PFN – Chiodo femorale prossimalesynthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes...

Strumenti e impianti originali dell’Associazioneper lo studio dell’osteosintesi – AO/ASIF

PFN – Chiodo femorale prossimale

PFN standard e PFN lungo

Semplice, affidabile, versatile

Tecnica chirurgica

357.012 Impugnatura angolata per PFN357.01x Mirini per PFN (per esempio a 130°)

234/434.xxxNG Viti antirotazione da 6,5mm per anca273/473.xxx Viti da 11,0mm per collo del femore

357.036NG Boccola di protezione da 8,0/6,5, blu357.037NG Centrapunte da 6,5/2,8, blu357.038NG Trocar da 2,8mm, blu273/473.150 Tappi a vite per PFN357.031 Boccola di protezione da 14,0/11,0, rosa357.032 Centrapunte da 11,0/2,8, rosa357.033 Trocar da 2,8mm, rosa273/473.1xx Chiodi femorali prossimali (per esempio a 130°)

.xxx Chiodi femorali prossimali lunghi259/459.xxx Viti di bloccaggio da 4,9mm, autofilettanti

357.001 Boccola di protezione da 20,0/17,0357.002 Centrapunte da 17,0/2,8357.003 Trocar da 2,8mm357.039 Filo-guida da 2,8mm, lunghezza 350mm357.005 Punta elicoidale cannulata da 17,0mm393.100 Mandrino universale con impugnatura a T357.023 Inserto esagonale con impugnatura a T

357.021 Vite di connessione per no. 357.012

357.061 Boccola di protezione da 11,0/8,0, verde357.063 Centrapunte da 8,0/4,0, verde357.065 Trocar da 4,0mm, verde

357.068 Punta elicoidale da 4,0mm

314.260 Cacciavite esagonale, grande

357.039 Filo-guida da 2,8mm, lunghezza 350mm

357.042 Misuratore per fili-guida da 2,8mm,

lunghezza350mm

357.047 Punta elicoidale cannulata da 6,5mm

357.055 Cacciavite esagonale cannulato, per PFN

357.044 Fresa a gradini da 11,0mm per viti per collo del

femore, completa (costituita da 357.045/357.046)

357.053 Chiave per vite per collo del femore PFN, completa(costituita da 357.051/357.054)

357.013 Tappo filettato per no. 357.012357.011 Placca di protezione per no. 357.012

511.790 Innesto rapido per fili di Kirschner

511.701 COMPACT AIR DRIVE II

511.760 Innesto rapido per fresa a 3 gradini DHS/DCS®

511.750 Innesto rapido

357.590 Mascherina di misurazione

357.008 Punteruolo per PFN

351.050 Lamiera di protezione

399.505 Martello con inserti sintetici

311.720 Maschio cannulato per vite antirotazione da 6,5mm

357.071 Asta di guida357.026 Martello a diapason 400g, staccabile

321.170 Chiave a spina da 4,5mm

357.073 Manicotto di presa per estrazione per viti antirotazione

per anca

357.048 Chiave completa per vite per collo del femore,con dispositivo di compressione(costituita da 357.050 /357.051 /357.052)*

357.791 Misuratore di lunghezza per viti di bloccaggio

319.460 Filo di pulizia da 2,8mm

319.240 Spazzola di pulizia da 2,9mm

357.009 Filo di pulizia da 2,8mm, lunghezza 450mm

*Alternativa per no. 357.053

3

Indice

Chiodo femorale prossimale – PFN standard e PFN lungo

Avvertenza

Questa descrizione non è sufficiente per un’applicazione immediata dello

strumentario.Una adeguata istruzione da parte di chirurghi qualificati è

vivamente raccomandata prima dell’uso di questo strumentario.Controllo con l’amplificatore di brillanza

Indicazioni/controindicazioni 4

PFN standard ..........................................................................................4

PFN lungo.............................................................................................. 4

Impianti per il PFN standard 5

Passi principali per il PFN standard 6

Preparazione 10

Posizionamento del paziente ................................................................10

Determinazione dell’angolo cervico-diafisario .......................................10

Riduzione della frattura ........................................................................10

Determinazione del diametro del chiodo...............................................11

Via di accesso .......................................................................................11

