PHYSIOPATHOLOGIE 10

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1 PHYSIOPATHOLOGIE DES INFECTIONS VIRALES INFECTIONS VIRALES Les infections virales sont la conséquence de l’interaction entre la virulence d’un agent infectieux, le virus, et la réponse de l’hôte, l’organisme humain. La virulence du virus dépend de la quantité de virions présents dans l’inoculum et de la voie d’introduction de ce dernier dans l’organisme ainsi que de la vitesse de multiplication du viurs; la réponse de l’hôte ( immunologique ou non immunologique ) dépend de l’âge, de la nutrition, de l’état hormonal, de la race, de la température extérieure. I- RESERVOIR DE VIRUS ET CONDITIONS DE SA TRANSMISSION Pour la plupart des virus, l'aire de diffusion est mondiale. Les exceptions concernent ceux qui ont besoin de vecteurs pour se multiplier, l'aire de diffusion du virus étant alors limitée par celle du vecteur (ex: arbovirus). Les virus humains ont rarement pour réservoir l'animal : example: le virus de la rage et les arbovirus. Le plus souvent, les virus qui infectent l'animal ne peuvent infecter l'homme. Le principal réservoir de virus est donc l'homme : - l'homme malade, souffrant d'une infection aiguë symptomatique et excrétant du virus, - l'homme ayant une infection inapparente: c'est la source majeure de dissémination des virus, car pour la plupart d'entre eux ces infections inapparentes sont beaucoup plus nombreuses que les infections symptomatiques et ne limitent pas les diverses activités du sujet. Il s'agit surtout d'enfants qui, encore réceptifs, développent une primo-infection en réponse à l'agression de nombreux virus. Ces infections sont souvent inapparentes ou bénignes. - l'individu chroniquement infecté, avec ou sans signes cliniques et excrétant du virus pendant des mois ou des années; Page 1

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PHYSIOPATHOLOGIE DES INFECTIONS VIRALES INFECTIONS VIRALES

Les infections virales sont la consquence de linteraction entre la virulence dun agent infectieux, le virus, et la rponse de lhte, lorganisme humain. La virulence du virus dpend de la quantit de virions prsents dans linoculum et de la voie dintroduction de ce dernier dans lorganisme ainsi que de la vitesse de multiplication du viurs; la rponse de lhte ( immunologique ou non immunologique ) dpend de lge, de la nutrition, de ltat hormonal, de la race, de la temprature extrieure.

