Pneumonia Comunitária no Adulto Atualização Terapêutica Curso Capacitação em Urgência... ·...

Pneumonia Comunitáriano Adulto

Atualização Terapêutica

Carlos Alberto de Barros Franco

Professor Titular de Pneumologiada Escola Médica de PósGraduação Professor Titular de Pneumologiada Escola Médica de PósGraduação da PUC-Rio

Membro Titular da Academia Nacional de Medicina

Chefe do Serviço de Pneumologia, Endoscopia Respiratória e Distúrbios do Sono da Casa de Saúde São José - RJ

Definição e Epidemiologia

•PAC é aquela adquirida fora do ambiente hospitalar ou nas48 horas após a internação hospitalar.

Pneumonia Comunitária no AdultoAtualização Terapêutica

Barros FrancoBarros Franco

• Causa mais frequente de internação por Doença Respiratóriano Brasil .

• Principal causa de morte por Doença Respiratória no Brasil.( 26.394 óbitos no ano de 1996 – dados DATASUS ) .

• Estima-se uma incidência mundial de 12 casos/1000 pessoas.• 80 % dos casos são tratados ambulatorialmente no mundo.• 50 % dos casos são tratados ambulatorialmente no Brasil.• 3 a 18 % dos pacientes com sintomas de infecção respirató-ria apresentam Pneumonia.

Etiologia

Identificada em cerca de 50 % dos casos

Agentes Incidência %S. pneumoniae 6 – 43M.pneumoniae 1 – 33C. Pneumoniae 1 – 25


C. Pneumoniae 1 – 25H. Influenzae 1 – 19Legionella sp 2 – 15Virus 4 – 21BGN 1 – 9S. Aureus 1 – 6Aspiração 3 – 9Mista 3 - 12Desconhecida 23 -58

22 estudos entre 1990 – 1999, incluindo 8116 pct .

Meios de Diagnóstico

• Diagnóstico clínico-radiológico tratamento empírico

• Diagnóstico microbiológico não invasivo

Exame de escarro


Exame de escarroHemoculturasDetecção de antígenos urináriosTestes sorológicosExame de liquido pleural

•Métodos invasivos –Broncofibroscopia Punção por agulhaBiópsia cirúrgica

Definição do local do Tratamento

• Ambulatorial – idealmente em torno de 80 %



• Ambulatorial – idealmente em torno de 80 %

• Hospitalar

• Unidade de Terapia Intensiva

Critérios para definir local do tratamento

Hospitalar- Idade avançada, presença de co-morbidades( Diabetes, ICC, I. Renal, DPOC, Doençaneoplásica,Doençaneurológica, Deficit imunológico,Insuficiênciahepatocelular)

- Fatores sociais



neurológica, Deficit imunológico,Insuficiênciahepatocelular)- Fatores sociais- Fatores cognitivos- Fatores financeiros

Unidade de Terapia Intensiva( casos de Pneumonia Comunitária Grave )- Confusão mental, FC >125 bpm, FR > 30 irpm, PA < 90 mm Hg, necessidade de ventilação mecânica, cianose, envol-vimento multilobar.

Tratamento Empírico- sem identificação bacteriológiaca -

Casos com critérios para tratamento AMBULATORIAL antibiótico oral

• Macrolídeos ou Quinolona respiratória ou Amoxa-cilina.


Barros FrancoBarros Franco* Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001

• Macrolídeos ou Quinolona respiratória ou Amoxa-cilina.

Casos com critérios para tratamento HOSPITALAR antibiótico venoso

• Quinolona respiratória ou Cefalosporina de terceira geração + Macrolídeo.

Tratamento Empírico - Condições Especiais

Suspeita de Pneumonia associada aspiração

• Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolídeo ?• Quinolona respiratória associada a Clindamicina



Adquiridas em casas de repouso

• Quinolona respiratória ou Amoxacilina-Clavulanato + macro-lídeo ou cefalosporina de segunda ou terceira geração+ ma-crolídeo.

Condições Especiais – Suspeita de Broncoaspiração

• Amoxacilina+Clavulanato associada a macrolídeo• Quinolona respiratória associada a Clindamicina



Tratamento Empírico - Condições Especiais

Risco da presença de Pseudomonas ( uso de esteróide, usorecente e repetido de antibióticos, doença estrutural brôn-

quica , DPOC grave ou multitrado com antibióticos ) .



• Ciprofloxacina ou betalactâmico antipseudomonas + amino-glicosídeo.

• Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+ aminogli-cosídeo

+Macrolídeo

Risco da Presença de Pseudomonas

• Ciprofloxacina ou betalactâmico antipseudomonas + aminoglicosídeo.• Piperacilina ou Carbapenêmico ou Ceftazidime+

aminoglicosídeo

+ Macrolídeo



Pneumonia Grave eFatores Prognósticos

• Estado geral do paciente• Inicio de tratamento adequado• Presença de bacteremia


Barros FrancoBarros Franco• Jornal de Pneumologia,volume 27, suplemento 1, abril de 2001.• Semin Resp Infect 1999; 14: 113-114.• Clinics in Chest Medicine, vol 20,number 3, september 1999.

• Presença de bacteremia• Insuficiência respiratória• Severa sepsis• Hipotensão e/ou choque• Extensão de infiltrado pulmonar

Pneumonia Grave eConduta inical

• Exames de imagem, exames de escarro ou aspirado traqueal para bactérias e atípicos, hemoculturas, antigenos urinário para legionela e pneumococos, sorologias, bioquímica e hemoculturas.



sorologias, bioquímica e hemoculturas.

