Plexopatía braquialEnviar esta página a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versión para imprimir Es la presencia de dolor, disminución en el movimiento o la sensibilidad en el brazo y el hombro debido a un problema neurológico.

Causas

La disfunción del plexo braquial (plexopatía braquial) es una forma de neuropatía periférica que se presenta cuando hay daño al plexo braquial, un área a cada lado del cuello donde las raíces nerviosas que vienen de la médula espinal se dividenen los nervios de cada brazo.

El daño al plexo braquial generalmente está relacionado con una lesión directa al nervio, lesiones por estiramiento (entre ellas, traumatismo al nacer), presión por tumores en el área (especialmente por tumores pulmonares) o daño como consecuencia de la radioterapia.

La disfunción del plexo braquial también puede estar asociada con:

Anomalías congénitas que ejercen presión sobre el área del cuello. Exposición a toxinas, químicos o drogas. Anestesia general, empleada durante la cirugía. Afecciones inflamatorias, como las que se deben a un virus o un problema del

sistema inmunitario.

En algunos casos, no se puede identificar ninguna causa.

Síntomas

Entumecimiento  del hombro, brazo y mano Dolor de hombro Sensaciones anormales, dolor, ardor, hormigueo (la localización depende del

área lesionada) Debilidad  del hombro, brazo, mano o muñeca

Pruebas y exámenes

Un examen del brazo, la mano y la muñeca puede revelar un problema con los nervios del plexo braquial. Los signos pueden abarcar:

Deformidad del brazo o la mano Dificultad para mover el hombro, el brazo, la mano o los dedos Disminución en los reflejos del brazo Atrofia muscular Debilidad en la flexión de la mano

Una historia detallada puede ayudar a determinar la causa de la plexopatía braquial. La edad y el sexo son importantes, debido a que algunos problemas del plexo braquial son más comunes en ciertos grupos. Por ejemplo, los hombres jóvenes con mayor frecuencia tienen enfermedad del plexo braquial inflamatoria o posvírica llamada síndrome de Parsonage Turner.

Los exámenes que se pueden hacer para diagnosticar esta afección pueden abarcar:

Exámenes de sangre Radiografía de tórax Electromiografía (EMG) Resonancia magnética de la cabeza, el cuello y el hombro Pruebas de conducción nerviosa Biopsia del nervio (en muy pocas ocasiones se necesita) Ecografía 

Tratamiento

El tratamiento apunta a corregir la causa subyacente y permitirle a usted usar su mano y brazo lo más que pueda. En algunos casos, no se requiere ningún tratamiento y la recuperación sucede de manera espontánea.

Se pueden necesitar analgésicos de venta libre o recetados para controlar el dolor. Igualmente, se pueden formular anticonvulsivos (fenitoína, carbamazepina, gabapentina y pregabalina), antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina) u otros medicamentos (duloxetina). Use la dosis más baja posible para evitar efectos secundarios.

Se puede recomendar fisioterapia para algunas personas con el fin de ayudar a mantener la fuerza muscular.

La ayuda ortopédica puede aumentar su capacidad para usar la mano y el brazo. Dicha terapia puede involucrar corsés, férulas u otros aparatos.

Se pueden igualmente recomendar asesoría vocacional, terapia ocupacional, cambios ocupacionales, reentrenamiento en el trabajo u otras medidas.

Algunos pacientes con plexopatía braquial pueden beneficiarse de bloqueos de nervios locales. La cirugía se puede necesitar si la compresión del nervio es la causa de los síntomas.

Si otros nervios también están afectados, se debe contemplar la posibilidad de que exista un problema de salud subyacente que pueda afectar los nervios. Afecciones como la diabetes y la enfermedad renal pueden dañar los nervios. En estos casos, el tratamiento también está dirigido a la afección médica subyacente.

Expectativas (pronóstico)

El desenlace clínico probable depende de la causa. Una buena recuperación es posible si la causa se identifica y se trata de manera apropiada. En algunos casos, puede haber

pérdida parcial o completa del movimiento o la sensibilidad. El dolor neurálgico puede ser intenso y puede persistir por mucho tiempo.

Posibles complicaciones

Deformación de la mano o el brazo de leve a grave que puede llevar a que se presenten contracturas

Parálisis  parcial o total del brazo Pérdida total o parcial de la sensibilidad en el brazo, la mano o los dedos Lesión recurrente o inadvertida en la mano o el brazo debido a la disminución

de la sensibilidad

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si experimenta dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad en el hombro, el brazo o la mano.

Prevención

La prevención varía dependiendo de la causa de la enfermedad.

Nombres alternativos

Disfunción del plexo braquial; Neuropatía del plexo braquial; Síndrome de Parsonage-Turner; Síndrome de Pancoast

Referencias

Ensrud E, King JC. Plexopathy--brachial. In: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD, eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008:chap 134.