I- RESERVOIR DE VIRUS ET CONDITIONS DE SA TRANSMISSION

Pour la plupart des virus, l'aire de diffusion est mondiale. Les exceptions concernent ceux qui ont besoin de vecteurs pour se multiplier, l'aire de diffusion du virus tant alors limite par celle du vecteur (ex: arbovirus). Les virus humains ont rarement pour rservoir l'animal : example: le virus de la rage et les arbovirus. Le plus souvent, les virus qui infectent l'animal ne peuvent infecter l'homme.Le principal rservoir de virus est donc l'homme :- l'homme malade, souffrant d'une infection aigu symptomatique et excrtant du virus,- l'homme ayant une infection inapparente: c'est la source majeure de dissmination des virus, car pour la plupart d'entre eux ces infections inapparentes sont beaucoup plus nombreuses que les infections symptomatiques et ne limitent pas les diverses activits du sujet. Il s'agit surtout d'enfants qui, encore rceptifs, dveloppent une primo-infection en rponse l'agression de nombreux virus. Ces infections sont souvent inapparentes ou bnignes.- l'individu chroniquement infect, avec ou sans signes cliniques et excrtant du virus pendant des mois ou des annes; c'est le cas du nouveau-n atteint de rubole congnitale, du sujet sain ou transplant excrtant le cytomgalovirus, du malade atteint d'hpatite B chronique.A partir de ce rservoir, la transmission une autre personne peut se faire par rapport direct entre 2 individus ou indirectement par l'intermdiaire du milieu extrieur.Les virus fragiles sont les virus pourvus d'une enveloppe membranaire acquise lors du bourgeonnement. C'est pourquoi la plupart des virus appartenant aux familles Herpesviridae, Paramyxoviridae, Rhabdoviridae, Togaviridae, Retroviridae se transmettent par contact troit.Les virus rsistants dans l'environnement sont en gnral les virus nus (ex: entrovirus, virus de l'hpatite A , rotavirus, Adnovirus); on peut les retrouver longtemps dans les eaux uses, les rivires, les piscines.Possdant une enveloppe de nature particulire, le virus de la variole peut rsister des mois dans le linge ou les vtements, et le virus de l'hpatite B sur des objets contamins par du sang .L'environnement joue un rle important et particulirement les conditions climatiques: - en hiver, les individus sont confins dans les habitations ce qui favorise la transmission par les gouttelettes ariennes et donc des infections respiratoires,- au contraire, en t, les bains dans les piscines et les rivires favorisent les infections entrovirus ou virus de l'hpatite A. De plus, le contact avec les animaux est plus frquent l't (ex: rage), - enfin, la transmission des arbovirus dpend de l'cologie des vecteurs correspondants.La diversit des conditions pidmiologiques explique que les infections virales exsistent sur le mode sporadique (un cas survenant rgulirement), sur le mode endmique (nouveaux cas apparaissant rgulirement, ex: rougeole), sur le mode pidmique (grippe certains hivers), ou sur le mode pandmique (grippe en 1957 ou en 1968).

II. PATHOGENESE DE L'INFECTION VIRALE

Pour provoquer une maladie, un virus doit atteindre la porte d'entre de l'organisme, trouver les rcepteurs appropris la surface des cellules, pntrer dans celles-ci et s'y multiplier.Le virus se multiplie dans les cellules sensibles,et infecte d'autres cellules, jusqu' altrer par destruction cellulaire tout un tissu ou un organe. L'extension de l'infection est gnralement limite par les mcanismes de dfense de l'hte et les consquences de l'infection dpendent du nombre de cellules dtruites et de la possibilit qu' l'organisme de les remplacer. Le plus souvent, les infections virales restent asymptomatiques (tabl.I).

TABLEAU I. INCUBATION MOYENNE ET INCIDENCE DES INFECTIONS ASYMPTOMATIQUES

Virus ou maladie Incidence Priode d'incubation moyenne des infections inapparentes de la maladie (en jours)

Grippe ++ 1 3Herpes simplex +++ 5 7Entrovirus ++++ 7 15Rougeole + 10Variole + 12Varicelle + 14 21Oreillons ++ 18 21Rubole ++ 15 17Hpatite A ++++ 15 45Virus d'Epstein-Barr ++++ 30 40Rage 0 40Hpatite B +++ >50

III. VOIES DE PENETRATION DU VIRUS

Dans l'organisme, 3 grandes surfaces pithliales sont au contact de l'environnement, la peau, le tractus digestif et le tractus respiratoire; la conjonctive et le tractus gnital jouent un rle important pour certains virus. La plupart des maladies infectieuses aigus prennent naissance dans les voies respiratoires ou digestives.a) Le tractus respiratoire C'est la porte d'entre principale des virus. La transmission se fait directement par contact rapproch avec un sujet infect (inhalation). Les moyens de dfense de l'arbre respiratoire sont importants.

- Les virus responsables de maladies respiratoires entranent une altration ou une ncrose de l'pithlium; ils restent localiss au tractus respiratoire (les Rhinovirus, les Influenzavirus, les virus parainfluenza, le virus respiratoire syncytial).- Au contraire, d'autres virus pntrent par cette voie mais donnent peu de signes cliniques respiratoires ( virus de la variole, de la varicelle, de la rougeole, des oreillons, de la rubole...); ce sont des infections gnralises point de dpart respiratoire (tabl. II).

