Planes de Seguro Médico - Idaho Health Insurance Lit/2016/3-1021S (09-15... · 4 PLANES DE SEGURO...
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Planes de Seguro Médico Para individuos de Blue Cross de Idaho Elija una cobertura adecuada. Formulario N.° 3-1021S (09-15) Números de Formulario de Póliza: 18-061-01/16 18-062-01/16 18-063-01/16 18-075-01/16 18-076-01/16 18-077-01/16 18-079-01/16 18-080-01/16 18-081-01/16 18-206-01/16 18-211-01/16 3-420-05/11 18-064-01/16 18-065-01/16 18-066-01/16 18-303-01/16
Transcript of Planes de Seguro Médico - Idaho Health Insurance Lit/2016/3-1021S (09-15... · 4 PLANES DE SEGURO...
Planes de Seguro Médico
Para individuos de
Blue Cross de Idaho
Elija una cobertura adecuada.
Formulario N.° 3-1021S (09-15) Números de Formulario de Póliza: 18-061-01/16 18-062-01/16 18-063-01/16
18-075-01/16 18-076-01/16 18-077-01/16 18-079-01/16
18-080-01/16 18-081-01/16 18-206-01/16 18-211-01/16
3-420-05/1118-064-01/16 18-065-01/16 18-066-01/16 18-303-01/16
3ELIJA LA COBERTURA ADECUADA - bcidaho.com
PLANES MÉDICOS INDIVIDUALES Y FAMILIARES
Encuentre la Cobertura que Necesita a un Precio que Usted Puede Pagar. Ofrecemos tres niveles de planes según el monto de la cobertura que proporcionan. Estos niveles, denominados niveles de cobertura, son Bronce, Plata y Oro y variarán según el costo de las primas mensuales y el porcentaje de costos cubiertos previstos.
El sistema de niveles de cobertura le permite hacer comparaciones concordantes entre los planes, ver los costos esperados de manera más fácil y obtener la cobertura que necesita.
Es importante saber que todos los niveles de cobertura tienen beneficios médicos esenciales, como servicios en sala de emergencias, atención obstétrica y neonatal, consultas médicas anuales y exámenes médicos.
Para calificar para la cobertura, debe ser residente de Idaho y no estar inscripto en Medicare. Puede obtener más información sobre nuestros planes en shoppers.bcidaho.com.
Planes de Cobertura de Blue Cross de Idaho
BRONCE
Choice
Saver
*Connect
PLATA Choice 2000,
3000, 4000 y 500 Saver
* Connect 2000, 3000, 4000 y 500
*CarePoint 4000
ORO Choice
*Connect
COVERED CHOICE Choice
*Connect*Nuestros planes Connect y CarePoint son planes de atención controlados y son parte de nuestra red de atención coordinada. Consulte nuestros folletos de Connect Southwest, Connect East y CarePoint para obtener más información sobre estos planes.
4 PLANES DE SEGURO MÉDICO de BLUE CROSS DE IDAHO – Individuales
Cómo Elegir el Plan Correcto Elegir la cobertura correcta depende del conocimiento de sus necesidades de atención médica, qué tipo de plan desea y qué le permite su presupuesto. Considere estas preguntas antes de elegir un plan:
¿CALIFICO PARA UNA REDUCCIÓN DE COSTOS BASADA EN EL TAMAÑO DE MI FAMILIA Y EN LOS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR? Tal vez pueda. Consulte la siguiente página para obtener más información.
¿QUÉ NIVEL DE COBERTURA ES EL ADECUADO PARA MÍ? En general, si elige una prima mensual más alta, tendrá que pagar menos cuando necesite atención médica. La elección de una prima mensual más baja por lo general significa que usted tendrá que pagar más cuando necesite atención.
En lugar de hacer su elección basada en la prima solamente, debería considerar cómo va a utilizar su seguro en el transcurso de un año.
Si usted es nuevo en el seguro médico, la ayuda lo está esperando. En Idaho, muchos agentes de seguro venden seguros de salud y pueden ayudarlo a encontrar el plan correcto. Para encontrar un agente cerca de usted, vaya a bcidaho.com/findabroker. Nuestro equipo de ventas también está esperando su oportunidad. Puede comunicarse con él al 888-462-7677.
¿EL PLAN INCLUYE A MIS MÉDICOS ACTUALES? Cada plan incluye un equipo de médicos y otros proveedores de servicios de salud que tienen contratos con nosotros para proporcionar atención a una tarifa con descuento. Estos proveedores están “en la red”. Blue Cross de Idaho tiene dos redes de proveedores de donde elegir.
Nuestra Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) cubre el 96 % de los proveedores médicos y el 100 % de los hospitales en Idaho. Si usted vive en el sudoeste o el este de Idaho y la mayoría de los proveedores que
ve son parte de un solo grupo de atención médica, es posible que desee considerar uno de nuestros planes de atención coordinada. Consulte los folletos de nuestros planes Connect y CarePoint para obtener más información.
¿QUÉ MÁS ME BRINDA MI PRIMA MENSUAL?No todas las compañías de seguros ofrecen una cobertura valiosa de beneficios, un servicio al cliente ganador de premios y fácil acceso a los médicos que usted desea. Los planes de Blue Cross de Idaho vienen con esta clase de servicios, lo que le brinda más por sus primas mensuales.
Puede obtener más información acerca de las formas en las que estamos trabajando para brindarle asistencia de mayor calidad a un costo que usted pueda pagar en la página 12.
5ELIJA LA COBERTURA ADECUADA - bcidaho.com
Obtenga Descuentos en los CostosDependiendo de sus ingresos y del tamaño de su grupo familiar, usted podrá calificar para obtener ayuda con los costos de sus primas mensuales o con gastos de desembolso directo.
REDUZCA SUS PAGOS MENSUALES El crédito fiscal de la prima mensual puede ahorrarle dinero mediante la reducción del pago de sus primas mensuales. Use la primera columna del siguiente cuadro para ver si usted puede clasificar.
Y SUS GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTO Una reducción por costo compartido puede reducir su deducible y coseguro. Use la segunda columna del siguiente cuadro para ver si usted puede clasificar. Si el tamaño de su familia y sus ingresos son iguales o menores al ingreso del grupo familiar, vea el folleto de nuestros Planes de Costos
Compartidos para Individuos para obtener más información.
CALCULADOR DE AHORROSVisite nuestra calculadora de subsidio en shoppers.bcidaho.com para obtener un estimado de cuánto dinero puede ahorrar.
Si usted no califica para un crédito fiscal o una reducción por costo compartido, no necesita consultar yourhealthidaho.org. Usted puede solicitar rápida y fácilmente una cobertura de seguro directamente con nosotros en shoppers.bcidaho.com.
CÓMO CALIFICARPara aprovechar las ventajas de un crédito fiscal o la reducción por costo compartido, hay algunas reglas a seguir.
1. Usted no puede tener acceso a un seguro médico a través de un plan de empleador. Esto incluye el seguro que usted pueda tener a través del empleo de su cónyuge.
2. El tamaño de su familia y el ingreso de su grupo familiar tiene que entrar dentro de ciertos lineamientos. Consulte la tabla de la izquierda para obtener más información.
3. Usted tiene que inscribirse en el plan que elija a través de Your Health Idaho (yourhealthidaho.org). Es el mercado de seguros médicos de Idaho. Allí puede comparar planes de seguro, solicitar asistencia financiera y comprar el plan que mejor se ajuste a sus necesidades.
OBTENGA DESCUENTOS EN LOS COSTOS
* Para familias con más de 8 personas, agregar $4,160 por cada persona adicional.
PAUTAS DE INGRESOS FEDERALES 2015
Tamaño de la
Familia
Crédito Fiscal para la Prima Mensual
400 % de Umbral Federal de Probreza (FPL, por sus siglas en inglés)
Si usted gana menos que eso, puede calificar para obtener ayuda para
el pago de su prima mensual.
Reducción por Costo Compartido
250 % de Umbral Federal de Probreza (FPL, por sus siglas en inglés)
Si usted gana menos que esto, puede
calificar para obtener un descuento en
los deducibles y el coseguro.
1 $47,080 $29,425
2 $63,720 $39,825
3 $80,360 $50,225
4 $97,000 $60,625
5 $113,640 $71,025
6 $130,280 $81,425
7 $146,920 $91,825
8 $163,560 $102,225
6 PLANES DE SEGURO MÉDICO de BLUE CROSS DE IDAHO – Individuales
NIVELES DE COBERTURA BRONCE SAVER BRONCE CHOICE NIVELES DE
COBERTURA PLATA SAVER
Detalles de Beneficios En la Red Fuera de la Red En la Red Fuera de la Red Detalles de Beneficios En la Red Fuera de la Red
Deducible $6,200 por persona o $12,400 por familia
$6,200 por persona o $12,400 por familia
$6,850 por persona o $13,700 por familia
$6,850 por persona o $13,700 por familia Deducible $3,000 por persona o
$6,000 por familia$3,000 por persona o
$6,000 por familia
Coseguro El porcentaje que
paga del monto autorizado por
los servicios cubiertos después de
cubrir su deducible.