Chad DA. Disorders of nerve roots and plexuses. In: Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC, eds.Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012:chap 75.

Actualizado: 8/29/2012

Versión en inglés revisada por: David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine; Luc Jasmin, MD, PhD, Department of Neurosurgery at Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, and Department of Anatomy at UCSF, San Francisco, CA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc.

Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

****Lesión del plexo braquial en recién nacidosEnviar esta página a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versión para imprimir Es una pérdida del movimiento o debilidad del brazo que ocurre cuando, durante el nacimiento, se presenta daño al conjunto de los nervios que están alrededor del hombro.

Este grupo de nervios se denomina plexo braquial.

Causas

Los nervios del plexo braquial se pueden lesionar durante un parto difícil a raíz de:

Tracción de la cabeza y el cuello del bebé hacia el lado a medida que los hombros están atravesando la vía del parto.

Tracción de los hombros durante un parto cefálico. Presión sobre los brazos levantados del bebé durante un parto de nalgas

(primero los pies).

Existen diferentes formas de lesión del plexo braquial en un bebé y su tipo depende del grado de la parálisis del brazo:

Lesiones del plexo braquial que afectan típicamente sólo la parte superior del brazo.

Parálisis de Erb que afecta la parte superior e inferior del brazo. Parálisis de Klumpke que afecta la mano y el niño puede tener también un

párpado caído en el lado opuesto.

Los siguientes factores incrementan el riesgo de una lesión del plexo braquial:

Parto de nalgas. Recién nacido de mayor tamaño al promedio (como el bebé de una madre

diabética). Dificultad para pasar el hombro del bebé después de que la cabeza ya ha salido

(denominada distocia del hombro).

La lesión del plexo braquial es menos común ahora que las técnicas obstétricas han mejorado. La cesárea se utiliza con mayor frecuencia cuando hay preocupación acerca de un parto difícil. Aunque una cesárea reduce el riesgo de lesión, no lo previene, y este parto también tiene otros riesgos.

La lesión del plexo braquial se puede confundir con una afección llamada seudoparálisis, en la cual el bebé tiene una fractura y no está moviendo el brazo debido al dolor, pero no hay daño a los nervios.

Síntomas

Los síntomas se pueden ver inmediatamente o poco después del nacimiento y pueden abarcar:

El recién nacido no está moviendo la parte superior o inferior del brazo o la mano

Ausencia del reflejo de Moro en el lado afectado Brazo flexionado (doblado) en el codo y apoyado contra el cuerpo Disminución del agarre en el lado afectado

Pruebas y exámenes

Un examen físico por lo regular muestra que el bebé no está moviendo la parte superior o inferior del brazo o la mano. El brazo afectado puede tambalear cuando el bebé se voltea de una lado para otro.

El reflejo de Moro está ausente en el lado con el plexo braquial o lesión del nervio.

Se hará un examen cuidadoso de la clavícula para buscar una fractura. Algunas veces, será necesario tomarle una radiografía al bebé de este hueso.

Tratamiento

Para los casos leves, se recomiendan masajes suaves en el brazo y ejercicios de rango de movimiento. Los casos más graves o los que no mejoran en las primeras semanas de vida pueden requerir evaluación por parte de algunos especialistas.

Si algo de la fuerza no ha retornado a los músculos afectados cuando el bebé tiene de 3 a 6 meses de edad, se puede contemplar la posibilidad de una cirugía.

Expectativas (pronóstico)

La mayoría de los bebés se recuperará al cabo de 3 a 6 meses, pero aquellos que no lo hacen tienen un pronóstico muy desalentador. En estos casos, puede haber una separación de la raíz nerviosa desde la médula espinal (avulsión). 

No está claro si la cirugía para reparar los nervios o recomponer el problema neurológico puede servir. Algunas veces, se ensaya con injertos o transferencias de nervios.

En casos de seudoparálisis, el niño comenzará a utilizar el brazo afectado a medida que la fractura sane. Las fracturas en los bebés por lo general sanan de manera muy rápida y fácil.

Posibles complicaciones

Las complicaciones comprenden pérdida permanente parcial o total de la función en los nervios afectados, causando parálisis o debilidad en el brazo.

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si su bebé recién nacido presenta falta de movimiento en cualquiera de los dos brazos.

Prevención

El hecho de tomar medidas para evitar los partos difíciles, siempre que sea posible, reduce el riesgo de lesión del plexo braquial en los bebés recién nacidos.

Nombres alternativos

Parálisis de Klumpke; Parálisis de Erb-Duchenne; Parálisis de Erb; Parálisis braquial

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"Parálisis obstétricas braquiales (PBO)"Carla RovaEgresada en la Universidad General San Martín- Rosario, Santa Fe. Argentina

   

Introducción: 

Se realizó una revisión bibliográfica sobre diversos aspectos de las parálisis obstétricas braquiales (PBO). Se expresan en este trabajo criterios de diagnóstico, opciones del tratamiento quirúrgico, desempeño de todo el grupo interdisciplinario y el desarrollo del tratamiento kinésico.

