PLACE DE LA CHIRURGIE VISCÉRALE DIGESTIVE CHIP...2018/01/07 · CHIRURGIE PALLIATIVE Chirurgie de...
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PLACE DE LA CHIRURGIE
VISCÉRALE, DIGESTIVE
CHIP
Dr Turco
Service de chirurgie viscérale, digestive et
cancérologique – Unité de Transplantation Hépatique
CHU Minjoz Besançon
INTRODUCTION
20 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers/an
25% de la mortalité
Prédominance masculine
Tendance à l’augmentation
Problème de santé publique
INTRODUCTION
Les plus fréquents :
- cancer colorectal
- cancer de l’estomac
- cancer primitif du foie (homme)
- cancer pancréas (femme)
Les plus mortels :
- cancer du pancréas
- cancer primitif du foie
- cancer de l’œsophage
INTRODUCTION
Prise en charge pluri-disciplinaire : oncologues,
radiothérapeutes, gastro-entérologues, radiologues,
anatomopathologistes… et chirurgiens !
Plan de soins coordonné autour du patient
Nécessite une coopération étroite pour permettre une
prise en charge rapide et appropriée
QUAND INTERVIENT LA
CHIRURGIE ?
Opérabilité ?
Chirurgie
curative
Résécabilité ?
Traitement
palliatif
chirurgical
Traitement
médical
NON OUI
NON OUI
QUAND INTERVIENT LA
CHIRURGIE ?
Opérabilité
- âge : facteur limitant ?
- statut OMS
- comorbidités
- grandes fonctions physiologiques (cardiaque, rénale,
respiratoire)
risques chirurgical et anesthésique
CHIRURGIE CURATIVE
Accessibilité de la tumeur : œsophage, foie ≠ colon
CHIRURGIE CURATIVE
Taille : pas forcément un facteur limitant
CHIRURGIE CURATIVE
Diffusion métastatique
CHIRURGIE PALLIATIVE
Chirurgie de confort
- stomie
- dérivation interne
Pas ou peu de chirurgie de réduction tumorale
POURQUOI LA CHIRURGIE
EN CANCÉROLOGIE ?
Guérir le patient
Améliorer la survie
Obtenir une preuve anatomopathologique
Rétablir une fonction
Agir sur des symptômes ou des douleurs
TIMING
Traitement unique
Associée à la chimiothérapie
et/ou radiothérapie
Rattrapage
schémas thérapeutiques
multiples
Ttt néo-adjuvant (CT,
RT)
Chirurgie
Ttt adjuvant
PRINCIPES : VOIES D’ABORD
Laparotomie
Cœlioscopie
- colo-rectal, hépato-biliaire
- pancréatique : plus anecdotique
PRINCIPES : VOIES D’ABORD
Principes généraux
- limiter toute manipulation tumorale avec les
instruments
- protection de la paroi avec une jupe ou extraire la
pièce opératoire dans un sac
- pas d’ouverture de la tumeur dans l’abdomen
PRINCIPES : TECHNIQUES
Exérèse carcinologique
- monobloc +/- élargir organes voisins
- marges
- résection R0
Curage ganglionnaire +++
Préservation fonctionnelle
examen anatomopathologie
tumorothèque
COMPLICATIONS POST-
OPERATOIRES
Médicales
- cardiaques, respiratoires
- infections urinaires
- embolie pulmonaire et TVP +++
Chirurgicales
- paroi abdominale : hématomes, suppurations,
désunion, éviscération
- cavité péritonéale : hémorragie, fistule, péritonite
- tube digestif : hématémèse, méléna, occlusion
CANCER COLO-RECTAL
Le plus fréquent : + de43000 nouveaux cas par an
Survie globale à 5 ans : 56%
Principaux facteurs de risque :
- âge supérieur à 50 ans
- maladies inflammatoires intestinales
- antécédent personnel ou familial d’adénome/de CCR
- prédisposition génétique
- consommation excessive de viande rouge ou de boissons alcoolisées
- tabagisme, obésité
Sporadiques dans 80 % des cas, surviennent dans un contexte
familial dans 15 % des cas et liés à une prédisposition génétique
dans 5 % des cas
CANCER COLO-RECTAL
Colectomie droite Colectomie gauche
CANCER COLO-RECTAL
Spécificité du rectum
- techniques particulières selon localisation :
TME AAP
PRINCIPES : TECHNIQUES
Rétablissement de continuité si possible
- anastomose manuelle
PRINCIPES : TECHNIQUES
Rétablissement de continuité
- anastomose mécanique
CANCER COLO-RECTAL
Spécificité du rectum
- problème des récidives locales
- séquelles fonctionnelles :
* problème de la conservation sphinctérienne
* séquelles génito-urinaires
CANCER DU PANCRÉAS
14000 nouveaux cas par an
90 % = cancer du pancréas exocrine ou adénocarcinome
canalaire pancréatique
10 % = types histologiques plus rares (ampullomes,
cystadénomes, tumeurs endocrines…)
Facteurs étiologiques peu connus
CANCER DU PANCRÉAS
Diagnostic tardif
5% de survie à 5 ans
tous stades confondus
CANCER DU PANCRÉAS
20% sont opérables
CARCINOSE PERITONEALE
2/3 des CP sont d’origine
digestive :
- 50% d’origine colo-rectale
- 20% d’origine gastrique
- 20% d’origine pancréatique
1/3 des CP est d’origine non
digestive (50% d’origine ovarienne)
Pronostic des CP d’origine
colo-rectale ou
ovarienne > CP d’origine gastrique
ou pancréatique
CARCINOSE PERITONEALE
Score de Sugarbaker (PCI)
CARCINOSE PERITONEALE
Plusieurs temps opératoires :
- chirurgie d’exérèse carcinologique complète
comprenant :
* la tumeur primitive
* un curage ganglionnaire extensif
* un nettoyage de la carcinose péritonéale
* métastasectomie éventuelle
absence de résidus macro et microscopiques
= facteur pronostique +++
CARCINOSE PERITONEALE
Plusieurs temps opératoires :
- chimiothérapie intrapéritonéale en hyperthermie (CHIP)
CONCLUSION
Prise en charge des cancers digestifs doit être multi-
disciplinaire
Chirurgie : toute sa place
Sur-spécialisation
Objectif = guérison des malades