• Inicio precoce de antibioticoterapia empírica baseado emdados epidemiológicos conhecidos

• Procedimentos invasivos em casos com suspeita de etio-logia não infecciosa e naqueles que não evoluam bem

Pneumonia Grave eTratamento empírico inicial

• Cefalosporina de 3 geraçãos + macrolídeoOU

• Imipenem + macrolídeoOU



• Imipenem + macrolídeoOU

• Quinolona respiratória

• Considerar variações desses esquema nos casoscom alto risco de Pseudomonas aeruginosa e noscasos com risco de broncoaspiração.

Pneumonia Comunitária Comunitária Grave Pneumonia Comunitária Comunitária Grave Atualização Terapêutica

Uso de corticosteróide

Objetivo : atenuar o componente inflamatório local e sistêmi-co determinado por citocinas circulantes principalmenteIL-6 encontrada em niveis elevados nos casos de mal prog-nóstico.

Protocolo : estudo contra placebo de uso de bolus de 200 mgProtocolo : estudo contra placebo de uso de bolus de 200 mgde hidrocortisona seguido de 10mg/hora por 7 dias

Resultado ao oitavo dia : grupo tratado apresentou�PaO2/FIO2 < Mortalidade� Escore de melhora radiológica < Permanência hospitalar< PCR-t< incidência de choque séptico

Am J Resp Crit Care Med vol 171.pp 242-248,2005. Meduri H. et al.


Causas de Falha terapêutica:

• Falha precoce quando não existe melhora ou existe piora após 72 hs de tratamento

• Falha tardia quando após resposta inicial o paciente volta a piorar ao término de 72 hs.

• Resistência ao antibiótico usado

• Complicações ( empiema, endocardite, meningite.abcesso hepático, meningite etc.)

• Agentes não infeccioso ( pneumonia agudas ou não especifica, COP, lesão por drogas, edema pulmonar cardiogênico )

• Agentes incomuns ( tuberculose, histoplasmose, criptococose etc.)

Meios de Diagnóstico

• Diagnóstico microbiológico não invasivo

Exame de escarroHemoculturas


HemoculturasDetecção de antígenos urináriosTestes sorológicosExame de liquido pleural

•Métodos invasivos –Broncofibroscopia Punção por agulhaBiópsia cirúrgica


PONTOS CHAVES DA APRESENTAÇÃO



1)O tratamento da PAC é geralmente empírico e baseado em aspectos clínicos, idade, comorbidades e aspectos socio-

econômicos.

2) O tratamento será feito AMBULATORIALMENTE , em HOSPITAL ou em UTI em função da gravidade ou co-morbidades.

1)O tratamento da PAC é geralmente empírico e baseado em aspectos clínicos, idade, comorbidades e aspectos socio-

econômicos.

2) O tratamento será feito AMBULATORIALMENTE , em HOSPITAL ou em UTI em função da gravidade ou co-morbidades.

3) Nos casos tratados ambulatorialmente os antibióticos recomendados são os MACROLÍDEOS, QUINOLONAS

RESPIRATÓRIAS ou AMOXACILINAS .

4) Nos casos tratados em hospital os antibióticos recomendados são QUINOLONAS RESPIRATÓRIAS ou associação de CEFALOSPORINAS DE 3ª Geração + MACROLÍDEO

5) Nos caso de PCG o tratamento deve ser feito em UTI com CEFALOSPORINAS DE 3ª GERAÇÃO + MACROLÍDEO OU

QUINOLONA RESPIRATÓRIA.

3) Nos casos tratados ambulatorialmente os antibióticos recomendados são os MACROLÍDEOS, QUINOLONAS

RESPIRATÓRIAS ou AMOXACILINAS .

4) Nos casos tratados em hospital os antibióticos recomendados são QUINOLONAS RESPIRATÓRIAS ou associação de CEFALOSPORINAS DE 3ª Geração + MACROLÍDEO

5) Nos caso de PCG o tratamento deve ser feito em UTI com CEFALOSPORINAS DE 3ª GERAÇÃO + MACROLÍDEO OU

QUINOLONA RESPIRATÓRIA.

uso inicial venoso .





6) Nos casos com probabilidade de broncoaspiração o tratamento deve ser feito com AMOXACILINA/ACIDO CLAVULÂNICO +

MACROLÍDEO ou QUINOLONA RESPIRATÓRIA + CLINDAMICINA.

7) Nos casos com probabilidade da presença de P.aeruginosa o

6) Nos casos com probabilidade de broncoaspiração o tratamento deve ser feito com AMOXACILINA/ACIDO CLAVULÂNICO +

MACROLÍDEO ou QUINOLONA RESPIRATÓRIA + CLINDAMICINA.

7) Nos casos com probabilidade da presença de P.aeruginosa o 7) Nos casos com probabilidade da presença de P.aeruginosa o tratamento deve ser feito com CIPROFLOXACINA + BETA

LACTÂMICO ANTIPSEUDOMONAS ou PIPERACILINA/TAZOBACTAN+ AMINOGLICOSÍDEO

8) Nos casos atípicos ou que não evoluam bem a conduta empirica deve ser abandonada e a pesquisa etiológica deve ser

perseguida através de hemoculturas, broncofibroscopia e biópsia pulmonar

7) Nos casos com probabilidade da presença de P.aeruginosa o tratamento deve ser feito com CIPROFLOXACINA + BETA

LACTÂMICO ANTIPSEUDOMONAS ou PIPERACILINA/TAZOBACTAN+ AMINOGLICOSÍDEO

8) Nos casos atípicos ou que não evoluam bem a conduta empirica deve ser abandonada e a pesquisa etiológica deve ser

perseguida através de hemoculturas, broncofibroscopia e biópsia pulmonar

associados a : MACROLÍDEO

Curso de Curso de Pneumologia Pneumologia

dadaEscola Médica Escola Médica

de Pósde Pós--GraduaçãoGraduaçãoda PUCda PUC--RioRio

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