Usted no paga coseguro una vez que haya cumplido con su
deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted no paga coseguro una vez que haya cumplido con su
deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Coseguro El porcentaje que
paga del monto autorizado por
los servicios cubiertos después de
cubrir su deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Importe Máximo Anual de
Gastos de Desembolso Directo Incluye su deducible,
copagos, coseguro y deducibles de
prescripción.
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un
año es $6,550 (individual) o $13,100 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,550 (individual) o $17,100
(por familia).
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el
transcurso de un año es $6,850 (individual)
o $13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el
transcurso de un año es $8,850 (individual)
o $17,700 (por familia).
Importe Máximo Anual de
Gastos de Desembolso Directo Incluye su deducible,
copagos, coseguro y deducibles de
prescripción.
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $4,000 (individual) o $8,000
(por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un
año es $5,000 (individual) o $10,000 (por familia).
LO QUE USTED PAGARÁ HASTA EL IMPORTE MÁXIMO DE GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTO LO QUE USTED PAGARÁ HASTA EL IMPORTE MÁXIMO DE GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTO
Visitas al Consultorio Médico y Atención de
Urgencia
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga $30 de copago por consulta por las primeras 4 consultas por persona1. Por
consultas adicionales, una vez que haya cubierto su deducible, no se
aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Visitas al Consultorio Médico y Atención de
Urgencia
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Sala de Emergencia
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga solamente
el copago.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada
de la atención cubierta2.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta2.
Sala de Emergencia
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta2.
Prescripciones3 Los costos
de las prescripciones cuentan para
el importe máximo de gastos de
desembolso directo.
Usted no paga por medicamentos preventivos genéricos y de marca cubiertos.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Prescripciones3 Los costos
de las prescripciones cuentan para
el importe máximo de gastos de
desembolso directo.
Usted no paga por medicamentos preventivos genéricos y de marca cubiertos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga $10 de copago por los medicamentos genéricos no preventivos
y el 50 % por los medicamentos de marca no preventivos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga $10 de copago por los medicamentos genéricos no preventivos y el 50 % por los medicamentos
de marca no preventivos.Radiografías y Laboratorio de
Diagnóstico
Rehabilitación Ambulatoria4
Servicios Médicos, Quirúrgicos,
Hospitalarios de Internación y Médicos
Servicios de Maternidad
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Radiografías y Laboratorio de
Diagnóstico
Rehabilitación Ambulatoria4
Servicios Médicos, Quirúrgicos,
Hospitalarios de Internación y Médicos
Servicios de Maternidad
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Atención Quiropráctica5 Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Atención Quiropráctica5
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Educación para la Diabetes
Usted paga un copago de $30 por consulta. Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga solamente
el copago.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $30 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Educación para la Diabetes
Usted paga un copago de $30 por consulta, luego paga los costos
hasta su deducible y luego el 20 % del monto autorizado de su atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Servicios Ambulatorios de Terapia de Salud Mental y Abuso de
Sustancias
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $30 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Servicios Ambulatorios de Terapia de Salud Mental y Abuso de
Sustancias
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Medicina Preventiva No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Medicina Preventiva No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Vacunas No se aplican cargos a las vacunas indicadas. No se aplican cargos a las vacunas indicadas. Vacunas No se aplican cargos a las vacunas indicadas.
1 Las visitas preventivas no están incluidas en este total. 2 Para el tratamiento de enfermedades de emergencia tal como se define en la póliza, Blue Cross de Idaho proporcionará beneficios dentro de la red por los servicios cubiertos. 3 La cobertura de medicamentos con receta incluye un requisito de sustitución por genéricos. Si usted o su médico solicitan una receta de un medicamento de marca cuando hay un equivalente genérico disponible, usted es responsable de pagar la diferencia entre el costo autorizado del medicamento genérico y el medicamento de marca y de cualquier copago correspondiente a medicamentos de marca. Los costos extra no cuentan en su deducible o importe máximo de gastos de desembolso directo. Usted o su proveedor pueden solicitarle a Blue Cross de Idaho que revise esta Póliza de acuerdo al caso.
La grilla de beneficios describe la cobertura de servicios dentro y fuera de la red. Esta no es una lista completa de beneficios. Puede encontrar una lista completa de los beneficios en el contrato de miembro.
7ELIJA LA COBERTURA ADECUADA - bcidaho.com
Términos claveHay algunas partes del seguro médico que usted debe comprender completamente. Esto es con lo que usted debe familiarizarse.
PRIMAEl monto que paga cada mes por su plan de seguro médico.
IMPORTE ANUAL MÁXIMO DE GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTOLo que usted paga por atención médica cada año, hasta un importe máximo. Esto es además del importe de la prima del seguro que usted paga cada mes.
DEDUCIBLEEsta es una cantidad fija en dólares que usted es responsable de pagar cuando necesita la mayoría de los servicios cubiertos. Una vez que cubre su deducible, desaparece hasta que usted renueva el plan. Algunos planes tienen un deducible por atención médica y un deducible diferente para los medicamentos recetados.
COSEGUROEsto significa que dividimos el costo de su atención médica cubierta con usted. Por ejemplo, si cubrimos el 70 % del monto autorizado de su médico, usted cubrirá el 30 % restante.
COPAGOUn monto fijo que usted paga directamente a un médico, hospital o farmacia cuando necesita el servicio. Dependiendo de su plan, puede pagar un copago para consultar a su médico de cabecera o si utiliza la Sala de Emergencia (ER) pero no es hospitalizado.
REDUna red es un grupo de médicos, hospitales, farmacias y clínicas que acuerdan proporcionar servicio y enviarnos la factura (llamados “dentro de la red”). Hemos negociado precios por miles de servicios que usted puede necesitar, lo cual es bueno para su billetera.
Puede utilizar proveedores que no están en su grupo (llamados “fuera de la red”), pero ellos pueden cobrarle más por sus servicios. Puede encontrar una lista completa de proveedores en bcidaho.com/findaprovider.
Visite bcidaho.com/SBC para ver un Resumen de los Beneficios y la Cobertura.
PLANES DE SEGURO MÉDICO DE BLUE CROSS DE IDAHO
4 Incluye servicios de terapia ocupacional, física y del habla. Usted tiene un total combinado de hasta 20 consultas dentro y fuera de la red para servicios de terapia cubiertos por miembro por año. 5 Tiene un total combinado de hasta 18 consultas dentro y fuera de la red para servicios de quiropraxia cubiertos por miembro por año.
NIVELES DE COBERTURA BRONCE SAVER BRONCE CHOICE NIVELES DE
COBERTURA PLATA SAVER
Detalles de Beneficios En la Red Fuera de la Red En la Red Fuera de la Red Detalles de Beneficios En la Red Fuera de la Red
Deducible $6,200 por persona o $12,400 por familia
$6,200 por persona o $12,400 por familia
$6,850 por persona o $13,700 por familia
$6,850 por persona o $13,700 por familia Deducible $3,000 por persona o
$6,000 por familia$3,000 por persona o
$6,000 por familia
Coseguro El porcentaje que
paga del monto autorizado por
los servicios cubiertos después de
cubrir su deducible.
Usted no paga coseguro una vez que haya cumplido con su
deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted no paga coseguro una vez que haya cumplido con su
deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Coseguro El porcentaje que
paga del monto autorizado por
los servicios cubiertos después de
cubrir su deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Importe Máximo Anual de
Gastos de Desembolso Directo Incluye su deducible,
copagos, coseguro y deducibles de
prescripción.
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un
año es $6,550 (individual) o $13,100 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,550 (individual) o $17,100
(por familia).
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el
transcurso de un año es $6,850 (individual)
o $13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el
transcurso de un año es $8,850 (individual)
o $17,700 (por familia).
Importe Máximo Anual de
Gastos de Desembolso Directo Incluye su deducible,
copagos, coseguro y deducibles de
prescripción.
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $4,000 (individual) o $8,000
(por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un
año es $5,000 (individual) o $10,000 (por familia).
LO QUE USTED PAGARÁ HASTA EL IMPORTE MÁXIMO DE GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTO LO QUE USTED PAGARÁ HASTA EL IMPORTE MÁXIMO DE GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTO
Visitas al Consultorio Médico y Atención de
Urgencia
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga $30 de copago por consulta por las primeras 4 consultas por persona1. Por
consultas adicionales, una vez que haya cubierto su deducible, no se
aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Visitas al Consultorio Médico y Atención de
Urgencia
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Sala de Emergencia
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga solamente
el copago.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada
de la atención cubierta2.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta2.
Sala de Emergencia
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta2.
Prescripciones3 Los costos
de las prescripciones cuentan para
el importe máximo de gastos de
desembolso directo.
Usted no paga por medicamentos preventivos genéricos y de marca cubiertos.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Prescripciones3 Los costos
de las prescripciones cuentan para
el importe máximo de gastos de
desembolso directo.
