PIE PLANO

RUDY CEDEO DE LA CRUZORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIAHBT

PIE PLANO Alteracin estructural del pie caracterizada por una prdida de altura del arco plantar longitudinal.generando un aumento de la huella plantar caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultneas: equino, varo, aducto y cavoasociada habitualmente a un valgo de taln (talo valgo o calcneo valgo). Asintomtico 90% casos.

QUE ES EL PIE PLANO?DEPRESION DEL ARCO LONGITUDINAL MEDIAL

VALGO DEL RETROPIE

Se va conformando a partir de los 4 aos, motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia msculo-ligamentosa del pieFARABEUFF explica que el calcneo sera el responsable al experimentar una desviacin de sus ejes por accin de los eversores, un descenso de su parte anterior y un movimiento de abduccin que provoca el deslizamiento del astrgalo hacia delante, abajo y medial.Adems el astrgalo arrastra toda la fila sea que constituye el arco longitudinal interno y provoca el descenso y desaparicin de dicho arco.

ETIOPATOGENIATEORA MECNICA:El nio antes de nacer adopta una posicin que se amolda a la forma "ovoide" del tero materno y las piernas estnflexionadas adaptndose a esta forma, es por ello que al nacer y durante varios meses las piernas se aprecian curvas y dan la apariencia de "estar chuecas", mientras que los pies generalmente adoptan una posicin "hacia adentro", tambien compresiones anormales por bridas amniticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios, etc.

TEORA GENTICA

producido por un trastorno cromosmico primitivo. Apoyan a esta teora circunstancias como: Distinta distribucin por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un nio con pie bot, la posibilidad que nazca un segundo nio con el mismo defecto es muy alta (1:35). En cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de 1:1000 y se interpreta como consecuencia de la mutacin de causa desconocida

TEORA NEUROMUSCULAR

es la ms aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo-sleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinacin y de los msculos internos del pie que provocan el cavus y la aduccin.Ello determina un desorden en la inervacin motora de los diversos grupos musculares antagnicos del pie

Equino: el pie est en flexin plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna.

Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el taln se encuentra elevado y la punta del pie descendida.

Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende.

Aducto: el ante-pie se presenta en aduccin con respecto al retropie. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal ; el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformacin se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana

A). Alteraciones seas

1. Congnitas: cuya manifestacin ms significativa es el pie plano rgido congnito o pie valgo convexo congnito - Por deformidad del escafoides, que se presenta con un hueso accesorio o con el aspecto de haberse partido. - Por un astrgalo verticalizado congnito que empuja al escafoides y lo luxa hacia arriba.Es una deformidad apreciable desde el nacimiento que requiere atencin inmediata. El pie est muy deformado, la planta adquiere el aspecto de mecedoraLos sntomas empiezan a la edad de caminar, por cuanto el nio sufre dificultades para soportar el peso y usar zapatos. - Coalicin tarsal: (enfermedad congnita.) Unin anormal de dos o ms huesos del pie. Cuando se presenta dolor, por lo general empieza en la pre-adolescencia o en la adolescencia.

Por una desviacin del eje del calcneo, (alteracin ms significativa), que tiene consecuencias en otras partes del pie. La posicin equino-valga tiene como consecuencia una alteracin en la posicin del astrgalo que luxa la articulacin subastragalina (forman astrgalo y escafoides).

2. Debidas a un traumatismo: como la fractura de calcneo que invierte el ngulo plantar y produce el hundimiento del arco. Tambin la luxacin del escafoides produce un acortamiento del arco interno

3. Derivado de enfermedades: que produzcan destruccin de tejido seo como la necrosis avascular, infecciones, etc.

4. Por exceso de correccin quirrgica del pie cavo

ALTERACIONES DE LA MARCHAAl iniciar la marcha, el nio suele hacerlo separando las piernas para aumentar la base de sustentacin y en ligera rotacin externa de caderas. El peso del cuerpo cae por dentro del pie, producindole una pronacin del pie, con cada del arco longitudinal. Con el tiempo, los pies se acercan y el aplanamiento del arco va desapareciendo espontneamente.En ocasiones suele existir una torsin tibial medial o interna, que hace que los pies se dispongan paralelamente o ligeramente mirando hacia dentro (el malolo interno est ligeramente ms posterior que lo normal); esta rotacin tibial interna o medial suele corregirse espontneamente.

