PIOMETRA EM CÃES RELATO DE CASO -...

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE

TANIA REGINA FONTOURA SETTI

PIOMETRA EM CÃES – RELATO DE CASO

CURITIBA 2016



CURITIBA 2016



Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Orientador (a): Profa. Dra. Maria Aparecida de Alcântara Orientador Profissional: Drº. Flávio Dias Miranda

CURITIBA

2016

Reitor

Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos

Pró-Reitor Administrativo

Prof. Carlos Eduardo Rangel Santos

Pró-Reitora Acadêmica

Profa. Carmen Luiza da Silva

Pró-Reitor de Planejamento

Afonso Rangel Santos

Diretor de Graduação

Prof. João Henrique Faryniuk

Coordenador do Curso de Medicina Veterinária

Prof. Dr. Welington Hartmann

Campus Prof. Sydnei Lima Santos (Barigui)

Rua Sydnei Antonio Rangel Santos

CEP 82010-330 – Santo Inácio

Curitiba – PR

Fone: (41) 3331-7700

TERMO DE APROVAÇÃO



Este Trabalho de Conclusão de Curso foi apresentado e julgado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário.

Curitiba, 20 junho de 2016

______________________________

Médico Veterinário

Universidade Tuiuti do Paraná

_____________________________________

Orientador (a): Profª Drª Maria Aparecida de Alcântara ____________________________________________ Profª Silvana Krychak Furtado – Médica Veterinária convidada ____________________________________________ Profª Carolina Lacowicz – Médica Veterinária convidada

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho para os meus filhos, Sandro e

Eduardo, como exemplo de fé no futuro e para que eles

sempre acreditem que vale a pena; também, ao meu

esposo, Élio, pelo incentivo e apoio incondicional, o que

me motivou a não desistir dos meus sonhos e a nunca

perder meu idealismo.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente, agradeço aos meus familiares pela compreensão e apoio em

todas as horas.

Aos meus professores e coordenador, que, além de me transmitirem

conhecimentos, orientaram-me e me ensinaram a acreditar que podemos ser

médicos veterinários com seriedade e muito comprometimento em relação à saúde

dos animais.

Aos meus colegas de sala, em especial à turma que conheci no 6° período e

com eles estudei novamente no 8° período, por todo o carinho, receptividade e pelas

grandes amizades conquistadas.

Aos animais e seus proprietários, os quais me permitiram aprender técnicas,

mas, acima de tudo, dimensionar o valor de um amor incondicional.

Ao meu cão, Thor, que, incansavelmente, permaneceu ao meu lado, durante

horas de estudo, até sucumbir ao cansaço.

A todos os profissionais médicos veterinários, estagiários, enfermeiros e

funcionários da clínica São Francisco de Assis – em especial aos Dr. Carlos Roberto

de Assis, Dr. Paulo Miranda e ao meu orientador profissional Dr. Flávio Miranda, pela

paciência em ensinar-me seus conhecimentos e relatar com simplicidade a vasta

experiência que possuem em medicina veterinária.

Por fim, de forma muito especial, agradeço à minha orientadora, profª. Maria

Aparecida de Alcântara, a qual, além de uma grande mestra, minha maior

incentivadora e grande amiga, que me fez sempre prosseguir.

“A grandeza de uma nação pode ser julgada pelo

modo que seus animais são tratados”

Mahatma Gandhi

RESUMO

O presente trabalho descreve as atividades de estágio curricular e tem o objetivo de

trazer um panorama acerca do Complexo Hiperplasia Endometrial Cística-piometra

em cadelas, assim como uma análise da doença em uma cadela diagnosticada com

a piometra de cérvix fechada, a qual foi acompanhada durante o processo de

Estágio Curricular Obrigatório do curso de Medicina Veterinária da Faculdade de

Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná na clínica São

Francisco de Assis, no período de 15 de fevereiro a 22 de abril de 2016, no qual

foram acompanhados 364 animais, sendo 101 procedimentos cirúrgicos, , 110

consultas, 153 procedimentos clínicos. O tema escolhido foi o complexo hiperplasia

endometrial cística-piometra por tratar-se de uma doença frequente, principalmente

em cadelas.

Palavras-chave: cadela, hiperplasia endometrial cística, piometra.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 – Entrada principal da clínica veterinária São Francisco de Assis ... 16

FIGURA 2 – Sala de recepção da clínica veterinária São Francisco de Assis... 17

FIGURA 3 – Consultório I da clínica veterinária São Francisco de Assis ......... 17

FIGURA 4 – Consultório II da clínica veterinária São Francisco de Assis ........ 18

FIGURA 5 – Biblioteca da clínica veterinária São Francisco de Assis .............. 18

FIGURA 6 – Sala de Internamento da clínica veterinária São Francisco de

Assis ............................................................................................. 19

FIGURA 7 – Centro cirúrgico da clínica veterinária São Francisco de Assis .... 19

FIGURA 8 – Sala de pós-operatório da clínica veterinária São Francisco de

Assis ............................................................................................. 20

FIGURA 9 – Sala de procedimentos odontológicos da clínica veterinária São

Francisco de Assis ....................................................................... 20

FIGURA 10 – Sistema reprodutor feminino ......................................................... 26

FIGURA 11 – Ovariosalpingohisterectomia realizada na paciente ...................... 40

FIGURA 12 – Útero exposto após a cirurgia ....................................................... 41

LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 – Distribuição da frequência de atendimentos clínicos durante o

estágio na clínica São Francisco de Assis no período de

15/02 a 22/04/2016................................................................... 22

GRÁFICO 2 – Distribuição do número de atendimentos de acordo com a

espécie e o sexo dos animais................................................... 23

GRÁFICO 3 – Classificação dos atendimentos por especialidade clínicas .... 24

GRÁFICO 4 – Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o estágio .. 25

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – Tratamento medicamentoso de piometra 01................................... 35

TABELA 2 – Protocolos anestésicos selecionados para animais com piometra

debilitados ou em choque 02........................................................... 36

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS b.i.d. Duas vezes ao dia (bis in die)

E. coli Escherichia Coli HEC Hiperplasia endometrial cística IM Intramuscular IV Intravenoso kg Quilograma µg Micrograma mg Miligrama MI Mililitro OSH Ovariosalpingohisterectomia PFG2a Prostaglandina F2α q.i.d. Quatro vezes ao dia ( quater in die) s.i.d. Uma vez ao dia (semel in die) SC Subcutâneo SIRS Síndrome de resposta inflamatória sistêmica SOR Síndrome do ovário remanescente U.S. Ultrassonografia UVF Uropathogenic virulence fator