Usted no paga por medicamentos preventivos genéricos y de marca cubiertos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga $10 de copago por los medicamentos genéricos no preventivos
y el 50 % por los medicamentos de marca no preventivos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga $10 de copago por los medicamentos genéricos no preventivos y el 50 % por los medicamentos
de marca no preventivos.Radiografías y Laboratorio de
Diagnóstico
Rehabilitación Ambulatoria4
Servicios Médicos, Quirúrgicos,
Hospitalarios de Internación y Médicos
Servicios de Maternidad
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Radiografías y Laboratorio de
Diagnóstico
Rehabilitación Ambulatoria4
Servicios Médicos, Quirúrgicos,
Hospitalarios de Internación y Médicos
Servicios de Maternidad
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Atención Quiropráctica5 Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Atención Quiropráctica5
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Educación para la Diabetes
Usted paga un copago de $30 por consulta. Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga solamente
el copago.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $30 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Educación para la Diabetes
Usted paga un copago de $30 por consulta, luego paga los costos
hasta su deducible y luego el 20 % del monto autorizado de su atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Servicios Ambulatorios de Terapia de Salud Mental y Abuso de
Sustancias
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $30 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Servicios Ambulatorios de Terapia de Salud Mental y Abuso de
Sustancias
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 20 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Medicina Preventiva No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Medicina Preventiva No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Vacunas No se aplican cargos a las vacunas indicadas. No se aplican cargos a las vacunas indicadas. Vacunas No se aplican cargos a las vacunas indicadas.
8 PLANES DE SEGURO MÉDICO de BLUE CROSS DE IDAHO – Individuales
NIVELES DE COBERTURA PLATA CHOICE 4000 PLATA CHOICE 3000 NIVELES DE
COBERTURA PLATA CHOICE 2000 PLATA CHOICE 500
Detalles de Beneficios En la Red Fuera de la Red En la Red Fuera de la Red Detalles de Beneficios En la Red Fuera de la Red En la Red Fuera de la Red
Deducible $4,000 por persona u $8,000 por familia
$4,000 por persona u $8,000 por familia
$3,000 por persona o $6,000 por familia
$3,000 por persona o $6,000 por familia Deducible $2,000 por persona o
$4,000 por familia$2,000 por persona o
$4,000 por familia$500 por persona o $1,000 por familia
$500 por persona o $1,000 por familia
Coseguro El porcentaje que paga del monto autorizado por
los servicios cubiertos después de cubrir su deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Coseguro El porcentaje que paga del monto autorizado por
los servicios cubiertos después de cubrir su deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Importe Máximo Anual de Gastos de
Desembolso Directo Incluye su deducible, copagos,
coseguro y deducibles de prescripción.
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $6,850 (individual) o
$13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,850 (individual) o
$17,700 (por familia).
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un
año es $6,850 (individual) o $13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,850 (individual) o
$17,700 (por familia).
Importe Máximo Anual de Gastos de
Desembolso Directo Incluye su deducible, copagos,
coseguro y deducibles de prescripción.
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $6,850 (individual) o
$13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,850 (individual) o
$17,700 (por familia).
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $6,850 (individual) o
$13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,850 (individual) o
$17,700 (por familia).
LO QUE USTED PAGARÁ HASTA EL IMPORTE MÁXIMO DE GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTO LO QUE USTED PAGARÁ HASTA EL IMPORTE MÁXIMO DE GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTO
Visitas al Consultorio Médico y Atención de
Urgencia
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $25 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Visitas al Consultorio Médico y Atención de
Urgencia
Usted paga un copago de $40 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Sala de Emergencia
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 30 % del monto
autorizado de la atención cubierta.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 50 % del monto
autorizado de la atención cubierta1.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 30 % del monto
autorizado de la atención cubierta.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 50 % del monto
autorizado de la atención cubierta1.
Sala de Emergencia
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 30 % del monto
autorizado de la atención cubierta.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 50 % del monto
autorizado de la atención cubierta1.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 50 % del monto
autorizado de la atención cubierta.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 75 % del monto
autorizado de la atención cubierta1.
Prescripciones2 Los costos de los medicamentos recetados
cuentan para el importe máximo de gastos de desembolso directo.
Usted paga un copago de $10 por medicamentos genéricos. Usted paga un copago de $10 por medicamentos genéricos.Prescripciones2 Los costos de los medicamentos
recetados cuentan para el importe máximo de gastos de desembolso
directo.
Usted paga un copago de $10 por medicamentos genéricos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de las prescripciones cubiertas.
Una vez que haya alcanzado un deducible por medicamentos de marca y especializados de $1,500 por separado, usted paga un copago
de $50 por medicamentos de marca preferida, un copago de $70 por medicamentos de marca no preferida y un copago de $100 por
medicamentos especializados.
Una vez que haya alcanzado un deducible por medicamentos de marca y especializados de $1,500 por separado, usted paga un copago
de $30 por medicamentos de marca preferida, un copago de $50 por medicamentos de marca no preferida y un copago de $100 por
medicamentos especializados.
Una vez que haya alcanzado un deducible por medicamentos de marca y especializados de $1,000 por separado, usted paga un copago
de $30 por medicamentos de marca preferida, un copago de $50 por medicamentos de marca no preferida y un copago de $100 por
medicamentos especializados.
Radiografías y Laboratorio de
Diagnóstico
Rehabilitación Ambulatoria3
Servicios Médicos, Quirúrgicos,
Hospitalarios de Internación y Médicos
Servicios de Maternidad
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Radiografías y Laboratorio de
Diagnóstico
Rehabilitación Ambulatoria3
Servicios Médicos, Quirúrgicos,
Hospitalarios de Internación y Médicos
Servicios de Maternidad
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Atención Quiropráctica4
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Atención Quiropráctica4
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Educación para la Diabetes
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $25 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Educación para la Diabetes
Usted paga un copago de $40 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Servicios Ambulatorios de Terapia de Salud Mental y Abuso de
Sustancias
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $25 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Servicios Ambulatorios de Terapia de Salud
Mental y Abuso de Sustancias
Usted paga un copago de $40 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Medicina Preventiva No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Medicina Preventiva No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Vacunas No se aplican cargos a las vacunas indicadas. No se aplican cargos a las vacunas indicadas. Vacunas No se aplican cargos a las vacunas indicadas. No se aplican cargos a las vacunas indicadas.
La grilla de beneficios describe la cobertura de servicios dentro y fuera de la red. Esta no es una lista completa de beneficios. Puede encontrar una lista completa de los beneficios en el contrato de miembro.
1 Para el tratamiento de enfermedades de emergencia tal como se define en la póliza, Blue Cross de Idaho proporcionará beneficios dentro de la red por los servicios cubiertos. 2 La cobertura de medicamentos con receta incluye un requisito de sustitución por genéricos. Si usted o su médico solicitan una receta de un medicamento de marca cuando hay un equivalente genérico disponible, usted es responsable de pagar la diferencia entre el costo autorizado del medicamento genérico y el medicamento de marca y de cualquier copago correspondiente a medicamentos de marca. Los costos extra no cuentan en su deducible o importe máximo de gastos de desembolso directo. Usted o su proveedor pueden solicitarle a Blue Cross de Idaho que revise esta Póliza de acuerdo al caso.
9ELIJA LA COBERTURA ADECUADA - bcidaho.com
PLANES DE SEGURO MÉDICO DE BLUE CROSS DE IDAHO
NIVELES DE COBERTURA PLATA CHOICE 4000 PLATA CHOICE 3000 NIVELES DE
COBERTURA PLATA CHOICE 2000 PLATA CHOICE 500
Detalles de Beneficios En la Red Fuera de la Red En la Red Fuera de la Red Detalles de Beneficios En la Red Fuera de la Red En la Red Fuera de la Red
Deducible $4,000 por persona u $8,000 por familia
$4,000 por persona u $8,000 por familia
$3,000 por persona o $6,000 por familia
$3,000 por persona o $6,000 por familia Deducible $2,000 por persona o
$4,000 por familia$2,000 por persona o
$4,000 por familia$500 por persona o $1,000 por familia
$500 por persona o $1,000 por familia
Coseguro El porcentaje que paga del monto autorizado por
los servicios cubiertos después de cubrir su deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Coseguro El porcentaje que paga del monto autorizado por
los servicios cubiertos después de cubrir su deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Importe Máximo Anual de Gastos de
Desembolso Directo Incluye su deducible, copagos,
coseguro y deducibles de prescripción.
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $6,850 (individual) o
$13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,850 (individual) o
$17,700 (por familia).
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un
año es $6,850 (individual) o $13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,850 (individual) o
$17,700 (por familia).
Importe Máximo Anual de Gastos de
Desembolso Directo Incluye su deducible, copagos,
coseguro y deducibles de prescripción.
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $6,850 (individual) o
$13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,850 (individual) o
$17,700 (por familia).
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $6,850 (individual) o
$13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,850 (individual) o
$17,700 (por familia).
LO QUE USTED PAGARÁ HASTA EL IMPORTE MÁXIMO DE GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTO LO QUE USTED PAGARÁ HASTA EL IMPORTE MÁXIMO DE GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTO
Visitas al Consultorio Médico y Atención de
Urgencia
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $25 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Visitas al Consultorio Médico y Atención de
Urgencia
Usted paga un copago de $40 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Sala de Emergencia
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 30 % del monto
autorizado de la atención cubierta.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 50 % del monto
autorizado de la atención cubierta1.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 30 % del monto
autorizado de la atención cubierta.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 50 % del monto
autorizado de la atención cubierta1.
Sala de Emergencia
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 30 % del monto
autorizado de la atención cubierta.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 50 % del monto
autorizado de la atención cubierta1.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 50 % del monto
autorizado de la atención cubierta.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya
cubierto su deducible, usted paga el copago y el 75 % del monto
autorizado de la atención cubierta1.
