PiccoPulse Contour Cardiac Output

Når, kvifor og korleis?Gunhild Holmaas september 2008

Utstyr

� Sentralt venekateter med CVP-måling (vena jugularis, subclavia eller femoralis)

� PiCCO kateter (arteria femoralis eller axillaris)� Arterietrykksett� PiCCO software� PICCO modul og kabel med temperatursensorar for

arterieblod(raud) og for injeksjonsvæske(blå)� Temperatursensor som skal koplast inn på CVP-slangen� Kald NaCl (<8ºC) (kjøleskåp)

Indikasjon for å bruke PiCCO

� Ved bruk av meir enn eitt vasoaktivtmedikament

� Når det er vanskeleg å halde balansen i høve til volumterapi (sepsis med nyresvikthos pasient med cardiomyopati)

Kalibrering

� Helst minst kvar 8. time. � 10-20 ml kald NaCl blir setta raskt inn gjennom

SVK� Arealet under femoral arteriell kald

utvaskinskurve blir kalkulert av maskinen(Stewart Hamilton formelen)

� Gjev litt høgare cardiac output enn Schwann Ganz, men ikkje klinisk signifikantSakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Comparison of pulmonary artery and arterial thermodilution cardiac output in critically ill patinets. Intensive Care Med 1997; 23:987-991

a. Transpulmonary Thermodilution

Transpulmonal termodilusjonsmåling med kaldvæskebolus

Kaldvæske-bolus

Høgrehjerte

LungerVenstrehjerte

PiCCO kateter i arteria femoralis

PiCCO Thermodilution Cardiac Output

Arteriell temperaturmålar(raud) måler endringar i temperaturen i arteriafemoralis

Cardiac output blir kalkulert ut ifrå arealet under kurven (Stewart-Hamilton formelen)

Injeksjon

t

-Tb

Stewart-Hamilton formelen

CO=(Tb-Ti) x Vi x K / ��Tb x dt

Tb =Blod temperaturTi =Injektat temperaturVi =Injektat volumK =Korreksjonskonstant

ln Tb

injection

At

recirculation

MTt t

e-1

DSt

Tb

PiCCO Volumetric Parameters

Advanced Thermodilution Curve Analysis

•GEDV, ITBV og EVLW blir også kalkulert ut ifrå utsjånad påtermodilusjonskurva

Global Enddiastolic Volume

Globalt endediastolisk Volum (GEDV) er volum av blod i dei 4 hjertekamra

Intrathoracic Blood Volume

Intrathorakalt Blodvolum (ITBV) volumet i dei 4 hjertekamra + blodvolumet i deipulmonale kara

Intrathorakalt blodvolum ITBV=(1.25GEDV)-28.4 ml

Extravascular Lung Water*

Extravaskulært Lungevatn (EVLW) er lungevatn som ikkje er i pulmonalkaraeller hjertet

Extravaskulært lungevatn EVLW=totalt lungevatn-ITBV

KroppsoverflateDuBois formula > 15 kg: (W 0.425 x H 0.725) x 0.007184

Haycock formula <15 kg: (W 0.5378 x H 0.3964) x 0.024265

Indekserteverdiar

Arteriell pulskonturanalyse måler slagvolum etter kalibrering av cardiac output med termodilusjon

b. Arterial Pulse Contour Analysis

t

-�T

t

-�T

Kalibrering

t [s]

P [mm Hg] SV

Slagvolum (SV)

� Kontinuerleg cardiac output (CCO)= SV x puls

� Systemvaskulær resistanse (SVR) = (MAP-CVP) x 80 /CO

SVV viser endringar i slagvolum ved endringer i intrathorakalt trykk vedovertrykksventilering.

Stroke Volume Variation (SVV)Slagvolumvariasjon

How to manage my patient with the PiCCO-Technology?

Cardiac index CI 3.0 – 5.0 l/min/m2

Global endediastolisk blodvolum index GEDVI 680 – 800 ml/m2

Intrathorakal blodvolum index ITBVI 850 – 1000 ml/m2

Slagvolumvariasjon SVV ≤ 10 %Extravaskulært lungevatn index EVLWI <10 ml/kgSystemvaskulær resistanse index SVRI 1200-1800 dyn*s*cm-5*m

Normalverdiar

Decision tree for hemodynamic / volumetric monitoring**

*

+

CI (l/min/m2)

ITBVI (ml/m2)

EVLWI (ml/kg)(Sakte respons)

>3.0<3.0

>850<850 >850<850

EVLWI (ml/kg)

ITBVI (ml/m2)

<10 >10 <10 <10 <10>10 >10 >10

V+ V+! V+!V+Cat Cat

OK!

V-

>850-

850-1000-

850-1000

Cat

>850-

850-1000 850-1000

≤≤≤≤10 ≤≤≤≤10 ≤≤≤≤10 ≤≤≤≤10

V-

V+ = gi væske) V- = fjern væske Cat = pressor eller positiv inotropi

>850

<10Optimalisere til SVV (%) <10 <10 <10

RESULTS

TARGET

THERAPY

. <10 <10 <10 <10

Cardiac output

� For lang slange frå der ein set væska og inn til pasienten

� For mykje motstand i SVKen (>6 sek)� Pågåande dialyse eller kjøling med kateteret på

overkroppen (i den kardiopulmonalesirkulasjonen)

� Endringar i kjernetemperaturen >0.05ºC/min

Kontinuerleg cardiac output

� Feil kalibrering� Drift (kalibrering minst kvar 8. time), oftare ved

store endringar i pasientens tilstand� Dårleg kurve. Det er viktig å skylle slangen� VF, VT, SVT. CCO kan ikkje brukast� Atrieflimmer, flutter, bi-gemini, mykje

ekstrasystoler. Så lenge kalibreringa er rett, kanein stole på verdiane.