Tecnica chirurgica per il PFN standard 12

Impianti per il PFN lungo 22

Preparazione 23

Descrizione dettagliata della tecnica chirurgica......................................23

Tecnica chirurgica per il PFN lungo 24

Rimozione dell’impianto 29

Pulizia dell’impianto 30

Pulizia intra- e postoperatoria ...............................................................30

Indicazioni/controindicazioni


4

Spectro delle indicazioni

PFN standard

Indicazioni

• Fratture pertrocanteriche

• Fratture intertrocanteriche

• Fratture sottotrocanteriche alte

Controindicazioni

• Fratture sottotrocanteriche basse

• Fratture della diafisi femorale

• Fratture mediali del collo del femore, isolate o combinate

PFN lungo

Indicazioni

• Fratture sottotrocanteriche basse ed estese

• Fratture trocanteriche ipsilaterali

• Fratture combinate (nella zona trocanterica/diafisaria)

• Fratture patologiche

Controindicazioni

• Fratture mediali del collo del femore, isolate o combinate

5

Impianti per il PFN standard


• Tappo a vite

• Diametro prossimale da 17,0mm

• Vite antirotazione autofilettante da 6,5mm per anca

• Lunghezze: 55–100mm (<5mm>)

• Per una vera stabilità in rotazione

• Presenta un arresto di sicurezza contro la migrazione craniale (nuovo)

• Angoli cervico-diafisari di 125°/130°/135°

• Vite autofilettante da 11,0mm per collo del femore


• Con arresto di sicurezza contro la migrazione craniale

• Angolo medio-laterale anatomico di 6°

• Diametri distali 10, 11 e 12mm permettono

l’inserzione non alesata

• Viti di bloccaggio da 4,9mm


• Bloccaggio statico o dinamico a scelta (dinamizzazione: 5mm)

• Estremità distale flessibile (lunghezza 58mm) minimizza la

concentrazione delle sollecitazioni

• Il chiodo femorale prossimale (PFN) è disponibile in lega di titanio

(Ti-6AI-7Nb) ed in acciaio

• Lunghezza totale: 240mm

6

A Posizionamento del paziente

A Introduzione del filo-guida per l’apertura del femore

A Introduzione dei fili-guida per la vite per collo del femore e per lavite antirotazione per anca

Preparazione

Introduzione del chiodo femorale prossimale

Posizionamento dei fili-guida

Passi principali per il PFN standard

10–15°

6°

Circa 15–20mmpiù corta

Posizionesottocondrale

7

Corticale

Diametro del chiodo

C Punto d’ingresso

B Apertura del femore C Introduzione del chiodo femorale prossimale

B Controllo dell’amplificatore di brillanza (a-p) C Controllo dell’amplificatore di brillanza (laterale)

B Pianificazione pre-operatoria

P A

Circa 15–20mmpiù corta

Posizionesottocondrale

8

120 110 100 90 80 70 60

120 110 100 90 80 70 60

A Misurazione della lunghezza della vite antirotazione per anca

A Misurazione della lunghezza della vite per collo del femore

A Preparazione del foro per il bloccaggio distale

Introduzione della vite antirotazione per anca

Introduzione della vite per collo del femore

Introduzione della vite di bloccaggio e del tappo a vite

9

80

85

90

95

75

100

C Introduzione della vite antirotazione per anca

B Preparazione del foro per la vite per collo del femore C Introduzione della vite per collo del femore

B Avvitare la vite di bloccaggio C Introduzione del tappo a vite

B Preparazione del foro per la vite antirotazione per anca

Preparazione


10

Posizione del paziente

Porre il paziente in posizione supina su un letto di trazione o su un letto

operatorio radiotrasparente. Sistemare il braccio a C in modo tale che sia

possibile effettuare correttamente sia la proiezione a-p che laterale.

Per ottenere un buon accesso al canale midollare, abdurre di circa 10–15°

il busto verso il lato controlaterale (o addurre di circa 10–15° l’arto in

questione).

Determinazione dell’angolo cervico-diafisario

Prima dell’intervento eseguire una radiografia a-p dell’arto sano.

Determinare l’angolo cervico-diafisario con un goniometro oppure con il

lucido di pianificazione preoperatoria (no. 036.588).

