el sistemafamiliar estaría estructurado en torno a distintos jue-gos relacionales) no estarían determinadas por lasreglas relacionales que dirigen éste, sino que le serí-an contingentes. La estrategia del ayuno o de lahuelga de hambre sería una de las estrategias, sinduda extrema, que encajan o que se adecúan a estetipo de familias. De la misma manera que lo sonotras estrategias de comportamiento típicas de lainfancia y de la adolescencia, y que utilizan el cuer-po como vehículo comunicacional: cerrar el ano(recordemos el caso de Aida, con una importanteretención fecal9, defecar en, u orinar en (encopresisy eneuresis), etc.

Desde esta perspectiva de los juegos relacionalesfamiliares que evolucionan en el tiempo, el procesoanoréxico en la familia tendría también una histo-ria, a la que podríamos poner, sin duda arbitraria-mente, un inicio y un final. Selvini et al10 describenun proceso en seis estadios que se inicia con unaparticular disfunción parental denominada “impasde la pareja”. No se trata de un conflicto conyugalsino un juego sutil de provocaciones mutuas. Lo másfrecuente es un marido silencioso y encajador, fren-te a una mujer intrusiva y dominante. Las reivindi-


caciones de la mujer no se hacen en nombre pro-pio, sino apelando a los deberes de “buen padre”.En este juego de la pareja están casi siempre invo-lucrados miembros de la familia de origen.

En una segunda etapa, la hija futura anoréxicase implicará precozmente en el juego de los padres:en unos casos del lado de la madre que la utilizacomo confidente, y en otros casos del lado delpadre, quien la considera parecida a él y es abier-tamente su preferida. En ambos casos la niña noadmira ni estima demasiado a su madre, tampocoactúa en contra de ninguno de los padres.

Con la llegada de la adolescencia percibe quela preferencia de su madre está dirigida a otrohermano, y se vuelve del lado del padre o, comodecía antes, ya estaba del lado de él. Lo encuen-tra solo y abandonado, le gustaría que se enfren-tara con la madre, pero no lo hace. El padre ins-tiga, haciéndole comprender que su mujer es inso-portable, frustante en sus relaciones íntimas, y quesi la tolera es solamente para que haya paz enfamilia.

En la cuarta etapa y en este contexto de males-tar relacional, a veces para diferenciarse de lamadre y en otros casos para desafiarla, inicia unadieta de adelgazamiento. Parece ser que cuando setrata de un desafío la menorrea es más precoz. Lamadre no soporta esta decisión, de madera intrusi-va quiere seguir controlando lo que come; la actitudcobarde del padre, que no la apoya, provoca elpaso de una simple dieta a una huelga de hambreno declarada, dirigida contra ambos padres. Es laretroacción de los padres a su dieta la que informaa la chica del gran poder que acaba de adquirirsobre ellos gracias a este comportamiento, y lo quela lleva a poner en marcha la estrategia de la huel-ga de hambre.

En la quinta etapa, sintiéndose traicionada por elpadre, lleva su régimen a extremos peligrosos parahumillar a su madre, y para mostrar al cobarde desu padre lo que ella es capaz de hacer. Cuando lle-gan a nuestras consultas, se encuentran en ocasio-nes y por desgracia, en la sexta etapa, la de lasestrategias basadas en síntomas: cada miembro dela familia ha realizado una adaptación a esta nue-va situación, los padres unidos en contra de la hija,buscando profesionales que la hagan bajar la cabe-za y la obliguen a ingerir comida por el método quesea. Esta escalada puede llevar a la muerte de lapaciente, bien por el propio régimen, o a veces porun suicidio activo.

Variable socio-culturalTodos los profesionales somos testigos de la

importancia de esta variable. Hace veinte años, omejor todavía, en la época del hambre en la post-guerra civil, estos casos no se producían. Los facto-res que encontramos dentro de esta variable seríanespecíficos de la cultura de las sociedades occiden-tales desarrolladas:

• Hay abundancia de alimentos, las neverasestán llenas, llegan de todas las partes delmundo, son expuestos de manera que nosresulten extraordinariamente atractivos.

• La moda de la delgadez nos invade a travésde los medios de comunicación y de las rela-ciones sociales. Se desarrolla la industria delos alimentos que no engordan y que los ciu-dadanos pagan a precio de oro. El ejerciciofísico no es una práctica saludable sino unmétodo más para perder kilos.

• El bienestar de los hijos es lo más importantepara los padres, ellos no existen o están en unsegundo plano.

• La dependencia de los hijos en relación con lospadres se alarga muchísimo en el ciclo vital.

Intersección de variablesEn sociedades como las descritas, en familias

con estructuras y juegos como los definidos, al ini-cio de la pubertad de la hija específicamente trian-gulada en el particular juego disfuncional parental,ésta puede iniciar una dieta de adelgazamiento através de la cual descubre un punto vulnerable delos padres en su lucha por el control de la relación,transformando el régimen en una huelga de hambreno declarada.