Las PBO, dentro de las lesiones traumáticas del plexo braquial, presentan particularidades: se producen en el momento del nacimiento, tienen mayores posibilidades de recuperación y poseen mejor pronóstico que las lesiones del adulto.

La descripción de una PBO fue hecha por Smillie en 1768, pero hubo que esperar más de un siglo para que fuera planteada la tracción del miembro superior (MMSS) como causa de esta afección (Duchenne 1872). Dos años después, Erb describe una parálisis similar en el adulto y sugiere que la produce la tracción o compresión de C5 y C6.

En 1877 Seeligmuller describe por primera vez una lesión total del plexo braquial y en 1885, Kumple describe clínicamente la parálisis de las raíces inferiores del plexo braquial.

Durante mucho tiempo el tratamiento de los niños con PBO se limitó a la corrección de las deformidades secundarias, sin embargo, con el inicio precoz del tratamiento kinésico, el adecuado posicionamiento y la colaboración de los padres, han permitido la reeducación temprana de las lesiones en niños con PBO con muy buenos resultados.

Lo que me motivó para la realización de este trabajo, es haber descubierto durante mi año de concurrencia, todos los recursos terapéuticos que son utilizados para el tratamiento de las PBO, tanto kinésicos como de terapia ocupacional. Es mi intención dar a conocer, en este trabajo, las características de dicha patología y nuestra propuesta terapéutica.

Muy profundo es mi agradecimiento a todo el grupo de Terapia Física y Rehabilitación, por el apoyo, material bibliográfico y tiempo brindado. 

Definición:

Es la parálisis de miembro superior, total o parcial, debida a un traumatismo directo sobre el plexo braquial durante el mecanismo del parto. Estas lesiones se presentan mas frecuentemente en partos distósicos, en especial en primíparas, en las extracciones con fórceps, en la maniobra de Mauriceau, en posición de nalgas, etc. 

Epidemiología:

Incidencia: tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas

Presentación: la pelviana tiene 5 veces más riesgos de PBO Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial. Peso al nacer: Macrosómicos (superior a los 4000 g), en general, 1000g por

encima de la media. Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el 5% de los casos. Miembro afecto: el miembro superior derecho es el más afectado, producto de

ser más frecuente la presentación occípito ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal de parto.

Tipo: el tipo de la lesión varía según la presentación. El superior (C5-C6) es el más frecuente, en proporción de 4:1.

Mecanismo de producción: 

Las PBO suelen asociarse con partos difíciles. Es siempre una fuerza de tracción que se ejerce de la cabeza o el brazo al momento de nacer. La cabeza y la cara pueden ser sometidas a presión prolongada, el niño puede tener dificultad para pasar sus hombros por el canal de parto por su ancho. La hiperextensión de la cabeza puede ejercer tracción sobre las raíces y el plexo braquial.

Los nervios periféricos que transcurren por debajo la piel y del tejido subcutáneo delgados son vulnerables a la presión-estiramiento-avulsión real (extracción o arrancamiento de una parte). Por lo tanto, debido a este mecanismo de acción que se lleva a cabo en los partos difíciles, es que se produce una lesión en el plexo braquial que, de acuerdo al nivel de las raíces dañadas, va a surgir la sintomatología.

 

 

Factores contribuyentes:

Parto instrumentado (uso de fórceps o espátulas). Distocia de hombros Parto prolongado Contractura de los músculos pélvicos maternos Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda

(explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas). Exceso de volumen del feto Presentación pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante

el peso al nacer.

Clasificación: 

Según la intensidad del daño:

Neuropraxia: se trata de un bloqueo transitorio de la función del nervio, se afecta la vaina de mielina. La recuperación se logra habitualmente en dos semanas.

Axonotmesis: (sección de axones) Están seccionados los cilindroejes, pero las vainas del nervio permanecen indemnes, en el cabo distal se produce degeneración del cilindroeje, pero la regeneración se lleva a buen término.

Neurotmesis: consiste en la sección completa del nervio, incluídas sus envolturas. Presenta pérdida motora y sensitiva. Aún en las mejores condiciones la recuperación funcional no es perfecta, pues es imposible que los axones en crecimiento neuroticen justamente en los tubos endoneurales originales.

Efectos de las lesiones de los nervios periféricos:

Motores: la interrupción del nervio motor produce parálisis de la neurona motora inferior, con pérdida de los reflejos del tono y toda la actividad contráctil de los músculos inervados por él, con la consiguiente atrofia del músculo y tejidos blandos. Por la falta de movimiento pueden establecerse adherencias entre los tendones y la

vaina con aparición de tejido fibroso en músculos y articulaciones.