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO......................................................................................... 15 1.1 APRESENTAÇÃO DA CLÍNICA VETERINÁRIA SÃO FRANCISCO DE ASSIS....................................................................................................... 15 1.1.1 Imagens da clínica São Francisco de Assis – unidade do bairro Mercês 16 1.2 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES............................................................. 21 1.3 RELATO CASUÍSTICO............................................................................ 21 1.3.1 Tabulação de dados................................................................................. 22 2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................... 26 2.1 O SISTEMA REPRODUTOR FEMININO................................................. 26 2.1.1 Ovários..................................................................................................... 27 2.1.2 Tubas uterinas.......................................................................................... 27 2.1.3 Útero........................................................................................................ 27 2.1.4 Vagina...................................................................................................... 28 2.1.5 Ciclo Estral............................................................................................... 28 2.2 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CÍSTICA................................................ 30 2.3 CARACTERIZAÇÃO DA PIOMETRA...................................................... 30 2.3.1 Diagnóstico.............................................................................................. 33 2.3.2 Tratamento............................................................................................... 34 2.3.3 Protocolos anestésicos............................................................................ 36 2.3.4 Procedimento Cirúrgico............................................................................ 37 3 CASO CLÍNICO....................................................................................... 39 3.1 EXAME FÍSICO........................................................................................ 39 3.2 RESULTADO DOS EXAMES................................................................... 39 3.3 CIRURGIA................................................................................................ 40 3.3.1 Imagens da paciente................................................................................ 40 4 DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO.......................................................... 42 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................. 45

15

1 INTRODUÇÃO

O estágio curricular foi realizado na clínica São Francisco de Assis, localizada

à rua Visconde do Rio Branco, 808, no bairro Mercês, em Curitiba-PR, totalizando

quatrocentas horas, divididas em oito horas diárias, de segunda-feira a sexta-feira,

pelo período da manhã à tarde – das 8h às 17h –, durante período de15 de fevereiro

a 22 de abril de 2016.

A escolha do tema para relato de caso foi Complexo Hiperplasia Endometrial

Cística-piometra por ser uma enfermidade corriqueira em animais do sexo feminino,

principalmente na espécie canina. Ocorre, geralmente, após uma hiperplasia cística

do endométrio, em cadelas de idade mais avançada. Pode ser de cérvix aberta ou

fechada.

Ao analisar o quadro clínico geral referente ao estágio obrigatório curricular,

pode-se encontrar um caso de piometra de cérvix fechada que chamou a atenção

pela gravidade dos sinais clínicos da paciente e, por haver dados suficientes foi

usado como base. Portanto, este trabalho tem como objetivo suscitar uma revisão

literária acerca da piometra em cadelas, para, após esse primeiro momento, colocar

como cerne deste estudo a piometra de cérvix fechado do caso supracitado.

O presente trabalho toma como prisma norteador os dados casuísticos

observados no estágio curricular obrigatório, do curso de Medicina Veterinária da

Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná,

acompanhado por esta autora.

1. 1 APRESENTAÇÃO DA CLÍNICA VETERINÁRIA SÃO FRANCISCO DE ASSIS

A clínica veterinária São Francisco de Assis foi fundada em fevereiro de 1982

pelos médicos veterinários Carlos Roberto de Assis e Paulo A. Miranda, egressos da

Universidade Federal do Paraná – turma de 1974.

À época, devido a um trabalho ético, focado no bem-estar dos animais de

estimação, cuja maioria era canina, houve o início da criação de clínica médica e

clínica cirúrgica. Desde a criação da clínica, os médicos veterinários procuraram se

especializar em sua área, assim participaram de vários congressos, cursos e, ainda,

formaram uma biblioteca especializada.

16

Atualmente, os médicos veterinários Flávio Dias Miranda, Paulo Augusto

Carvalho de Assis e Marianne Dias Miranda atuam ativamente na clínica, a qual já

possui uma infraestrutura sólida, capaz de atender desde consultas de rotina até

cirurgias de alta complexidade, oferecendo internamentos, profilaxia, serviços

odontológicos especializados, acupuntura, tratamento homeopático, exames

cardiográficos e diagnósticos por imagem – sendo esses dois últimos terceirizados.

Funciona 24 horas por dia, com atendimento aos sábados, domingos e

feriados. Possui uma equipe altamente capacitada, contando com quatro médicos

veterinários, cinco enfermeiros, três médicos veterinários plantonistas, dois

estagiários, duas recepcionistas e um auxiliar de limpeza.

A clínica veterinária São Francisco de Assis localiza-se à Rua Visconde do Rio

Branco, 808, no bairro Mercês, em Curitiba-PR.

1. 1. 1 Imagens da clínica São Francisco de Assis – unidade do bairro Mercês.

Nesta seção serão compiladas as fotos retiradas durante o período de estágio

na clínica São Francisco de Assis do bairro Mercês. Todas as fotos foram tiradas

pela autora deste trabalho dos principais cômodos da clínica.

FIGURA 1 – Entrada principal da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016

17

FIGURA 2 – Sala recepção da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016

FIGURA 3 – Consultório I da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016

18

FIGURA 4 – Consultório II da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016

FIGURA 5 – Biblioteca da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016

19

FIGURA 6 – Sala de Internamento da clínica veterinária São Francisco de Assis,

2016

FIGURA 7 – Centro cirúrgico da clínica veterinária São Francisco de Assis, 2016

20

FIGURA 8 – Sala de pós-operatório da clínica veterinária São Francisco de Assis,

2016

FIGURA 9 – Sala de procedimentos odontológicos da clínica veterinária São

Francisco de Assis

21

1. 2 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES

Quanto às atividades, houve acompanhamento de consultas, cirurgias,

exames

clínicos, exames de ultrassonografia e ecocardiografia, coleta de material para

exames laboratoriais que são realizados por empresas terceirizadas, procedimentos

clínicos, tais como, aplicação de vacinas, vermífugos, avaliação de parâmetros

clínicos, anamnese.

Na clínica médica, foram acompanhadas consultas generalistas sob a

orientação de um médico veterinário. As atividades desenvolvidas, no internamento,

incluíram desde realização de exames físicos nos pacientes internados até

monitoramento pós-cirúrgico e controle de parâmetros clínicos. No setor cirúrgico,

houve acompanhamento de pré, trans e pós-operatório, com participação nos

procedimentos cirúrgicos como auxiliar do cirurgião.

1. 3 RELATO CASUÍSTICO

Durante o período de 15 de fevereiro de 2016 foi realizado na clínica São

Francisco de Assis, o estágio supervisionado obrigatório e foram acompanhados 364

animais na área de clínica médica de pequenos animais. Neste período alguns

animais foram atendidos mais de uma vez. Esses 364 casos foram agrupados de

acordo com as diferentes especialidades da clínica médica e cirúrgica, sendo 12

(5%) casos de afecções do aparelho locomotor, 21 (9%) casos da afecções do

sistema urogenital, 13 (6%) casos do aparelho respiratório, 8 (3%) casos de

afecções do sistema cardiovascular, 21 (9%) casos da afecções do sistema

endócrino e metabólico, 77 (33%) casos de afecções do sistema gastrointestinal, 10

(4%) casos do sistema nervoso, 53 (22%) casos de afecções do sistema tegumentar,

10 (4%) casos de afecções dos órgãos do sentidos, 11 (5%) casos da afeções de

doenças hematológicas.

A distribuição de clínica médica e clínica cirúrgica será descrita por meio de

gráficos, referentes à quantidade de atendimentos clínicos, distribuição da

frequência de acordo com o sexo dos animais, classificação dos atendimentos por

especialidade clínicas e procedimentos cirúrgicos.