Prescripciones2 Los costos de los medicamentos recetados
cuentan para el importe máximo de gastos de desembolso directo.
Usted paga un copago de $10 por medicamentos genéricos. Usted paga un copago de $10 por medicamentos genéricos.Prescripciones2 Los costos de los medicamentos
recetados cuentan para el importe máximo de gastos de desembolso
directo.
Usted paga un copago de $10 por medicamentos genéricos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de las prescripciones cubiertas.
Una vez que haya alcanzado un deducible por medicamentos de marca y especializados de $1,500 por separado, usted paga un copago
de $50 por medicamentos de marca preferida, un copago de $70 por medicamentos de marca no preferida y un copago de $100 por
medicamentos especializados.
Una vez que haya alcanzado un deducible por medicamentos de marca y especializados de $1,500 por separado, usted paga un copago
de $30 por medicamentos de marca preferida, un copago de $50 por medicamentos de marca no preferida y un copago de $100 por
medicamentos especializados.
Una vez que haya alcanzado un deducible por medicamentos de marca y especializados de $1,000 por separado, usted paga un copago
de $30 por medicamentos de marca preferida, un copago de $50 por medicamentos de marca no preferida y un copago de $100 por
medicamentos especializados.
Radiografías y Laboratorio de
Diagnóstico
Rehabilitación Ambulatoria3
Servicios Médicos, Quirúrgicos,
Hospitalarios de Internación y Médicos
Servicios de Maternidad
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Radiografías y Laboratorio de
Diagnóstico
Rehabilitación Ambulatoria3
Servicios Médicos, Quirúrgicos,
Hospitalarios de Internación y Médicos
Servicios de Maternidad
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Atención Quiropráctica4
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Atención Quiropráctica4
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Educación para la Diabetes
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $25 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Educación para la Diabetes
Usted paga un copago de $40 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Servicios Ambulatorios de Terapia de Salud Mental y Abuso de
Sustancias
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $25 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Servicios Ambulatorios de Terapia de Salud
Mental y Abuso de Sustancias
Usted paga un copago de $40 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Medicina Preventiva No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Medicina Preventiva No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 75 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Vacunas No se aplican cargos a las vacunas indicadas. No se aplican cargos a las vacunas indicadas. Vacunas No se aplican cargos a las vacunas indicadas. No se aplican cargos a las vacunas indicadas.
Visite bcidaho.com/SBC para ver un Resumen de los Beneficios y la Cobertura.
3 Incluye servicios de terapia ocupacional, física y del habla. Usted tiene un total combinado de hasta 20 consultas dentro y fuera de la red para servicios de terapia cubiertos por miembro por año. 4Tiene un total combinado de hasta 18 consultas dentro y fuera de la red para servicios de quiropraxia cubiertos por miembro por año.
10 PLANES DE SEGURO MÉDICO de BLUE CROSS DE IDAHO – Individuales
¿Vive al Este, al Sudoeste o en el Centro de Idaho?Si vive en estas áreas del estado, tiene opciones adicionales a través de los planes de atención coordinada de Blue Cross de Idaho. Estos planes son planes de atención controlada de cobertura completa apoyados por redes de proveedores selectos dentro del este, centro y sudoeste de Idaho.
¿DE QUÉ MANERA SE DIFERENCIAN LOS PLANES DE ATENCIÓN?Si elige un plan de atención controlada, debe seguir algunos requerimientos adicionales para obtener los beneficios completos de su cobertura.
1. Debe consultar a médicos y hospitales que sean parte de la red de atención coordinada donde usted vive.
2. Debe elegir un médico como su médico de cabecera (PCP, por sus siglas en inglés). Los PCP proporcionan atención y disponen otros tratamientos y servicios cuando es necesario.
3. Su PCP debe derivarlo a especialistas dentro de su red para que reciba los beneficios de cobertura dentro de la red.
¿Desea saber más? Consulte nuestros folletos de los Planes CarePoint para Individuos, Planes Southwest Connect para Individuos o Planes Connect East para Individuos para obtener más información.
*Covered Connect es un plan de cobertura de gastos excedentes y solo está disponible para las personas menores de 30 años o para las personas que califican para una exención por dificultad a través del mercado de seguro médico de Idaho. Visite yourhealthidaho.org para obtener más información sobre cobertura de gastos excedentes.
11ELIJA LA COBERTURA ADECUADA - bcidaho.com
PLANES DE SEGURO MÉDICO DE BLUE CROSS DE IDAHO
CONNECT SOUTHWEST Saint Alphonsus Health Alliance presta servicio a los miembros de Connect con proveedores en los condados de Ada, Canyon, Gem, Payette, Washington, Malheur y Oregon.
CONNECT EAST Portneuf Quality Alliance presta servicio a los miembros de Connect con proveedores en los condados de Bannock y Bingham.
BRONCE CONNECT
PLATA CONNECT
PLATA CAREPOINT
ORO CONNECT
COVERED CONNECT*
CAREPOINT St. Luke’s Health Partners presta servicio a los miembros de CarePoint en los condados de Adams, Washington, Payette, Gem, Canyon, Ada, Owyhee, Valley, Boise, Elmore, Custer, Camas, Blaine, Gooding, Lincoln, Jerome, Minidoka, Twin Falls y Cassia.
La Atención Coordinada puede ser Justo para Usted
12 PLANES DE SEGURO MÉDICO de BLUE CROSS DE IDAHO – Individuales
Planes Adicionales Para Cubrir sus NecesidadesPlan PPO de Corto PlazoSi necesita cobertura por un período de tiempo corto, nuestro plan PPO de Corto Plazo ofrece un plan de beneficios limitado de cobertura temporaria. Este plan no está sujeto a las reglas establecidas por la Ley de Asistencia Asequible (ACA, por sus siglas en inglés), incluyendo el requerimiento de cobertura de enfermedades preexistentes.
Para obtener información sobre el plan PPO de Corto Plazo, póngase en contacto con su agente de seguro o llame a la oficina de Blue Cross
de Idaho. Obtenga más información en bcidaho.com/plans/individual/STB.asp.
Seguro OdontológicoMientras se toma el tiempo para pensar sobre el seguro médico, tal vez también desee considerar las opciones para su plan odontológico. La buena salud oral es una parte importante de su salud en general.
La cobertura odontológica para los miembros menores de 19 años se considera uno de los diez beneficios fundamentales (EBH, por sus siglas
en inglés) de la ley ACA, que son beneficios básicos que la mayoría de los planes de seguro médico proporcionarán. Blue Cross de Idaho ofrece planes odontológicos flexibles y asequibles separados de nuestros planes médicos que cumplen con los requerimientos de la ley ACA. Consulte nuestro folleto de planes odontológicos para obtener más información.
Puede elegir un plan odontológico directamente de Blue Cross de Idaho en shoppers.bcidaho.com o a través del Mercado de Seguros Médicos de Idaho en yourhealthidaho.org.
13ELIJA LA COBERTURA ADECUADA - bcidaho.com
* Covered Choice es un plan de cobertura de gastos excedentes y solo está disponible para las personas menores de 30 años o para las personas que califican para una exención por dificultad a través del mercado. Visite bcidaho.com/SBC para ver un Resumen de los Beneficios y la Cobertura.
NIVELES DE COBERTURA ORO CHOICE COVERED CHOICE*
Detalles de Beneficios En la Red Fuera de la Red En la Red Fuera de la Red
Deducible $1,000 por persona o $2,000 por familia
$1,000 por persona o $2,000 por familia
$6,850 por persona o $13,700 por familia
$6,850 por persona o $13,700 por familia
Coseguro El porcentaje que paga del monto autorizado por
los servicios cubiertos después de cubrir su deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 15 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.Importe Máximo
Anual de Gastos de Desembolso Directo
Incluye su deducible, copagos, coseguro y deducibles de
prescripción.
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un
año es $6,850 (individual) o $13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,850 (individual) o $17,700
(por familia).
Para atención en la red, lo máximo que pagará en el transcurso de un
año es $6,850 (individual) o $13,700 (por familia).
Para atención cubierta, lo máximo que pagará en el transcurso de un año es $8,850 (individual) o $17,700
(por familia).
LO QUE USTED PAGARÁ HASTA EL IMPORTE MÁXIMO DE GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTO
Visitas al Consultorio Médico y Atención de
Urgencia
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Usted paga $30 de copago por consulta por las primeras 3
consultas por persona. Por consultas adicionales, usted paga los costos
hasta su deducible.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Sala de Emergencia
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el copago y el 15 % del monto autorizado de la
atención cubierta.
Usted paga un copago de $150 por consulta. Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el copago y el 50 % del monto autorizado de la
atención cubierta1.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos
por la atención cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta1.
Prescripciones2 Los costos de los medicamentos
recetados cuentan para el importe máximo de gastos de desembolso
directo.
Usted paga un copago de $10 por medicamentos genéricos.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos por las prescripciones cubiertas.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga un copago de $30 por medicamentos de marca preferida, un copago de $50 por medicamentos
de marca no preferida y un copago de $100 por medicamentos especializados.