Sensoriales: los efectos sensoriales consisten en pérdidas de las sensaciones cutáneas y propioceptivas. El tamaño inicial de la región anestésica disminuye en la periferia por la actividad supletoria de los nervios sensitivos adyacentes.

Autónomos: la lesión de los nervios simpáticos produce pérdida de la sudoración y la piel, primero tiende a tornarse escamosa y después a ser fina y lustrosa. La extremidad adopta la temperatura ambiente; para mantener la circulación adecuada es fundamental proteger la mano con un guante en el bebé especialmente si hace frío. Se dan generalmente este tipo de síntomas cuando se afectan las raíces C8 y D1.

Según el nivel funcional de la lesión:

Lesión preganglionar (A) 

 

Lesión posganglionar. (B)

Según los componentes del plexo braquial lesionados

Superior o Duchenne-Erb: lesión de C5-C6 y ocasionalmente de C7 Inferior o Dejerine-Kumple: lesión de C8- T1

Total: lesión de C5, C6, C7, C8 y T1 

 

Medio: lesión aislada de C7: rara.

Cuadro clínico de los distintos tipos de parálisis :

El grado de lesión es variable, rango que va desde las parálisis intrascendentes (solo duran pocos días) hasta aquellas causantes de incapacidad permanente; y por otra parte, desde la afección de una sola raíz hasta la lesión de la totalidad del plexo braquial.

Parálisis Tipo Superior

Están paralizados:

Deltoides Supra e infraespinoso. Redondo menor Bíceps braquial Coracobraquial Supinador corto y largo.

Pocos después del nacimiento:

El miembro afecto pende al costado del cuerpo. Ausencia del reflejo de Moro Incapacidad de abeducir el brazo Antebrazo en pronación y codo en extensión o en ligera flexión.

Varios días después del nacimiento:

Tumefacción en la región deltoidea, la fosa infraclavicular o en ambas por inflamación y hemorragia.

El niño reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo, por la neuritis.

Lesión del nervio frénico; el paciente puede presentar respiración rápida y cianosis.

Dedos y manos con movimientos normales. Es una mano sana en un miembro superior inerte.

En el niño mayor son los de deformidad residual, en dependencia del desequilibrio muscular y de las deformidades óseas:

Acortamiento del miembro afecto. Atrofia muscular. Hombro en aducción y rotación interna. Subluxación posterior del hombro (en mecanismos traumáticos severos). Limitación de la abeducción del hombro. Pérdida del ritmo escapulo-humeral. Arqueamiento del cúbito. Luxación de la cabeza del radio. Antebrazo pronado o supinado. Ausencia en la región deltoidea y disminución de la sensibilidad en la cara

lateral del brazo y el antebrazo.

Parálisis Tipo Inferior: Infrecuente lesión en la que inicialmente existe parálisis de todo el miembro superior, seguida de una rápida recuperación, quedando paralizados los músculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simpática cervical:

Flexores del carpo Flexores largos de los dedos Intrínsecos de la mano Ausencia temprana del reflejo de prensión. Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar. Mano en garra por parálisis de los intrínsecos. Es frecuente el síndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, enoftalmos y

ptosis palpebral, que indica una avulsión de T1, pues el aporte simpático al ojo transcurre a través de dicha raíz.

La sensibilidad suele ser normal.

Parálisis de Tipo Total: Parálisis sensitivo motora de toda la extremidad, producto de una lesión total del plexo braquial.Miembro completamente péndulo e insensible.

Lesiones asociadas:

Fractura de la clavícula (también es una maniobra terapéutica que se utiliza para disminuir el diámetro y así evitar la lesión del plexo)

Epifisiólisis, fractura de la extremidad proximal del húmero o de su diáfisis. Fractura de la escápula. Fractura costales. Fractura de apófisis transversas cervicales.

Cefalohematoma. Parálisis facial. Hemorragia intracraneal y hemotomielia. Lesión del nervio frénico. Luxación congénita de la cadera.

Estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, en dependencia de la intensidad de la fuerza traumatizante.

Parálisis Tipo Medio: Es una lesión extremadamente rara, en la que producto de una lesión aislada de C7, se paralizan los músculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simpática cervical.

Anatomía Patológica. 

La lesión se localiza, generalmente, junto al punto de salida de las raíces de la columna vertebral, o en algunos casos en el interior del nervio (lesión en continuidad).

VAINA:

Hemorragia y edema Tejido cicatrizal En ocasiones desaparece

RAIZ:

Edema Discreta hemorragia intraneural Pequeños desgarros de fibras

ANOMALIAS OSEAS: Se detectan en el período de evolución posterior:

Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior, osificación epifisiaria retardada o irregular.

