PERITONITE POST-PERITONITE POST-OPERATOIRE: OPERATOIRE:

COMMENT DRAINER ?COMMENT DRAINER ?

DESC Chirurgie viscérale DESC Chirurgie viscérale Angers, le 13 Angers, le 13 janvierjanvier 2005 2005

A. FERHI A. FERHI

GénéralitésGénéralités

Peu d ’études sur le sujetPeu d ’études sur le sujet Geste pourtant fréquent et très Geste pourtant fréquent et très

répandurépandu Correspond à des réalités cliniques Correspond à des réalités cliniques

très diversestrès diverses Indications: affaire d ’école, Indications: affaire d ’école,

d ’expérience... d ’expérience...

Rappels IRappels IPhysiologie du péritoine a.Physiologie du péritoine a.

Surface environs 2 mSurface environs 2 m22 chez l ’adulte chez l ’adulte Membrane semi-perméableMembrane semi-perméable Echanges avec circulation générale Echanges avec circulation générale

et circulation lymphatique( voie et circulation lymphatique( voie d’épuration vers les lymphatiques d’épuration vers les lymphatiques diaphragmatiques puis vers le canal diaphragmatiques puis vers le canal thoracique )thoracique )

Rappels IRappels IPhysiologie du péritoine b.Physiologie du péritoine b.

Drainage lymphatiqueDrainage lymphatique Mouvements diaphragmatique Mouvements diaphragmatique

(migration des épanchements en (migration des épanchements en sous phrénique )sous phrénique )

Gravité (zones déclives du pelvis et Gravité (zones déclives du pelvis et paracoliques)paracoliques)

Epiploon Epiploon

Rappels IIRappels IIle drainagele drainage

• Evacuation des collections intra Evacuation des collections intra péritonéalespéritonéales

• Permettre un diagnostic précoce Permettre un diagnostic précoce d ’hémorragie ou de fistuled ’hémorragie ou de fistule

• Eviter la réintervention en extériorisant Eviter la réintervention en extériorisant une fistule ou un abcèsune fistule ou un abcès

Principales étiologiesPrincipales étiologies

Lésion anatomiques Montravers et al.

Hinsdale et al.

Bohen et al.

Frileux et al

lachage de suture 40 35 41 75

Nécrose digestive 28 25 15 10

Erreur technique _ 12,5 20 _

Lapa laparotomie blanche

15 20 15 5

Prise en charge de la péritonite Prise en charge de la péritonite post-opératoirepost-opératoire

Nécessité d ’une réintervention Nécessité d ’une réintervention chirurgicale immédiatechirurgicale immédiate

Pas de réintervention immédiate: Pas de réintervention immédiate: critères permettant de surseoir à critères permettant de surseoir à l ’interventionl ’intervention

Principes de la réintervention Principes de la réintervention chirurgicalechirurgicale

Réanimation adaptéeRéanimation adaptée Recherche de la cause de la Recherche de la cause de la

complication post-opératoirecomplication post-opératoire Traitement étiologiqueTraitement étiologique Toilette péritonéaleToilette péritonéale DrainageDrainage Fermeture pariétale primaireFermeture pariétale primaire

Drainage ChirurgicalDrainage Chirurgical

Voie d ’abordVoie d ’abord Exploration et toilette de la cavité Exploration et toilette de la cavité

péritonéale ( solution isotonique )péritonéale ( solution isotonique ) Drainage : modules de drainage Drainage : modules de drainage

choix des sites choix des sites maintenance du maintenance du

drainage drainage

Modules de drainageModules de drainage

DéclivesDéclives Drainage passif ( lames )Drainage passif ( lames ) Drainage aspiratif ( redons/Shirley )Drainage aspiratif ( redons/Shirley ) Drain de Mickulicz ( drainage Drain de Mickulicz ( drainage

capillaire) capillaire)

Choix des sitesChoix des sites

Fonction de la cause( étage sus ou Fonction de la cause( étage sus ou sous mésocolique ) sous mésocolique )