Il PFN standard è disponibile con angoli di 125°/130°/135°.

Riduzione della frattura

Se possibile, ridurre la frattura a cielo chiuso mediante l’amplificatore di

brillanza

10°–15°

Una riduzione esatta ed un posizionamento stabile del paziente sul

tavolo operatorio sono essenziali per facilitare le manovre e conclu-

dere con esito positivo l’intervento.

11


Determinazione del diametro del chiodo

Determinare il diametro distale del chiodo appoggiando il lucido AO/ASIF

di pianificazione preoperatoria (no. 036.588) sopra una radiografia a-p in

corrispondenza dell’istmo.

Procedura alternativa:

Sotto il controllo dell’amplificatore di brillanza, appoggiare la mascherina

di misurazione (357.590) sul femore con il riquadro sull’istmo.

Se la corticale interna è ben visibile da entrambi i lati del riquadro della

mascherina, selezionare il diametro di chiodo corrispondente.

Via di accesso

Palpare il grande trocantere.

Eseguire un’incisione di 5cm, 5–8cm prossimalmente dall’apice del

trocantere; effettuare un’incisione parallela nella fascia del gluteo medio

e separare in due il gluteo medio nella direzione delle fibre.

Corticale

Diametro del chiodo

Tecnica chirurgica per il PFN standard


12

1. Determinazione del punto d’ingresso del chiodo ed

introduzione del filo-guida

Nella proiezione a-p, il punto d’ingresso si trova normalmente sull’apice o

leggermente laterale rispetto all’apice del grande trocantere, sul prolunga-

mento curvo del canale midollare.

Il chiodo presenta un angolo medio-laterale di 6º. Questo implica, che il

filo-guida da 2,8mm (357.039) debba essere introdotto lateralmente con

un angolo di 6° rispetto alla diafisi. Il filo può essere introdotto manual-

mente con il mandrino universale con impugnatura a T (393.100), oppure

a motore con il COMPACT AIR DRIVE II (511.701) e l’innesto rapido per

fili di Kirschner (511.790).

Nella proiezione laterale, introdurre il filo-guida al centro del canale

midollare per una profondità di circa 15cm.

Tecnica percutanea: introdurre il filo-guida nella boccola di protezione da

20,0/17,0 (357.001) e nel centrapunte da 17,0/2,8 (357.002). Rimuovere

in seguito il centrapunte da 17,0/2,8.

Nota:

Per verificare con l’amplificatore di brillanza il corretto posizionamento

del filo-guida, appoggiare un chiodo ventralmente sul femore.

2. Apertura del femore

Condurre la punta elicoidale cannulata da 17,0mm (357.005) sul filoguida

nella boccola di protezione da 20,0/17,0 ed alesare manualmente con il

mandrino universale con impugnatura a T (393.100) fino all’arresto della

boccola di protezione.

Rimuovere la boccola di protezione ed il filo-guida. Non riutilizzare mai i

fili-guida, ma scartarli.

AP

6°

13


Procedura alternativa: apertura con il punteruolo

Aprire il femore od allargare il punto d’ingresso con il punteruolo

cannulato (357.008).

Utilizzare la lamiera di protezione (351.050) per proteggere i tessuti molli.

Introdurre il punteruolo lungo il filo-guida nel femore, finché il segno

sull’asta del punteruolo non si trovi all’altezza del grande trocantere.

3. Montaggio degli strumenti

Far passare la vite di connessione (357.021) nell’impugnatura angolata

(357.012) e fissare il chiodo all’impugnatura angolata con l’inserto esago-

nale con impugnatura a T (357.023). Il diametro del chiodo e già stato

determinato prima dell’intervento.

Assicurarsi che la connessione sia stabile, in modo da permettere un’intro-

duzione guidata precisa delle viti attraverso l’impugnatura angolata. Non

montare ancora il mirino.


14

4. Introduzione del PFN standard

Introdurre manualmente il chiodo nell’apertura del femore con attenzione,

facendolo affondare il più possibile. Delicati movimenti di rotazione aiuta-

no nell’introduzione. Se non si riesce ad introdurre il chiodo, utilizzare un

chiodo di diametro inferiore.