Cavidad glenoidea: erosión del reborde glenoideo Acromión: ensanchado, crece hacia abajo, adelante y afuera Coracoides: gruesa y alargada Escápula: elevada y rotada hacia fuera Radio: luxación posterior de la cabeza Cúbito: incurvado en sentido posterior

Estudios complementarios .

Tienen como objetivo determinar el sitio anatómico de la lesión, conocer el grado de severidad del daño, determinar las posibilidades de cirugía y establecer el pronóstico.

Imagenológicos:

Radiografía simple de columna cervical, hombro, tórax y brazo. Mielografía cervical: se menciona para condenarla en el niño. Tomografía axial computarizada. Resonancia magnética nuclear.

Estos dos últimos estudios son bastantes específicos, pues ofrecen información sobre el tipo de afección presente, delineándose los vasos sanguíneos y los nervios. No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO.

Neurofisiológicos:

Dependen de la técnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se incluyen:

Velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva Electromiografía (EMG) Potenciales evocados somatosensoriales (PESS)

Se deben realizar antes y después de la operación quirúrgica, pues permiten determinar:

Tipo de lesión (ruptura o avulsión, pre o posganglionar). Raíces afectadas (superiores o inferiores). Nivel funcional de la lesión Edad en el momento de la operación: también influye que tipo de intervención

quirúrgica, tipo de lesión, etc.

No obstante, el criterio más importante continúa siendo la exploración clínica.

Diagnóstico diferencial. 

Al nacer, con las fracturas obstétricas vecinas (más habitualmente la de clavícula que la de húmero), desprendimientos epifisarios, posiciones viciosas intrauterinas, parálisis radial obstétrica. No olvidar tampoco en el lactante la artrogriposis, la parálisis cerebral y la artromielitis. Si un recién nacido con MS inmóvil le buscamos el signo del pañuelo, y ello le trae gran dolor, buscar en la Rx fractura o desprendimiento epifisario.

Recordar además la existencia posible de una artromielitis del lactante y de la parálisis de Parrot luética con imágenes metafisarias en diversas etapas de la evolución.

Pronóstico. 

El pronóstico de recuperación es multifactorial, depende de:

Edad en el momento de la operación Raíces afectadas (superiores o inferiores). Tipo de lesión (ruptura o avulsión, pre o posganglionar). Nivel funcional de la lesión.

El número de pacientes que se recuperan ha aumentado considerablemente en los últimos años, a causa de:

Tratamiento de rehabilitación precoz. Mejores prácticas obstétricas: Identificación temprana de fetos de gran peso. Inducción del parto en edades gestacionales tempranas. Detección, por ultrasonidos, de posiciones anómalas. Nacimiento por cesáreas cuando existe alta posibilidad de parto traumático.

Tratamiento.

De aquellos niños que no se recuperan espontáneamente, algunos requieren kinesiología y terapia ocupacional y otros no solo necesitan la terapia física sino también la cirugía. Los niños que no reciben tratamiento a temprana edad, desarrollan deformidades en el hombro, brazo o mano y podrían necesitar tratamiento ortopédico. En todos los casos los tratamientos deben empezar tempranamente para asegurar un mejoramiento máximo.

Las parálisis del plexo braquial se diagnostican desde el nacimiento. Los médicos necesitan identificarlas y referir a los pacientes y al equipo multidisciplinario. Desde el primer mes todo el equipo trabajan juntos para restaurar el funcionamiento normal del brazo del niño.

Equipo Multidisciplinario:

Obstétra- Pediatra-Traumatólogo: hacen el diagnóstico. Derivan al servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

Fisiatra:

Diagnóstico por intermedio de un exámen neurológico. Identificación de lesiones asociadas. Explicación a la familia acerca de la enfermedad y el tratamiento de

rehabilitación. Evaluación mensual motora Coordinación del equipo de rehabilitación.

Kinesiología y Terapia Ocupacional: son elementos esenciales en la forma

multidisciplinaria de abordar el tratamiento de las PBO. Realizan las siguientes funciones:

Evalúan inicialmente la resistencia del brazo del niño, rango de movilidad, movimiento activo y desarrollo motor, sensibilidad y uso funcional.

Seguimiento de la evolución y mejoría. Las Terapistas Ocupacionales controlan las férulas y las necesidades

posicionales. Educan a los padres sobre precauciones, programas de ejercicio en casa y

posiciones.

Psicóloga: problemas que surgen, tales como la autoagresión o el rechazo del miembro afectado.

Tratamiento kinésico.

El niño comienza el tratamiento una vez evaluado y derivado por el fisiatra.