22

1. 3. 1 Tabulação de dados

GRÁFICO 1 – Distribuição da frequência de atendimentos clínicos durante o estágio

na clínica São Francisco de Assis no período de 15/02 a 22/04/2016.

No gráfico 1 foram computados todos os animais que passaram pela clínica

desde o início da atividade de estágio curricular obrigatório. Nota-se que a maioria

dos animais atendidos foi cães, representando 325 (89,05%) do total; os gatos

totalizaram apenas 39 (10,68%); 1 coelho representando (0,27%).

23

GRÁFICO 2 – Distribuição do número de atendimentos de acordo com a espécie e o

sexo dos animais

A maioria dos animais tratados foram cadelas, 51%; seguidas por cachorros,

38%. Felinos em geral foram apenas 11% dos animais tratados: machos

correspondem a 5%; fêmeas, a 6%. Quanto aos demais animais, foram deixados de

fora, devido à quantidade ínfima.

Das 187 cadelas, 6 apresentaram complexo hiperplasia endometrial cística-

piometra. Entretanto, apenas uma foi usada para compor a amostragem.

24

GRÁFICO 3 – Classificação dos atendimentos por especialidade clínicas

No gráfico 3, os casos foram tabulados de acordo as diferentes

especialidades das clínicas médica. Dos 364 casos atendidos foram utilizados 236

na formação do gráfico. Nota-se que as afecções do sistema gastrointestinal

representam a maior parte dos casos atendidos, 77 (33%); seguidos por 53 (22%) de

afecções do sistema tegumentar, 21 (9%) afecções do sistema endócrino e

metabólico, 21 (9%) de afecções do sistema urogenital, 13 (6%) de afecções do

aparelho respiratório.

Os casos menos frequentes são doenças hematológicas, 11 (5%); afecções

do aparelho locomotor, 12 (5%); afecções do sistema nervoso, 10 (4%); órgãos dos

sentidos, 10 (4%); afecções do sistema cardiovascular, 8 (3%).

25

GRÁFICO 4 – Procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o estágio

O gráfico 4 representa 172 atendimentos: 59 cirurgias eletivas, 42 cirurgias

ortopédicas, 35 cirurgias oncológicas, 15 cirurgias do sistema urogenital, 11 cirurgias

oftálmicas e 10 cirurgias diversas.

As cirurgias mais frequentes foram:

Ortopédicas - luxação de patela, ligamento cruzado, fratura em fêmur e tíbia,

fratura em membros pélvico, colocação ou retirada de pinos, amputação de corpos e

falanges;

Oncológicas - neoplasia de mamas, neoplasia em região mandibular,

neoplasia em região cervical, torácica, lombar e TVT (tumor venéreo transmissível);

Urogenitais - nefrectomia, desobstrução uretral, amputação de pênis,

urolitíase;

Oftálmicas - entrópio bilateral, ectrópico, uveíte, protrusão da terceira

pálpebra;

Outras - redução de hérnia, esplenectomia, enteretomia para remoção de

fecaloma, reparação de lesão por mordedura.

26

COMPLEXO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CÍSTICA-PIOMETRA DE CÉRVIX

FECHADA NA ESPÉCIE CANINA

2 REVISÃO DA LITERATURA

2. 1 O SISTEMA REPRODUTOR FEMININO

O sistema reprodutivo feminino (figura 10), divide-se em ovários, tubas

uterinas e útero, presos por folhetos largos de peritônio originados na parte dorsal da

cavidade abdominal. São constituídos de vasos sanguíneos e fibras nervosas que

suprem, além dos órgãos acima mencionados, o tecido adiposo. Há dois tipos de

folhetos de peritônio: ligamento largo direito e esquerdo, cada um apresentando

segmentos que são nomeados a partir do órgão a que se ligam. “O mesovário

ancora o ovário, o mesosalpinge ancora a tuba uterina e o mesométrio ancora o

útero” (BASSERT e COLVILLE, 2010, p. 399).

FIGURA 10 – Sistema Reprodutor Feminino

Fonte: Anatomia dos animais domésticos. Texto e atlas colorido - 4ª edição, ed. Artmed,

2011

Autores: Horst E.K; Hans G.L

27

2 . 1. 1 Ovários

Os ovários são órgãos pequenos, ovalados e possuem um contorno alongado

e achatado, em média seu diâmetro é de aproximadamente de 2 cm na cadela.

Estão localizados de 1 a 2 cm caudalmente ao polo caudal do rim. O ovário direito

está localizado entre a parte direita do duodeno e a parede abdominal lateral, já o

ovário esquerdo está relacionado lateralmente com o baço e caudal ao rim

(ELLENPORT, 1986). Possuem como função produzir hormônios: estrógeno e

progestágeno. Aquele é gerado pelas células dos folículos ovarianos em

desenvolvimento e prepara a fêmea para o acasalamento e para a gestação; este,

pelo corpo lúteo e tem a função de preparar o útero para a implantação do óvulo

fertilizado (BASSERT e COLVILLE, 2010, p. 401).

2. 1. 2 Tubas uterinas

As tubas uterinas, cuja função é guiar o óvulo do ovário para o útero, são

estruturas pequenas que possuem entre 5 e 8 cm de comprimento. São órgãos

pares, sustentados pelo mesossalpinge. A extremidade cranial recebe o ovócito

liberado na ovulação é denominada de infundíbulo da tuba uterina, sua superfície

interna possui pregas da mucosa e na sua margem estão as fímbrias tubáricas que

se unem parcialmente à superfície do ovário O infundíbulo da tuba uterina possui

pregas dispostas radialmente, formando o óstio abdominal da tuba uterina

estabelecendo o contato entre a cavidade peritoneal e o meio externo. Após o

infundíbulo, observa-se uma pequena dilatação da tuba uterina chamada de ampola,

sendo o lugar onde ocorre a fecundação. O istmo é mais estreito e contorcido e une-

se ao corno uterino (KONG e LIEBICH, 2004). O sistema reprodutivo feminino é

mais complexo que o do masculino, conquanto algumas funções sejam similares,

como a produção de hormônios sexuais e o desenvolvimento das células

reprodutivas; a diferença se dá pelo fato de o sistema da fêmea receber as células

reprodutivas do macho e um local para a fertilização do óvulo (BASSERT e

COLVILLE, 2010, p. 402).

2 . 1. 3 Útero

28

Nas espécies domésticos o útero é bicórneo e continua cranialmente como

tubas uterinas (DYCE, SACK e WENSING, 1997). Em cadelas a mucosa do útero

possui longas glândulas uterinas e criptas tubulares e curtas, já as gatas possuem

pregas longitudinais radiais ou espiraladas (ELLENPORT, 1986).

O útero se refere ao local onde o óvulo, fertilizado, implanta-se, cresce e se

desenvolve. Quando o feto estiver formado, o útero ajuda a empurrá-lo para o

ambiente externo (BASSERT e COLVILLE, 2010, p. 402).

