PK Pemeriksaan Lab DM
-
Upload
alfianca-yudha-rachmanda -
Category
Documents
-
view
237 -
download
0
Transcript of PK Pemeriksaan Lab DM
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
1/38
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM UNTUKDIABETES MELITUS
Oleh :Dr Farida Amin SpPK
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
2/38
TIU :
memahami pemeriksaan laboratorium padaDiabetes Melitus (DM)
TIK :
! Men"elaskan tu"uan pemeriksaan# "enis$"enispemeriksaan# "enis sampel dan hal$hal %an&mempen&aruhi penilaian hasil pemeriksaan
'! Men"elaskan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pen%arin dia&nostik danpemantauan hasil pen&obatan! Menilai hasil pemeriksaan klinik untuk
menentukan kedaruratan medik atau bukan
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
3/38
Diabetes mellitus : &an&&uan metabolisme K akibatde*siensi insulin relati+e atau absolut!
Pen%ebab multi,aktorial# antara lain ,aktor &enetik# in,eksi+irus# akti+itas *sik kuran makanan berlemak tin&&i# stres*sik!
Keluhan- &e"ala klinis : .e"ala khas DM : poliuria# polidipsi# poli,a&i (P)$ keadaan
berat dapat ter"adi koma! /emah# penurunan berat badan %an& tidak "elas pen%ebabn%a .atal'# keputihan# pruritus +ul+ae Kesemutan# impotensia # +isus menurun 0isul atau luka %an& sukar sembuh
0ila tidak terkendali den&an baik# "an&ka pan"an& dapattimbul pen%ulit berupa pan%akit "antun& dan pembuluhdarah# s%ara, # mata dan &in"al!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
4/38
K/ASIFIKASI
I. Menurut WHO (1985)A! Kelas klinik ! Diabetes Mellitus (DM)
a! Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(IDDM)b! 1on Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(1IDDM)2! Malnutrition 3elated Diabetes Mellitus
(M3DM)d! Diabetes %an& berkaitan den&an keadaan
tertentu# misaln%a pen%akit pankreas#&an&&uan hormonal# obat$obatan#
kelainan insulin atau
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
5/38
K/ASIFIKASI
'! Impaired .lukose Toleran2e (I.T) 4 T.T (Toleransi&lukosa ter&an&&u)
! .estasional Diabetes Mellitus (.DM 4 diabetes
mellitus kehamilan)
0! Kelas risiko statistik (Indi+idu %an& berisiko untukmenderita diabetes# 6alaupun Tes toleransi &lukosa
normal) Oran& den&an &an&&uan toleransi &lukosa masa
lalu atau den&an toleransi &lukosa %an& berpotensiter&an&&u!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
6/38
K/ASIFIKASI
II. Menurut ADA (Aer!"#n D!#$ete%A%%&"!#t!&n) ( 199')
Klasi*kasi berdasarkan pen%ebab :! Diabetes Mellitus tipe (autoimun dan idiopatik)'! Diabetes Mellitus tipe '! Diabetes Mellitus Tipe lain (de,ek &enetik ,un&si sel
beta# de,ek &enetik ker"a i
insulin# pen%akit eksokrin pankreas# endokrinopati#obat-7at kimia# in,eksi#
imunolo&i# sindroma &enetik lain)8! Diabetes kehamilan
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
7/38
Tuu#n eer!*%##n:
Pen%arin&Dia&nositik
Pemantauan pen&endalian
+en!% eer!*%##n:
Urin :
$ 3eduksi- &lukosa urin$ Protein# mikro albumin$ 0enda keton$ Sediment urin
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
8/38
Darah :
Kadar &lukosa darah : puasa# se6aktu# ' "am postprandial
Tes toleransi &lukosa oral (TT.O) Kur+a harian &lukosa Kadar keton darah Kadar b A2 Kadar ,ruktosamin Kadar insulin Kadar 9$peptide Pemeriksaan lain : tes ,un&si &in"al# analisa &as darah#
kadar lipid# imunoserolo&is
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
9/38
D#r#,
1. -u*&%# /#r#, u#%# (-DP) 0 puasa $8"am sebelum pen&ambilan darah
.lukosa darah se6aktu (-DS) : pen&ambilandarah tanpa melihat kapan terakhir makan
.lukosa darah # &%t r#n/!# :pen&ambilan darah ' "am setelah makan atausetelah konsumsi ;< &r &lukosa!