TratamientoEl tratamiento de la anorexia mental debe reali-

zarse en los Servicios de Salud Mental, y por psico-terapéutas expertos, que dispongan de técnicasterapéuticas que hayan integrado esta visión com-pleja del problema. La terapia familiar está espe-cialmente indicada en los casos típicos de anorexiamental, y debe instaurarse antes de que el cuadrose haya cronificado. La psicoterapia individual estáindicada en los casos crónicos, cuando la familia noestá disponible o ésta ha desaparecido. Las hospi-talizaciones serán necesarias en los casos de riesgovital, pero deberán ser breves y destinadas a unamínima recuperación de peso. Nunca deberántransformarse en una lucha encarnizada con la


joven o con el joven para conseguir que engorde,en una coalición del equipo con los padres parahacerles bajar la cabeza. Tanto la psicoterapia indi-vidual como la familiar deberán realizarse en coor-dinación con el médico de familia o equipo deAtención Primaria, que deberá negociar con lapaciente una dieta que le permita una recuperaciónprogresiva de peso y que realice los controles ana-líticos oportunos.

Ilustración clínica

La demanda fue realizada a nuestros Serviciospor ambos padres. En la entrevista de primer con-tacto para la apertura de la historia clínica, reali-zada por una enfermera del Programa infantojuve-nil, aparecen las siguientes informaciones.

Vienen derivados por una psicóloga que conocenuestra manera de trabajar, y que colabora conuna entidad sanitaria específica para los funciona-les. Vienen también asesorados por la única her-mana de la madre, funcionaria de una de las admi-nistraciones que integran nuestros Servicios deSalud Mental (Comunidad de Madrid, Insalud,Ayuntamiento de Madrid). Durante cinco meseshabían seguido tratamiento con un psiquiatra pri-vado, sin resultados.

La paciente. Es su hija mayor, Eloisa, de 15años, quien ocho meses antes de la demanda iniciaun régimen de adelgazamiento con una pérdida de12 kilos en dos meses, en una estatura de 1,56 m yamenorrea. En el momento de la demanda estáestabilizada en 38 kg, con un régimen que ella mis-ma se fabrica.

La familia nuclear. Está compuesta por ambospadres y tres hijas. El abuelo materno vive muy cer-ca, viene todos los días a hacer la comida para susnietas (la madre trabaja hasta las 17 h) y durantelos fines de semana la hace para toda la familia.

El padre. Antonio es funcionario, trabaja por lasmañanas en una administración pública y por lastardes en una empresa privada, llegando por lanoche a casa.

La madre. Paquita es también funcionaria, llegaa casa después de la salida de las chicas de laescuela. Siempre trabajó. Tuvo una depresión des-pués de la muerta de su madre. Inició un tratamien-to psicoterapéutico que abandonó dos meses des-pués. Obesidad.

La fratría. Está compuesta por tres hermanas.Eloisa es la mayor, tiene quince años y estudia 2º de

BUP. Es muy buena estudiante, saca sobresalientes yse exige mucho a sí misma, “la influye negativa-mente”, según la opinión de los padres. Alicia tienedoce años, estudia 7º de EGB, es menos brillanteque la hermana en los estudios y no presenta nin-gún problema. Paquita, cinco años, estudia 2º depreescolar.

Familia de origen de la madre. La abuela muriórepentinamente de un infarto de miocardio hacemás de cuatro años. Tenía una relación más cerca-na con su hija Lourdes, única hermana de la madre.Trabajaba como ejecutivo en una empresa.

El abuelo tiene 73 años. Desde que se jubilóhace ocho años se ocupa de las nietas, las trae y laslleva al colegio, les prepara la comida y come conellas. Es el rey indiscutible de la cocina.

La única hermana, Lourdes, tiene 31 años. Desdeel mes de agosto (fecha en la que se inician los sínto-mas anoréxicos de Eloisa), convive con un hombreseparado y con la hija de éste de ocho años de edad.

Familia de origen del padre. El abuelo murió hacesiete años. Tuvo cinco hijos de un primer matrimonio.De su segundo matrimonio nació Antonio como hijoúnico. Ni el matrimonio del padre, ni el nacimientode Antonio fueron bien aceptados por los hermanas-tros.

La abuela tiene 75 años y está en una residenciade ancianos desde hace tres. Antonio la visita tres ocuatro veces por semana. Existen conflictos entre ellay Paquita, que nunca la invita a casa, ni tampoco lavisita.

Antonio no tiene ninguna relación con sus herma-nastros y sus familias. El mayor le lleva veinte años yel pequeño trece.