A cérvix do útero possui maior espessura e projeção cilíndrica, dorsal a

vagina. O útero possui o corpo muito pequeno em relação aos cornos que são

longos, estreitos e com diâmetro uniforme que varia de acordo com as espécies

(ELLENPORT, 1986). A cérvix funciona como um esfíncter capaz de controlar o

acesso entre a vagina e o lúmen do útero. Normalmente, encontra-se fechada,

porém se abre durante o estro e parto (BASSERT e COLVILLE, 2010, p. 403).

2.1.4 Vagina

A vagina é um órgão considerado longo e cranialmente estreito, constituído de

um túnica muscular espessa de fibras circulares e túnica mucosa de pregas

longitudinais (ELLENPORT, 1986).

2. 1. 5 Ciclo Estral

O ciclo estral se trata do momento entre o início de um cio e o começo de

outro. É regulado pelos hormônios da adenohipófise (FSH e LH) (BASSERT e

COLVILLE, 2010, p. 404).

Esses hormônios estimulam a atividade nos ovários, fazendo com que uma

ou mais células reprodutiva (óvulos) amadureçam e sejam liberadas. Eles também

estimulam a produção de hormônios pelo folículo em desenvolvimento (estrógenos)

e pelo corpo lúteo (progestágenos), após a ovulação. Os estrógenos e os

progestágenos são diretamente responsáveis pelas alterações físicas e

comportamentais na fêmea associadas ao ciclos estral (BASSERT e COLVILLE,

2010, p.404).

Segundo os autores, há quatro intervalos estrais: poliéstrico, que é um

período contínuo de um ano; poliéstrico sazonal, o qual ocorre em alguns momentos

do ano; diéstrico, referente a dois ciclos por ano; e monoéstrico, quando há apenas

29

um ciclo por ano. As cadelas são diéstricas e seu ciclo, geralmente, ocorre na

primavera e no outono.

O primeiro estágio denomina-se proestro, período no qual ocorrem alterações

físicas que visam preparar o animal para a ovulação e o acasalamento. Também

ocorre o desenvolvimento folicular e liberação de estrogênio do folículo.

O segundo é o estro, período de receptividade sexual da fêmea, no qual se dá

o pico dos níveis de estrógenos do folículo maduro; o nível alto desse hormônio

provoca alterações físicas e comportamentais que sinalizam disposição para o

acasalamento.

O terceiro, metaestro, refere-se ao período de pós-ovulação (que pode

começar no estro). As células da granulosa remanescentes no folículo vazio

começam a se multiplicar sob estímulo do LH e produz, com isso, o corpo lúteo. A

progesterona, gerada no corpo lúteo, inibe o desenvolvimento folicular no ovário, o

que torna o revestimento uterino “espesso e ‘suculento’, prepara para a implantação

do óvulo fertilizado e provocando a perda do revestimento epitelial cornificado que

surgiu na vagina durante o proestro e o estro”.

O diestro refere-se ao estágio luteal, em que o corpo lúteo maximiza seus

efeitos e atinge o maior tamanho. Dessa forma, em caso de gestação, o corpo lúteo

recebe um sinal endócrino do embrião e permanece até o período de gestação

acabar. Cães podem ter um diestro intenso, o que ocasiona pseudociese, ou seja,

passam por uma falsa gestação. “A glândula mamária frequentemente aumenta, a

pelve relaxa e o animal apresenta padrões de comportamento maternal, podendo

haver, inclusive, lactação e sinais que indicam trabalho de parto.

Por fim, o quinto estágio estral é o anestro, o qual se refere ao período de

inatividade ovariana. Ocorre em animais monoestros, diestros e poliestros

(COLVILLE; BASSERT, 2010, p. 404).

Entre as patologias propícias a ocorrerem no sistema reprodutor feminino,

estão a hiperplasia endometrial cística e a piometra. Consoante a Tilley e Smith Jr.

(2015, p. 1042), a hiperplasia cística endometrial se trata de uma “alteração

patológica progressiva no revestimento uterino mediada por via hormonal”, já a

piometra é secundária à hiperplasia endometrial cística e se desenvolve a partir da

invasão bacteriana no endométrio anormal, o qual recebe o acúmulo intraluminal de

exsudato purulento (TILLEY e SMITH JR., 2015, p. 1042).

30

2. 2 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL CÍSTICA

A hiperplasia endometrial cística, conforme Bojrab (2014, p. 598), é uma

doença subclínica que se caracteriza pela proliferação e pela hipersecreção das

glândulas endometriais, implicando formação de cistos preenchidos por líquido.

Trata-se de uma doença não associada a nenhum sinal clínico além da infertilidade

Sabe-se que, historicamente, a hiperplasia endometrial cística precede a

piometra, ainda que aquela não acarreie esta em todas as fêmeas (OLIVEIRA, 2015,

p. 1561). Como afirma Bojrab (2014, p. 598), hiperplasia endometrial cística,

enquanto estágio inicial, evolui para a piometra após a colonização bacteriana do

útero. Para o autor, “A piometra é uma doença que ameaça a vida e que envolve o

acúmulo intraluminal de exsudato purulento no útero e a infiltração de células

inflamatórias nas camadas do endométrio e do miométrio” (BOJRAB, 2014).

Segundo Weiss et al. (2004, p. 84), histologicamente, a piometra pode

apresentar vários graus de hiperplasia endometrial cística:

Foram observadas 15 amostras com acentuada hiperplasia cística

endometrial, sendo quatro amostras com leve hiperplasia cística endometrial e duas

amostras com edometrite(...). Este experimento confirma os achados de ENGLAND

et al. (2003) os quais sugeriram, que a hiperplasia cística endometrial seria uma

resposta fisiológica do útero, devido à exposição, à altas concentrações de

estrogênio e da progesterona que normalmente regridem ao término da fase luteal

(WEISS et al., 2004 p. 84).

De acordo com Ferreira e Lopes (2000, p. 36), a hiperplasia endometrial

cística é “causada por uma resposta exagerada e anormal do endométrio à

estimulação progesterônica crônica e repetitiva, com acúmulo de fluido no interior

das glândulas endometriais e no lúmen uterino”.

2. 3 CARACTERIZAÇÃO DA PIOMETRA

Piometra deve ser considerado como um complexo de alterações

patológicas caracterizado por hiperplasia glandular cística do endométrio e

subsequente acúmulo de pus na cavidade uterina . A doença afeta cadelas de meia-

idade e idosas, desenvolvendo os sinais algumas semanas após o estro. Por isso, é

também conhecida como endometrite pós estro. A etiopatogenia da doença é

31

obscura, predispondo fatores que incluem um ciclo estral irregular, nuliparidade e

pseudociese (FALDYNA, LAZNICKA e TOMAN, 2001).

É uma doença comum em cadelas causada pela influência hormonal do útero

em combinação com a infecção bacteriana (ROS; HOLST; HAGMAN, 2014, P. 1). De

acordo com Oliveira (2015, p. 1561), o termo piometra significa acúmulo de pus no

lúmen uterino e é uma doença considerada do diestro, ainda que alguns animais em

anestro possam apresentar a afecção. Diferencia-se da hiperplasia endometrial

cística, conforme Bojrab (2014, p. 598), pela presença do exsudato inflamatório;

dessa forma, é menos corriqueira nas demais espécies de animais de companhia

(BIDLES e MACINTE, 2000, apud GARCIA FILHO et al, 2012, p. 18).