Leggeri colpi con il martello con inserti sintetici (399.505) sulla placca di

protezione dell’impugnatura angolata possono eventualmente facilitare

l’introduzione.

Attenzione:

Evitare l’uso non necessario di forza e battere soltanto sulla placca di

protezione!

In canali midollari stretti, la parte distale deve essere alesata fino ad

almeno 10mm.

E’ importante che il chiodo sia sempre ben avvitato all’impugnatura

angolata.

5. Introduzione della vite per collo del femore

e della vite antirotazione per anca

Queste viti vengono impiantate tramite i sistemi di centrapunte colorati,

composti da boccola di protezione, centrapunte e trocar.

Fissare bene il mirino appropriato (357.015/125°, 357.016/130°,

357.017/135°) all’impugnatura angolata.

Nota:

La posizione del chiodo può essere controllata appoggiando un filo-guida

sulla superficie dell’impugnatura angolata. L’introduzione di un filo-guida

nell’impugnatura angolata permette di verificare la posizione dell’estremità

del chiodo.

Per verificare la corretta anteversione dell’impianto, un altro filo-guida può

essere inserito sul lato ventrale del collo del femore nella testa femorale.

15


6. Introduzione del filo-guida per la vite per collo del femore

Eseguire una piccola incisione ed introdurre il sistema di centrapunte rosa

(357.031/357.032/357.033) attraverso il mirino fino all’osso. Dopo aver

segnato l’osso, rimuovere il trocar.

Introdurre un nuovo filo-guida da 2,8mm (357.039) attraverso il centra-

punte. Controllare la direzione e la posizione in a-p e laterale con l’ampli-

ficatore di brillanza. Il filo-guida dovrebbe essere posizionato nella zona

caudale della testa femorale, per permettere l’introduzione di entrambe

le viti prossimali. Affondare il filo-guida nella testa del femore 5mm in più

rispetto alla profondità della vite per collo del femore pianificata. La posi-

zione finale del filo-guida dovrebbe essere in mezzo alla metà inferiore

del collo femorale. Nella proiezione laterale, il filo-guida dovrebbe trovarsi

in posizione centrale nel collo femorale.

Nota:

Se il chiodo deve essere riposizionato, rimuovere il filo-guida, la boccola

di protezione ed il centrapunte. Il chiodo può allora essere riposizionato

ruotandolo, affondandolo o rimovendolo parzialmente. Introdurre di

nuovo il sistema di centrapunte ed il filo-guida.

7. Introduzione del filo-guida per la vite antirotazione

per anca

Introdurre il sistema di centrapunte blu (357.036NG/357.037NG/

357.038NG) attraverso l’apposito foro blu del mirino, fino all’osso.

Rimuovere il trocar ed introdurre nell’osso un secondo, nuovo filo-guida

da 2,8mm attraverso il centrapunte. La punta del filo-guida dovrebbe tro-

varsi almeno 20mm medialmente della linea di frattura, dovrebbe supera-

re di 5mm la profondità della vite antirotazione per anca pianificata, ma

fermarsi a circa 15–20mm prima della punta della vite per collo del femo-

re pianificata.

Nota:

L’applicazione della vite antirotazione per anca è vivamente consigliata

in tutti i casi. Essa dovrebbe essere sempre circa 15–20mm più corta della

vite per collo del femore (come illustrato nella figura) per opporsi esclusi-

vamente all’eventuale rotazione della teste del femore, mentre la vite per

collo del femore ha una funzione di portatrice del carico.

Circa 15–20mmpiù corto del filo-guida caudale

Posizione sottocondrale


16

8. Misurazione della lunghezza della vite antirotazione

per anca

Al fine di evitare una possibile rotazione del frammento mediale all’intro-

duzione della vite per collo del femore, si raccomanda di introdurre prima

la vite antirotazione per anca.

Rimuovere il centrapunte da 6,5/2,8. Introdurre il misuratore per fili-guida

da 2,8mm (357.042) attraverso la boccola di protezione da 8,0/6,5 fino

all’osso, e determinare la corrispondente misura della vite antirotazione

per anca. La lunghezza di questa vite può essere rilevata direttamente dal

misuratore, la cui misura prevede già che la vite sia più corta del filo-guida

di 5mm.