El motivo de consulta son los problemas alimenta-rios de Eloisa. Además está apática e irritable. Losconflictos en torno a la comida son con el abuelo, quepretende que coman lo que él prepara, mientras queEloisa prefiere hacerse su comida. No se provocavómitos. El inicio del régimen fue durante las vaca-ciones de verano. La familia nuclear y la familia deorigen de la madre estaban conviviendo juntas en elmismo apartamento. Como se encuentra demasiadogorda, le hace a la madre comprarle un bañadornegro, después no va ni un solo día a la playa.

Fase de evaluación diagnósticaA la primera entrevista convocamos a la familia

nuclear y al abuelo materno. Al iniciar la entrevistales comunico que tendremos tres entrevistas evalua-doras, al final de las cuales les diré mi diagnóstico,


cómo veo el problema (por supuesto desde unaperspectiva relacional, contextual), si hay una indi-cación de tratamiento y de qué tipo. Sobre la mar-cha les diré quién tiene que acudir a las entrevistas.Esto implica que, desde el inicio, trabajo con uncontrato que incluye un número de entrevistas yunos objetivos. En esta fase la enfermera estuvo pre-sente en las sesiones.

Convocamos al abuelo materno porque hipoteti-zamos que era un personaje clave en la familia,“incrustado” en la cocina, con una posible coalicióncon su hija, mientras que existía una ruptura con laabuela paterna por parte de Paquita, aunque tam-poco las nietas la visitaban. Esta situación suponíaun serio desequilibrio en las relaciones con ambasfamilias de origen, estando el padre aislado de susraíces, con un desequilibrio del poder dentro de lapareja.

En la primera entrevista hicimos una exploraciónde las relaciones en familia de origen de la madre,dando una especial relevancia al abuelo al que íba-mos a despedir al finalizar la misma, dejando bienclaro, analógicamente, quién era para nosotras “lafamilia”.

Obtuvimos las siguientes informaciones significa-tivas. La muerte de la abuela materna supuso unagran crisis familiar. Así como Paquita siempre tuvouna buena relación con su padre (“no come otracomida que no sea la mía”, dice éste con granorgullo) su hermana siempre ha tenido muchos con-flictos con él, siendo sin embargo la preferida de lamadre. A la muerte de ésta, y dada la mala rela-ción existente entre Lourdes y su padre, ésta se ins-tala en la casa de la familia nuclear hasta que ini-cia la convivencia con su actual compañero, per-maneciendo el abuelo solo en su casa por lasnoches. Como consecuencia de esta crisis se iniciaun conflicto conyugal entre los padres de la pacien-te, y la madre se deprime. Este conflicto, agravadoposteriormente por la decisión de internar a laabuela paterna en una residencia, bajo la presiónde Paquita sobre Antonio, (“necesitábamos venderel piso donde ella vivía por problemas económicos”,dice Paquita) se cierra aparentemente, pero emergeenseguida el malestar del padre, quien entre lasposibles explicaciones para entender la aparicióndel síntoma de Eloisa incluye las malas relacionesentre él y su esposa.

Eloisa no ve la relación existente entre los proble-mas familiares y los suyos, pero admite estar muypreocupada por los problemas entre sus padres.

Muy aislada dentro de la fratría, no habla nunca conAlicia y la pequeña prefiere jugar con ésta. Lamadre habla de Alicia de una manera muy positiva:es muy sociable, no tiene problemas con nadie, esabierta y comunicativa, como ella. Eloisa se parecemás al padre, se callan lo que piensan aunque noestén de acuerdo.

Antes de despedir al abuelo verificamos la exis-tencia de otros intereses personales que no le dejenal descubierto (existiría en ese caso un riesgo dedepresión para el anciano) si es desalojado de lacocina de su hija. Es un hombre de recursos, peronos queda claro que no abandonará fácilmente elcampo.

En las dos entrevistas siguientes recogemos lahistoria de la pareja. Paquita nunca entendió muybien cómo un hombre tan “machista” como su mari-do la eligió siendo ella independiente, de muchocarácter, y nunca dispuesta a abandonar su traba-jo por la maternidad o las tareas domésticas. Sumadre le aceptó muy bien existiendo mejor relaciónentre Antonio y su suegra que entre Paquita y sumadre. Esto no extraña a la terapeuta ya que se tra-ta de un hombre callado pero inteligente, fino ensus apreciaciones y seductor. Nunca se comprome-te en una acusación hacia su mujer, pero lo sugiereindirectamente. Aparece más claramente su males-tar cuando explica cómo tuvo que sacar a su madrede su piso y meterla en una residencia para tener lapaz con su esposa y añade: “esto no lo hubierashecho tú con tu propia madre”. Desde hace un añolas relaciones de pareja han mejorado, evidente-mente porque él ha cedido frente a los argumentosde su mujer. Esto no lo dice claramente pero losugiere, no aclarando cómo ésta le convenció. Eloi-sa participa activamente en estas interacciones y dainformaciones sobre el conflicto entre sus padres entorno a la decisión sobre la abuela paterna. Semuestra muy cuidadosa en no tomar partido abier-tamente por ninguno de los dos. Su confrontaciónmás clara es con el abuelo, alque el padre criticasutilmente.

