PLEASE  FAX  TO:  207-­‐899-­‐0968                                PHONE:  207-­‐899-­‐0939  

                                                                                     DERMATOLOGY  ENROLLMENT  FORM      

 

 

 

 

 

 

                         

                                                                                                           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SIGNATURE       DATE:

PHYSICIAN  NAME:   DEA  #: NPI  #: STATE  LICENSE  #:

PRACTICE  NAME: ADDRESS: CITY,  STATE: ZIP:

PHONE  #: FAX: OFFICE  CONTACT:

Your  signature  authorizes  the  pharmacy  to  act  on  your  behalf  to  obtain  prior  authorization  for  the  prescribed  medications.  We  will  also  pursue  available  copay  and  financial  assistance  on  behalf  of  your  patients.  Following  prior  authorization,  if  insurance  dictates  the  prescription  be  filled  at  a  specific  pharmacy  ABD  will  forward  the  prescription  to  that  pharmacy  and  the  office  and  patient  will  be  notified

PATIENT  INFORMATION  Patient  Name:                                                                                                                                                                    Date  of  Birth:                                                                                    !  Male        !  Female  Address:  Phone:   Alternate  Phone:  Height:                                  Weight:   Insurance  Information:          !  Attached        Allergies:   Allergy  to  latex?              !  Yes        !  No  

DIAGNOSIS  !  Psoriasis  (L40.0)            !  Hidradenitis  suppurativa  (L73.2)              !  Atopic  dermatitis  (L20.9)            !  Other:  

CLINICAL  INFORMATION        _____  %  BSA  affected  by  psoriasis  Affected  areas  include  palms,  soles,  head,  neck,  or  genitalia:      !  Yes        !  No  Additional  justification  for  drug:  _____________________________              Has  TB  test  been  performed?                                !  Yes      !  No              If  yes,  results:  ___________________________________________              If  no,  has  treatment  been  initiated?          !  Yes      !  No  

Treatment  History:    !  New  start    !  Restart  therapy  !  Continuing  therapy    !  Drug  change  Current  therapy:    ___________________________________________                    Previously  failed  DMARDs:  ____________________________________                                      Stop  before  starting  new  therapy?    !  Yes        !  No                                        Previously  failed  biologics:  ____________________________________                                        Withhold  for  how  long  before  starting:    __________________  

FAILED  THERAPIES  !  Enbrel    !  Humira    !  Stelara    !  MTX    !  PUVA    !  UVB    !  Topicals        

         DRUG   DIRECTIONS   QTY   REFILLS  

!  Cosentyx    

!  150mg/ml  Pen  !  150mg/ml  PFS  

!    Loading  dose:                      □150mg        □  300mg      SQ  at  weeks  0,  1,  2,  3  and  4      

!    Maintenance  dose:  □  150mg      □  300mg      SQ  q  4  weeks      

!  Dupixent   !  300  mg/2mL  PFS  !  Loading  dose:  inject  600  mg  SQ  initially,  then  300  mg  every  other  week      

!  Maintenance  dose:  inject  300  mg  SQ  every  other  week      

!  Enbrel    

!  25  mg/0.5  ml  PFS  !  25  mg  vial  !  50  mg/ml  Sureclick  autoinjector  !  50  mg/ml  PFS  

!  Loading  dose:  inject  50  mg  SQ  twice  a  week  (72-­‐96  hours  apart)    for  3  months      

!  Maintenance  dose:  inject  50  mg  SQ  once  weekly      !  Other:      

!  Humira   !  40  mg/0.8  mL  prefilled  auto  pen  !  40  mg/0.8  mL  PFS    

!  Loading  dose  psoriasis:  inject  80  mg  SQ  on  day  1,  then  40  mg  on  day  8,  then  40  mg  every  other  week        

!  Maintenance  dose:  inject  40  mg  SQ  every  other  week      !  Loading  dose  hidradenitis  suppurativa:  inject  160  mg  SQ  on  day  1,  then  80  mg  on  day  15,  then  40  mg  every  week  starting  on  day  29      

!  Maintenance  dose:  inject  40  mg  SQ  every  week      

!  Otezla   !  Titration  pack  !  30  mg  tablets  

!  Take  as  directed      !  Maintenance  dose:  take  1  tablet  PO  BID      

!  Stelara   !  45  mg/0.5  mL  PFS  !  90  mg/1  mL  PFS  

!  For  patients  <  100  kg:  inject  45  mg  SQ  initially,  then  45  mg  four  weeks  later,  then  45  mg  every  12  weeks    

         !  For  patients  >  100  kg:  inject  90  mg  SQ  initially,  then  90  mg  four  weeks  later,  then  90  mg  every  12  weeks  

!  Taltz   !  80  mg/mL  auto  injector  !  80  mg/mL  auto  injector  

!  Loading  dose:  inject  160  mg  SQ  once,  followed  by  80  mg  at  weeks  2,  4,  6,  8,  10  and  12.  **Limited  Distribution  –  ABD  will  triage  appropriately**  !  Maintenance  dose:  inject  80  mg  SQ  every  4  weeks    **Limited  Distribution  –  ABD  will  triage  appropriately**  

   

!  Tremfya   !  100  mg/mL  PFS   !  Loading  dose:  inject  100  mg  SQ  on  weeks  0  and  4,  then  every  8  weeks  thereafter  !  Maintenance  dose:  inject  100  mg  SQ  every  8  weeks  

   

!  Other          !  Patient  is  ready  to  start  treatment,  contact  patient  for  delivery      !  Ship  all  orders  to  office      !  Ship  first  order  to  office,  subsequent  orders  to  patient