Radiografías y Laboratorio de
Diagnóstico
Rehabilitación Ambulatoria3
Servicios Médicos, Quirúrgicos,
Hospitalarios de Internación y Médicos
Servicios de Maternidad
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 15 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos
por la atención cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Atención Quiropráctica4
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 15 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos
por la atención cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Educación para la Diabetes
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos
por la atención cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.Servicios
Ambulatorios de Terapia de Salud
Mental y Abuso de Sustancias
Usted paga un copago de $20 por consulta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, no se aplican cargos
por la atención cubierta.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Medicina Preventiva No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 50 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
No se aplican cargos por la atención preventiva detallada.
Una vez que haya cubierto su deducible, usted paga el 30 % de la cantidad autorizada de la atención
cubierta.
Vacunas No se aplican cargos a las vacunas indicadas. No se aplican cargos a las vacunas indicadas.
PLANES DE SEGURO MÉDICO DE BLUE CROSS DE IDAHO
1 Para el tratamiento de enfermedades de emergencia tal como se define en la póliza, Blue Cross de Idaho proporcionará beneficios dentro de la red por los servicios cubiertos. 2 La cobertura de medicamentos con receta incluye un requisito de sustitución por genéricos. Si usted o su médico solicitan una receta de un medicamento de marca cuando hay un equivalente genérico disponible, usted es responsable de pagar la diferencia entre el costo autorizado del medicamento genérico y el medicamento de marca y de cualquier copago correspondiente a medicamentos de marca. Los costos extra no cuentan en su deducible o importe máximo de gastos de desembolso directo. Usted o su proveedor pueden solicitarle a Blue Cross de Idaho que revise esta Póliza de acuerdo al caso. 3 Incluye servicios de terapia ocupacional, física y del habla. Usted tiene un total combinado de hasta 20 consultas dentro y fuera de la red para servicios de terapia cubiertos por miembro por año. 4Tiene un total combinado de hasta 18 consultas dentro y fuera de la red para servicios de quiropraxia cubiertos por miembro por año.
14 PLANES DE SEGURO MÉDICO de BLUE CROSS DE IDAHO – Individuales
¿Por qué elegir Blue Cross de Idaho?MEJOR VALORNuestra misión es proporcionarle a nuestros miembros el mejor valor en cuanto a seguros de salud y las herramientas para que mantengan y mejoren su salud.
FUERTES REDES DE PROVEEDORESNinguna compañía de seguros en el estado tiene una red de médicos y hospitales más completa que la nuestra. Nos ponemos en contacto con cada hospital en Idaho y con el 96 % de todos los médicos y proveedores de salud de Idaho.
Si va a viajar fuera de Idaho, médicos y hospitales de todos los Estados Unidos y en más de doscientos países y territorios del mundo están en nuestra red BlueCard®.
EXCELENTE SERVICIO AL CLIENTE Blue Cross de Idaho se enorgullece de proporcionar un servicio excepcional en nuestro centro de servicio al cliente, donde trabajan sus amigos y vecinos de Idaho.
Nuestro personal de protección al cliente está disponible de lunes a viernes de 7 a. m. a 8 p. m. y los sábados de 8 a. m. al mediodía (el
centro cierra los miércoles de 8 a 8:30 a. m. para poder asistir a la reunión de personal). Usted también tendrá acceso las 24 horas a nuestro sistema de autoservicio telefónico que le ofrece información sobre su historial de reclamos, elegibilidad y deducibles.
Nos aseguramos además de que la información importante esté al alcance de su mano en nuestra página web en members.bcidaho.com.
VEA LOS COSTOS Y LAS MANERAS DE AHORRARCon CostAdvisor, usted puede ver el precio que pagaría por un proveedor específico o por una prescripción según el lugar donde vive, qué plan de seguro tiene y quién está en su red de médicos y proveedores.
Usted se puede inscribir además para recibir alertas de Maneras de Ahorrar en su correo electrónico o teléfono, que le muestran de qué manera puede ahorrar dinero en los servicios que usted ya utiliza.
SOPORTE PARA LA SALUD Y EL BIENESTAR Como miembro, usted tendrá acceso a nuestras herramientas de WellConnected que lo ayudarán a
mejorar su salud. Podrá hacer el seguimiento de su consumo de alimentos, agua y ejercicios, así como también realizar una amplia gama de talleres sobre bienestar. Descargue la aplicación móvil para hacer que el seguimiento sea aún más conveniente. También podrá realizar una evaluación de salud personal que le da acceso a programas de asesoría sobre la salud en línea* con planes personalizados de acción, herramientas y recursos para ayudarlo a alcanzar sus metas de salud.
*El programa de asesoría personal sobre la salud es un programa de valor agregado y no es parte de su póliza de seguro médico.
CON USTED EN EL CAMINOLa aplicación móvil de Blue Cross de Idaho para teléfonos inteligentes le dará acceso a su información de seguro médico clave donde sea que usted esté y cuando sea que lo necesite.
Ya sea para la visualización y el envío de su tarjeta de identificación, para comprobar su progreso hacia su deducible anual o para buscar un médico o una atención de urgencia cerca de donde usted esté, ahora su seguro de salud está en la palma de su mano.
15ELIJA LA COBERTURA ADECUADA - bcidaho.com
Apoyo Personal para la Salud¿Qué es lo que le importa sobre su salud? ¿Hay algunos cambios que desea hacer?
Para nosotros, el seguro médico no es solamente el proceso de reclamos. Deseamos ayudarlo a tener éxito en la creación y el mantenimiento de comportamientos saludables.
Si usted o un miembro de su familia están lidiando con una enfermedad aguda o compleja o están en riesgo o tienen una enfermedad crónica como diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad de la arteria coronaria o insuficiencia cardíaca, el personal profesional de médicos, enfermeros registrados y médicos de salud mental con licencia de Blue Cross de Idaho trabajarán con usted para:
• Asegurar que usted reciba atención de la mejor calidad en la ubicación y el centro que sea el mejor para usted
• Proporcionar apoyo a lo largo de su tratamiento
• Encargarse de cualquier preocupación sobre su salud
• Ayudarlo a conservar el rumbo con su tratamiento identificando y sacando cualquier obstáculo que pueda haber en el camino
• Desarrollar un plan personalizado para ayudarlo a autogestionar su salud o su afección médica
¿POR QUÉ ELEGIR BLUE CROSS DE IDAHO?
¡Blue Extras!Sabemos que mantener la buena salud es importante para nuestros miembros y que hay muchas formas diferentes de lograr tener una buena salud.
Ya sea que usted siga una rutina formal de entrenamiento o confíe en las caminatas nocturnas por el barrio, tome un multivitamínico diario o siga un programa de medicina natural estricto, acupuntura y terapia de masaje, Blue Extras! puede ayudarlo a tener éxito.
Blue Extras es un programa de valor agregado y no es parte de su póliza de seguro médico.
El programa Blue Extras! ofrece tarifas con descuento a los miembros de todo Idaho por los siguientes servicios:
• Salud y seguridad del bebé
• Salud complementaria y alternativa
• Gimnasios
• Servicios de audición
• Servicios de alerta médico
• Servicios de ortodoncia
• Servicios de cuidado para la visión
Blue Extras! está disponible para la mayoría de los miembros de Blue Cross de Idaho y no depende de su plan de beneficios específico.
Si su plan incluye cobertura por un servicio incluido en el programa de valor agregado Blue Extras, el proveedor del servicio aplicará el descuento antes de presentar la solicitud de pago en virtud de su plan de beneficios.
Para obtener más información sobre Blue Extras! y para obtener un listado de los centros y proveedores de servicio, visite bcidaho.com.
16 PLANES DE SEGURO MÉDICO de BLUE CROSS DE IDAHO – Individuales
Detalles Sobre Nuestros Planes Su contrato de miembro contiene toda la información sobre sus beneficios, importes de los gastos de desembolso directo, servicios cubiertos y exclusiones y limitaciones. Aquí tiene algunas cosas que usted debe saber antes de comprar.
¿CÓMO PROTEGEMOS SU INFORMACIÓN PERSONAL?• Consideramos toda la información
personal que recopilamos de usted como confidencial.
• Nuestra política de privacidad se aplica de igual manera a la información personal de los miembros futuros, actuales o de los ex miembros.
• Permitimos que solamente nuestros empleados y socios comerciales tengan acceso a su información en la medida en que sea necesario para conducir nuestros negocios o para brindarle servicios.
• Capacitamos a nuestros empleados en nuestras políticas de privacidad y seguridad por escrito y nuestros empleados están sujetos a medidas disciplinarias si violan estas políticas.
• No publicamos su información personal a menos que nos sea permitido o requerido por la ley o si usted (o su representante personal) nos da su consentimiento.
• Tomamos medidas para proteger nuestro edificio y nuestros sistemas de información de accesos no autorizados.
Para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad y sus derechos, incluyendo su derecho a ver su historia clínica personal, consulte el Aviso de Prácticas Privadas de Blue Cross de Idaho en nuestra página web en bcidaho.com/about_us/privacy_policy.asp. También puede comunicarse con nuestro oficial de información privada llamando al 877-488-7788 para obtener más información.
SOBRE LOS LÍMITES DE LOS GASTOS DE DESEMBOLSO DIRECTOTenga en cuenta que sus costos actuales por servicios provistos por un proveedor fuera de la red pueden exceder el importe anual máximo de gastos de desembolso directo para servicios fuera de la red.