El abuelo se instaló en la casa después de su jubi-lación, tres o cuatro años antes de que muriera laabuela. Antonio, en esa época no estaba casi nuncaen Madrid, viajaba todo el tiempo. Paquita necesita-ba ayuda con las niñas y su coalición con el abuelofacilitó este tipo de solución. Por otra parte, entreambos abuelos maternos existía una situación degrave divorcio emocional: llevaban años sin dirigirsela palabra, y solamente después de que su esposa


muriera repentinamente, el abuelo puedo escribirleun poema con todo lo que le hubiera gustado decir-le antes de morir. Es habitual que en estas situacionesde divorcio emocional los hijos se coaliguen demanera oculta con uno de los padres, coalición quesiempre será negada. Y este mismo modelo relacio-nal lo encontramos en la generación siguiente.

Al final de la tercera visita, en el test de motiva-ciones, todos se muestran de acuerdo en continuarla terapia. Consideramos que en su caso está indi-cada una terapia familiar, y proponemos el realizarun máximo de siete entrevistas más. Concluimos lafase diagnóstica con el comentario siguiente:

“Nuestra conclusión va dirigida a ti, Eloisa. Fren-te a todos estos conflictos familiares, pero sobretodo en cuanto al conflicto entre tus padres, tú hicis-te la lectura de que era tu padre el más perjudica-do, él no tenía padre y tuvo que enfrentarse con laabuela para llevarla a una residencia bajo la pre-sión de tu madre. Ésta, sin embargo, podía contarcon el abuelo para ayudarla en las tareas domésti-cas, en la cocina, con vosotras… podía contar consu hermana que es su confidente, etc. Tú pensasteque tenías que apoya a tu padre, con hechos, sinpalabras, porque él estaba mal situado. Cuando tuspadres se reconciliaron (ellos nos dijeron que lasúltimas vacaciones eran las primeras que habíanestado bien juntos), tú te diste cuenta que tu padrete había olvidado, que para él tu madre era lo másimportante. Le viste un poco cobarde y decidistehacer una huelga de hambre para demostrar cómose puede hacer bajar la cabeza a tu madre y alabuelo, y cómo tu padre es incapaz de hacerlo”.

Eloisa dice no estar de acuerdo con la conclu-sión, ella está contenta con la reconciliación entresus padres, no ha tomado partido… Mi recomen-dación es que se plantee que, a su edad, existencosas más interesante en la vida que estar pendien-te de lo que ocurre entre papá y mamá.

Para la cuarta entrevista convoco solamente a lospadres. Éstos abandonan la sala un poco perplejos,y Elosia claramente enfadada conmigo. En lasiguiente entrevista los padres me informan comonovedad de que Eloisa se ha acercado a la madre,haciéndole algunas confidencias e incluso tratándo-la de convencer de que la Doctora no tenía razón.En algunas ocasiones también se ha permitido criti-car al padre.

Nuestra hipótesis terapéutica es que este tipo decomentario, basado en informaciones contrastadas,así como la despedida de los hijos, y concretamen-

te de la paciente identificada, producirá no sólo eldesvelamiento del juego disfuncional familiar, sinoque también creará serias dificultades para el man-tenimiento del mismo.

El resto del tratamiento lo realicé solamente conlos padres, con una técnica denominada “Nuevométodo” o “Prescripciones invariables”11. Basado enel secreto de las entrevistas para todos los miembrosde las familias, nuclear y de origen, y para todas lasrelaciones significativas de los padres, así como enla prescripción de salidas de los padres, tambiénsecretas y progresivas, permite no sólo el esclareci-miento progresivo del juego familiar y conyugal,sino la introducción de cambios efectivos y concre-tos en las relaciones que, en los hechos, modificanla estructura familiar.

Como sería muy difícil presentar detalladamentetodo el tratamiento realizado con esta familia a tra-vés de esta técnica basada en la colaboración conlos padres, voy a presentar algunos de los aspectosmás significativos del mismo.

