PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte...
Transcript of PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte...
![Page 1: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/1.jpg)
PNEUMOTHORAX COMPRESSIF
D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon
22 mars 2012
![Page 2: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/2.jpg)
Objectifs
•! Compressif, c’est quoi ?
•! Quand décomprimer ?
•! Comment décomprimer ?
![Page 3: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/3.jpg)
M. X et M. Y sont docteurs et font du vélo
![Page 4: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/4.jpg)
M. X tombe trauma tho + malaise
•! M. Y exsuffle M. X à l’aiguille •! Arrivée SAUV M. X stable •! Scanner : PNX complet simple 0 fracture •! Drain : 0 bullage persistant
!.. PNX iatrogène
![Page 5: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/5.jpg)
Pneumothorax compressif, c’est quoi
au juste ?
![Page 6: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/6.jpg)
Epidemiologie
•! Mythe ou réalité ?
•! Trauma pénétrant 19% DC = hémo / PNX Trunkey, Arch Emerg Med 1985
•! Trauma fermé 4% des décès évitables ? Winchell et al., Arch Surg 1997
![Page 7: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/7.jpg)
Hilton J Pathol Bacteriol 1925 Simmons et al. J Appl Physiol 1958
Kilburn J Appl Physiol 1963
Le mythe classique
![Page 8: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/8.jpg)
Terminologie
•! Compressif ?
•! Sous tension ?
•! Suffocant ?
Instabilité hémodynamique par """" retour veineux
![Page 9: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/11.jpg)
Définition ?
•! « Gravité clinique » •! Air à l’exsufflation •! Déplacement médiastinal : clinique, Rx •! Instabilité hémodynamique
–!Amélioration à la décompression –!Déplacement médiastinal –!PNX # TA "
•! # pressions en VA
![Page 12: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/12.jpg)
Mais! •! Chien : médiastin mobile pas étanche
–! $ humain adulte ! –! = humain enfant –! PNX bilatéral !
•! Chèvre, cochon : médiastin fixe étanche –! = humain adulte! –! Pressions +++ bien tolérées
•! VS $ VA –! VA = pression positive –! Sédation = mauvaise compensation
![Page 13: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/13.jpg)
Mais!
•! Patient en VS •! Tableau livresque •! Temps PEC 75’ •! Drainage direct •! Survie = sortie
Siu Wa Chan S. Emerg Med J 2005 (etc.)
![Page 14: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/14.jpg)
« la radio qu’on
n’aurait pas dû faire »
= mortalité x 4
Kollef, Crit Care Med 1991
![Page 15: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/15.jpg)
Mais!
•! Patients ventilés : Rx = 30’ à 8h!. Steier et al., J Thorac Cardiovasc Surg 1974
Kollef, Crit Care Med 1991
•! Tableau souvent atypique –!VS stable avec signes banals
Boon et al. Emerg Med J 1994
–!VA instable 0 signe = découverte fortuite Loer et al. Anaesthesiol Reanim 1994
Engoren et al.Chest 2000
![Page 16: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/16.jpg)
Signes cliniques Patient en VS
•! Fiable et précoce –!Douleur pleurétique –!Polypnée / DRA –!Tachycardie –!Désaturation –!Agitation
•! Côté atteint –!Hyperinflation –!Hypomobilité –!Tympanisme –!" MV +/- râles
•! Côté sain –!Hypomobilité
Prémortem : bradypnée, hypotension, " conscience
![Page 17: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/17.jpg)
Signes cliniques Patient en VA
•! Fiable et précoce –!Progression rapide –!Désaturation –!Hypotension –!Tachycardie –! (Emphysème)
•! Côté atteint –!Hyperinflation –!Hypomobilité –!Tympanisme –!" MV +/- râles
Steier et al., J Thorac Cardiovasc Surg 1974, etc.
![Page 18: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/18.jpg)
Paraclinique
Radio standard -! Patient VS assis
-! +/- stabilisé
-! PEC < 60’
![Page 19: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/19.jpg)
Paraclinique
Wilkerson et al. Acad Emerg Med 2010
Patient VA couché La radio c’est compliqué L’écho c’est « simple »
![Page 20: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/20.jpg)
Les vraies questions :
Quand décomprimer ? Comment décomprimer ?