9. Preparazione del foro per la vite antirotazione per anca

Far scorrere la punta elicoidale cannulata da 6,5mm (357.047) sul filo-guida

da 2,8mm. Perforare fino all’arresto (profondità massima della perfora-

zione: 45mm). Grazie alla punta autofilettante della vite antirotazione per

anca, normalmente non occorre perforare ulteriormente né maschiare.

120 110 100 90 80 70 60

17


10. Procedimento nelle ossa dure

Nelle ossa dure o giovani, si consiglia un’ulteriore perforazione e maschia-

tura con il maschio cannulato (311.720), fino alla lunghezza della vite

antirotazione per anca misurata prima.

11. Introduzione della vite antirotazione per anca

Utilizzare il cacciavite esagonale cannulato (357.055) per avvitare sul filo-

guida la vite antirotazione per anca scelta, fino all’arresto.

Rimuovere e scartare il filo-guida usato per la vite antirotazione per anca.

Attenzione:

Non applicare eccessiva forza nell’introduzione della vita antirotazione

per anca.

L’estremità laterale della vite antirotazione per anca deve sporgere chiara-

mente dalla corticale laterale. Controllare sotto l’amplificatore di brillanza,

che la vite antirotazione non sia stata introdotta troppo profondamente.

90

100

110

120


18

12. Misurazione della lunghezza per la vite per collo del femore

Rimuovere il centrapunte rosa da 11,0/2,8 (357.032). Applicare il misura-

tore (357.042) attraverso la boccola di protezione rosa da 14,0/11,0, sul

secondo filo-guida da 2,8mm, fino all’osso, e determinare la misura della

vite per collo del femore corrispondente. La misura corretta di questa vite

può essere letta direttamente dal misuratore, che prevede già che la vite

sia più corta del filo-guida di 5mm.

Impostare la lunghezza misurata sulla fresa a gradini da 11,0mm (357.045),

fissando la boccola di fissazione (357.046) nella posizione corrispondente.

La lunghezza corretta si legge dal lato della boccola di fissazione rivolto

verso la punta della fresa.

13. Preparazione del foro per la vite per collo del femore

Far scorrere la fresa a gradini da 11,0mm sul filo-guida da 2,8mm.

Perforare fino all’arresto. La boccola di fissaggio impedisce un’ulteriore

perforazione.

Non è necessaria la maschiatura, perché la vite per collo del femore è

autofilettante.

Nota:

Nel caso il filo-guida venisse leggermente piegato all’introduzione, si può

condurre la fresa con attenti movimenti in avanti ed all’indietro. Se il filo-

guida fosse molto piegato, esso dev’essere riposizionato oppure

sostituito, pena il rischio di rottura della punta della fresa. In alcuni casi è

possibile terminare cautamente la preparazione del foro anche senza l’im-

piego del filo-guida.

80

85

90

95

75

100

19


14. Introduzione della vite per collo del femore

Assemblare la chiave per la vite per collo del femore (357.053 composta

da: 357.051/357.054) e fissarla bene alla vite per collo del femore scelta.

Introdurre fino all’arresto la vite per collo del femore nell’osso sul filo-

guida da 2,8mm.

Rimuovere la chiave per la vite per collo del femore. Se necessario, utiliz-

zare l’inserto esagonale con impugnatura a T (357.023).

Rimuovere e scartare il filo-guida usato per la vite per collo del femore.

Infine, rimuovere la boccola di protezione ed il centrapunte dal mirino.

Verificare con l’amplificatore di brillanza, che la vite sporga leggermente

dalla corticale laterale.

Opzione: chiave per la vite per collo del femore con dado

per compressione

Assemblare la chiave per la vite per collo del femore (357.053 composta

da 357.051/357.054) e fissarla bene alla vite per collo del femore scelta.

Il dado per compressione (357.052) deve essere completamente avvitato

in direzione laterale.

Introdurre la vite per collo del femore sul filo-guida da 2,8mm fino

all’arresto.

Se richiesto, utilizzare il dado per compressione (357.052) per realizzare la

compressione interframmentaria con la vite per collo del femore. Questo

procedimento dovrebbe essere eseguito il più accuratamente possibile, per

evitare un cedimento della filettatura della vite. Non eseguire una com-

pressione in ossa porotiche.