Alteraciones articulares:

Durante el apoyo, el astrgalo se desplaza siempre adelante, abajo y adentro (al contrario que en un pie normal), favorecido por la laxitud del ligamento interseo, Provoca el valgo o pronacin del retropi, que es compensado por la supinacin del antepi. La laxitud de los tendones y ligamentos de la parte interna del pie, desestabilizan el arco interno, encontrndonos una parte interna del pie ms larga que la parte externa, y por tanto, aplanada.

Acciones musculares:

Ejercicios:Correccin de la marcha: pies alineados y tronco erguido.Reeducacin de la prensin: desarrollo de flexores, lumbricales e interseos.Caminar de puntillas: potenciar trceps sural, peroneo lateral largo y flexor del 1er dedo.Caminar sobre los talones: potenciar tibial anterior.Subir y bajar rampa de talones: potenciar tibial anterior.Marcha sobre borde externo del pie: potenciar tibial posterior.Moldear objeto duro con la planta del pie.Flexin y extensin de los dedos con apoyo del taln a una pequea altura.Flexin, extensin y abduccin libre de los dedos

ALTERACIONES EN LAS PARTES BLANDAS retraccin de la cpsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo); hay retraccin de los msculos y los ligamentos plantares (cavo); el ligamento calcneo-cubodeo est tambin retrado y adopta una orientacin oblicua o hacia adentro, llevando al ante-pie en aduccin (aducto); la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta estn retrados y son inextensibles. Adems, hay disminucin del tonus muscular, graves Trastornos trficos de piel y celular, etc. Existen dos tipos de pie plano:

a) Pie plano flexible: Se hace evidente cuando el nio esta parado y desaparece cuando el nio se pone puntas, este tipo de pie no causa ningn dolor y no requiere tratamiento, sin embargo se sugiere el uso de un arco de soporte en el zapato para que haya menor fatiga, generalmente su origen es congnito y est determinado genticamente. b) Pie plano rgido (duro): En esta variedad el pie del nio es completamente plano, rgido y poco mvil por lo que se debe realizar estudios de rayos X para determinar el tipo de tratamiento que puede darse.

CLASIFICACIONPIE PLANO VALGO FLEXIBLE

PIE PLANO VALGO RIGIDOAQUILES CORTO

PIE PLANO VALGO FLEXIBLE NO FISIOLOGICO (SINTOMATICO)EducacinLos realces no alteran su evolucin naturalUtilidad sintomtica?

OVERUSESHIN SPLINT (INFLAMACION DE TEJIDOS BLANDOS

VIDA UTIL DE LOS ZAPATOS19PIE PLANO FLEXIBLE CON TENDON DE AQUILES CORTOLA PRESION SE CONCENTRA SOBRE LA CABEZA DEL ASTRAGALO (NO USAR ORTESIS)

EJERCICIOS DE ELONGACION DE AQUILES

CIRUGIA SI NO RESPONDE A TRATAMIENTO MEDICO (ALARGAMIENTO DE T. DE AQUILES)

PIE PLANO RIGIDOSOLO LAS SINTOMATICAS DEBEN SER TRATADAS YA QUE APROX. EL 75% NO CAUSAN DOLOR COMO TAMPOCO INESTABILIDAD

RX DE LOS PIES CON CARGA Y OBLICUAS DEL SENO DEL TARSO , SI ES NECESARIO TAC

YESOS SEGUIDOS DE ORTESIS Y SI NO RESPONDE CIRUGIA

Dentro de esta clasificacin tambin se acepta la distincin por grados, en el siguiente grfico se ejemplifica de manera prctica los diferentes grados del pie plano.