Objetivos del tratamiento kinésico:

Prevenir las contracturas musculares y deformidades. Mantener el rango articular fisiológico. Estimular os músculos atónicos y relajar los hipertónicos. Mejorar la integración sensorio-motriz. Facilitar los mecanismos de plasticidad periférica. (reinervación- inervación

colateral) Activar de los mecanismos tróficos, vasomotores y sudomotores del S.N.A. Reeducar la función.

El tratamiento se divide en tres fases que se superponen entre sí, ninguna es excluyente de la otra y tienen un eje direccional común que son las pautas evolutivas del desarrollo del bebé.

Se comienza el tratamiento con una preparación de las estructuras comprometidas, por medio de diferentes recursos técnicos manuales. Se trabaja sobre diversos sistemas sensorio-motores: receptores de la piel, tejido conectivo, muscular y articular. Esto se realiza por medio de: Contacto, tracción-aproximación, movilización, vibración. La vibración intermitente es uno de los recursos más importantes, ya que a través de ella se logra aumentar la tonicidad y estabilizar la postura. También se utilizan técnicas de estimulación cutánea en zonas específicas de la piel, para modificar el tono y promover la contracción de la musculatura subyacente.

Primer Fase: dura alrededor de 3 semanas, que corresponde al período de cicatrización de las lesiones nerviosas. Sería de prevención y corrección de los factores que limitan el movimiento.

Balance perfecto entre reposo postural y ejercicios (lentos y simples). Las ortesis están desterradas porque provocan contracturas, salvo aquellas que se utilizan para posicionamiento y para corregir alguna desviación o caída de muñeca.

Segunda Fase: se extiende hasta los 18 meses aproximadamente en que la acción de la kinesioterapia activa ha de ser máxima.

Evaluación de movimientos activos que se encuentran, reflejos, articulaciones luxadas, resaltos, dolor, temperatura, color, etc.

Reeducación muscular propioceptiva para llegar al aprendizaje motor de los músculos denervados, logrando una relación estrecha entre posición, movimiento y sensaciones táctiles.

Técnica de cepillado en forma ascendente y tratando de estimular los músculos para provocar la reacción del mismo.

Movilidad pasiva suave de hombro, codo, muñeca, dedos, columna cervical, articulaciones periescapulares y claviculares en todos los planos.

Movilidad activa (por estimulación cutánea, visual o auditiva) vigilando el equilibrio entre agonistas y antagonistas durante toda la evolución y tomando siempre en consideración el desarrollo psico- motriz del niño

Prevención de la pérdida funcional, reducción al mínimo de deformidades que se exageran con el crecimiento (fibrosis, contracturas, escapulas aladas, hipoplasia ósea por atrofia muscular).

Mantener y mejorar la circulación y reducir todo lo posible el edema. Integración del miembro afecto al esquema corporal.

Tercera fase: ya estaríamos en la reeducación motriz de coordinación, integración y fuerza muscular estimulando las terminaciones sensoriopropioceptivas del tendón, el músculo y la articulación. Lo más importante de esta fase es recalcar la fuerza muscular y la fuerza de contracción, que se trabajan a través de los ejercicios de descarga y de esa manera favorecer el crecimiento óseo del miembro.

En los casos donde los niños no han recibido tratamiento kinésico en edades tempranas o que han padecido lesiones muy comprometidas, se recurre a las cirugías, que serán detalladas más adelante.

A continuación se detalla el tratamiento kinésico pre y post quirúrgico. 

Tratamiento kinésico prequirurgico:

Después de una evaluación precisa de las secuelas:

Movilizaciones:

Comunicadas mediante estiramientos de todas las articulaciones del miembro superior;

Movilización Activa:

Asistida (balanceo del brazo) Analítica y global (funcional): utilización de técnicas de desequilibrio de

desplazamientos por el suelo (gateo, arrastrarse, darse vuelta).

Trabajo Muscular:

Técnicas de facilitación propioceptiva Fortalecimiento de los fijadores de los omóplatos, de los espinales Ejercicios funcionales: presiones, gestos corrientes (peinarse, comer, etc.).

Corrección de la estática:

Ejercicios respiratorios diafragmáticos

Ejercicios de precisión, de coordinación y de fineza

Tratamiento Kinésico postquirúrgico:

Osteotomía de desrotación del húmero: después de un yeso de 1 1/2 mes, se retoma el programa preoperatorio (trabajo muscular activo y funcional)

Trasplante del redondo mayor y del dorsal ancho en rotación externa: inmovilización con yeso en rotación externa durante 1 1/2 mes, pero bivalvado desde la tercera semana:

Reeducación activa (estática y resistencia progresiva) Movilización suave de la rotación externa (trasplantes en posición corta) Ejercicios funcionales

Trasplante del dorsal ancho y reactivación del bíceps: yeso toracobraquial bivalvado después de tres semanas que es retirado después de 1 1/2 mes. Luego uso de un cabestrillo durante 2 semanas aproximadamente.

Desde el yeso bivalvado: flexión activa a partir de 90°.