Los proveedores fuera de la red podrán facturarle por la diferencia entre el monto que ellos le cobran por los servicios cubiertos y el monto que Blue Cross de Idaho autoriza para esos servicios, y ese monto no cuenta para el importe anual máximo de gastos de desembolso directo para servicios fuera de la red.
Autorización Previa
¿QUÉ ES UNA AUTORIZACIÓN PREVIA?La autorización previa es el proceso de obtener aprobación para la cobertura de un servicio médico o de salud del comportamiento o de un procedimiento antes del tratamiento. Esto ayuda a abordar el problema del incremento de los costos de asistencia médica cuidando de que no se realicen procedimientos ni servicios que no son médicamente necesarios. En caso de una emergencia, usted no necesita autorización previa.
17ELIJA LA COBERTURA ADECUADA - bcidaho.com
DETALLES SOBRE NUESTROS PLANES
Nuestro equipo de médicos licenciados, enfermeros registrados o técnicos farmacéuticos reciben y revisan todos los requerimientos de autorización previa. Ellos pueden solicitar o revisar las historias clínicas, los resultados de los exámenes y otra información para poder comprender para qué se realizan los servicios y poder tomar una decisión informada.
Generalmente, completamos esta revisión en dos días hábiles y le notificamos a usted y a su proveedor nuestra decisión. En algunos casos, solicitamos más información y requeriremos registros adicionales para poder tomar una decisión completamente informada. Esto puede ocasionar un retraso en la respuesta de nuestra determinación.
Además, usted puede ingresar en la página web de los miembros de Blue Cross para ver el estado de su autorización previa.
¿QUÉ NO ES UNA AUTORIZACIÓN PREVIA?La autorización no es una garantía de pago. Es una determinación previa al servicio de la necesidad médica basada en la información provista a Blue Cross de Idaho en el momento en que se solicita la autorización previa. Blue Cross de Idaho se reserva el derecho a revisar la necesidad médica de los servicios, la elegibilidad para los servicios y las limitaciones y exclusiones de beneficios después de que usted reciba el servicio.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA AUTORIZACIÓN PREVIA PARA BLUE CROSS?Con la autorización previa, Blue Cross de Idaho puede:
• confirmar su plan de tratamiento médico y la necesidad médica sobre la base de su diagnóstico;
• determinar si los servicios clasifican para la cobertura;
• asegurarse de que sus reclamos se procesen de manera adecuada y a tiempo;
• ahorrarle gastos médicos innecesarios.
Las autorizaciones previas son solamente una de las maneras en las que trabajamos para ahorrar el dinero de nuestros miembros y abordar el incremento de los costos de la atención médica. A medida que los costos de la atención médica se incrementan, las primas de los seguros médicos también se incrementan para poder pagar por los servicios proporcionados.
¿QUÉ SUCEDE SI NO TENGO AUTORIZACIÓN PREVIA?Queremos que usted reciba la mejor atención en el momento y en el lugar adecuados. También queremos asegurarnos de que reciba la tecnología indicada que aborde su problema clínico en particular. Estamos aquí para trabajar con usted, su médico y el centro para que usted tenga el mejor resultado de salud posible.
Si usted recibe servicios que no son médicamente necesarios de uno de los proveedores contratados por Blue Cross de Idaho sin tener autorización previa y se niega el pago por el servicio, usted no es financieramente responsable.
Sin embargo, si usted recibe servicios que no son médicamente necesarios de un proveedor que no está contratado por Blue Cross de Idaho, usted puede ser responsable del costo total de los servicios.
18 PLANES DE SEGURO MÉDICO de BLUE CROSS DE IDAHO – Individuales
Limitaciones y Exclusiones Además de las exclusiones y limitaciones enumeradas en alguna otra parte de este folleto, se aplican las siguiente exclusiones y limitaciones para los planes Bronce, Plata, Oro y Covered*, a menos que se especifique de otra manera: PERÍODOS DE ESPERA POR AFECCIONES PREEXISTENTES
• No hay período de espera por afecciones preexistentes para los beneficios disponibles en virtud de esta Póliza.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES GENERALES
No se otorgarán beneficios para servicios, suministros, medicamentos u otros cargos que:
• No sean necesarios desde el punto de vista médico. Si un Prestador Contratado brinda servicios que requieren la Autorización Previa de Blue Cross de Idaho y luego los beneficios se deniegan por no ser necesarios desde el punto de vista médico, el costo de dichos servicios no es responsabilidad del asegurado. No obstante, a nivel financiero, el Asegurado podrá ser responsable por los servicios no necesarios desde el punto de vista médico si los brinda un Prestador no Contratado.
• Excedan el Monto Máximo Permitido.
• Sean para extracción de dientes u otros procedimientos odontológicos en Pacientes Hospitalizados o Ambulatorios, a menos que sea necesario para tratar una Lesión por Accidente o a menos que el Médico a cargo certifique por escrito que el Asegurado tiene una enfermedad no odontológica que pone en riesgo su vida y la hospitalización sea necesaria para proteger la salud y la vida del Asegurado.
• No estén recetados o indicados por un Médico u otro Prestador Profesional, o sean suministrados por personas o centros que no sean Hospitales, Médicos y demás Prestadores Generales Autorizados.
• Sean de naturaleza experimental.
• Se proporcionen para alguna afección, Enfermedad, Dolencia o Lesión por Accidente en la medida en la que el Asegurado esté facultado para recibir los beneficios por cobertura ocupacional, obtenidos o brindados por su empleador o a través suyo, en virtud de las Leyes estatales o federales de Accidentes de Trabajo o en virtud de las Leyes de Indemnización por Accidentes Laborales o demás leyes que establezcan la indemnización por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Esta exclusión se aplica sin tener en cuenta si el Asegurado reclama dichos beneficios o dicha indemnización o recupera los daños y perjuicios de un tercero.
• Servicios prestados o pagados por alguna entidad o unidad del gobierno federal, excepto cuando las leyes federales exijan expresamente su pago conforme a esta Póliza, o servicios prestados o pagados por alguna entidad o unidad del gobierno estatal o local en caso de que los cargos varíen o se vieran afectados por la existencia de cobertura conforme a esta Póliza.
• Se suministren para alguna afección, Lesión por Accidente, Enfermedad o Dolencia sufridos como resultado de un acto bélico o en una guerra declarada o no declarada.
• Sean brindados por un Prestador relacionado con el Asegurado por parentesco o matrimonio y normalmente viva en el hogar del Asegurado.
• Se reciban de parte de un departamento de atención odontológica, oftalmológica o médica mantenido por el empleador, una sociedad de beneficios mutuos, un sindicato, un fideicomiso o una persona o grupo similar.
• Sean para Cirugías orientadas principalmente a mejorar el aspecto o por complicaciones surgidas de cirugías orientadas principalmente a mejorar el aspecto, excepto:
• cirugías reconstructivas necesarias para tratar una Lesión por Accidente, una infección u otra Enfermedad de la parte afectada; o
• cirugías reconstructivas para corregir Anomalías Congénitas en Asegurados que sean hijos a cargo.
• Los beneficios para Cirugía reconstructiva para corregir una Lesión Accidental están disponibles a pesar de que el accidente ocurriera mientras el Asegurado estaba cubierto bajo cobertura de una aseguradora anterior.
• Se presten antes de la Fecha de Entrada en Vigencia del Asegurado.
• Sean para higiene, comodidad y belleza personal (incluyendo servicios no quirúrgicos, medicamentos y suministros orientados a mejorar el aspecto) o artículos y servicios de conveniencia, incluso si el médico los ha recetado. Los mismos incluyen, entre otros, equipos de aire acondicionado, purificadores de aire, humidificadores, equipos o programas de acondicionamiento físico, spas, baños calientes, hidromasajes, lechos de agua o piscinas y terapias, incluyendo, entre otras, terapias educativas, recreativas, artísticas, de aromaterapia, de danza, sexuales, del sueño, de electroinducción del sueño, de vitaminas, de quelación, homeopáticas o naturales, masajes o música.
• Sean para consultas telefónicas y todas las comunicaciones por computadora o por Internet, con excepción de lo especificado como Servicio Cubierto en esta Póliza.
• Sean gastos relacionados al incumplimiento de consultas o citas programadas; gastos para completar un formulario de reclamaciones; o gastos personales de viaje, transporte, alimentos y alojamiento, a menos que se indiquen como servicios cubiertos en la presente Póliza, o gastos de viaje, transporte, alimentos y alojamiento del Médico u otro Prestador Profesional.
Blue Cross de Idaho no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, discapacidad, edad, sexo, identidad de género, orientación sexual o estado de salud en la administración del plan, incluyendo la inscripción y la determinación de los beneficios.
* Las Exclusiones y limitaciones no se aplican a los planes PPO odontológicos y de corto plazo de Blue Cross de Idaho. Consulte esas pólizas para obtener un listado completo de las exclusiones y limitaciones aplicables.
19ELIJA LA COBERTURA ADECUADA - bcidaho.com
• Sean para hospitalizaciones principalmente para Servicios de Diagnóstico o Terapia; o para hospitalizaciones cuando el Asegurado es un paciente ambulatorio o se lo interna ante todo para que haga reposo, siga una dieta especial, por cambios ambientales o para recibir tratamientos que no requieren una atención continua en cama.
