PGS.TS Cao Phi Phongthuchanhthankinh.com/userupload-thuchanhthankinh/files/ca... · 2015-11-09 ·...
Transcript of PGS.TS Cao Phi Phongthuchanhthankinh.com/userupload-thuchanhthankinh/files/ca... · 2015-11-09 ·...
Bệnh ánBn nam 27 nhập viện vì lý do co giật
Tiền căn
- Năm 4 tuổi người nhà phát hiện thỉnh thoảng bệnh
nhân đột nhiên nhìn chằm chằm về phía trước, rồi người
từ từ đổ về phía trước. Khi ba mẹ gọi thì giật mình tỉnh
lại, thẳng người dậy.
- Khám ở bệnh viện Nhi Đồng, được chẩn đoán động
kinh và dùng thuốc (không đều lắm) đến khoảng 12 tuổi.
Từ 12 tuổi đến 24 tuổi bệnh nhân không có triệu chứng
của động kinh nên không uống thuốc nữa.
Bệnh ánTừ năm 24 tuổi đến nay: bệnh nhân bắt đầu có những cơn
co giật. Ban đầu thưa thớt: 01 năm 02 cơn vài tháng 1
cơn. Cách đây 6 tháng đi khám ở bệnh viện chẩn đoán
Động kinh và cho toa thuốc:
+ Phenobarbital 100mg 1 viên/ngày
+ Deparkin 500mg 1 viên/ngày
Tự ý giảm mỗi thứ thành ½ viên uống sáng-chiều. Thấy
không còn co giật nên đã ngưng cách đây 2 tháng .
Từ đó xuất hiện lại co giật với tần số cơn bắt đầu dày hơn.
Bệnh nhân uống Deparkin 200mg 1 viên x 2.
Thăm khám bn không dấu thần kinh khu trú
Tóm tắt vấn đề
Bn động kinh từ nhỏ, phân loại cơn động kinh ?, dùng
thuốc không liên tục, cơn tái phát, ngày tăng nhiều hơn
4-12 tuổi dùng thuốc ? Chẩn đoán cơn?
từ 24-27 cơn ngày càng nhiều, uống thuốc tự giảm liều
Hiện tại cơn mô tả : cơn lớn: co cứng co giật bắt đầu với tình trạng
co cứng cả người, duỗi thẳng 02 tay ra trước, sau đó co dần 02 tay
vào người, 02 chân khuỵu xuống, ngã xuống đất. Trong cơn rên rỉ,
mất ý thức, co giật toàn thân, trợn mắt, ngửa cổ. Sau vài phút thì bệnh
nhân hết co giật
Vấn đề ca lâm sàng
1. Chần đoán động kinh từ 4 tuổi: phân loại cơn,
nguyên nhân, thuốc ?
2. Giai đoạn từ 24 tuổi đến nay:
- Chẩn đoán động kinh toàn thể, EEG? phân
biệt cơn cục bộ toàn thể hóa?
- Xử trí cấp cứu cơn?
- Chọn thuốc đơn trị liệu hay đa trị liệu?
- Tuân thủ điều trị?
- Ngưng thuốc ?
Thuật ngữ
Convulsion: co giậtĐợt kịch phát co cơ không tự chủ lập lại
Seizure: cơn động kinh
Convulsive seizure or motor seizure
Non convulsive seizure
+ sensory seizure
+ psychic seizure
+ autonomic seizure
Epilepsy và seizureEpilepsy:Cơn động kinh(seizure) lập lạiSeizure :Rối loạn hoạt động điện trong não bộ: nhanh, nhất thờiSeizure là một triệu chứng epilepsy
Cơn động kinh cục bộ vận động
Jacksonian seizure: cơn động kinh vận động khu trú
Todd paralysis: BN có thể liệt chi vài phút đến vài giờ
sau cơn động kinh
Epilepsia partialis continua(Kojevnikov)Cơn động kinh hiếm gặp có thể liên tục vài giờ đến
vài ngày. Thường kháng trị
Cơn động kinh cục bộ cảm giác
Cơn động kinh cảm giác bản thể(somatosensory)
Cơn động kinh giác quan đặc biệt
Cơn động kinh cục bộ giác quan đặc biệt
Thùy thái dương: tiết nước bọt, khát, cảm giác mơ
hồ và không xác định vùng họng, thượng vị, bụng
ảo giác vị giác
Cơn động kinh cục bộ phức tạp(cơn động kinh tâm thần vận động, động kinh thùy thái dương)
Thùy thái dương:tổn thương ý thức
Cục bộ và tiến triển tiếp theo, có aura ngắn, cơn tự động(vô ý thức):
nhai đồ ăn, bắt chước, điệu bộ, đi lại, lời nói, phản ứng, mãnh liệt
Rối loạn tâm thần (psychic)
Ảo giác về cảm giác và không thật (distortion)