TABLEAU II. EXEMPLES D'INFECTIONS LOCALISES OU GNRALISES

Infections Cible principale

Localises Grippe Tractus respiratoire Rhumes Tractus respiratoire Gastro-entrites Rotavirus Tractus intestinal Rcurence herptique Peau cutano-muqueuse Zona Peau Infection gnitale Tractus gnital Papillomavirus

Gnralises Rubole Peau(virmie) Rougeole Peau- Cerveau Varicelle Peau Mningite virale Mninges Infection HIV Tissu lymphode, macrophages Mononuclose infectieuse Tissu lymphode Erythme infectieux Peau ( Parvovirus)

b) Le tractus digestif - La transmission se fait par ingestion d'eau ou d'aliments contamins. La plupart des virus envelopps sont dtruits par l'acidit de l'estomac et les sels biliaires avant d'atteindre l'intestin grle. Seuls les virus rsistants peuvent infecter les cellules du tractus intestinal qui est leur site de multiplication primaire. Les anticorps locaux lgA scrtoires sont un moyen de dfense important pour l'intestin. Certaines infections restent localises dans l'intestin (gastro-entrites rotavirus ou agent de Norwalk) ; d'autres virus, aprs s'tre multiplis dans les cellules intestinales, vont plus loin donnant des infections gnralises point de dpart intestinal : les Entrovirus, le virus de l'hpatite A. La muqueuse buccale peut tre une porte d'entre pour certains virus ( virus Herpes Simplex, certains Coxsackievirus).c) La peau Non altre, c'est une barrire infranchissable pour les virus ; mais une brche mme minime laisse pntrer le virus.- Certains virus ne se transmettent que par la peau et donnent des infections localises au tissu cutan, comme les virus des verrues humaines (Papovaviridae) ou le virus du Molluscum contagiosum (Poxviridae).- D'autres pntrent directement dans les tissus sous-cutans, puis se dissminent en donnant des maladies gnralises,.soit aprs piqre d'un arthropode (arbovirus),.soit aprs inoculation artificielle (aiguille dans le cas du virus de l'hpatite B, transfusion pour ce mme virus ou pour le cytomgalovirus),.soit aprs morsure d'un animal (virus rabique, virus B du singe).d) La conjonctive les virus, dposs mcaniquement sur l'il par les mouches, les doigts, les serviettes, peuvent tre limins avec les larmes. Mais dans un certain nombre de cas, la conjonctive sera infecte.L'Adnovirus type 8 est transmis par les instruments d'ophtalmologie, ou dans les piscines ; le virus Herpes Simplex type 1, le virus de la vaccine, l'Entrovirus 70 donnent aussi une pathologie oculaire. Les yeux du nouveau-n sont trs sensibles au virus Herpes Simplex ventuellement prsent dans les voies gnitales de la mre.e) Le tractus gnital Les infections du tractus gnital restent en gnral localises (Herpes Simplex type 2, Papillomavirus gnitaux). Mais d'autres virus peuvent tre transmis lors des rapports sexuels, le cytomgalovirus, le virus de l'hpatite B, le HIV.f) L'infection du ftus implique des modes de pntration particuliers. Le virus est transmis au tissu l'occasion d'une virmie maternelle pendant la grossesse. Dans ce cas, le ftus est infect par l'intermdiaire du placenta (voie transplacentaire) : virus de la rubole, cytomgalovirus, plus rarement virus varicelle-zona, probablement Parvovirus B19. L'HSV-2 est trs dangereux pour le nouveau-n au moment de l'accouchement. Et le virus de l'hpatite B infecte l'enfant plutt ce moment-l galement. Quant au HIV, la transmission du virus de la mre lenfant peut survenir des moments diffrents: In utero dans les semaines prcdant laccouchement, Dans des cas, au moment de laccouchement, Dans des cas, ou pendant lallaitement.

Les consquences de l'infection in utero sont variables : avortement, malformations congnitales, signes de ftopathie, ou mme absence totale de signes cliniques la naissance.