Segundo Fossum (2008, p. 737), a metrite é marcada por uma distensão

uterina com fluido estéril, “denominada hidrométrio (secreção líquida) ou mucométrio

(secreção mucóide), ou hematométrio (secreção sanguinolenta)” (FOSSUM, 2008, p.

737).

A patogênese da piometra não é compreendida em sua totalidade, mas a

influência do estrógeno seguida de estimulação subsequente de progesterona

durante um longo período de tempo, combinado com a infecção bacteriana parece

ser a causa da doença, por isso muitos autores recomendam evitar administração

exógena de progesterona e estrógenos visando evitar prenhez.

Há dois tipos comuns de piometra, que, nas palavras de Oliveira (2015, p.

1561), são a de cérvice1 aberta (de colo aberto) e de cérvice fechada (de colo

fechado), sendo esta a mais grave e emergencial, uma vez que, na falta de

tratamento imediato, evolui para sepse, a qual, segundo Jitpean et al., (2014, p. 2),

torna-se uma condição de risco para o animal por se tratar de uma resposta

inflamatória sistêmica, normalmente, originada pela piometra. Os estudos de

Voorwald et al. (2015, p. 14), que abrangem o aspecto molecular da piometra

fechada, confirma o fato acima mencionado. No entanto, os autores acrescentam

que, além da sepse, a piometra pode evoluir para SIRS (síndrome da resposta

inflamatória sistêmica), estando a infecção presente ou não nos dois casos. Os

pesquisadores ainda reiteram que o tratamento hormonal exógeno de progesterona

é uma das causas da piometra.

1 Cérvix ou colo do útero.

32

Por isso, afirmam Garcia Filho et al. (2012, p. 18) que “a piometra resulta de

alterações induzidas hormonalmente no útero, que permitem que ocorram infecções

secundárias”. Os autores citando ETTINGER e FELDMAN (2004) alegam que:

Uma resposta a progesterona que seja exagerada, prolongada, ou

inadequada sob qualquer outro aspecto, resultará numa hiperplasia endometrial

cística, com acúmulo de líquido no interior das glândulas endometrial cística, com

acúmulo de líquido no interior das glândulas endometriais e lúmen uterino. Não se

sabe por que algumas fêmeas formam esta reposta patológica, e outras não. As

considerações séricas de progesterona não são diferentes, entre animais afetados e

não afetados. O estrógeno aumenta o número de receptores de progesterona no

útero, que explica o aumento de incidência de piometra em animais que recebem

estrógenos durante o diestro para impedir gestação (GARCIA FILHO et al., 2012, p.

18).

Quanto a isso, Fossum (2008, p. 737) assevera que “a progesterona induz o

crescimento e a atividade secretora das glândulas endometriais, reduzindo, dessa

forma, a atividade miometrial”. A produção ovariana exacerbada de progesterona

torna o tecido uterino glandular cístico, edematoso, espessado e infiltrado por

linfócitos e células plasmáticas, assim o fluido se acumula nas glândulas

endometriais e no lúmen uterino com Hiperplasia Endometrial Cística e a drenagem

uterina é barrada devido à inibição da contratilidade miometrial pela progesterona.

Para a autora, isso cria um ambiente propício à colonização bacteriana e,

consequentemente, ao surgimento da piometra.

Para Oliveira (2015, p. 1561), fatores poligênicos também podem estar

relacionados à piometra: genes ligados ao uropathogenic virulence fator (UVF)

favorecem a ligação de Escherichia coli a locais específicos encontrados no

endométrio e que são favorecidos pela progesterona. É sabido que a piometra

resulta da interação entre bactéria patogênica e ação hormonal no endométrio, até

que haja prova em contrário (OLIVEIRA, 2015, p. 1561).

Segundo a pesquisa de COGGAN (2008, p. 1), baseada em uma amostragem

composta por cem cadelas com piometra, a Escherichia coli foi o micro-organismo

mais frequentemente isolado. De acordo com Garcia, Nogueira e Pinheiro Júnior

(2009, p. 2), a bactéria supracitada é a que mais está associada à piometra. “A E.

Coli apresenta uma afinidade por endométrio e miométrio. Acredita-se que a invasão

bacteriana seja oportunista, pois o microrganismo mais comumente isolado faz parte

33

da flora vaginal normal” (FOSSUM, 2008, p. 737). A literatura ainda traz outras

bactérias, como Sthaphylococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus e Pasteurella,

mas a maioria dos autores parece concordar que a Escherichia coli é a mais

ocorrente. Garcia, Nogueira, Pinheiro Jr. (2009, p. 2) alegam que a piometra

causada por Escherichia coli pode evoluir para insuficiência renal, consequente de

uma glomerulonefrite de origem imunológica, agravada pela azotemia pré-renal,

oriunda da desidratação e associada ao choque séptico (GARCIA; NOGUEIRA;

PINHEIRO JR., 2009, p. 2). Em maiores detalhes, Fossum (2008, p. 737) afirma que:

A virulência bacteriana está associada ao sorotipo, à presença do antígeno K

e ao fator de necrose citotóxico.

A virulência bacteriana está associada ao sorotipo, à presença do antígeno K

e ao fator de necrose citotóxico. A ascensão da flora fecal para o interior do útero é a

rota primária da infecção baseada nas características genéticas da bactéria. Outras

fontes bacterianas incluem o trato urinário e a bacteremia transitória. Ocorre

secreção vaginal se a cérvix for patente ou “aberta”. A cérvix fechada evita a

drenagem do fluido contaminado e apresenta uma doença mais séria (FOSSUM,

2008, p. 737).

2. 3. 1 Diagnóstico

Alguns fatos podem evidenciar a presença de piometra: azotemia, corrimento

uterino, redução da capacidade de urina, aumento de concentração de fosfatase

alcalina, alcalose respiratória, anorexia, polidipsia, depressão, vômito, diarreia,

leucocitose, anemia, anormalidades na coagulação, disfunção hepática, disfunção

renal, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, acidose e hipoglicemia, sendo esta última

bem comum em cães com processos infecciosos (FOSSUM, 2008, p. 373) e

(SLATTER, 1998, p. 1546).

O diagnóstico de aumento uterino é baseado nos sinais clínicos, que podem

ser mostrados em radiografia ou na ultrassonografia abdominal, já confirmação do

diagnóstico de piometra ou mucometra é baseada na cultura uterina ou em exames

histológicos do útero excisado (WALLACE et al., 2015, p.1)

Conforme Slatter (1998, p. 1546), o útero de volume aumentado pode ser

percebido também durante palpação abdominal e o funcionamento renal deve ser

cuidadosamente avaliado, levando-se em conta ainda que a coleta de urina, visando

34

à cultura bacteriana e urinálise, pode ser obtida por cistocentese durante o

procedimento cirúrgico.