• Sean para recibir servicios de Custodia para Pacientes Internados o Ambulatorios; o servicios para Pacientes Hospitalizados o Ambulatorios principalmente conformados por terapia educacional, modificación de la conducta, cuidado personal o capacitación de autoayuda, excepto si se especifican como Servicios Cubiertos en esta Póliza.
• Se relacionen con cualquier cuidado cosmético de los pies, incluyendo, entre otros, tratamiento de callosidades, durezas y uñas (excepto el tratamiento quirúrgico de uñas encarnadas o enfermas).
• Se relacionen con Odontología o Tratamiento Odontológico, incluso si se asocian con una afección médica; o con ortópticos, lentes o lentes de contacto, o el examen de la vista para recetar o ajustar lentes o lentes de contacto, a menos que se especifiquen como Servicios Cubiertos en esta Póliza.
• Sean para obtener audífonos o realizar exámenes para recetar o ajustar audífonos.
• Sean para algún tratamiento de una persona de cualquier sexo que dé lugar o se asocie con una Cirugía de cambio de sexo, transformación de sexo, disfunción sexual o incapacidad sexual, incluyendo disfunción eréctil o impotencia, aunque esto se relacione con una afección médica.
• Los cobre un Hospital General Autorizado debido a que el Asegurado no liberó la habitación antes de la hora del alta establecida por el Hospital General Autorizado.
• No se relacionen directamente con la atención y el tratamiento de una afección, Enfermedad, Dolencia o Lesión por Accidente actuales.
• Los brinde un centro principalmente destinado al tratamiento de personas mayores o que sea principalmente un asilo para ancianos, un hogar de convalecencia o un hogar de reposo.
• Sean para atención aguda, de rehabilitación o para exámenes de diagnóstico, excepto si se especifican como Servicios Cubiertos en esta Póliza; para Trastornos Mentales o Nerviosos y Abuso de Sustancias o Tratamientos de Adicciones no reconocidos por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y la Asociación Estadounidense de Psicología.
• Sean alguno de los siguientes:
• Para dispositivos, férulas o restauraciones necesarios para aumentar las dimensiones de los dientes verticales o restaurar la oclusión, excepto cuando se indique como Servicio Cubierto en esta Póliza.
• Para cirugía ortognática, incluyendo servicios y suministros para aumentar o reducir el maxilar superior o inferior.
• Para implantes mandibulares; dolor, tratamiento o exámenes y evaluaciones de diagnóstico relacionados con falta de alineación o molestias en la articulación temporomandibular (bisagra mandibular), incluyendo servicios y suministros de férulas.
• Para alveolectomía o alveoloplastia cuando están relacionadas con la extracción de dientes.
• Sean para el control del peso o tratamiento de la obesidad y de la obesidad mórbida, aunque sea necesario desde el punto de vista médico, incluyendo, entre otros, cirugía para controlar la obesidad.
• Sean para reversiones de la cirugía para controlar la obesidad, excepto cuando sea necesario para corregir una afección potencialmente mortal.
• Sean para el uso de quirófanos, salas para colocar yesos, de examen o de tratamiento, o para el uso de equipos ubicados en el consultorio o las instalaciones de un Prestador Contratado o No Contratado, exceptuando los gastos relacionados con las instalaciones en la Sala de Emergencia de un Hospital General Autorizado, a menos que se especifique como un Servicio Cubierto en esta Póliza.
• Sean para la reversión de procedimientos de esterilización, incluyendo, entre otros, vasovasostomías o salpingoplastias.
• Sean para el tratamiento de la infertilidad y procedimientos de fertilización, incluyendo, entre otros, procedimientos y medicamentos para la inducción a la ovulación, inseminación artificial, fertilización in vitro, transferencia de embriones y procedimientos similares, o procedimientos que de algún modo aumenten o mejoren la capacidad reproductiva de un Asegurado, incluyendo, entre otros, servicios de laboratorio, servicios de radiología o servicios similares relacionados con tratamientos de fertilidad o procedimientos de fertilización. Sean por gastos, procedimientos o servicios relacionados con la Subrogación uterina, el parto o la donación de óvulos.
• Sean para servicios de Trasplante y Órganos Artificiales, excepto según se especifiquen como Servicios Cubiertos en esta Póliza.
• Sean para acupuntura.
• Sean para procedimientos quirúrgicos que alteren la refracción del ojo, incluyendo, entre otros, queratotomía radial, queratomileusis miópica, queratomileusis por láser in situ (LASIK) y otros procedimientos quirúrgicos de tipo refractario-queratoplásticos destinados a curar o reducir la miopía o el astigmatismo, incluso si son necesarios desde el punto de vista médico, a menos que se especifiquen como Servicios Cubiertos en la Sección de la Póliza sobre Beneficios Oftalmológicos, si la hubiera. Adicionalmente, quedan excluidas las reversiones, revisiones o complicaciones de dichos procedimientos quirúrgicos, excepto cuando sean necesarias para corregir una afección que represente un riesgo inmediato para la vida.
• Sean para Hogares de Cuidados Paliativos, excepto cuando se indique como Servicio Cubierto en esta Póliza.
• Sean para asesoramiento pastoral, espiritual, para el duelo o matrimonial.
• Sean para servicios de atención o mantenimiento del hogar y comidas entregadas a domicilio.
• Sean para tratamiento de lesiones sufridas al cometer un delito, participar voluntariamente en una rebelión o en un acto o una ocupación ilegal, a menos que dichas lesiones sean resultado de una afección médica o de violencia familiar.
• Sean para tratamiento o atención médica de algún Asegurado en relación con una Enfermedad, Dolencia, Lesión por Accidente u otra afección que de otro modo facultaría al Asegurado a recibir los Servicios Cubiertos conforme a esta Póliza, si y en la medida en que dichos beneficios sean
pagaderos o se adeuden al Asegurado conforme a disposiciones sobre pagos médicos, disposiciones sobre la ausencia de negligencia, disposiciones sobre conductores de vehículos no asegurados, disposiciones sobre conductores de vehículos indebidamente asegurados o demás disposiciones de parte primaria o disposiciones de ausencia de negligencia en pólizas, contratos o planes de suscripción a seguros automovilísticos, propietarios de viviendas u otros similares.
• En caso de que, por algún motivo, Blue Cross de Idaho (BCI) efectúe un pago o de otro modo otorgue beneficios excluidos por las disposiciones que anteceden, sucederá en los derechos de pago o reembolso del Prestador indemnizado, el asegurado, los herederos y representantes personales del asegurado, contra todos los aseguradores, suscriptores, autoaseguradores o demás partes obligadas por contrato, u obligadas hacia el asegurado, o su masa sucesoria, en relación con los servicios, suministros, fármacos o demás cargos provistos por BCI en relación con dichas enfermedades, Dolencias, Lesiones por Accidente o demás afecciones.
• Sean para algún servicio o suministro por el cual el Asegurado no tendría obligación legal de pagar por falta de cobertura en virtud de esta Póliza o cualquier cobertura similar, o por el cual generalmente no se cobra ni se hace un cobro diferente por falta de cobertura de seguro, o por el cual se contempla un reembolso o pago en virtud de un acuerdo establecido con terceros.
• Sean para exámenes mentales o físicos de rutina o periódicos que no se relacionen con la atención o el tratamiento de una Enfermedad, Dolencia o Lesión por Accidente actuales o con exámenes requeridos para el empleo; o que estén relacionados con lesiones ocupacionales; para la licencia de matrimonio; o para solicitar un seguro o la inscripción en un instituto educativo o campamento; o exámenes físicos para la participación en actividades deportivas; o exámenes de evaluación, entre ellos, las evaluaciones de rutina de la audición, a menos que se especifiquen como Servicios Cubiertos en esta Póliza.
• Sean para vacunas, excepto las dispuestas como Servicio Cubierto en esta Póliza.
• Sean para cirugía de reducción de senos o cirugía por ginecomastia.
• Sean para complementos nutricionales.
• Sean para fórmulas de reemplazo o nutricionales, excepto las que se administran por vía enteral por trastornos digestivos y para la absorción de una dieta oral, cuando esta es la única fuente de calorías o nutrición de un Asegurado.
• Sean para vitaminas y minerales, a menos que sean pedidos por receta escrita y no puedan comprarse sin receta médica.
• Sean para un aborto optativo, excepto para preservar la vida de la mujer a la que se le efectúa el aborto, a menos que los beneficios de aborto optativo se otorguen expresamente mediante un Endoso especial a esta Póliza.
• Sean para realizar alteraciones o modificaciones al hogar o a un vehículo.
• Sean para prendas de vestir especiales, incluyendo zapatos (a menos que estén permanentemente sujetos a una férula).
LIMITACIONES Y EXCLUSIONES
20 PLANES DE SEGURO MÉDICO de BLUE CROSS DE IDAHO – Individuales
• Se proporcionen fuera de los Estados Unidos y los cuales, si se proporcionaran en los Estados Unidos, no serían Servicios Cubiertos en virtud de esta Póliza.
• Sean para rehabilitación cardiopulmonar o cardíaca como paciente ambulatorio.