Selama menun&&u ' "am# pasien dudukistirahat# tidak makan-minum la&i dan tidakmerokok!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
10/38
DA3A
'. Te% T&er#n%! -u*&%# Or# (TT-O)
Untuk dia&nostik pada pasien den&an kadar &lukosa %an& mera&ukan( belum pasti DM)!Tidak dilakukan pada pasien den&an &e"ala klinik khas DM!
Ti&a hari sebelum tes pasien diet 2ukup karbohidrat (= "am malam hari sebelum pemeriksaan! Diperiksa kadar &lukosa darah puasa# "am dan ' "am setelah
pemberian ;< &r &lukosa (oran& de6asa)# atau #;< &ram-K&00 (anak$anak) %an& dilarutkan dalam '
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
11/38
! Kur2# ,#r!#n 3u*&%# /#r#, .lukosa darah diperiksa $8 kali sehari sebelum makan pa&i#
sian& dan makan malam!Tu"uan untuk menilai metabolisme tubuh dalam 6aktu sehari
dan memantau hasil pen&obatan!8! Peer!*%##n *#/#r H$A1" /#n 4ru*t&%#!n Merupakan hasil &likosilasi non en7imatik protein!
Untuk memantau hasil pen&obatanPada hiper&likemia %an& berlan&sun& lama protein$protein
hasil &likosilasi non en7imatik menin&kat# antara lain bA2%an& men&&ambarkan kadar &ula darah $ bulansebelum pemeriksaan dan ,ruktosamin %an& men&&ambarkankadar &ula darah $ min&&u sebelum pemeriksaan!
Pemeriksaan bA2 perlu dilakukan pada a6al penan&ananpenderita dan setiap bulan untuk memantau hasilpen&obatan!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
12/38
5. Peer!*%##n $en/# *et&n /#r#,. Dua benda keton utama adalah asetoasetat dan $beta hidroksi
butirat (0)! 1ormal# 0 merupakan ;
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
13/38
C! Pemeriksaan analisa &as darah ( Astrup)? Memantaukomplikasi akut diabetes mellitus!
;! Pemeriksaan pro*l lipid? Untuk pemantauanpen&endalian diabetes melitus dan pen2e&ahan
sekunder! Diperiksa kolesterol total# tri&iserida#kolesterol$D/ dan kolesterol$/D/!
>! Pemeriksaan kadar insulin dan pro insulin ( 9$peptide)? Menilai ,un&si pan2reas# diperiksa se2araimunolo&is! Kelemahan pemeriksaan insulin adalah
dipen&aruhi oleh antibod% insulin darah# sedan&kan9$peptide tidak!