� Aortaballongpumpe. CCO er ubrukeleg.

Intrathorakalt blodvolum (ITBV) ogEkstravaskulært lungevatn (EVLW)

� Ved alvorleg insuff vil ITBV bli for høg� Ved pneumonectomi og stor lungeemboli vil

ITBV bli for høg. � Adipositas og ødem. Bruk ideell kroppsvekt for å

få rette indeksverdiar� Pleuravæske vil ikkje påverke EVLW� Ved ARDS vil EVLW ofte vere høg uavhengig av

volumstatus

Slagvolumvariasjon (SVV)

� Kan bare brukast ved rein overtrykksventilering, og ikkje dersompasienten sjølv trigger respiratoren.

� Ubrukeleg ved arytmi� Ubrukeleg ved oscillering

Systemvaskulær resistanse (SVR)

� (MAP-CVP) x 80 /CO� CVP og MAP skal målast på flatt liggande

pasient� Ingen infusjon gjennom CVP-slangen

Pasienten� 150 kg mann med declive ødem. Pleuravæske og

stuvning på røntgen thorax. Kalde hender og føter. � 170 cm høg� 3 lumen SVK. På løp 1 går det noradrenalin, løp 2 morfin

og propofol og løp 3 kalium. CVP blir målt på same linasom kaliuminfusjonen.

� PiCCO høgre lyske� Hovudet heva ca 30 grader� Intubert på BIPAP. Ingen spontan ventilasjon.

paO2 7 kPa� Innlagt pga akutt framreveggs STEMI for 3 dagar sidan.

Stenta, men likevel stort infarkt.� MAP 40, puls 93, sinusrytme

Kva nå?

� Væske?� Auke noradrenalin?� Legge til dobutamin?� Diuretika?� Aortaballongpumpe?

Korleis kalibrere?

� CI 0.6 l/min/m2

� ITBVI 900 ml/m2

� EVLWI 18 ml/kg� SVRI 2700 dyn*s*cm5m� SVV 6%

Behandling?

Pasient 2

� 22 år gammal mann med smerter, rødme og hevelse i venstre legg. BT 60/20, puls 56 SR, temp 36,0º

� Intubert, BiPAP. Ingen spontanventilasjon. Sedert. FiO2 70%, paO2 8,2, pH 7,2, BE-7

� 30 ml i blæra ved kateterisering for 1/2 time sidan. Ingen urin sidan da.

� Kalde hender og føtter

� CI 2,1� SVR 219� SV 55� ITBVI 340� EVLWI 13� SVV 30

Kva feiler det denne pasienten?

� Behandling?

Etter 3 liter ringer + noradrenalin 0,2 �g/kg/minutt� MAP 49, puls 105 SR� CI 4,8� SVR 230� SV 100� SVV 8� ITBVI 970� EVLWI 8,0

Pasient nr 3� 72 år gammal mann med stort STEMI for 3 år

sidan. Etter det lett hjertesvikt, behandla med ACE-hemmer og betablokker.

� Røyker 1 pk Tidemann gul per veke� 4 dagar med kvalme og oppkast. Konemor har

også kasta opp, men ho er frisk igjen� Muskelsmerter. Ganske god effekt av naprosyn

som konemor har resept på� Sidan i går tiltakande dyspnø� Pasienten har ikkje fått i seg verken vått eller tørt

siste 2 dagar pga kvalme� Kjølige ekstremitetar

Funn

� Pasienten hyperventilerer. paCO2 2,3, pH 7,43, BE -7, paO2 6,3. SpO2 87%. Respirasjonsfrekvens 48/minutt

� BT 108/88, puls 100 SR. � Pitting ødem i beina. Prostatahyperplasi.

Får ikkje til å tisse. 100 ml i blæra ved kateterisering

� Kva nå?� CPAP� Rntg thorax� Blodprøver

� Pasienten kaster opp igjen og riv av CPAP� BT 70/50, SpO2 70%, resp frekvens

60/min� Intubert

� BT 50/30, puls 43 ureg.� Effekt av adrenalin og atropin� Innlagt PICCO

� CI 1,7� SVRI 1500� ITBVI 2300� EVLWI 25� SVV 32� puls 96 ekstrasystoler

Kva feiler det pasienten?

� Væske?� Noradrenalin?� Dobutamin/adrenalin?� Diuretika?� Aortaballongpumpe?� Angiografi?� Dialyse?

Behandling?

Pasient 4

� Kvinne 79 år. Tidlegare frisk� Urosepsis for 3 dagar sidan� Akutt nyresvikt. Har ikkje tålt væsketrekk.

Ser ødematøs ut. 10 liter i overskot. Ingen diurese. Får hemofiltrasjon utan trekk

� Noradrenalin 0,2 �g/kg/min, MAP 56� Behandlingsstrategi?

� Meir væske?� Meir Noradrenalin?� Starte væsketrekk på

hemofiltrasjonsmaskinen?� Positiv inotropi (adrenalin, dobutamin?)

� CI 4,3� SVRI 1200� ITBVI 1520� EVLWI 16� SVV 9

Litteratur

� A Genahr DEAA, A McLuckie FRCA FJFICM, Dept of intensive care Medicine, Guy’s and St Thomas’ hospital London. Transpulmonarythermodilution in the critically ill

� Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Comparision of pulmonary artery and arterial thermodilution cardiac output in critically ill patinets. Intensive Care Med 1997; 23:987-991

� Pulsion medical system AG. Frequently asked questions and answers, Jan 2005