CLASIFICACIN PODOSCPICA SEGN VILADOT

Pie plano de primer grado. Aparece una ampliacin del apoyo externo de la bveda plantar.

Pie plano de segundo grado. Hay un contacto del borde interno del pie: es como si hubiera cedido el arco interno, pero sin que haya cado la bveda plantar.

Pie plano de tercer grado. Desaparece completamente la bveda plantar.

Pie plano de cuarto grado. Corresponde al pie en balancn, es mayor el apoyo de la bveda que el apoyo anterior y posterior del pie.

Primera gran conclusin generalHasta los cuatro aos todo es normal y nada se debe hacer, salvo un zapato adecuado. Se puede considerar que este tipo de pie es fisiolgico, es decir, normal hasta los 4 aos de edad, debido a la hiperlaxitud de los ligamentos articulares en esta poca de la vida, y a la persistencia de una almohadilla de grasa en la bveda plantar del pie, que nos da la apariencia de un falso pie plano. Es asintomtico y mejora espontneamente

Clnicamente. En el pie plano flexible1) El arco se hace evidente, al pararse de puntas, tener el pie en el aire o al dorsiflexionar el primer ortejo del pie.2) La movilidad subastragalina debe ser completa e indolora.3) Deben existir al menos 15-20 grados de dorsiflexin del tobillo.4) El arco se abate o se aplana al apoyar el peso corporal

Si alguno de estos parmetros est alterado, probablemente nos encontramos ante un pie plano patolgico, que requiere manejo especfico

EXAMEN FISICOLa exploracin .- en posicin del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en decbito. 1. Nio sentado en el borde de la camilla, con los pies colgando: Se observa la recuperacin espontnea del arco interno y se evala la movilidad de las articulaciones Subastragalina y de Chopart. 2. Nio en bipedestacin: Se realiza dorsiflexin pasiva del dedo gordo y aparece un aumento del arco plantar interno en los casos reductibles. 3. Nio en puntillas de espalda al mdico, se ve por lo general como Desaparece el valgo de taln y aumenta la bveda plantar. Si esto no sucede, se debe sospechar otra etiologa del pie plano. 4. Examen del nio calzado: Hacer caminar al nio calzado, pues en ocasiones la alteracin de la marcha se debe al calzado inadecuado. 5. Examen del nio descalzo: En general los nios con pies planos caminan en rotacin externa. 6. En la marcha valorar: la desviacin de las puntas hacia afuera o adentro (rotacin interna o rotacin externa), el despegue, el impulso, el choque del taln y la carga total. Se han descrito 2 signos caractersticos:

Signo de demasiados dedos Descrito por Kenneth A. Johnson: colocando al paciente de espaldas, en bipedestacin y con las piernas juntas, observaremos cmo la pronacin del pie afectado hace que se vean ms dedos por el lado externo que en el pie sano contralateral. - Signo de Rodrguez Fonseca En los pies normales, cuando el paciente se coloca de puntillas, el taln se coloca en varo. Esta correccin del valgo, que pasa a varo, es debida tanto a la accin del tendn de Aquiles como al efecto de bloqueo por parte del fascculo posterior de la insercin del tibial posterior. Si existe una lesin del tibial posterior el taln permanece en valgo. Hay que tener presente que para este movimiento es necesaria una buena movilidad de la articulacin subastragalina. Es por ello que esta falta de correccin puede observarse en pies con sinostosis seas, artrosis u otras lesiones que limitan la funcin de la articulacin.