! Pemeriksan untuk men2ari etiolo&i? Pemeriksaanterhadap +irus# misaln%a +irus @pstein 0arr#
9oEsaki!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
14/38
B#,#n eer!*%##n
Untuk pemeriksaan kadar &lukosa darah di&unakan serum-plasma +ena# kapiler(6hole bloodG4 darah utuh)!Kandun&an &lukosa darah kapiler lebih tin&&i ;$ dari &lukosa dalam +ena( keadaan puasa '$ m&-d/# sehabis makan '$ m&-d/)Kadar &lukosa darah arteri tidak berbeda den&an darah kapiler!Kadar &lukosa darah utuh lebih rendah daripada dalam serum-plasma +ena!Serum harus dipisahkan dari darah len&kap dalam 6aktu kuran& dari "am# bila
ditunda kadar &lukosa akan menurun!0ila terpaksa menunda pemeriksaan# berikan pen&a6et 1aF ' m&-ml darah (tahanselama 8> "am)!Serum atau plasma %an& disimpan pada 8 9 dapat bertahan selama 8> "am!Spesimen untuk keton darah dipakai darah se&ar dalam penampun& tertutup!Spesimen untuk tes ,un&si &in"al# pro*l lipid# ,ruktosamin# imunoserolo&i dipakaiserum
Spesimen untuk kadar bA2 dipakai darah @DTASpesimen untuk analisa &as darah berupa darah arteri den&an antikoa&ulan heparin#harus diperiksa dalam 6aktu kuran& dari seten&ah "am! 0ila perlu diru"uk# spesimenharus dikirim dalam keadaan din&in!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
15/38
Met&/e eer!*%##n
Untuk pemeriksaan kadar &lukosa dara saat ini ban%ak dipakai metode en7imatik( metode glucose oxidaseatau Hexokinasekarena hasil pemeriksaan mempun%aispesi*sitas tin&&i!
Untuk dia&nostik DM# dian"urkan pemeriksaan &lukosa den&an 2ara en7imatikden&an bahan plasma +ena# namun bila kondisi tidak memun&kinkan# dapatdipakai bahan darah darah utuh (+ena atau kapiler)# den&an memperhatikanan&ka$an&ka kriteria dia&nostik sesuai kriteria HO! Untuk tu"uan pen%arin& danpemantauan hasil pen&obatan dapat dipakai darah kapiler!
The Ameri2an Diabetes Asso2iation (ADA) sekaran& men&an"urkan a&ar pasiendiabetes memantau sendiri &lukosa darah mereka! Pemantauan sendiri &lukosadarah san&at e,ekti, untuk men&uran&i ter"adin%a pen%ulit diabetes! Pemeriksaan
&lukosa darah den&an rea&en kerin& den&an 2arik u"i dapat dilakukan oleh pasiensendiri# asalkan dilakukan sesuai den&an petun"uk %an& ada serta dilakukankalibrasi dan pemantapan mutu! Se2ara berkala hasil &lukosa darah den&anmetode ini harus dibandin&kan den&an metode baku di laboratorium ru"ukan!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
16/38
URINPemeriksaan urin rutin men2ari kelainan -komplikasi pada salurankemih# spt in,eksi atau insusiensi &in"al!
-u*&%# ur!n /#n *et&n ur!n. Peer!*%##n 3u*&%# ur!n s se2ara tidak lan&sun& men&&ambarkan kadar &lukosa darah!
Kadar &lukosa darah = > m&-d/ ( batas amban& &in"al untuk&lukosa)# &lukosa urin akan positi,!
Urin %an& dikeluarkan tidak selalu berkorelasi den&an kadar&lukosa darah pem &lukosa urin tidak dian"urkan untukdia&nosis DM!!
Tes &lukosa urin 2ara 2arik u"i tidak dapat memberikan in,ormasikeadaan hipo&likemia!
Untuk pemantauan hasil pen&obatan# pem urin lebih mudah dan
men%enan&kan buat pasien daripada pemeriksaan &lukosa darah! Peer!*%##n *et&n ur!n : Diperiksa bila didapatkan tanda$tanda ketoasidosis! Kelemahan : men&&ambarkan kadar &lukosa darah beberapa "am
sebelum tes dan saat ini baru bisa mendeteksi aseton danasetoasetat# bukan 0!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
17/38
. M!*r$u!nur!#. Pentin& untuk deteksi dini komplikasi &in"al!
Terdeteksin%a albumin dalam "umlah ke2il ( B m&-d/) dalam urinmenun"ukkan adan%a komplikasi &in"al!
B#,#n eer!*%##n!