Péritonite généralisées/localiséesPéritonite généralisées/localisées Espace inter hépato diaphragmatique Espace inter hépato diaphragmatique

droitdroit Gouttières pariéto coliquesGouttières pariéto coliques Cul de sac de DouglasCul de sac de Douglas

Péritonite d ’origine Péritonite d ’origine sous-mesocoliquesous-mesocolique

entérostomie autant que faire se entérostomie autant que faire se peutpeut

Drainage « standard » +/- MickuliczDrainage « standard » +/- Mickulicz

Péritonite d ’origine Péritonite d ’origine sus-mésocoliquesus-mésocolique

Après chirurgie gastroduodénale: Après chirurgie gastroduodénale: intubation translésionnelle + 2 modules intubation translésionnelle + 2 modules de drainage (drain + lame )de drainage (drain + lame )

Après désunion anastomose Après désunion anastomose biliodigestive drain de Kehr + 2 biliodigestive drain de Kehr + 2 modules de drainage / intubation modules de drainage / intubation orificielleorificielle

Après désunion anastomose Après désunion anastomose pancréaticojéjunale:drainage au contact pancréaticojéjunale:drainage au contact

Maintenance du drainageMaintenance du drainage

Drainage passif à la poche Drainage passif à la poche (vidange)(vidange)

Mobilisation différéeMobilisation différée Cas du drain de MickuliczCas du drain de Mickulicz

Drainage radioguidéDrainage radioguidé

Critères permettant de surseoir à Critères permettant de surseoir à l ’interventionl ’intervention

Technique de Seldinger/trocartTechnique de Seldinger/trocart Abcès localisésAbcès localisés Facteurs prédictifs d ’échecFacteurs prédictifs d ’échec

Drainage chirurgical par abord Drainage chirurgical par abord électifélectif

Intérêt du scannerIntérêt du scanner chirurgie mini-invasivechirurgie mini-invasive Patients fragilesPatients fragiles

ConclusionsConclusions

Pathologie grave ( près de 50 °/° de Pathologie grave ( près de 50 °/° de DC)DC)

Meilleur traitement est la préventionMeilleur traitement est la prévention Apport de l ’imagerieApport de l ’imagerie Pas de consensus Pas de consensus

BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE « Réintervention pour complications infectieuses « Réintervention pour complications infectieuses

postopératoires » Y. Parc, P. Frilleux, R. Parc EMC postopératoires » Y. Parc, P. Frilleux, R. Parc EMC Techniques chirurgicales Appareil digestif 40-080Techniques chirurgicales Appareil digestif 40-080

« Peut-on prédire l ’échec du drainage percutanés des « Peut-on prédire l ’échec du drainage percutanés des collections post-opératoire » S. Benoit, Y. Panis, R. Rimer collections post-opératoire » S. Benoit, Y. Panis, R. Rimer GCB 2001, 25, HS1, 0399-8320 »GCB 2001, 25, HS1, 0399-8320 »

« Prise en charge des péritonites communautaires » « Prise en charge des péritonites communautaires » Conférence de consensus SFAR, juin 2000Conférence de consensus SFAR, juin 2000

«Le drainage en chirurgie digestive » Recommandation de «Le drainage en chirurgie digestive » Recommandation de la SFCD, journal de chirurgie, N°3, 1999la SFCD, journal de chirurgie, N°3, 1999

« Le drainage » M. Leclerc du Sablon MSF, Paris« Le drainage » M. Leclerc du Sablon MSF, Paris « Half of the current practice of gastrointestinal surgery is « Half of the current practice of gastrointestinal surgery is

against the evidence: A surveyof the French Society of against the evidence: A surveyof the French Society of Digestive Surgery » K. Slim, Y. Panis, J. CHIpponi. Journal of Digestive Surgery » K. Slim, Y. Panis, J. CHIpponi. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2004, 8:1079-1082 Gastrointestinal Surgery, 2004, 8:1079-1082