IV . DISSMINATION DU VIRUS DANS L'ORGANISME

Aprs sa multiplication dans les cellules de la porte d'entre (respiratoire ou digestive en gnral) ou dans les tissus proches, puis dans les ganglions lymphodes, le virus passe dans le torrent sanguin pour occasionner une virmie, de courte dure en gnral, qui va lui permettre d'atteindre son organe-cible qui est trs souvent la peau ou le systme nerveux. Si la virmie est plus longue, des transfusions de ce sang peuvent transmettre le virus au receveur (hpatite B, cytomgalovirus, virus d'Epstein-Barr). Rarement, le virus atteint son organe-cible en cheminant le long des trajets nerveux (rage,encphalite herptique dans certains cas).

V. PRIODE D'INCUBATION

C'est la priode entre le contage, ou l'entre dans l'organisme du premier virion, jusqu les premiers signes cliniques. - Elle est courte (1 5 jours) pour les maladies localises (infections respiratoires), - et plus longue (10 20 jours) quand le virus doit se dissminer avant d'atteindre son tissu-cible (virus de la rougeole, de la varicelle, de la rubole,etc.)

Il existe des exceptions: les verrues, infections localises incubation longue, les arboviroses, infections gnralises incubation courte. Cette priode est importante connatre, car le malade est souvent le plus contagieux la fin de l'incubation juste avant le dbut des signes cliniques (voir tableau II).

VI. ATTEINTE DES TISSUS CIBLES APRS LA DISSMINATION

a) La peau est l'une des plus frquentes cibles des virus (les ruptions sont prsentes dans de nombreuses infections aigus virales, par atteinte directe du virus, ou par intervention de complexes immuns. Les maladies ruptives sont toujours des maladies gnralises.Les virions dans le sang, envahissent les endothliums des capillaires et veinules du derme et provoquent une dilatation locale des vaisseaux (macule); s'il y a en plus un dme et une infiltration cellulaire de la region, c'est une papule. Eruptions maculo papuleuses : rougeole, rubole; d'autres virus en provoquent (certains Echovirus, Coxsackievirus, ou Adnovirus, Parvovirus B19).Si l'infection virale atteint l'piderme et aboutit un exsudat avec des cellules mononucles, il apparat une vsicule, source de dissmination des virions par rupture. Eruptions vsiculaires: herps, varicelle, zona, et des ruptions causes par plusieurs Coxsackievirus. La vsicule peut voluer vers la pustule, qui va scher et laisser une crote (ruption vsiculo-pustuleuse : variole,vaccine). L'ruption ne se produit pas seulement sur la peau (exanthme) mais galement sur les muqueuses (nanthme) o les vsicules se rompent trs facilement.b) Le systme nerveux central- La dissmination du virus jusqu' ce tissu-cible se fait le plus souvent par le sang (=voie hmatogne): Entrovirus, virus des oreillons, chez le ftus virus de la rubole ou cytomgalovirus. Le virus peut lser les mninges (mningite), le cerveau (encphalite), le cervelet (crbellite), la moelle pinire (mylite). Le virus rabique parvient au systme nerveux central par dissmination le long des filets nerveux.Les virus dtruisent prfrentiellement certaines cellules : les poliovirus les cellules de la corne antrieure de la moelle (motoneurones), les arbovirus les cellules encphaliques, le virus Herpes Simplex toutes les cellules.c)- Le foie est une cible de choix pour les virions circulants. En gnral, ces derniers y sont phagocyts et dtruits, mais certains sy multiplient et envahissent le parenchyme hpatique : virus des hpatites A et B, virus NANB, virus de la fivre jaune, certains Poxviridae, mais aussi virus Herpes Simplex, Cytomgalovirus, virus de la rubole chez le nouveau-n.d) Le tissu hmatopoitique est une cible importante pour le cytomgalovirus (leucocyte), le virus d'Epstein-Barr (lymphocytes B), le HIV (lymphocytes CD4), l'HTLV-I (lymphocytes T ).e) Divers Les glandes salivaires et la parotide sont infectes par le virus des oreillons, de la rage, par le virus Herpes Simplex, le cytomgalovirus; les glandes mammaires par les virus des oreillons et de la rage; le muscle stri par les virus grippaux et certains arbovirus; le cur par les Coxsackievirus B.