A lo largo de las entrevistas pudimos reconstruirel contexto previo a la gran crisis de la pareja. Lamadre trabajaba todo el día asumiendo tambiéntodas las tareas domésticas, así como el cuidado yatención de las niñas. El nacimiento de la pequeñaagravó aún más esta situación. El padre, por lascaracterísticas particulares de su profesión, viajabacontinuamente, pasando días e incluso semanas fue-ra de casa. Su relación de pareja era tan distante, seveían tan poco, que ni siquiera podían surgir losconflictos. Si entre los abuelos existía un divorcioemocional, entre ello existía una separación casicontinua. Fue en este contexto en el que el abuelo seinstaló en la cocina y asumió el cuidado de sus nie-tas, reforzando así la coalición con su hija. Por otrolado, el buen entendimiento entre Antonio y su sue-gra, así como su función de amortiguadora de losconflictos (incluso al precio de no dirigirse la pala-bra con su marido), hace que el conflicto conyugalno estalle hasta su muerte. La depresión de Paquitadespués de su fallecimiento puede explicarse por elduelo normal, por el conflicto conyugal que emerge,y por la culpa derivada de la coalición existenteentre ella y su padre.

Otra información significativa es que, despuésde esta pérdida, Paquita plantea a su marido lanecesidad de hacer una reforma en la casa, refor-ma que éste nunca vio como necesaria, y que enbase a esta necesidad le fuerza a enfrentarse con supropia madre para vender la casa en la que ella


vivía. Atrae aún más nuestra atención el hecho deque Antonio, no estando de acuerdo con ella, ace-da a sus pretensiones para disminuir la tensión oevitar el conflicto. La terapeuta hace la experienciadurante el tratamiento (experiencia similar a la quehizo Eloisa), de lo difícil que es no acudir en ayudade este padre para detener la actitud provocadorade su esposa. Pero es aún más irritante el constatarcómo, a pesar de la actitud de sutil desprecio haciaella, él no salta jamás para llevarle la contraria opararle los pies. Paquita me explica que cuandohablan o discuten se trata en general de un monó-logo de ella al que él responde, sólo a veces, conmonosílabos.

En la quinta entrevista aparecen los primerosmovimientos de los padres en relación al abuelo.Éste, en una época difícil les ha sido de gran utili-dad pero ahora empiezan a darse cuenta de queestá excesivamente “obsesionado” con las tareasdomésticas, sometiéndoles a todos a un fuerte con-trol. Esta “obsesión” coincide con la delcaración del“secreto de las entrevistas igual para todos” que, enlos hechos, rompe por primera vez la coalición exis-tente entre él y su hija. La pareja se siente molestapor su intrusión, pero están de acuerdo en no desa-lojarle de la cocina hasta que él mismo lo decida.

Un aspecto nuevo que aparece en estas sesioneses que el padre no solamente está aislado en lasrelaciones con su propia familia, sino que ademásno tiene ni amigos, ni relaciones sociales. Paquita,tiene un gran éxito social y dispone de “amigos yamiguetes”, según la expresión descalificadora desu marido. Las raras veces que salen con otras pare-jas se trata de amigos de ella.

La ruptura del padre con sus hermanastros tieneuna historia que se inicia antes de que él naciera.Éstos nunca aceptaron el segundo matrimonio delabuelo, que por estas u otras razones decidióenviarles a un internado. Al nacer Antonio vive élsolo con sus padres, creándose una situación de pri-vilegio que probablemente sus hermanastros nuncale perdonaron. La ruptura total se produce en tornoal reparto de la herencia a la muerte del abuelo. Apesar de que a Antonio y su madre les queda unaparte mayor que los hermanos, Antonio deciderepartírselo a todos por igual. Pero, lo que los her-manos no le perdonaron fue el haber recibido esteprivilegio del padre.

En cuando a la implicación de Eloisa en la dis-función coyugal, el padre admite que entre ellos dosexiste, por tener un carácter similar, una corriente

de entendimiento y simpatía que no pasa por laspalabras. Más abiertamente la madre muestra sussimpatías por Alicia a la que llama “rémora”, por lacapacidad que tiene de aprovecharse y de bien uti-lizar los esfuerzos de los demás.

A medida que el tratamiento progresa y que lospadres realizan correctamente las prescripciones delas salidas secretas, la relación de Eloisa con sushermanas cambia, creándose una alianza entreellas, asumiendo Eloisa su papel de hermanamayor, organizándose entre ellas para hacer lascenas (por la noche el abuelo no viene), etc. Elabuelo se muestra molesto, critica a los padres porsus frecuentes salidas, trata de culpabilizarles por“dejar solas a las niñas”, etc. En cuanto a Eloisa,sale más con sus amigas y se ha comprometido enla organización de actividades para recaudar fon-dos para el viaje de fin de curso. Ha recuperadopeso, 42 kg, y sigue sólo a veces el régimen acor-dado con el médico de la familia, haciendo trans-gresiones hipercalóricas.

En la sexta entrevista Paquita expone el conflictoque ha tenido con el abuelo. Trató de pararle en suscontroles en torno a la comida, y él reaccionódiciéndole lo siguiente: que últimamente no le dejahablar de la comida; que la verdadera culpable delo que le pasa a Eloisa es ella porque está comple-tamente loca; que seguro que la Dra. Rojero les hadicho que le hagan la vida imposible; que las niñasya no le tratan como antes; y que Atonio se atrevea contestarle, cosa que nunca hizo en épocas pasa-das.