Đồ vật to(macropsia) hay nhỏ ra(micropsia), thấy người
xung quanh co nhỏ lại hay mờ đi hay có thể lớn ra
Rối loạn nhận thức
Cảm giác như mình đã từng trải qua, ngờ ngợ (dejavu)
Cảm giác như chưa trải qua dù đã từng trải qua rồi (jamais vu)
Cảm giác mất nhân cách
Đột ngột cắt ngang trí nhớ
Phân đoạn trí nhớ củ và quang cảnh trong trí nhớ bệnh nhân và
trở lại trong tâm trí nổi bật dể hiểu
Rối loạn cảm xúc
Ít gặp
Buồn, cô đơn, giận dữ, hạnh phúc kích thích tình dục
Sợ hải và hồi hợp thường gặp
Cảm giác thịnh nộ và cơn tức giận
Cơn tâm thần có thể xuất hiện trong toàn thể cơn ĐK
hay kết hợp và tiếp tục chu kỳ không đáp ứng
Sau cơn, ngưng mọi hành vi, nhìn chằm chằm bất
động, có thể kết hợp hành động vô ý thức.
Chép môi, nhai, nuốt, sờ soạng, di
chuyển loanh quanh khi đang đứng(bồn
chồn..hành động không phù hợp)
Cơn tự động (vô ý thức)
Automatisms
1. Gelastic epilepsy or laughing seizures:
have been historically related to children with hypothalamic
hamartomas
2. Volvular seizure:
patient walks repetitively in small circles. This may form the whole
of the attack or may precede a generalized tonoclonic seizure. It
may be due to primary epilepsy or secondary to focal intracranial
pathology. The direction of rotation may be ipsiversive or
contraversive to the side of the epileptic focus. Although associated
with complex partial and adversive seizures, it forms a distinctive
entity, which may be due to involvement of the striatum..
Trong cơn: không tiếp xúc, lú lẩn sau cơn, hồi phục hoàn
toàn: vài giây đến vài giờ, sau cơn quên (quên về phía
trước) hay aphasia
Anterograde amnesia is a loss of the ability to create new memories after the
event that caused the amnesia, leading to a partial or complete inability to recall
the recent past, while long-term memories from before the event remain intact.
Retrograde amnesia, where memories created prior to the event are lost while
new memories can still be created. Both can occur together in the same patient.
EEG giữa cơn thường bình thường, có thể thấy sóng
nhọn ngắn
Thùy thái dương giữa hay dưới
Phát hiện với: intracranial electrodes
CP seizure
Xảy ra bất cứ tuổi, thường thanh niên và người lớn
Tiền sử sốt co giật thường có lúc trẻ em
2/3 CP seizure GTC seizure(Generalized tonic-clonic)
CP seizure
Bệnh trầm cảm
Triệu chứng tâm thần
Hoang tưởng ảo giác và
Bất thường về hành vi, nhân cách trong thời gian giữa cơn
Động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát
Partial seizure có thể lan cả 2 bán cầu gây GTC
seizure, thường khó phân biệt primary GTC seizure
Cơn vắng ý thức điển hình
Đột ngột không biểu lộ tình cảm, nhìn chăm chăm, cơn vài giây(<10 giây),
100-200 cơn/ngày…..
Thiếu niên
(early adolescent, childhood)
Gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ em do sự khác biệt trong chức
năng thần kinh và nối kết chưa trưởng thành so với hệ
thần kinh trưởng thành
cơn động kinh trẻ sơ sinh
cơn co thắc ở trẻ em
Cơn động kinh không phân loại
Nguyên nhân động kinh
28% có thể xác định còn lại 72% vô căn
Nguyên nhân xác định
+ di truyền (inherited genetic)
+ mắc phải: chấn thương, phẫu thuật thần kinh, viêm
nhiễm, nhiễm trùng, u, nhiễm độc, thuốc…
+ bẩm sinh: sai sót biến dưỡng lúc sinh
+ cai thuốc: rượu, benzodiazepine…..