VII. EXCRTION DU VIRUS

Il est important de connatre les voies d'excrtion pour comprendre la contamination du milieu extrieur et celle des autres individus.L'excrtion se fait par :a) le tractus respiratoire, lors de la toux ou de l'ternuement (rougeole, grippe, rhume, variole).b) la salive : les virus infectants les glandes salivaires peuvent tre excrts et transmis par la salive, chez les enfants par les doigts et les objets recouverts de salive et chez les adolescents et adultes jeunes par le baiser (virus d'Epstein-Barr surtout, mais aussi virus des oreillons , virus de la rage par la salive de l'animal).c) la peau:- quand il y a une ruption vsiculaire (variole, herps, varicelle) et que la vsicule se rompt,- partir de verrues lors d'une lsion.

d) le tractus intestinal : tous les virus infectant les cellules intestinales se retrouvent dans les selles et contaminent l'eau, les aliments : Entrovirus, virus de l'hpatite A, Rotavirus.e) l'urine: c'est un important mode d'excrtion virale dans l'environnement pour les virus des oreillons , de la rougeole, de la rubole, de l'hpatite B , pour le cytomgalovirus, pour les Arnavirus comme le virus de la chorio-mningite lymphocytaire de la souris,f) le sperme : virus de l'hpatite B , cytomgalovirus, HIV.g) le lait qui transmet des micro-organismes comme le cytomgalovirus, le virus ourlien, certains Rtrovirus humains .

VIII. GURISON ET IMMUNIT

- La gurison de l'infection virale est obtenue par des interactions complexes entre cellules endothliales, macrophages et interfrons, qui interviennent, trs rapidement, puis lymphocytes T cytotoxiques. - L'immunit (ou protection contre une rinfection par le mme virus ). Les anticorps neutralisants (lgG et lgA) sont efficaces contre les virions extracellulaires et se combinent avec les protines de la surface du virus. Ils empchent l'attachement du virus la cellule. On les trouve dans le srum sanguin, et la surface des muqueuses (lgA scrtoires). Les anticorps circulants protgent contre les infections gnralises en neutralisant le virus pendant sa phase virmique (rougeole, oreillons, varicelle, rubole, poliomylite, variole, fivre jaune) ; au contraire ce sont les anticorps locaux qui protgent l'individu contre les infections la porte d'entre (grippe, rhumes, gastro-entrites, poliomylite). Tous ces anticorps jouent un rle capital dans la prvention de l'infection. Dans certains cas, la rponse immunologique est pourtant responsable de la maladie virale, au moins en partie (=immunopathologie).

Quelques ides:Les infections nosocomiales correspondent aux infections acquises lhpital, englobant le lieu de soins, les tablissements de court sjour du secteur public, les cliniques, les institutions pour personnes ges ou handicapes et les maternits.Le champ dinvestigation des infections nosocomiales stait focalis sur les infections bactriennes ou fongiques ou virale.Les infections virales sont acquises soit au cours de lexercice hospitalier, soit lors de la manipulation de virus au laboratoire, Tableau 1.

Il y a 2 moyens de prvention des infections nosocomiales virales (INV):1- le moyen de prvention non spcifiques est le lavage des mains.2- le moyen de prvention spcifique :a- mesures disolement: les modes de transmission virales sont classs en 3 catgories: aroporte, par gouttelettes et par contact.Les mesures spcifiques disolement (chambre seule, porte ferme, lavage systmatique des mains lentre et la sortie de la chambre, port de masque dans la chambre) sont expliques au personnel soignant, au malade et la famille.

b- Vaccinations: le tableau 4 rcapitule des diffrentes vaccinations virales dintrt nosocomial.

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