Mi experiencia clínica me ha enseñado que, enfamilias gravemente disfuncionales, la ruptura porparte del hijo de la coalición con uno de los padrespuede desencadenar una fuerte reacción en su con-tra por parte de éste. El intento de culpabilizaciónpor el abandono es de las más frecuentes, pero aveces he podido observar reacciones más pernicio-sas destinadas a hacerle perder la seguridad en símismo, hacerle dudar de sus percepciones, e inclu-so, como también ocurre con el padre de Paquita,declararle loco; “si tú me haces esto a mí, es quealgo raro te está pasando…”. En el caso de lamadre, la reacción del abuelo nos permite profun-dizar en algunos aspectos de los comportamientosde éste, situados entre la ilegalidad y la patología:enviar anónimos, hacerse pasar por otra persona…cuando trata de conseguir a cualquier precio algu-no de sus objetivos. Es evidente que percibe correc-tamente que algunos cambios tienen que ver con la


terapia, pero tampoco puede verificarlo. El cambiorelacional más importantes es que esta confronta-ción la haga Paquita con su propio padre, en lugarde hacerla Eloisa, instigada por el padre o a travésde la huelga de hambre.

En las últimas entrevistas las relaciones familiaresse han modificado ostensiblemente, existe una fuer-te alianza entre los padres, reforzada continuamen-te por las salidas secretas, existe también una alian-za entre las hermanas que aprovechan las ausen-cias de los padres, no sólo para organizarse entreellas, sino también para invitar amigas a su casa.Eloisa ha ampliado su red de amigos, ha pasado unmes en el extranjero y muestra signos claros de sen-tirse más atraída por las actividades y relacionesextrafamiliares. Tiene un peso casi normal para suedad y estatura y suele olvidarse del régimen, estápreocupada porque aún no ha recuperado susreglas. El abuelo ya no va todos los días a hacer lascomidas y parece haberse decidido a organizar suspropios asuntos.

En la entrevista de evaluación catamnésica reali-zada con los padres ocho meses después de finali-zado el tratamiento, Eloisa había abandonadocompletamente el régimen, había recuperado unpeso normal, tenías sus reglas desde hacía ochomeses (desde pocos días después de la última entre-vista con ellos) y estaba en primer curso de la Uni-versidad, después de haber escogido la carrera quele gustaba. Pensaban que los estudios seguían sien-do importantes para ella, pero ahora prefería salir

con amigos y pasarlo bien. Acaba de cumplir 18años. El abuelo había dejado la cocina haciendo lacomida solamente una vez por semana. Eloisacomía durante la semana en la facultad. La relaciónentre los padres había mejorado y ambos se habí-an permitido el poner en marcha viejos proyectosde estudios destinados a mejorar su posición en eltrabajo. Los amigos con los que se relacionabaneran padres del mismo colegio al que iban las dospequeñas, y los habían conocido a través de su tra-bajo en la asociación de padres de alumnos.

Para terminar mi exposición, quiero hacer denuevo hincapié en la importancia de la intersecciónde las variables al principio definidas para entenderel desencadenamiento de la anorexia, y específica-mente en la reacción de los padres (en el caso rela-tado, también el abuelo) frente al régimen de adel-gazamiento iniciado por la adolescente. En otrafamilia con un juego relacional muy similar al des-crito con la que estoy siguiendo el mismo métodoterapéutico, los padres reaccionaron frente a la die-ta de adelgazamiento poniéndose ellos mismos y lahija a régimen vegetariano. El resultado de estaestrategia no fue el desencadenamiento de una ano-rexia, sino la aparición de otro tipo de síntomas. Estees un nuevo reto para seguir investigando. Quizásalgún día encontremos la respuesta.

C. Fernández RojeroJefe de los Servicios de Salud Mental

de Carabanchel. Madrid


Bibliografía

1. Strober, M. Personality factors in anorexianervosas. Pediatrician. 1985; 12:134-8.

2. Selvini Palazzoli. M. Cibernetique de la Ano-rexie Mentale. Revue de Médicine Psychosomatique1973; 5:33-41.

3. Selvini Palazzoli M. Viaro M. The AnoreticProcess in the Family: A Six-Stage Model as a Gui-der for Individual Therapy. Family Process 1988; 27(2): 129-48

4. Minuchin S. Rosman BL. Baker L. Psychoso-matic families: Anorexia Nervosa in Context. Cam-bridge: Mass, Harvard University Press. 1978.

5. Stierlin H. Weben G. ¿Qué hay detrás de lapuerta de la familia? Barcelona. Gedisa editorial,1990.

6. Selvini Palazzoli M. La familia de la anoréxi-ca y la familia del esquizofrénico: un estudio tran-

saccional. Comunicación en el 4º Congreso Interna-cional del Instituto del Matrimonio y de la Familia.Zurich. 1975.