20

15. Preparazione dei fori per il bloccaggio distale

Il bloccaggio distale è solitamente eseguito con una sola vite di bloccaggio.

Utilizzare solo il foro craniale per ottenere il bloccaggio statico, e solo il

foro caudale per quello dinamico. In casi di fratture sottotrocanteriche si

può eseguire un doppio bloccaggio. Una dinamizzazione secondaria è

possibile rimovendo postoperatoriamente la vite di bloccaggio statico.

Effettuare una piccola incisione ed introdurre il sistema di centrapunte

verde (357.061/357.063/357.065) attraverso il foro di bloccaggio scelto

del mirino, fino all’osso.

Rimuovere il trocar verde da 4,0mm (357.065) e perforare entrambe le

corticali con la punta elicoidale da 4,0mm (357.068). Leggere la misura

corretta della vite di bloccaggio direttamente dalla scala sulla punta elicoi-

dale. Assicurarsi che il centrapunte da 8,0/4,0 sia a contatto con l’osso.

Misurazione alternativa della lunghezza

Rimuovere il centrapunte da 8,0/4,0 e determinare la lunghezza della

vite di bloccaggio con il misuratore di lunghezza per viti di bloccaggio

(357.791). Aggiungere da 2 a 4mm alla misura letta, in modo da garanti-

re la buona presa della vite nella seconda corticale.

4045505560

21


16. Introduzione della vite di bloccaggio

Avvitare la vite di bloccaggio attraverso la boccola di protezione con il

grande cacciavite esagonale (314.260).

Rimuovere la boccola di protezione ed il mirino. In seguito, rimuovere

l’impugnatura angolata con l’ausilio dell’inserto esagonale con impugna-

tura a T (357.023).

17. Introduzione del tappo a vite

Introdurre il tappo a vite con il cacciavite esagonale in asse con il chiodo,

in modo da evitare un inserimento inclinato forzato. Avvitare il tappo a

vite fino in fondo, finché il suo collare non sia a contatto con il chiodo.

Al fine di impedirne l’allentamento e facilitarne l’introduzione, il tappo a

vite può anche essere introdotto attraverso la boccola di protezione da

20,0/17,0 (357.001).

Impianti per il PFN lungo


22

• Tappo a vite

• Diametro prossimale da 17,0mm

• Vite antirotazione autofilettante da 6,5mm per anca

• Lunghezze 55–100mm (<5mm>)

• Per una vera stabilità in rotazione


• Vite autofilettante da 11,0mm per collo del femore



• Angoli cervico-diafisari di 125°, 130°

• Antetorsione anatomica di 10°

• Due chiodi differenti sviluppati anatomicamente per l’arto destro e

per quello sinistro

• Angolo medio-laterale anatomico di 6°

• Raggio di curvatura di 1,5m (procurvatura)

• Diametro distale da 10mm

• Chiodo cannulato

• Lunghezza totale: 340, 380 e 420mm

• Viti di bloccaggio distale da 4,9mm

• Lunghezze: 26–100mm (<2mm> da 26 a 60mm, <4mm> da 60 a

80mm, <5mm> da 80 a 100mm)

• Bloccaggio statico o dinamico a scelta (dinamizzazione: 10mm)

Il PFN lungo è disponibile in lega di titanio (Ti-6AI-7Nb) o in acciaio. Le

scanalature del chiodo in acciaio gli conferiscono una flessibilità confron-

tabile a quella di un chiodo femorale pieno UFN da 12mm in lega di

titanio (con scanalature).

23

Preparazione


Descrizione dettagliata della tecnica chirurgica

Questa descrizione si basa sulla tecnica chirurgica per il PFN standard.

Per seguire il corretto procedimento, prego riferirsi ai passi corrispondenti

della tecnica chirurgica standard. In questa parte vengono descritti solo

i passi, che riguardano l’introduzione ed il bloccaggio distale del PFN

lungo, in quanto diversi rispetto alla tecnica per il PFN standard.

Di regola, il chiodo con un angolo di 130° è adatto per la maggior parte

delle indicazioni. In alcuni casi tuttavia è indicato l’utilizzazione di un

chiodo con un angolo di 125°.