Radiolgicamente: Si el paciente tiene clnicamente un pie plano flexible, no se requiere de valoracin radiolgica, slo en caso de dolor o duda diagnstica, se deben obtener radiografas AP (dorso plantar) y lateral de ambos pies con apoyo

En una radiografa lateral (con apoyo) el eje del astrgalo es plantar en relacin al eje del primer metatarsiano (ngulo de Meary y costa- bertani con pex plantar). A esto se le ha llamado astrgalo verticalizado y deber ser distinguido del verdadero astrgalo vertical congnito (de ser necesario con una radiografa lateralen flexin plantar mxima).

2) El valgo del retropi puede estar dado por valgo del tobillo. En caso de duda tomar radiografas AP del tobillo con apoyo (comn en mielodisplasia)

3. costa- bertani y moreau

PODOGRAMAEs un registro de las huellas plantares. obtencin de las mismas apoyando el pie con la carga completa sobre una placa de goma, impregnada de tinta, Este est en contacto directo con un papel, donde se imprimir la huella,Se considera que la huella es normal, cuando la anchura mnima de la bveda se halla entre un tercio y la mitad de la anchura mxima del antepie.

Podograma

TRATAMIENTOLlegados a este punto, nos encontramos en condiciones de hablar del TRATAMIENTO, dejando muy claro que el que "sufre" el tratamiento (sobre todo si es innecesario), es el nio, y que por tanto, debemos dejar a un lado la preocupacin o las presiones de los padres para "que se haga algo". As, hasta los 4-5 aos, no se precisa tratamiento alguno para estos Pies Planos Laxos, ya que como hemos dicho, son fisiolgicos. Se pueden y se deben dar recomendaciones, en el sentido de:

Controlar el Sobrepeso de los nios. Aconsejar la realizacin de Ejercicios sencillos (Puntillas, Talones, recoger cosas con los dedos de los pies). Caminar por terrenos naturales como arena o csped. Normas para uso de un Calzado Adecuado (NO ORTOPDICO), que tenga un contrafuerte "Fuerte", que mantenga el taln bien sujeto, y una Suela Flexible que no comprima excesivamente el antepi. El calzado fisiolgico, debe dejar libres las articulaciones del tobillo y de los dedos , y debe mantener el taln vertical, evitando la desviacin en valgo

Una vez catalogado el grado de laxitud y siempre a travs de la visin del podoscopio con su huella plantar, debe quedar muy en claro que solo se trataran, aquellos del grado 3 que puede ser sintomtico, considerando que puede mejorar espontneamente, pero quedara a criterio del ortopedista el uso o no de plantillas.

CARACTERISTICAS DEL ZAPATO IDEALAMPLIOFLEXIBLETALON BAJOLIVIANO VENTILADOBUENA ADHERENCIA

En los nios pequeos (menores de 3 aos) algunos autores indican las taloneras de Helfet para tratar de corregir el valgo o eversin del retropi.

en los nios mayores y adolescentes se indica el uso de soportes plantares (plantillas) que tratan de modelar los arcos, sobre todo el longitudinal interno y el transverso metatarsiano, agregando cuas correctivas que pueden ser supinadoras posteriores y/o pronadoras anteriores.

DETERMINAR SI ES NECESARIA SU DERIVACIONNO INDICADO: EVALUACION DE UN PIE PLANO FLEXIBLE ASINTOMATICO QUE CONSULTA POR PREOCUPACION DE LOS PADRES POR LA FORMA DEL PIEINDICADO: EN PACIENTES CON PIE PLANO FLEXIBLE CON O SIN ACORTAMIENTO DE AQUILES, SINTOMATICOS QUE LIMITAN LAS ACTIVIDADES DIARIAS OTROS SIGNOS PRESENTES QUE NOS HAGAN SOSPECHAR DE PIE PLANO RIGIDO

De las intervenciones propuestas se encuentran las de partes blandas donde se incluyen las transferencias tendinosas y seas con osteotomas (especialmente del calcneo evitando la artrodesis hasta pasada la adolescencia). En cambio la mayora de los autores aconsejan el tratamiento quirrgico del pie contracturado. Ya sea la reseccin de las barras seas, malformaciones congnitas por falta de coalescencia y que son las causas ms frecuentes de pies contracturados. Otros prefieren esperar hasta la proximidad de la maduracin esqueltica para hacer la artrodesis triple (subastragalina y mediotarsiana).

