Physiopathologie des stents coronariens

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Physiopathologie des stents coronariens. Dr P.Merveille Dr N.Preumont Dr M.ElMourad. AMUB 5/9/2014. Traitement par voie percutanée de lésions coronaires ni trop complexes, ni trop nombreuses , plutôt que par voie chirurgicale. ATHÉRO-THROMBOSE CORONAIRE. Processus lent et progressif - PowerPoint PPT Presentation

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Physiopathologie des stents coronariens

Physiopathologie des stents coronariensDr P.MerveilleDr N.PreumontDr M.ElMouradAMUB5/9/2014

Traitement par voie percutane de lsions coronaires ni trop complexes, ni trop nombreuses , plutt que par voie chirurgicale Processus lent et progressif

Rduction de la lumire de lartre

Prdisposition gntique

Facteurs de risqueHypercholestrolmieTabagismeHypertensionDiabteSurcharge pondrale

Caillot (thrombus)= acclration ATHRO-THROMBOSE CORONAIREObstruction :0 %30 %65 %90 %REDUCTION PROGRESSIVE DU DIAMETRE DE LA LUMIERE: STENOSE SIGNIFICATIVE

ALTERATIONS FONCTIONNELLES VAISSEAUX EPICARDIQUES et/ou MICROCIRCULATION Dsquilibre entre les apports (O2) et les besoins (effort) = ISCHEMIEATHRO-THROMBOSE CORONAIRE = atteinte des vaisseaux proximauxNB: Atteinte proximale et distale possible si diabte

ATHRO-THROMBOSE CORONAIREDbut 1977: Gruntzig: 1re procdure ballon (PTCA, Angioplastie)Aprs angioplastieRecullastiquePlaque(intima)HyperplasieNeointimale(restnose)BALLONDissectionRisque de thromboseRestnose intrastentSTENT8Situations difficiles:RecoilMauvais rsultatsDissectionFlapsOcclusion >24h-> Invention des stentsANGIOPLASTIE = STENTNouveaux risques :Thrombose de stentRestnose intrastentNoathromatose intrastent10Adapted from Ferguson JJ, et al. In: Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: martin Dunitz; 2000:15-35.

EVOLUTION HISTORIQUE DE LANGIOPLASTIE CORONAIRE1977Andreas Gruntzig ralise la premire angioplastie coronaire Zurich, en Suisse

Les chercheurs dveloppent les premiers concepts de dispositifs biorsorbables destins fonctionner comme un tayage temporaire dans les artres coronaires1983

1988Julio Palmaz et Richard Schatz developpent un stent en acier inoxydable destin aux artres coronaires

1999Des chercheurs japonais implantent le premier implant biorsorbable en PLLA dans des artres coronaires humaines (Igaki-Tamai)

2001 - 2003Les stents lution de mdicament sont introduits en Europe puis aux USA

2006Premier essai clinique humain destin valuer un implant lution de mdicamente, totalement bio-absorbable

Here is a look at the development of ABSORB from a historical perspective, relative to the other revolutions in PCI PTCA, BMS, and DES.

It is important to remember that BVS is not a new idea aimed at solving the problem of DES. Instead, it is driving a new therapy that has been many years in the making.

In other words, the evolution of PCI treatment options is a result of the available technology. Metal stent technology progressed more rapidly than temporary polymer scaffolds. This led to the metal revolution.

Now with all the investment and work that has been done by Abbott, polymer processing technology has advanced so much to be able to deliver the first commercially available BVS system with Absorb.

But with all of these stents, the issue of leaving a permanent implant behind remains. With BVS, we have the opportunity to re-think this entire paradigm. We believe the early pioneers were right it is better to not leave a metal implant in the vessel.

Projet Clarifier: la structure des stentsle fonctionnement physiologique les complications pathologiques leur prvention et leur traitement

Faciliter la communication pour une meilleure prise en charge des patients1.Prsentation des acteursBare Metal Stent (BMS, stent nu, mtallique)Amlioration au fil des ans -> alliages Cr-CoMailles plus fines, plus souples, plus dlivrablesDrug Eluting Stent 1re gnration (DES I, stent coat, pharmacologique, actif,)Cypher et TaxusSystme: ballon + stent mtallique + Coating + DrogueDrug Eluting Stent 2me et 3me gnrationXience et ResoluteNobori, Orsiro, Biomatrix, Systme: ballon + stent mtallique plus fines mailles +/- coating moins irritant ou bioabsorbable + drogue Limus dose rduite

DES.1(2)

14

Prsentation des acteursBioabsorbable Vascular Scaffold (BVS, stent bioabsorbable)Systme: ballon + scaffold (tuteur-chaffaudage en polymre bioabsorbable PLLA) Coating (PDLLA) + drogue LimusAbsorb (Abbott) Bioresorbable Vascular Scaffold (BVS)Poly (L-lactide)(PLLA)Naturellement rsorbTotalementmtabolisCathterBallonDosage et cintique de re-largage similaire aux DESPoly (D,L-lactide)(PDLLA)Naturellement rsorbTotalementmtabolis