7. Selvini M. Crónica de una investigación. Bar-celona. Paidos, 1990.

8. Crozier M, Friedberg E. L’acteur et le système.París: Ed. Du Seuil. 1977.

9. Fernández Rojero C. Hacia un diagnósticosistémico. Medifam 1994; 4 (5): 243-7.

10. Selvini Palazzoli M, Cirillo S. Selvini M,Sorrentino A. Los juegos psicóticos en la familia.Barcelona: Paidos, 1990.

11. Selvini Palazzoli M. Prata G. A New Met-hod for Therapy and Research in the Treatment ofSchizophrenic Families. En: Stierlin H, Wynne LC,Wirsching M, eds. Psychosocial Intervention in Schi-zophrenia. An Internatioanl View. Berlin: Springer.1983

46 CONVOCATORIA BECAS 2002 AMSM INVIERNO 2002

Bases

1. Temas: Los proyectos de investigación serán delibre elección en contenidos y metodología cien-tífica, pero siempre referidos al campo Asisten-cial-Público de Salud Mental en el ámbitoterritorial de la Comunidad de Madrid.

2. Aspirantes: Podrá optar cualquier profe-sional de la salud mental que trabaje en elámbito territorial de la Comunidad de Madrid.

• Los proyectos tendrán un Coordinador de re-ferencia.

• Al menos 1/3 de los firmantes de cada proyec-to serán Especialistas en Formación (M.I.R./ P.I.R.)

3. Jurado:• Composición: el Jurado, que será desig-

nado por la Junta de Gobierno de laA.M.S.M., estará compuesto por tres profe-sionales de la salud mental con relevancia con-trastada y que no ejerzan su actividaden el ámbito territorial de la Comuni-dad de Madrid.

• Un miembro de la Junta de Gobiernode la A.M.S.M., designado por ésta, asumi-rá como Coordinador Técnico los aspectosorganizativos y de apoyo administrativo alJurado; ejerciendo así mismo como Secre-tario sin derecho a voto.

4. Beca:• Número y cuantía: se convoca una beca

de 3.000 euros, destinada a financiar/pre-miar el desarrollo de un proyecto de investiga-ción.

• Forma y condiciones de cobro: el pagose fraccionará, ligado al desarrollo realdel proyecto becado, ejerciéndose por elJurado el seguimiento de dicho desarrollo.Caso de que no se realice, parcial o totalmen-

te, la investigación becada, no se efectuará elpago correspondiente. Se establecen en talsentido tres fracciones de percepción de labeca en los siguientes momentos y cuantías:1ª) Al fallo del Jurado: 600 euros.2ª) En un momento intermedio, fijado por el

Jurado según los contenidos del proyecto:1.200 euros.

3ª) Al finalizar el desarrollo y entrega delProyecto de Investigación: 1.200 euros.

5. Plazos:1º) Admisión de los Proyectos Investigación:

hasta el 6 de Mayo de 2002.2º) Fallo del Jurado: en acto público a desa-

rrollar durante el VI Congreso de la A.M.S.M.(6 y 7 de Junio de 2002).

3º) Finalización y entrega de los trabajos deinvestigación: Junio de 2003; presentándo-se en las XIII Jornadas Anuales de la A.M.S.M.

6. Otros requisitos y condiciones:• Los proyectos se enviarán por cuadriplica-

do y soporte informático a la sede de laA.M.S.M.: C/ Villanueva 11, bajo el siguienteepígrafe que se hará constar en el sobre:“Beca de Investigación A.M.S.M.”

• A la finalización del trabajo, los autores secomprometen a entregarlo por escrito y ensoporte informático, para su posible publica-ción.

• Los trabajos de investigación quedarán comomaterial científico de la A.M.S.M. En el uso quela A.M.S.M. pudiere hacer de ellos siempre sereferenciará a los autores y su condición debecados. A su vez, los autores también refe-renciarán dicha condición en el uso particularque hagan de los trabajos.

• Si fuere de interés para los autores, se propi-ciará la publicación de los trabajos en la“Revista de la Asociación Españolade Neuropsiquiatría”.