Deve-se levar em consideração que os sinais da piometra abordados por

Fossum (2008) e Slatter (1998) podem não ocorrer concomitantemente, uma vez

que a piometra é uma doença multifacetada. Um exemplo disso é que, na piometra

fechada, não há corrimento vaginal; entretanto há acúmulo de material no útero e

distensão do abdome (FERREIRA e LOPES, 2002, p. 36). De toda forma, os

sintomas são apenas indícios. Uma das formas mais seguras de identificar a

piometra é por meio de exames radiográficos ou ultrassonográficos (GONZALES et

al., 2003, p. 38).

Slatter (1998, p. 1545), baseando-se em Dow, assevera que há quatro tipos

de piometria: tipo I, hiperplasia endometrial cística, ocasionada em cadelas de meia-

idade, cujo endométrio espessado está revestido por cistos translúcidos; tipo II, em

que ocorre durante o diestro, com a cérvix desobstruída, trazendo infiltração

plasmocítica difusa e HEC; tipo III, no qual há HEC, reação inflamatória aguda do

endométrio e, em cadelas, alterações urinárias; tipo IV, marcada por endometrite

crônica, podendo estar a cérvix fechada ou aberta – neste caso ocorre corrimento

vaginal crônico.

Existe ainda a piometra de coto que, de acordo com Maia Lima, Luna e Payne

(2014, p. 116), ocorre em casos de SOR (síndrome do ovário remanescente). Os

autores afirmam que a contaminação bacteriana não é a principal ocorrência e

salientam que bactérias habitantes anormais da vagina podem migrar através da

cérvix aberta. Para os pesquisadores, “a progesterona atua no tecido uterino que

permaneceu, inibindo a resposta leucocitária normal em resposta a uma infeção ali

presente” (MAIA LIMA; LUNA; PAYNE, 2014, p. 116).

A piometra é acompanhada por um número de mudanças na contagem de

células sanguíneas e na atividade do sistema imune. A mudança mais marcante é a

leucocitose e a linfopenia, diretamente proporcionais a severidade da doença. Uma

neutrofilia e linfopenia são observadas em cadelas com sinais de sepse. A supressão

da atividade linfocítica pode ser induzida por endotoxemia (FALDYNA, LAZNICKA E

TOMAN, 2001).

2. 3. 2 Tratamento

35

De acordo com Fossum (2008, p. 739), em animais metabolicamente estáveis

e de alto valor genético, deve-se iniciar o tratamento com antibióticos, de duas a três

semanas, mais prostaglandina dois alfa ou aglepristona, combinando com

cloprostenol, embora o tratamento com prostaglandina dois alfa não seja

recomendado para cães e gatos. A autora acrescenta que uma série de injeções de

prostaglandina pode ser necessária.

Slatter (1998, p. 1549) reitera que algumas cadelas podem precisar de

tratamentos repetidos com prostaglandinas e drenagens uterinas, tendo drenos

inseridos através da cérvix, sob controle fluoroscópico.

TABELA 1: Tratamento medicamentoso de piometra

O quadro exposto acima por Fossum (2008) é o clássico protocolo que

consiste na administração de aglepristona com cloprostenol. Entretanto, Contri et al.

(2014), propõem uma modificação do protocolo acima, que se baseia em quatro

injeções subcutâneas de aglepristona nos dias zero (diagnóstico), dois, cinco e oito.

Os resultados disso foram positivos: O protocolo clássico com o aglepristone anti-

progesterona foi eficaz em 88, 5% (23/26) das cadelas CTG enquanto o protocolo

modificado foi eficaz em todas (47/47) de cadelas MTG2 (CONTRI et al., 2014).

2 the classical protocol with the anti-progestagen aglepristone was effective in 88, 5% (23/26) of CTG

bitches while the modified protocol was effective in all (47/47) of MTG bitches

36

Antiprogestágenos vão competir pelos receptores da progesterona, se ligando

a eles e impedem que estes receptores cumpram seu mecanismo de ação. No

miométrio ao competir com a progesterona acabam inibindo o estágio de repouso

em que se encontra o útero causando contrações uterinas, que são somadas a

abertura da cérvix uterina, que produz expulsão do conteúdo uterino dentro das 48

horas após sua administração (OLIVEIRA et al., 2007)

Em se tratando de terapia corretiva para deficiências de líquidos, acidose e

infecção, deve começar, segundo Slatter (2008, p. 1549), logo após a cirurgia, a qual

não pode ser adiada, tendo em vista que o útero continua o desenvolvimento de

bacteremia e septicemia. Em casos de funcionamento renal prejudicado, o autor

recomenda manitol a 20% (0,25 mg/kg IV durante 15 minutos).

Por fim, Slatter (2008, p. 1549) frisa que o tratamento clínico para a piometra

está relacionado à redução de concentração de progesterona, eliminação das

bactérias e abertura da cérvix.

Cadelas tratadas com drogas antimicrobianas durante 23 dias, associadas

aglepristone, dose de 10 mg/kg, apresentaram uma taxa de recorrência da doença

em 48% em 10 meses após o final do tratamento (Wallace et al., 2015, p.1).

Portanto, a cirurgia parece ser mais efetiva. Por conseguinte, constata-se que a

cirurgia é o método mais eficaz contra a piometra.

2. 3. 3 Protocolos anestésicos

Para Fossum (2008), a anestesia varia conforme o status do animal; os que

apresentam doenças sistêmicas devem ser monitorados. Assim, a autora cria um

quadro de administração anestésica:

TABELA 2: Protocolos anestésicos selecionados para animais com piometra debilitados ou em choque3

3 Fossum (2008, p. 741).

37

Pré-medicação e Indução Hidromorfona (0,05 -0, 2 mg/kg IV ou IM) mais diazepam (0, 2 mg/kg IV). Aplicar em doses crescentes. Entubar se possível. Se necessário, administrar etomidato (0, 5 - 1, 5 mg/kg IV) Alternativamente, se não houver vômitos a máscara de indução pode ser usada, ou aplicar tiopental ou propofol em doses reduzidas

Manutenção Isoflurano ou sevoflurano

Outros agentes anestésicos injetáveis muito usados são tiopental, alfaxalona,

propofol, etomidato, cetamina, tiletamina/zolazepam, pentobarbital (PAWSON;

FORSYTH, 2010, p. 95). De forma geral, os efeitos colaterais podem se dar no

sistema nervoso central, no sistema cardiovascular, além de poder causar

problemas respiratórios; efeitos na musculatura esquelética, hepáticos e renais

(PAWSON; FORSYTH, 2010, p. 96).

2. 3. 4 Procedimento Cirúrgico

De modo geral, ovariosalpingohisterectomia é o tratamento efetivo de escolha

para tratar a piometra (ROS; HOLST; HAGMAN, 2014). Para realizar o

procedimento, conforme Fossum (2007, p. 741), o abdome deve ser exposto por

meio de uma incisão na linha mediana ventral, tendo início 2 a 3 centímetros caudal

à cartilagem xifóide, estendendo-se até o púbis. O útero distendido deve ser

localizado, observando se há evidência de peritonite. Após isso, deve-se coletar

fluido abdominal para cultura, esvaziar a bexiga com cistocentese e coletar uma

amostra de urina para cultura e análise. O útero deve ser exteriorizado com muito

cuidado, sem aplicar pressão ou tração em excesso; deve ser levantado em vez de

puxado. O uso de gancho de castração não é recomendável e a torção não deve ser

corrigida para não incorrer liberação de bactérias e toxinas.