Implant Biorsorbable

PolymreBiorsorbable

EverolimusSystme de pose

6 mois12 mois18 mois24 mois36 mois48 moisModle dartre coronaire porcin

48 mois6 moisDonnes et images Abbott Vascular. Images histologiques dun model animal porcin. Le polymre dgrad est d'abord remplac par la matrice extracellulaire puis par des cellules2.Comportement physiologiqueBallon: cicatrisation avec bon rsultat durable

BMS: plus grand diamtre en aigu, stabilise immdiatement les parois et complications du ballon Colonisation des mailles par lendothlium Cicatrisation dfinitive des plaques

21Aprs angioplastieRecullastiquePlaque(intima)HyperplasieNeointimale(restnose)BALLONDissectionRisque de thromboseRestnose intrastentSTENT22Comportement physiologiqueBallon: cicatrisation avec bon rsultat durableBMS: plus grand diamtre en aigu, stabilise immdiatement les parois et complications du ballon Colonisation des mailles par lendothlium (endothlialisation) Cicatrisation dfinitive des plaquesDES: contrle de lendothlialisation au minimum utileBVS: disparition mcanique en 6 mois, totale en 2 ans avec gurison du vaisseau et plaques dangereuses isoles

3.Evolutions pathologiques: causes et traitementThrombose de stent:

- Evnement catastrophique, 30-40% mortalit, STEMI - Toutes les techniques

3. Evolutions pathologiques: cause et traitementThrombose de stent: 1/ Aigue (0-24h):Association: - Etat du patient (compromission hmodynamique, diabte, IR, tat dhypercoagulabilit, ) - Anticoagulation, antiagregation insuffisante ou rsistance des patients ces traitements - Technique dimplantation imparfaite (dissection rsiduelle ignore, protrusion entre les mailles, surtout dfaut dapposition)

Prvention: - Technique dimplantation optimale - Anticoagulation aigue suffisante (Heparine standard, HBPM, Bivalirubine, ) - Traitement antiaggregant double appropri la svrit de la situation (DAPT) (Plavix, Brilique, Effient)

273. Evolutions pathologiques: cause et traitementThrombose de stent: 2/ Subaigue (24h-1mois):Association: - Arrt DAPT inappropri - Rsistance une composante DAPT (gntique, inflammation ou allergie provoque par le polymre ou la drogue)

Prvention: DAPT283. Evolutions pathologiques: cause et traitementThrombose de stent: 3/ Tardive (1 mois- 12mois):

Association: - Arrt DAPT surtout DES I, pontages - Dfaut dendothliastion (surtout DES I)29Non endothlialisation

30

313. Evolutions pathologiques: cause et traitementThrombose de stent: 3/ Tardive (1 mois- 12mois):Association: - Arrt DAPT surtout DES I, pontages - Dfaut dendothliastion (surtout DES I)

Prvention: - DAPT - Arrt utilisation DES I323. Evolutions pathologiques: cause et traitementThrombose de stent: 3/ Trs tardive (>12mois):Association: - Essentiellement DES I Dfaut dendothlialisation Malapposition tardive + Neoatherosclrose33

Peu dinformations pour DES 2-33. Evolutions pathologiques: cause et traitementThrombose de stent: 3/ Trs tardive (>12mois):Association: - Essentiellement DES I Dfaut dendothlialisation Malapposition tardive + NeoatherosclrosePrvention: - +/- 0 (prolongation DAPT inefficace)383. Evolutions pathologiques: cause et traitementThrombose de stent: - BVS: probablement 2% de thrombose surtout le premier mois Epaisseur des mailles39

3. Evolutions pathologiques: cause et traitementThrombose de stent: - BVS: probablement 2% de thrombose surtout le premier mois Epaisseur des mailles Pari sur lavenir- Dure DAPT: *Aprs SCA: 12 mois (tude 3 ans en cours) *BMS: 4-6 semaines * DES I: 6-12 mois *DES II-III: 1-3-6 mois ? (Age, risque hmorragique, FA, )- Frquence des thromboses de stent41

3. Evolutions pathologiques: cause et traitementThrombose de stent: - BVS: probablement 2% de thrombose surtout le premier mois Epaisseur des mailles Pari sur lavenir- Dure DAPT: *Aprs SCA: 12 mois (tude 3 ans en cours) *BMS: 4-6 semaines * DES I: 6-12 mois *DES II-III: 1-3-6 mois ? (Age, risque hmorragique, FA, )- Frquence des thromboses de stent- Traitement: PCI primaire

433. Evolutions pathologiques: cause et traitementThrombose de stent: Conclusions 1 : Evnement catastrophique Rare, surtout avec stents rcentsArrt DAPT doit tre rflchi et motivImportance de lobservance thrapeutique du patient443. Evolutions pathologiques: cause et traitementRestnose: Dfinition: Hyperplasie intimale excessive rduisant progressivement la lumire du stent 45Aprs angioplastieRecullastiquePlaque(intima)HyperplasieNeointimale(restnose)BALLONDissectionRisque de thromboseRestnose intrastentSTENT46LE PROBLEME DE LA RESTENOSEAngioplastie (ballon) 45-45 %

Ang