BECA MIGUEL ÁNGEL MARTÍN.V BECA DE INVESTIGACIÓN ASOCIACIÓNMADRILEÑA DE SALUD MENTAL

47AMSM INVIERNO 2002 RESEÑA

“Se lo agradezco pero considero superfluo quese me lleve del brazo. El mundo tiene miles de añosy abunda en perspectivas inesperadas”. Así res-ponde Robert Walser a Walter Rathenau cuando lepropone un empleo de favor a fin de que pudieraser un artista independiente. Esa fina sensibilidadde R. Walser, atento al silencioso movimiento delcuerpo en el mundo y, a pesar de la rutina, siempresorprendente, es para nosotros una enseñanza. Elmundo y el hombre tienenmiles de años y abundan enperspectivas inesperadas. Dela coerción a pensar, de la quetambién nos hablaba otroinsigne esquizofrénico, Schre-ber, no podemos descansar enlos brazos de la identidad depensamiento o del pensamien-to reproductivo, que son lasdos formulaciones freudianaspara pensar el pensamiento enlo que tiene de ocultamiento yde exclusión de lo real. Pero laidentidad es un falseamientoporque, en verdad, es un fra-caso y el sujeto mismo se va adefinir según como trate o tra-baje ese fracaso. Si ese fracasono es apertura a la vulnerabi-lidad del hombre, se va a bus-car su reparación en un cierrecolectivo.

Nuestra práctica nos lleva aser testigos diarios del fracaso de la identidad.Cualquier identidad de pensamiento obliga a dar laespalda a la clínica, cuyo saber tiene la particulari-dad o el requisito de no poder respirar por fuera desu siempre requerida verificación clínica. Sin esaverificación se convierte en mero pensamientoreproductivo y la clínica en el ejercicio banal de unatécnica aplicada.

Por eso hemos llamado a esta revista Clínica ypensamiento. Cómo pensar la clínica y, sobre todo,cómo pensar desde la clínica. Ninguna exigenciainstitucional puede convertir ese saber en doxa cor-porativa.

Esta revista es, sin embargo, la revista de la Aso-ciación española de Psicoanálisis (AePCL). La Aso-ciación española de Psicoanálisis es sobre todo yprimordialmente una propuesta de trabajo encomún que no se asienta en ninguna otra justifica-ción institucional. Según afirma el primer texto entorno al cual nos reunimos para su fundación, “que-rríamos inaugurar un nuevo estilo de transmisióndel psicoanálisis en España, que no se asimile a la

fragmentación grupal ni a lahomogeneización jerárquica,sino que coloque en el centrode su quehacer lo que el saberpsicoanalítico no recubre, losimpasses de la lógica de unaexperiencia que exige ser per-manentemente interrogada apartir de lo no sabido... No esla jerarquía la que decide cuáles el saber conveniente, sino laconsistencia lógica de los desa-rrollos y la capacidad de éstospara responder a las dificulta-des e impasses de la experien-cia”.

Entre sus objetivos, ese mis-mo documento resalta que laAePCL “se propone contribuir aque la transferencia se reduzcaa su uso en la cura psicoanalí-tica y subordinada a su fin”.

Este primer número quierereflejar esa apertura recupe-

rando textos que el alineamiento grupal había des-conocido (por ejemplo el de Mitscherlich o el de H.Deutsch) y otros que tienen la frescura de un acer-camiento a cómo pensar el cuerpo del hombre (nosreferimos al espléndido y curioso texto de X. Bichat)o que reflejan las primeras incursiones del psicoa-nálisis en nuestro país (por ejemplo el de A. Gar-ma). Por otro lado el lector podrá comprobar quecuando el pensamiento no se rige por el rictus de laobediencia indiferenciada respira al menos por suabierta y viva incompletud.

Francisco Pereña

REVISTA CLÍNICA Y PENSAMIENTO

48 SOLICITUD DE INGRESO AMSM INVIERNO 2002

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SOLICITUD DE INGRESO EN LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA(Y en la Asociación Madrileña de Salud Mental)

D. ...............................................................................................................................................................................................................................................................................

profesional de la Salud Mental, con título de .......................................................................................................................................................................

que desempeña en (Centro de trabajo) .....................................................................................................................................................................................

y con domicilio en .......................................................................................................................................................................................................................................

Población ............................................................................................................. D.P. ............................................... Provincia ..........................................................

Teléfono ................................................................................................................................................................................................................................................................

Solicita:Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la AMSM, para lo cual es propuesto por losMiembros:D. ...............................................................................................................................................................................................................................................................................

D. ...............................................................................................................................................................................................................................................................................

(Firma de los dos miembros)Firma:

Fecha: ...................... / .................................................... /.......................................

Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la Asociación.

La suscripción de la Revista está incluida en la cuota de Asociado.

Banco/Caja de Ahorros .........................................................................................................................................................................................................................

Sucursal ................................................................................................................................................................................................................................................................

Cuenta n.º ...........................................................................................................................................................................................................................................................

Población ............................................................................................................................................................................................................................................................

Muy Sres. Míos:Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi Cuenta Corriente/Cuenta de Ahorros n.º el importede la cuota de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.Población ............................................................................................................. día .............................. mes .............................................. año ...............................

Firma:

Enviar solicitud a: AEN. Asociación Española de Neuropsiquiatría. C/ Villanueva, 11, 3ª pta. 28001 Madrid

Podran Convertirse Los Cambios en Oportunidades

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