Desinserción del subescapular: se quita la férula progresivamente en un mes.

Desde el quinto día: reeducación activa y pasiva progresivamente aumentada (fundamentalmente rotación externa).

Tratamiento ortopédico. 

Después de la máxima recuperación de una parálisis del plexo braquial, problemas residuales ortopédicos podrían inhibir una función óptima del brazo y la mano. En este momento, una evaluación detallada puede identificar una intervención: liberar el

músculo, transferencia muscular, osteotomías desrotadoras, artrodesis, lo cual podría aumentar la función del brazo. Ya que cada niño con PBO tiene una combinación única de debilidad del músculo, rigidez de las articulaciones y deformidad ósea, la forma precisa de abordar una cirugía variará para cada niño.

En el hombro, los músculos pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor y menor, infraespinoso, supraespinoso y serrato mayor se pueden liberar o transferir para optimizar el rango de movimiento y resistencia. Un procedimiento de cirugía que se realiza frecuentemente de llama "Sever-L`Episcopo", el cual comprende liberación del músculo, alargamiento y transferencia del tendón en el hombro.

En niños mayores, las anormalidades en huesos y músculos se vuelven más pronunciadas, lo que significa que diferentes procedimientos quirúrgicos como una osteotomía de rotación del hueso del brazo y una artrodesis de las articulaciones del hombro se requieren. La osteotomía del húmero crea una relación más funcional entre el codo y la mano. La artrodesis del hombro es la técnica a escoger para tratar un hombro inestable y dolorido con función pobre del deltoides. Este procedimiento se realiza casi siempre después de que los huesos hayan madurado, lo cual toma aproximadamente 14 años en niñas y 16 años en niños.

Además, se recomienda algunas veces, la transferencia de tendón y la liberación del músculo en el codo, muñeca y mano.

Conclusión.

La mayoría de los bebés se recuperan completamente o casi completamente. Es indispensable el comienzo de Terapia Física temprana, para impedir

contracturas, posturas viciosas, prevenir secuelas en un futuro y sobre todo evitar las cirugías.

Estar advertidos sobre todas las modalidades profesionales y terapéuticas que tienen efecto sobre los niños con PBO.

Todo el equipo multidisciplinario debe estar informado de los objetivos funcionales del tratamiento y participar de ellos.

Estar comprometidos con el proceso dinámico de evaluar los programas terapéuticos con PBO.

Conocer y utilizar los recursos de la comunidad en que se desempeñan, con el fin de lograr asesoramiento experto en relación con los programas terapéuticos.

Bibliografía.

Ramos Vértiz: "Traumatología y Ortopedia" Buenos Aires. Editorial Atlanta, 2000.

Walter B. Greene: "Essentials" Editorial Médica Panamericana, 2002.

Staheli: "Ortopedia Pediatrica" Barcelona. Marban Cibros, 2003.

Xhardez: "Vademecum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional" Buenos Aires. Editorial El Ateneo, 4ª edición, 2000.

Revista cubana de Ortopedia y Traumatología. //A: Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica. 1998;12(1-2):28-39.

www.brachialplexus.wustl.edu /spanish

Monografía "Parálisis obstétrica braquial" Material brindado por el sector de Kinesiología de Hospital de Niños "Dr. Orlando Alassia".

Definición de Ciatalgia

La ciatalgia se caracteriza por un dolor insistente y agudo en todo el territorio de inervación del nervio ciático mayor. En la mayoría de los casos por una compresión del mismo. Es también llamada neuralgia del nervio ciático.

Este nervio esta compuesto por ramas del plexo lumbosacro y sacro, se lo puede agrupar con los nervios del tipo mixto ya que su inervación es de carácter sensitivo (piel de la parte externa de la pierna, dorso y planta del pie) y motor (para los músculos de la parte post del muslo y toda la pierna).

Generalmente la afección es de origen radicular, es decir, en su origen (las ramas anterior y posterior de la raíz anterior del nervio espinal) y no del nervio en si. Sin embargo hay casos en los que el nervio se ve afectado en su recorrido.

Puede clasificarse en dos ciatalgias:

La ciatalgia aguda: el dolor llega por debajo de la rodilla y dura aproximadamente 6 semanas.

La ciatalgia crónica: Dura mas de 6 semanas y llega mas allá de la rodilla o sea al tobillo y al

pie.

Causas de Ciatalgia

Las causas de la ciatalgia son de carácter progresivo, se van acumulando con los años, traumatismos (un golpe o una caída), emociones fuertes, inflamaciones,artrosis, y en algunos casos, tumores a nivel de las meninges y medulares, lesiones vertebrales y deformidades óseas tipo espondilolistesis etc.