O útero deve ser isolado com almofadas de laparotomia ou toalhas estéreis. A

cérvix pode ser retirada juntamente com os ovários, as tubas uterinas, cornos

uterinos e corpo uterino. Os pedículos devem ser ligados com fios de suturas

38

absorvíveis monofilamento (2-0 ou 3-0 polidioxanona ou poligliconato),

transeccionando na junção da cérvix com a vagina

Após a lavagem completa do coto vaginal, em caso de contaminação do

campo cirúrgico, deve-se coletar amostra do conteúdo uterino para cultura, remover

as placas de laparotomia, substituir instrumentos, luvas e panos.

Por fim, o abdome deve ser lavado e fechado de forma rotineira, a menos que

haja peritonite. Deve haver ainda a submissão do trato reprodutivo para avaliação

patológica (FOSSUM, 2008).

Maia Lima, Luna e Payne (2014) sugerem a excisão completa dos cornos e

corpo uterino para evitar a piometra de coto.

Slatter (1998, p.1549) descreve a ovariosalpingohisterocomia como sendo

ideal para piometra aberta, somada a antibióticos de amplo espectro, administrados

intravenosamente, tendo continuidade por 7 a 10 dias após a cirurgia.

Para isso, o método de pinçamento triplo deve ser utilizado, com ligação

individual das artérias uterinas. O útero deve ser isolado do abdome por intermédio

de compressas de laparotomia para, após isso, ser seccionado, evitando-se,

portanto, a contaminação. A porção do útero que estiver exposta deve ser lavada e

succionada, preparando-se para a remoção do pus residual.

Entre as complicações pós-operatórias, estão “infartos esplênicos, trombose

vascular causada por endocardite ou miocardite acompanhada de trombo-êmbolos

ao cérebro e sistema musculoesquelétricos” (SLATTER, 1998, p. 1549).

39

3 CASO CLÍNICO

No dia 1 de março de 2016 foi atendida na clínica veterinária São Francisco

de Assis, Curitiba-PR, a paciente Mel, canina, não castrada, da raça poodle, de

aproximadamente onze anos e três meses, pesando 4, 950 kg.

A responsável pela paciente relatou que ela apresentava dores, apatia, perda

de apetite, inchaço e endurecimento abdominal. A cadela estava com a vacinação e

desverminação em dia, era alimentada com ração e vivia em casa, com acesso à rua

somente acompanhada.

3.1 EXAME FÍSICO

Pela anamnese, constatou-se que em dezembro de 2015 a paciente já havia

sido examinada na mesma clínica e teve diagnóstico de diversos tumores de mama,

sendo indicada cirurgia, que não foi realizada por opção da proprietária.

No dia 1 de março de 2016, realizou-se exame clínico e físico pelo médico

veterinário e constatou-se que a paciente apresentava sinais clínicos de vômito,

diarreia, apatia, perda de peso, indicando suspeita de piometra. Foi solicitado

internamento para realizar o exame de ultrassonografia (US).

Após isso, a paciente foi encaminhada para a fluidoterapia, com agendamento

da cirurgia para o dia seguinte, juntamente com o jejum pré-operatório e realização

de exames de hemograma (eritograma e leucograma) e bioquímicos (creatinina,

AST/TGO, ALT/TGP e uréia).

3. 2 RESULTADO DOS EXAMES

No eritrograma, os eritrócitos, hematócrito e a hemoglobina estavam abaixo

dos valores referenciais. A contagem de plaquetas não foi realizada devido à intensa

presença de agregados plaquetários, registro discreto de anisocitose e discreta

policromatofilia. O leucograma mostrou resultados de moderada quantidade de

linfócitos reativos e discreta quantidade de neutrófilos tóxicos. Os resultados dos

exames bioquímicos apresentaram valores dentro dos padrões diferenciais normais.

A U.S. indicou alterações uterinas que sugeriram piometra/hemometra. Em função

do grande volume uterino, não foi possível avaliar o fígado, a vesícula biliar, os

40

intestinos, os ovários e os rins – gases gastrointestinais podem ter impossibilitado a

visualização de detalhes importantes.

3. 3 CIRURGIA

No dia 2 de março de 2016, a paciente foi encaminhada para a cirurgia de

OSH, que confirmou piometra fechada, com grande alteração do órgão acometido e

sinais de peritonite. Ao término da cirurgia e da castração, a paciente foi

encaminhada para a fluidoterapia, medicada com antibiótico de amplo espectro,

shotapen® LA . Também recebeu dipirona para controlar a dor, assim permaneceu

na sala de pós-operatório para monitoração.

A medicação anestésica utilizada foi dissociativa, com telazol 4mg/kg

(tilamina/zolazepan), via IM, e manutenção com isoflurano. Foi mantida fluidoterapia

com ringer lactato durante todo o procedimento cirúrgico.

Após algumas horas, apresentou hipotermia (34°C), apatia e debilidade.

Houve dificuldade em estabelecer temperatura e foram mantidas as medicações

utilizadas durante o tratamento. Não houve retrocesso do quadro e paciente veio a

óbito.

3. 3. 1 Imagens da paciente

FIGURA 11 – Ovariosalpingohisterectomia realizada na paciente: exposição dos cornos uterinos

41

FIGURA 12 – Útero e ovário expostos após a cirurgia

42

4 DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

Como relatado, já havia sinais de alterações na paciente desde dezembro de

2015. Por meio de exame clínico, constatou-se que a paciente apresentava

neoplasia mamária e, por opção da proprietária, não foi operada. Possivelmente, à

época, a cadela já estava com HEC, que, de acordo com Bojrab (2014), “é uma

doença subclínica caracterizada pela proliferação e pela hipersecreção das

glândulas endometriais, o que resulta na formação de cistos preenchidos por

líquido”. Dessa forma, como salienta Slatter (1998), a operação não deve ser adiada

devido ao risco de o útero, contaminado continuar desenvolvendo bacteremia e

septicemia.

Quando a paciente foi trazida à clínica, cerca de três meses depois, o quadro

se agravara. Cadelas com piometra de cérvix fechada geralmente apresentam-se

prostradas, com sinais de choque e severa distensão abdominal (GONZALES et al.,

2003, p. 38). Assim encontrava-se a paciente, que, ao ser internada, também

apresentava severo quadro de apatia, vômito, diarréia, perda de apetite e perda de

peso, o que suscitava grandes indícios de piometra, os quais foram reforçados por

intermédio dos exames. Outra forte evidência de piometra foi o tamanho anormal do

útero. No entanto, somente na cirurgia é que foi comprovada, de fato, que se tratava

de piometra e que era do tipo fechada. Isso explica a ausência de corrimento vaginal

purulento na paciente, além de outras diferenças em relação à de cérvix aberta, cujo

útero estará distendido e as paredes uterinas poderão estar delgadas. O endométrio

estará atrofiado e infiltrado com linfócitos e plasmócitos (SMITH, 2006 apud GARCIA

FILHO; MARTINS; MACHADO; MACHADO, 2012, p. 3).