![Page 21: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/21.jpg)
Si ventilation spontanée
•! Faut-il vraiment décomprimer ?
•! Oui si prémortem ou poumon unique
•! Non la plupart du temps
•! La suite concerne les patients en VA
![Page 22: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/22.jpg)
Indications de décompression
•! Absolues si contexte évocateur –!ACR traumatique –!Hypoxie ET hypoTA ET signes francs
•! Relatives –!Choc traumatique d’origine indéterminée –!VA + hypoxie ou hypoTA + signes peu francs
Alwyn et al. Ann R Coll Surg Engl 2008
![Page 23: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/23.jpg)
Plus simple
•! Traumatisé très grave
•! Avec du thorax
•! En ventilation assistée
•! Hémodynamiquement instable malgré!
![Page 24: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/24.jpg)
Technique décompression idéale
•! Efficace
•! Sûre
•! Facile à apprendre : études ???
•! Facile à retenir : études ???
![Page 25: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/25.jpg)
Techniques de décompression
•! Trocard nu •! Trocard monté •! Aiguille de Boutin •! Thoracostomie +/- drain •! Pleurocath •! Cathéter pleural Seldinger
![Page 26: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/26.jpg)
Exsufflation aiguille
•! Technique préhospitalière mythique PHTLS 1-6th ed.
•! Echecs décrits souvent depuis longtemps Britten et al., Injury 1995
(etc.)
•! Complications graves ! Riwoe D et al., Emerg Med Austral 2011
![Page 27: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/27.jpg)
Trocard monté
•! Facile à apprendre ? A retenir ?
•! Complications 10-15 % Rawlins R Emerg Med J 2003
Butler KL et al. J Trauma 2003
•! Pas très efficace Cullidane et al., Injury 2001
•! Aiguille > 5 cm Waydhas et al. Resuscitation 2008
ATLS 7th ed.
![Page 28: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/28.jpg)
La longueur de l’aiguille ? Yamagiwa et al., Injury 2012
Le point de ponction ? Sanchez et al., Acad Emerg Med 2011
Et si on changeait plutôt de
technique ?
![Page 29: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/29.jpg)
Thoracostomie !
Barton ED et al. J Emerg Med 1995
Schmidt U et al. J Trauma 1998
Davis DP et al. Prehosp Emerg Care 2004
![Page 30: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/30.jpg)
?
![Page 31: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/31.jpg)
Thoracostomie
•! Facile à apprendre ? A retenir ?
•! Complications 10-20% ! Très peu de complications graves !
Bailey et al. J Accid Emerg Med 2000 Maritz et al. S Afr Med J 2009
•! Très efficace
Alwyn et al. Ann R Coll Surg Engl 2008
![Page 32: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/32.jpg)
Drain ou pas drain ?
•! Extrahospitalier = pas de drain ? –!Temps transport –!Asepsie –!Expérience opérateur
•! Intrahospitalier = drain ! –!Expérience opérateur
![Page 33: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/33.jpg)
Quelle voie ?
•! Antérieure ATLS 7th ed.
Makris et al. Réanimation 2009
•! Latérale Avaro et al. Reanimation 2006
•! Celle qu’on préfère ? Huber-Wagner et al., Resuscitation 2007
![Page 34: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/34.jpg)
Cathé pleural Seldinger
•! Utilise une technique connue
•! Semble très sûre
•! Vitesse d’exécution ?
•! Efficacité à valider
![Page 35: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/36.jpg)
Techniques de décompression
•! Trocard nu •! Trocard monté
ATLS 7th ed.
•! Aiguille de Boutin •! Thoracostomie +/- drain
Leigh-Smith et al., Emerg Med J 2005
•! Pleurocath •! Cathéter pleural Seldinger ??
![Page 37: PNEUMOTHORAX COMPRESSIF tension.ppt.pdf · PNEUMOTHORAX COMPRESSIF D. DEL NISTA Urgences Sainte Musse Toulon 22 mars 2012](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022051511/6026beeb4e228572f9346e1f/html5/thumbnails/37.jpg)
Conclusion
•! Sous tension = trauma en VA instable
•! Rx ou écho tout le temps à l’hôpital
•! Thoracostomie adulte
•! Cathé pleural Seldinger enfant
(c’est mon opinion)