Usualmente es la llamada hernia de disco, producto muchas veces por flexión o extensión de la columna vertebral cargando mucho peso (trabajos forzados), porexceso de peso del paciente, o posición sentada constante (trabajos de oficina), producida por la protrusión anómala del disco intervertebral que sirve de amortiguador de presiones, tiene una envoltura elástica y firme y en su centro una pulpa gelatinosa. Cuando el disco se rompe, esta gelatina sale y a menudo se calcifica, haciendo una presión en las raíces nerviosas que parten de los agujeros de conjunción entre las articulaciones vertebrales.

Si esto ocurre a niveles lumbares es muy probable que afecte a algunas de las raíces que conforman los plexos nerviosos y en consiguiente a los nervios periféricosproducto de estos. Siendo uno de ellos el nervio ciático mayor. Afectando así la función del nervio en cuestión tanto en su inervación sensitiva como en la motora (más común).

Muy rara vez es a causa de una hemorragia   que comprima al nervio.

Síntomas de Ciatalgia

El síntoma principal es el dolor intenso y agudo proveniente de la zona glútea (lugar por donde surge el nervio) siguiendo hasta la pierna por su parte posterior y externa y el pie. El dolor empeora cuando se tose, se estornuda o se flexiona el pie o la rodilla. Se presenta tipo punzante con adormecimiento del territorio del ciático. Debilidad muscular y pérdida de masa muscular. Alteración de los reflejos rotuleanos y del tendón de Aquiles (músculos bíceps y soleo)

Tratamientos para Ciatalgia

El tratamiento de la ciatalgia varía según la edad de la persona, el tiempo que viene progresando la afección. Además cuenta como el paciente reacciona a determinado medicamento ya que no todos pueden tratarse de igual manera. 

Se recomienda:

Calor local.

Reposo en posición antálgica.

Analgésicos para calmar el dolor.

Miorrelajantes para los espasmos musculares.

Tratamiento kinésico.

El tratamiento quirúrgico se utiliza en caso de que el dolor no ceda al tratamiento o que se presenten tumoraciones o deformidades óseas progresivas, y se basa en quitar la presión del nervio.

Debe evitarse levantar objetos pesados y permanecer mucho tiempo sentado o agachado. 

La mayoría de los casos la dolencia se cura con reposo y se va espontáneamente.

Una vez pasado el dolor, la actividad física es muy recomendable, especialmente los de tipo de elongación, de flexibilidad y de fortalecimiento de la zona media, es decir, todos los músculos de la espalda baja y el abdomen, los cuales colaboran en los movimientos de flexión, extensión y rotación de las articulaciones de lacolumna vertebral. El fortalecer los musculos de la zona evita posibles futuros dolores.

Técnicas de elongación:

Para elongar los músculos de la zona glútea, es necesario sentarse sobre una colchoneta o alguna superficie cómoda, luego flexionar la rodilla acercándola el pecho y llevando ligeramente el talón hacia la cola, manteniendo la otra pierna estirada. Esto evitara la contractura de los músculos que se ubican en las proximidades de la emergencia de este nervio. 

También se pueden estirar los músculos de la parte posterior de la pierna (isquiotibiales, bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso). 

Esto se logra en posición sentada, estirando las piernas y manteniéndolas juntas con la punta de los dedos mirando hacia arriba. Luego continuar flexionando el tronco, con la espalda derecha, intentando llevar las manos hasta la punta de los pies, o si fuera el caso hasta la rodilla. Este ejercicio puede realizarse en posición de pie como sentado.

Para los músculos de la pierna, en una posición de pie y con una pierna flexionada y con otra estirada, llevar el tronco hacia abajo y con la mano tratar de tirar los dedos del pie que se encontrara flexionado hacia arriba. 

Además existen ejercicios más abarcativos en los que se pueden estirar todos los músculos del miembro inferior a la vez. 

Por ejemplo uno de estos puede ser: 

Sobre una superficie inclinada, pararse en dirección a la parte elevada y flexionar la cadera, empujando la cola hacia atrás y llevando el tronco hacia abajo, mediante este ejercicio se pueden estirar a la vez todos los músculos de la parte posterior de la pierna y el muslo.

Remedios caseros:

Colocarse una compresa en la zona lumbar, preparada con un vaso de agua más 4 fetas de pan

lactal sin la corteza y una cucharada de pimienta.

Tomar un te hecho con orégano y tomillo, hervir un litro de agua con tres cucharadas del

orégano y el tomillo, dejar reposar y luego tomarlo mas o menos 2 veces al día.

Realizar masajes con aceite de clavo de olor en los pies y tobillos.

Hervir 5 partes de agua con 1 de vinagre con un jengibre picado y luego colocar compresas bien

calientes sobre el área adolorida.

Complicaciones de Ciatalgia

En algunos casos puede presentarse:

Atrofia muscular.

Trastornos sensitivos

Lesiones recurrentes.