MTODOS QUIRRGICOS

Son de indicacin excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: Pie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandonado sin tratamiento ms all de 3 a 4 aos es irreductible ortopdicamente. Pie bot recidivado. Pie bot del adolescente y adulto. En caso de deformacin residual, el tratamiento ortopdico, por ejemplo elongacin del tendn de Aquiles, para descender el calcneo. los elementos de evaluacin del tratamiento estn determinados por: Grado de perfeccin de la reduccin de las deformidades. Estabilizacin definitiva de la correccin obtenida para cada deformidad. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trfico de la piel, buen desarrollo muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptacin en los momentos de la marcha, carrera, etc

Son concluyentes las siguientes premisas:

El pie no tratado precozmente se hace irreductible rpidamente y en forma irreversible. La posibilidad de reduccin ortopdica perfecta termina a las dos semanas de recin nacido. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses, pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reduccin. La dificultad en la reduccin se debe a la retraccin muscular, de los ligamentos y de la piel. Si estos obstculos son removidos, la reduccin puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 aos de edad. Pasado este plazo, la lesin es irreductible. Pasados los 4 aos, la reduccin es imposible, por la existencia de deformaciones del esqueleto

As, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros das de recin nacido. Es de muy difcil realizacin y la tendencia a la recidiva es muy elevada. Ello determina que el control clnico y radiogrfico debe mantenerse hasta el fin del crecimiento (18 a 20 aos). Las bases del tratamiento estn en: Conseguir una reduccin perfecta, confirmada radiogrficamente. Conseguir la estabilizacin de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicacin normal en forma definitiva.

COMPLICACIONESlos ms comunes son dolor en el pie, la rodilla y la cadera. El dolor de caderaLas personas con pie plano o pronacin tienden a doblar sus pies hacia dentro cuando caminan. Esto hace que la pierna para girar hacia el interior. Con la rotacin interna, se hace hincapi en las caderas que se traduce en dolor en la cadera.Dolor de rodillaEs otra vez por la misma razn de rodar en sus pies, que las personas con pies planos pueden experimentar dolor en la rodilla. Volviendo hacia el interior rodillas, de modo que se enfrentan entre s, provoca una alineacin antinatural de las rodillas. Esto puede causar dolor de rodilla en los pacientes con pie plano.ArtritisEl exceso de aplanamiento del pie hace que las articulaciones se muevan ms all de su rango normal. Esto daa los huesos de las articulaciones y esto se conoce como la artritis.

Fascitis plantarCada vez que una persona con pasos de los pies planos sobre el suelo, con los pies alargados. Esto provoca una traccin excesiva sobre la fascia plantar, que se conoce como el tendn del arco del pie. Alargamiento repetida puede llevar a la inflamacin de la estructura. Esta condicin se conoce como fascitis plantar.

Tendinitis

El posicionamiento natural de los pies hace que el exceso de tensin en los tendones de las piernas y los pies. Esto puede conducir a tendinitis.Otras preocupaciones de los pies planos son los siguientes: Dolores en las espinillas, lo que se refiere al dolor en la parte delantera de la pierna.Las fracturas en las extremidades inferioresLos callos y callosidadesLos juanetes.

Bibliografa

Silberman Varaona, Ortopedia y traumatologa, Ed. Panamericana, 2 edicin. Ramos Vrtiz, Traumatologa y ortopedia, Ed. Atlante, 2 edicin. Del Sel, J.M., Ortopedia y traumatologa, Ed. La Balsa. Farreras, Rozman, Medicina interna, Ed. El Sevier, 15 edicin. Harrison, Principios de medicina interna, 15 edicin. Nelson, Compendio de pediatra,Ed. Mgraw-Hill-Interamericana, 3 edicin.