Posizionamento del paziente

Procedere secondo la tecnica chirurgica per il PFN standard.

Determinazione dell’angolo cervico-diafisario


Riduzione della frattura

Procedere secondo la tecnica chirurgica per il PFN standard, tendendo

conto delle condizioni particolari degli svariati tipi di fratture.

Determinazione della lunghezza del chiodo

Orientare l’amplificatore di brillanza sul femore prossimale per una proie-

zione a-p (1). Con una lunga pinza, appoggiare la mascherina di misura-

zione (357.590) lateralmente sulla coscia, a livello del femore e parallela

ad esso. Posizionare il braccio a C dell’amplificatore di brillanza, tale che il

raggio sia centrato tra il femore e la mascherina di misurazione; in questo

modo, si diminuiscono errori di ingrandimento. Sistemare la mascherina

di misurazione, in modo che la sua estremità prossimale sia all’altezza del

grande trocantere. Segnare la pelle in corrispondenza dell’estremità della

mascherina.

Spostare l’amplificatore di brillanza fino all’estremità distale del femore

(2), e riposizionare la mascherina di misurazione sulla coscia con l’estremi-

tà prossimale in corrispondenza del segno sulla pelle. Eseguire una radio-

grafia a-p del femore distale. Verificare la riduzione della frattura. Leggere

la lunghezza direttamente dall’immagine della mascherina, selezionando

la tacca che si trova in corrispondenza o immediatamente prossimale alla

linea epifisaria, oppure alla profondità scelta.

Possono essere prese in considerazione le lunghezze 340, 380 e 420mm.

480

460

440

420

490

380

360

340

320

300

911

1012

12

2. Leggere la

lunghezza del

chiodo

1. Posizionare la

mascherina di

misurazione

Tecnica chirurgica per il PFN lungo


24

Via di accesso


1. Determinazione del punto d’ingresso del chiodo ed

introduzione del filo-guida

Nella proiezione a-p, il punto d’ingresso si trova normalmente sull’apice o

leggermente laterale rispetto all’apice del grande trocantere, sul prolunga-

mento curvo del canale midollare.

Il chiodo presenta un angolo medio-laterale di 6º. Questo implica, che il

filo-guida da 2,8mm (357.039) debba essere introdotto lateralmente con

un angolo di 6° rispetto alla diafisi. Il filo può essere introdotto manual-

mente con il mandrino universale con impugnatura a T (393.100), oppure

a motore con il COMPACT AIR DRIVE II (511.701) e l’innesto rapido per

fili di Kirschner (511.790).

Nella proiezione laterale, introdurre il filo-guida al centro del canale

midollare, per una profondità di circa 15cm.

2. Apertura del femore

Condurre la punta elicoidale cannulata da 17,0mm (357.005) sul filo-

guida nella boccola di protezione da 20,0/17,0 (357.001), ed alesare

manualmente con il mandrino universale con impugnatura a T (393.100)

fino all’arresto della boccola di protezione. (vedi PFN standard p. 12)

Rimuovere la boccola di protezione ed il filo-guida. Non riutilizzare mai i

fili-guida, ma scartarli.

Apertura alternativa con il punteruolo: vedi tecnica chirurgica per il PFN

standard, pagina 13.

AP

25

Direttive per l’alesaggio midollare (tecnica opzionale)*


Riduzione

Utilizzare l’amplificatore di brillanza per introdurre il sistema di riduzione,

che consiste in un’impugnatura a T (351.150) un albero flessibile (352.040),

una guida di alesaggio (352.032 o 352.033) e di una testa di riduzione

(352.050 o 352.055), nel canale endomidollare e riallineare i frammenti.

Dopo la riduzione, rimuovere il sistema di riduzione, ma lasciare la guida

di alesaggio nel canale endomidollare.

Alesaggio del canale endomidollare

Importante:

La guida di alesaggio si trova già nel canale endomidollare, se la riduzione

è stata eseguita con il sistema di riduzione.

Per l’alesaggio iniziale, si attacca normalmente una testa di alesaggio da

8,5mm (352.085) all’albero flessibile.