Untuk pemeriksaan urin rutin # protein# &lukosa# keton dan sedimen urindipakai urin porsi ten&ah# se&ar! Spesimen untuk tes mikroalbuminuria dipakaiurin '8 "am
Met&/e eer!*%##n ur!n!Untuk pemeriksaan &lukosa urin dian"urkan untuk men&&unakan metode %an&lebih spesi*k %aitu metode 2arik u"i ( &lukose oEidase) %an& tidak dipen&aruhi
oleh pen&&unaan obat$obatan tertentu# seperti +itamin 9# salisilat dll!Keton urin dapat diperiksa den&an metode 2arik u"i %an& dapat mendeteksiaseton# aseto asetat atau beta hidroksi butirat! 9ara kon+ensional 3othera dan.erhardt sudah mulai "aran& dilakukan!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
18/38
KRITERIA DIA-NOSTIK
1. PEMERIKSAAN PEN6ARIN-Tu"uann%a untuk men&identi*kasi mereka %an& tidak ber&e"ala#%an& mempun%ai resiko DM! Seran&kaian u"i dia&nosti2 akandilakukan kemudian pada mereka %an& hasil pemeriksaanpen%arin&n%a positi, untuk memastikan dia&nosis de*niti+e!
Ke&&* 7#n3 $ere%!*& DM :Usia = 8< tahun0erat badan lebih# 003 = # 00 idaman atau IMT ='k&-m'ipertensi (= 8- mmh&)3i6a%at DM dalam &aris keturunan3i6a%at abortus berulan melahirkan ba%i 2a2at atau 00/ =8 &rKolesterol D/ B < m& dan atau tri&liserida = '
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
19/38
0ukan DM 0elum DM pasti DM .DS(m&-d/) Plasma +ena B $ = ' Kapiler B $ = '
.DP (m&-d/) Plasma +ena B $'< = 'C
Kapiler B $ =
Metode pemeriksaan en7imatik
Kadar .DS# .DP seba&ai patokanpen%arin& DM
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
20/38
-#$#r 1.L#n3*#, #n3*#, D!#3n&%t!* DM /#n-#n33u#n T&er#n%! -u*&%#
/ihat hard 2op% bahan kuliah DM
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
21/38
Untuk pasien den&an ,aktor risiko dan hasil pemeriksaanpen%arin& ne&ati, pemeriksaan pen%arin& ulan&ansetiap tahun!
Pasien den&an usia= 8< tahun tanpa ,aktor risiko lain danpemeriksaan pen%arin& ne&ati, pemeriksaan pen%arin&
dapat diulan& setiap tahun! Pasien den&an hasil pemeriksaan mera&ukan ( belum pasti
DM) $dilan"utkan den&an tes TT.O!
. PEMERIKSAAN DIA-NOSTIK Pemeriksaan dia&nostik dilakukan bila ada keluhan
spesi*k :Poliuria# polidipsi# poli,a&i# penurunan berat badan %an&tidak dapat di"elaskan sebabn%a keluhan lain seperti lemah#kesemutan# &atal# keputihan# pruritus +ul+ae# penurunan
+isus# dis,un&si ereksi# luka %an& sukar sembuh!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
22/38
Interret#%! ,#%! eer!*%##n:
Pasien den&an keluhan khas din%atakan DM bila :.DS = ' m&-dl atau .DP = 'C m&-dl
Pasien tanpa keluhan khas : Untuk mene&akkan
dia&nosis DM# diperlukan ' nilai kadar &lukosa darahabnormal!
a! Din%atakan DM bila : .DS = ' m&-dl atau .DP ='C m&-dl# dan pada pemeriksaan ulan& hari %an&sama atau hari lain didapatkan hasil %an& sama!
b! 0ila hasil mera&ukan# lan"ut den&an TT.O# kadar&lukosa darah ' "am post prandial = ' m&-d/memastikan dia&nosis DM!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
23/38
. PEMERIKSAAN PEMANTAUAN PEN-ENDALIAN
Tuu#n eer!*%##n : Memantau keberhasilan pen&obatan dan men2e&ah pen%ulit
kronis!