O complexo hiperplasia endometrial cístico-piometra, quando é diagnosticado

e sua evolução confirmada, geralmente, está associado a comprometimentos de

outros sistemas orgânicos essenciais, tais como, sistema renal e sistema hepático,

assim como aconteceu com a paciente. Ao analisar a paciente Mel, fazendo um

comparativo com outras cadelas observadas no processo de estágio curricular

obrigatório, pode-se constatar que as cadelas acometidas pela piometra de cérvix

fechada tendem a apresentar um quadro clínico mais grave do que as que

adquiriram a piometra de cérvix aberta, porque, segundo Pretzer (2008), a piometra

fechada é uma emergência médica que requer rápida intervenção para prevenir

43

sepse subsequente e óbito da paciente. É sabido ainda que a piometra de cérvix

fechada acumula mais bactérias e, portanto, é mais perigosa.

Diante disso foi imediatamente encaminhada para receber fluidoterapia,

cristolóide - ringer lactato (10 a 20 ml/kg/hora), e, em seguida, para realização de

exames de exames pré-operatórios, sendo a cirurgia agendada para a manhã

seguinte a fim de acompanhar a evolução dos sinais e realizar os preparativos de

jejum pré-operatório, bem como a obtenção de resultados dos exames de U.S.

(ultrassonografia), hemogramas e exames bioquímicos. A ultrassonografia, segundo

Ferreira e Lopes (2002, p. 39), é recomendada pelas suas vantagens em detrimento

do exame radiográfico, por causa da ausência da radiação ionizante, que é mais

segura e, também, porque a presença de fluido abdominal não interfere na imagem

ultra-sonográfica, fornecendo informações não só a respeito da forma e tamanho,

mas também quanto a textura dos tecidos e da conformação dos órgãos

(FERREIRA; LOPES, 2002). Além do mais, “na ausência de secreção vaginal em um

animal com sinais clínicos compatíveis, a ultrassonografia é considerada o exame de

eleição” (GONZALES et al., 2003).

No resultado do hemograma a paciente apresentou leucopenia e anemia

normocítica normocrômica, provavelmente causada pela infecção uterina. Como o

caso era crônico suspeita-se que a medula óssea não conseguiu produzir o número

suficiente de células sanguíneas devido a demanda causada pela infecção, o que

ocasionou uma leucopenia. A neoplasia mamária pode ter contribuído também para

a diminuição dessas células.

A paciente apresentava moderada quantidade de linfócitos reativos, sendo

que o aumento pode ser uma resposta a estimulação antigênica crônica e discreta

quantidade de neutrófilos tóxicos, ocasionados por inflamação severa causada por

infecções bacterianas. As interações citoplasmáticas podem ser observadas em

casos de infecções. Encontrou-se também discreta anisocitose, caracterizada pela

existência de hemácias, de tamanhos diferentes encontrados em casos de anemia e

discreta policromatofilia que é a presença de número de eritrócitos, refletindo

processo regenerativo da medula, característico de hemólise, perda aguda de

sangue por hemorragia ou por anemia. O tratamento é possível quando a

enfermidade é detectada no começo, o que não ocorreu com a paciente Mel, a qual

já chegou na clínica com sinais graves para, então, realizar exames e ser submetida

44

a cirurgia. Não há como garantir que isso influenciou no óbito, mas é uma grande

possibilidade.

A intervenção cirúrgica de OSH foi realizada sem intercorrências, entretanto o

registro fotográfico dos órgãos acometidos demonstra um quadro de difícil

prognóstico, considerando o grande volume uterino que não permitiu avaliar

adequadamente outros órgãos, bem como a apresentação de sinais de peritonite,

causada por extravasamento de conteúdo uterino infectado que caiu na cavidade

abdominal causando a inflamação do peritônio. Como consequência desfavorável ao

paciente já com diagnóstico de peritonite, pode ocorrer quadro mais grave como

septicemia e/ou endotoxemia oriundo da proliferação de bactérias e toxinas no

sangue, tornando-se uma infecção generalizada e não mais localizada. Essa

infecção danifica os tecidos do organismo e diminui a pressão arterial ocasionando o

fechamento das veias e interferindo na circulação sanguínea, devido à septicemia

resultante.

No pós-operatório, a paciente continuou demonstrando quadro instável

agravado por hipotermia grave.

O tratamento escolhido em todos os casos de piometra atendidos na clínica

foi a ovariosalpingohisterectomia, não havendo nenhum caso de ruptura uterina. A

medicação no pós-operatório foi antibioticoterapia (penicilina), antitérmico e dipirona.

Poderia ter sido associado a essa medicação o metronidazol para infecções contra

bactérias gram negativas e o meloxicam (anti-inflamatório).

No pós-operatório é fundamental a verificação constante da temperatura

corporal evitando-se quadros de hipotermia que podem evoluir para hipotensão,

sendo necessário o uso de drogas vasoativas, como dopamina ou dobutamina para

correção pré, trans e pós cirúrgicos como nos relata Fossum (2008).

Cuidados ainda devem ser observados quanto à presença de dor visando à

manutenção do conforto e bem-estar dos animais. A analgesia após o procedimento

anestésico e cirúrgico faz parte dos cuidados intensivos, evitando assim o

aparecimento de complicações, tais como choque, sepse, desidratação, distúrbios

eletrolíticos e ácido-básicos. Em casos de anemia e hipoproteinemia grave é

necessário que se façam transfusões sanguíneas, (FOSSUM, 2008).

45

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estágio curricular obrigatório supervisionado realizado na clínica São

Francisco de Assis possibilitou a consolidação dos conhecimentos obtidos durante a

graduação, assim como um maior contato com a rotina clínica e cirúrgica de

pequenos animais, pois a clínica propiciou um espaço de aprendizado por meio de

uma casuística abrangente. Também é importante mencionar que os médicos

veterinários responsáveis, com sua vasta experiência, colaboraram de forma efetiva

para o aprendizado.

Por meio do estudo realizado, foi possível constatar que a administração

exógena de progesterona e estrógenos deve ser evitada em animais de pequeno

porte, uma vez que, de acordo com a literatura, aumenta a incidência de piometra

em cadelas.

O tratamento medicamentoso é uma opção apenas quando o estágio da

piometra não está muito avançado e estes animais são usados para reprodução. No

entanto, assim como aconteceu com a paciente Mel, as cadelas, quando chegam à

clínica, já estão em um estado avançado da doença portanto, a cirurgia se torna

tratamento indicado. Geralmente, o procedimento utilizado é OSH, assim como

mostra a literatura. É, entretanto, interessante realizar a OSH com o propósito de

evitar septicemia e consequentemente o óbito e promover tratamentos intensivos

visando a recuperação e sobrevida do paciente.

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REFERÊNCIAS

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ANEXOS

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