Nhóm gia tăng nguy cơ động kinh
1% dân cư bình thường có động kinh
Nguy cơ cao trong nhóm bệnh lý:1. Sa sút tâm thần
2. Bại não
3. Bệnh Alzheimer
4. Đột quỵ
5. Autism
Triggers cơn động kinh
1. Quên thuốc2. Stress/anxiety3. Thay đổi nội tiết4. Mất nước5. Mất ngủ/quá sức6. Photosensitivity 7. Thuốc/rượu, tương tác thuốc
Khi nào gọi 115
không biết có seizure, >5 phút
CP seizure
seizure khác trước khi phục hồi ý
thức, bệnh nội khoa, hồi phục
chậm, không trở lại nhịp thở bình
thường
Các phương pháp điều trị
1.Thuốc
2.Phẫu thuật
3.Điều trị không thuốc
+ ketogenic diet
+ vagus nerve stimulation
+ thay đổi lối sống
Ketogenic dietKetogenic diet:- high- fat,
- adequate-protein,
- low-carbohydrate diet
+ Treat difficult-to-control (refractory) epilepsy in children.
+ The diet forces the body to burn fats rather than carbohydrates
+ Normally, the carbohydrates contained in food are converted into
glucose
+ Little carbohydrate in the diet, the liver converts fat into fatty acids and
ketone bodies.
+ Elevated level of ketone bodies in the blood, ketosis, leads to a reduction
in the frequency of epileptic seizures
Kích thích dây thần kinh X
VNS là kỷ thuật làm giảm tạm thời, liên quan
liên quan phẫu thuật cấy thiết bị dưới da.
Chỉ định hiện nay bn trên 12 tuổi, động kinh
cục bộ không điều trị phẫu thuật
Kích thích dây thần kinh X
Nerve stimulation can be used in some people who have
generalized or partial seizures ,
+ not responded well to antiepileptic medicines,
+ not candidates for epilepsy surgery.
Nerve stimulation is used in combination with other treatment.
Nerve stimulation does not eliminate the need for medicine.
But it can help reduce the risk of complications from severe or
repeated seizures
Các yếu tố ảnh hưởng chọn lựa thuốc
1. Loại cơn động kinh/hội chứng động kinh
2. Tác dụng phụ
3. Tuổi bệnh nhân
4. Lối sống
5. Mang thai
6. Thuốc khác
Các yếu tố ảnh hưởng đáp ứng thuốc
Dùng thuốc đầy đủ
Thuốc không đủ liều
hay không hiệu quả
Drug factors
Bệnh
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ phần lớn
+ rash
+ clumsiness
+ drownsiness
+ kích thích
+ buồn nôn
Tác dụng phụ có thể liên quan
đến liều
bầm tím
Hướng dẫn thuốc chống động kinh
Thận trọng tương tác thuốc
thử 3 AED đơn thuần trước khi kết hợp
sự tuân thủ
nếu thất bại xem xét sang thương cấu trúc hay biến
dưỡng và có phải động kinh thật sự không?
không dùng kết hợp hơn 2 loại thuốc đồng thời
Ngưng thuốc(withdrawal of AED)
ngưng sau 2-4 năm kiểm soát cơn hoàn toàn, theo dõi sát nhóm bn đặc biệt
giảm chậm và tăng dần ít nhất 6 tháng
dùng 2 thuốc, một thuốc giảm chậm trước khi thuốc thứ 2 giảm
Dự hậu
Cơn toàn thể kiểm soát hơn cục bộ
Động kinh khởi phát trẻ em dự hậu tốt nhất cai thuốc
Tổn thương cấu trúc kiểm soát toàn bộ động kinh kém
Dị tật thai nhi
Nguy cơ dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, tim bẩm sinh
Carbamazepine và valproate liên quan khiếm khuyết ống
thần kinh
Bổ sung acid folic phụ nữ sử dụng AED, ngay cả phụ nữ
không bị động kinh
Nuôi con bằng sữa mẹ
Chuẩn bị có thai và khi có thai
Nên điều trị AED liều thấp nhất có hiệu quả
Sử dụng1-4mg folate/ngày trước khi mang thai
Theo dõi nồng độ thuốc mỗi tam cá nguyệt
Kiểm tra a-fetoprotein và siêu âm thai tuần thứ 16 thai kỳ
Động kinh tuổi teen và người trẻ
Thừa nhận một tinh thần trách nhiêm
Cách xử sự với nhạy cảm
Thân thiện và áp lực xã hội
Học đường
Lái xe
Uống rượu
Hẹn hò
Nghề nghiệp
Động kinh tuổi 6-12
Cách xử lý nhạy cảm
Mối liên hệ gia đình
An toàn
Học đường và chăm sóc trẻ em
Các giai đoạn phát triển
Bệnh nhân có cơn động kinh không tiên lượng
cơn động kinh kế tiếp.
Thầy thuốc thảo luận tùy theo loại cơn động kinh