Ter/!r! /#r! eer!*%##n 0 .lukosa darah (en7imatik) : puasa# ' "am post prandial bA2
Kolesterol total# D/# /D/! Tri&liserida Status &i7i (0MI) Tekanan darah
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
24/38
TABEL !KRITERIA PEMANTAUAN PEN-ENDALIAN DM
BAIK SEDANG BURUK GDP 80-90 110-139 > 140GD 2Jam PP 110-159 160- 199 >200HbA1c (%) 4-5,9 6-8 >200Kolese!ol oal m"#$l 200 200-239 > 240
&D&- a'a * - $e'"a' *
130 100
130-159100-129
HD& > 45 35-45 35+!"lse!$a- a'a *
- $e'"a' * 200150 200-249150-199 >250>200./ /.+ (*"#m2)- a'a-!a+e*a'a' $a!a(mmH")
18,5-22,920-24,9 140#90
23-2525-2140#90-160#95
>25aa 18,5>2 aa 20>160#95
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
25/38
TABEL !KRITERIA PEMANTAUAN PEN-ENDALIAN DM
Mikroalbuminuria (tambahan) B m&-'8 "am (baik) $ m&-'8 "am (sedan&) = m&-'8"am (buruk) Dikutip dari Konsensus Pen&elolaan
DM tipe ' di Indonesia # Perkeni ''
dan .uidelines and 3e2ommendation ,or
/aborator% Anal%sis in the
Mana&ement o, Diabetes Mellitus
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
26/38
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADAKOMPLIKASI DM ( AKUT DAN KRONIK).
KOMP/IKASI DM
Akut :
Ketoasidosis diabetikum%perosmolal non$ ketoti2 2omaipo&likemia akibat pemakaian insulin %an&
berlebihan
Kronik :insuJ &in"al# retinopati diabetikum#2erebro+askular disease# neuropati diabetika
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
27/38
K@TOASIDOSIS DIA0@TIKUM $
.an&&uan metabolik berat akibat de*siensi insulin Faktor pen2etus : in,eksi# muntah$muntah#
pen&hentian-pen&uran&an dosis insulin# in,ark miokard akut#pen&obatan steroid!
Pato*siolo&i :
Ti&a ,aktor utama : &likosuria# hiperosmolalitas plasma#asidosis
Kadar &lukosa darah berkisar
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
28/38
K@TOASIDOSIS DIA0@TIKUM $ '
Akti+itas insulin berkuran& den&an de*siensi &lukosa intrasel lipolisis FFA menin&kat men"adi keton atau /D/ ( tri&liseridaendo&en) hiperlipidemia!
Ion idro&en %an& diproduksi bersama keton di bu,er olehbikarbonat plasma! Sekresi L men%ebabkan penurunan p urin!
Ke2epatan prod L melebihi de&enerasi bikarb
Konsentr T9O' turun!
Perna,asan Kusmaull dan bau aseton &ambaran klasikketoasidosis!
K plasma menin&kat sebelum terapi akibat asidosis# berkuran&n%apemasukan ke dalam sel karena &an&&uan metabolisme &lukosadan .F3 %an& rendah!
1atrium plasma rendah atau normal rendah akibat dari e,ekosmotik dari konsentrasi &lukosa ekstrasel %an& tin&&i!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
29/38
K@TOASIDOSIS DIA0@TIKUM $
.ambaran klinis dan laboratoris ketoasidosis :! Klinis : $
2on,usion# 2oma ( hiperosmolalitas)hiper+entilasi (asidosis)+olume depletion ( diuresis osmotik)
'! Plasma :iper&likemiaasidosis den&an konsentrasi 9O' total (bikarbonat)rendah
Kalium plasma tin&&i atau normal tin&&iemokonsentrasi dan uremia rin&an
! Urin :&likosuria ketonuria bila .F3 adekuatp rendah
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
30/38
1O1 K@TOTIK IP@3OSMO/A3 (1K) danASIDOSIS /AKTAT (A/)
Pato&enesis : pada pasien 1Kkemun&kinan insulin masih 2ukupuntuk men2e&ah ketosis# tetapi tidak
dapat mempertahankan homeostasis&lukosa!
iperosmolar dan dehidrasi
men&uran&i pelepasan asam lemakbebas!