• Sean para complicaciones relacionadas con la aceptación y la utilización de servicios no cubiertos.
• Sean para el uso de Hipnosis, como anestesia o tratamiento de otro tipo, excepto si se especifica como Servicio Cubierto.
• Sean para implantes, aparatos (excepto dispositivos para apnea del sueño) o prótesis dentales, o tratamientos relacionados con ortodoncia, incluso si son necesarios desde el punto de vista médico, a menos que se indiquen como servicios cubiertos en esta Póliza.
• Sean para plantillas, zapatos ortopédicos y otros dispositivos para el pie.
• Sean para pelucas.
• Sean para cascos de modelación craneana, excepto si se emplean como protección después de una cirugía del cráneo.
• Sean para remoción quirúrgica de colgajos de piel resultantes de la pérdida o el aumento de peso, incluyendo, entre otros, el asociado con una cirugía previa de reducción de peso (contra la obesidad).
• Sean para la compra de Perros/Animales Terapéuticos o de Servicio y para el costo del entrenamiento y mantenimiento de dichos animales.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES FARMACÉUTICASAdemás de cualquier otra exclusión y limitación de esta Póliza, se aplican las siguientes exclusiones y limitaciones a menos que sea especificado de otra manera.
No se proporcionan beneficios para lo siguiente:
• Fármacos utilizados para la terminación del embarazo precoz y las complicaciones derivadas del mismo, excepto cuando sea necesario para corregir una afección que ponga en peligro la vida de manera inmediata.
• Medicamentos de venta libre diferentes a la insulina, incluso si son recetados por un Médico. A pesar de esta exclusión, BCI, a través de la determinación de la Comisión de Farmacia y Terapéutica de BCI, puede optar por cubrir ciertos medicamentos de venta libre cuando se proporcionan los beneficios de Medicamentos Recetados en virtud de esta Póliza. Tales medicamentos de venta libre aprobados deben ser identificados por BCI por escrito y especificarán los procedimientos para la obtención de beneficios para estos tipos de medicamentos de venta libre aprobados. Tenga en cuenta que el hecho de que un medicamento o fármaco de venta libre esté cubierto no obliga a BCI a cubrir ni a pagar o reembolsar de alguna manera al Asegurado por ningún otro medicamento o fármaco de venta libre.
• Cargos por la administración o inyección de algún medicamento, a excepción de las vacunas que figuran en el Formulario de Medicamentos Recetados.
• Dispositivos o aparatos terapéuticos, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringas, prendas de soporte y otras sustancias no medicinales, excepto Suministros para Diabéticos, sin importar el uso previsto.
• Medicamentos marcados con la leyenda "Precaución - Uso Limitado por la Ley Federal de Investigación", o medicamentos experimentales, a pesar de que se cobre una tasa para el Asegurado.
• Agentes de inmunización, a excepción de las vacunas que figuran en el Formulario de Medicamentos Recetados, sueros biológicos, sangre o plasma sanguíneo. Los beneficios pueden estar disponibles en virtud de la Sección de Beneficios Médicos de esta Póliza.
• La medicación que un asegurado tome o se le administre, en su totalidad o en parte, mientras el Asegurado sea un Paciente Internado en un Hospital General Autorizado, hogar de reposo, sanatorio, Centro de Enfermería Especializada, instalaciones de cuidado prolongado, hospital para convalecientes, hogar de ancianos o institución similar que opere o permita operar en sus instalaciones una instalación para la distribución de productos farmacéuticos.
• Toda receta resurtida en exceso de la cantidad especificada por el Médico, o cualquier resurtido dispensado después de un (1) año a partir de la orden original del Médico.
• Todo Medicamentos Recetado, agente biológico u otro agente recién aprobado por la FDA hasta que haya sido revisado y aprobado por el Comité de Farmacia y Terapéutica de BCI.
• Todo Medicamento Recetado, agente biológico u otro agente que sea:
• recetado principalmente para ayudar o asistir al Asegurado en la pérdida de peso, incluyendo todos los anorexígenos, con o sin anfetaminas;
• recetado principalmente para retardar el ritmo de pérdida de cabello o para ayudar en la sustitución de cabello perdido;
• recetado principalmente para aumentar la fertilidad, incluyendo entre otros, fármacos que inducen o potencian la ovulación;
• recetado principalmente para la higiene personal, la comodidad, el embellecimiento o con el propósito de mejorar la apariencia;
• recetado principalmente para aumentar el crecimiento, incluyendo entre otros, la hormona de crecimiento;
• proporcionados por o bajo la dirección de una Compañía de Terapia Intravenosa en el Hogar, Agencia de Asistencia Domiciliaria u otro proveedor aprobado por BCI. Los beneficios están disponibles para este Servicio de Terapia en la Sección de Beneficios Médicos de esta Póliza solamente como autorizados previamente y cuando sean Médicamente Necesarios.
• Medicamentos perdidos, robados, rotos o destruidos, a excepción de aquellos perdidos a causa de una catástrofe natural.
21ELIJA LA COBERTURA ADECUADA - bcidaho.com
FORMULARIO DE BLUE CROSS DE IDAHO
Información Importante sobre su Cobertura de Medicamentos RecetadosSu plan de seguro médico de Blue Cross de Idaho viene con una lista de medicamentos aprobados para la cobertura en virtud de su beneficio de farmacia. Esto también se llama “formulario”.
El formulario incluye medicamentos de marca, así como también medicamentos genéricos que hayan sido evaluados rigurosamente y estén aprobados por la Administración de Alimentación y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). El formulario muestra cómo se aplicará la responsabilidad financiera, la autorización previa o los requisitos de terapia escalonada y si se aplicará algún límite de edad o de cantidad.
Usted podrá obtener una copia de su formulario para cualquiera de nuestros planes en shoppers.bcidaho.com. Seleccione el enlace Prescription Drugs (Medicamentos recetados) del menú de la derecha, luego seleccione Individual & Family Medical Prescriptions (Recetas médicas individuales y familiares) para abrir un PDF (si usted no tiene acceso a Internet, también puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente de Blue Cross de Idaho al 800-627-1188).
En la mayoría de los casos, usted es responsable de pagar una parte de los costos de cada medicamento recetado que usted ha surtido. Su costo se determina por la asignación del nivel en el formulario del medicamento y el beneficio que su plan asigna a ese nivel.
A menudo, existe un medicamento cubierto en el formulario disponible dentro de una clase de medicamentos indicados para el tratamiento de una afección específica. Sin embargo, cuando su médico crea que se necesita un medicamento fuera del formulario para tratar o prevenir de manera adecuada y segura una afección, usted podrá presentar un formulario de Solicitud de Excepción del Formulario para solicitar la cobertura del medicamento que no se encuentra dentro del formulario.
El equipo de clínicos de Blue Cross de Idaho solicitará documentación clínica de su proveedor para determinar si el medicamento fuera del formulario es médicamente necesario y las solicitudes de excepción se revisarán caso por caso.
Blue Cross de Idaho proporcionará una respuesta al requerimiento de excepción dentro de las 24 a 72 horas de recibido, dependiendo de la urgencia de las circunstancias. El proceso de excepción no está disponible para medicamentos excluidos por el contrato de su plan.
Se requieren autorizaciones previas para los medicamentos de alto riesgo o de alto costo para promover y mantener la adecuada asequibilidad de los planes de Blue Cross. Los medicamentos que requieran autorización previa se pueden identificar porque tienen la sigla “PA” al lado del nombre del medicamento.
Ciertos medicamentos pueden requerir Terapia Escalonada, la prueba de uno o más medicamentos, antes de la aprobación de un plan de tratamiento terapéutico de mayor costo. Los medicamentos que requieren terapia escalonada pueden identificarse porque tienen la sigla “ST” al lado del nombre del medicamento.
Todos los medicamentos recetados como tratamiento médico para una afección que no sea una indicación aprobada por la FDA también requieren autorización previa.
Cuando se requiera autorización previa, su médico debe emitir un Formulario Farmacéutico de Requerimiento de Autorización Previa, disponible en nuestra página web, con la documentación clínica completa que respalde la necesidad médica.
El equipo de clínicos de Blue Cross de Idaho revisará la solicitud de autorización previa y la documentación clínica caso por caso para determinar la necesidad médica. La determinación se proporcionará a los miembros y médicos dentro de los 15 días calendario para una solicitud estándar y 72 horas para las solicitudes clínicamente urgentes.
22 PLANES DE SEGURO MÉDICO de BLUE CROSS DE IDAHO – Individuales
Lewiston
866-841-2583
208-746-0531
Pocatello
275 S. 5th Ave., Suite 150 Pocatello, ID 83201
208-232-6206
Twin Falls
1503 Blue Lakes Blvd. N. Twin Falls, ID 83301
208-733-7258
STREET ADDRESS
3000 E. Pine Avenue Meridian, ID 83642-5995
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P.O. Box 7408 Boise, ID 83707 208-387-6683
Meridian
CLAIMS INQUIRIES
208-331-7347 800-627-1188
Idaho Falls
1910 Channing Way Idaho Falls, ID 83404
208-522-8813
Coeur d’Alene
1450 NW Blvd., Suite 106 Coeur d’Alene, ID 83814
208-666-1495
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