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
31/38
ASIDOSIS /AKTAT (A/)
Suatu keadaan akibat adan%akenaikan kadar asam laktat dalamotot skelet dan "arin&an lainn%a#
karena oksi&enisasi %an& tidakadekuat untuk memberikan ener&i%an& diperlukan! Akibatn%a ter"adi
&likolisis anaerobik %an&men&hasilkan asam laktat!
Pada A/ didapati penurunan p darah
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
32/38
IPO./IK@MIA De*nisi : keadaan dimana kadar &lukosa darah B 8< m&-d/! .e"ala hipo&likemia dapat ter"adi pada kadar &lukosa darah
%an& lebih tin&&i bahkan normal# bila ter"adi penurunankadar %an& 2epat dari kadar &lukosa tin&&i sebelumn%a!
.e"ala klinis : men%erupai &e"ala 2erebral h%poEia ,aintness# di77iness# lethar&%# berkemban& men"adi
2oma! bila tidak diobati kerusakan otak permanen sampai
kematian bila konsentrasi &lukosa plasma menurun 2epat sekresi
adrenalin : kerin&at din&in# Takhikardi
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
33/38
FASTI1. NPO./N9A@MIA
Serin& pada malam hari atau a6al pa&iatau di presipitasi oleh puasa lama ataustrenuous eEer2ise utilisasi &lukosa
%an& berlebihan Sebab utama :
kadar insulin %an& tin&&i akibat tumoratau hiperplasia sel islet pankreas
de*siensi &lukokortikoid pen%akit hati berat beberapa tumor non pankreatik
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
34/38
.e"ala ter"adi < atau C "am setelah makan danmun&kin berhubun&an den&an makanan atauobat$obat tertentu hipo&likemia
Keadaan %an& dapat mempropokasi hipo&likemia : obat (terutama insulin) alkohol &lukosa (hipo&likemia reakti,) &alaktosa ( dalam susu)
,ruktosa (dalam makanan men&andun&sukrosa)
leusin ( asam amino dalam 2asein)
1on ,astin& h%po&l%2emia
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
35/38
IPO./IK@MIAPADAO3A1. D@HASA
Insulin or dru&$ indu2edh%po&%2aemia
Insulinoma Al2ohol$indu2ed h%po&l%2aemai Durin& prolon& ,astin& 1on$pan2reati2 tumours
Fun2tional (rea2ti+e) h%po&l%2aemia @ndokrin .an&&uan ,un&si hati
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
36/38
P@M@3IKSAA1 /A0 PADA P@1NU/ITAKUT DIA0@T@S M@//ITUS
Kadar &lukosa darah Keton darah dan urin Analisa &as darah# elektrolit ( K# 1a#
9l) Anion &ap Asam laktat dan osmolalitas darah
Pem! Osmolalitas darah : dihitun&den&an rumus dari kadar 1atrium
dan &lukosa darah
Pena,siran hasil
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
37/38
Pena,siran hasillaboaratorium
DKA: $ &lukosa tin&&i# asidosis met# keton pos
1K :$ koma hiper&likemia# tanpa asidosis metdan ketosis# osmolalitas menin&kat
ASIDOSIS /AKTAT $ hiper&likemia# asidosis met tanpa
ketosis# asam laktat = < mmol-/
-
7/25/2019 PK Pemeriksaan Lab DM
38/38
Kriteria dia&nostik untuk DKA dan 1K
DKA 1K 3in&an Sedan& 0erat .luk plasma
(m&-d/) ='