Far avanzare la testa di alesaggio nel canale endomidollare utilizzando

il massimo numero di giri ed un avanzamento a brevi tratti uniformi. Ri-

muovere i trucioli ossei dalla testa di alesaggio muovendo l’albero flessibile

avanti ed indietro. Ciò impedisce il bloccaggio della testa di alesaggio nel

canale endomidollare.

Eseguire i passi di alesaggio successivi con le teste di alesaggio con tagli

laterali.

Alesare procedendo con incrementi di 0,5mm fino al diametro desiderato.

Importante:

Rimuovere la guida di alesaggio prima di bloccare il chiodo midollare.

* Per più dettagli, consultare la tecnica chirurgica SynReam (0356.162)

4. Montaggio degli strumenti


Nota:

Scegliere il chiodo appropriato per l’arto destro o sinistro.


26

5. Introduzione del chiodo PFN lungo

Per l’introduzione del chiodo in un canale non alesato, l’asta di guida può

essere utile, ma normalmente non è necessaria.

Introdurre manualmente il chiodo nel canale midollare con attenzione,

facendolo affondare il più possibile. Leggeri movimenti di rotazione aiutano

nell’introduzione. Se necessario, facilitare l’introduzione con leggeri colpi

di martello. In questo caso, montare il tappo filettato per l’asta di guida

(357.013) sull’impugnatura angolata. In seguito fissare l’asta di guida

(357.071), che si utilizza anche per l’estrazione del chiodo, al tappo

filettato attraverso la placca di protezione. Assicurarsi che l’asta di guida

sia ben fissata al tappo filettato. Dare attentamente colpi con il martello a

diapason (357.026) per supportare l’introduzione del chiodo. Infine,

rimuovere l’asta di guida.

Procedura alternativa

L’introduzione può essere facilitata con leggeri colpi del martello con inserti

sintetici (399.505) sulla placca di protezione montata sull’impugnatura

angoleta (357.012).

Attenzione:

Evitare l’uso non necessario di forza. Non colpire l’estremità prossimale

dell’asta di guida. Nel caso occorra una forza eccessiva per introdurre il

chiodo, si dovrebbe rimuoverlo ed alesare ulteriormente il canale, secondo

il procedimento descritto sopra.

E’ importante che il chiodo sia sempre ben fissato all’impugnatura ango-

lata. Questo dev’essere verificato soprattutto dopo l’impiego del martello.

27


6. Introduzione della vite per collo del femore e della vite

antirotazione per anca

Procedere secondo la tecnica chirurgica per il PFN standard, e scegliere il

mirino con un angolo di 125° o 130° (357.015 o 357.016) per il corrispon-

dente angolo cervico-diafisario del chiodo scelto.

7. Bloccaggio distale

Di regola, il bloccaggio distale è effettuato con due viti di bloccaggio. Per

il bloccaggio statico, posizionare la vite di bloccaggio caudale nella parte

prossimale del foro ovale, e nella parte distale del foro ovale per il bloccag-

gio dinamico. Nel caso sia richiesta una dinamizzazione immediata, utiliz-

zare solo il foro ovale caudale. Per la dinamizzazione secondaria, intro-

durre entrambe le viti di bloccaggio come descritto sopra e rimuovere in

un tempo successivo la vite dal foro statico.

Ricontrollare la riduzione e l’allineamento del frammento distale.

Utilizzare quindi l’elemento di trasmissione radiotrasparente Mark II:

sistemare l’amplificatore di brillanza in modo tale, che il foro craniale del

chiodo sia chiaramente visibile e appaia perfettamente circolare al centro

dello schermo. Determinare il punto dell'incisione sulla pelle e praticare

una piccola incisione.

Ovale (sbagliato) Circolare (corretto)


28

Sotto il controllo dell’amplificatore di brillanza, introdurre la punta elicoida-

le da 4,0mm (511.417) nell’incisione e tenere il motore inclinato rispetto

ai raggi, fino a che la punta non si trovi al centro del foro di bloccaggio.

Inclinare il motore finché la punta elicoidale non si trovi in linea con il

fascio dei raggi, ed appaia come un punto solido radio-opaco al centro

del cerchio esterno. La punta elicoidale occupa quasi tutta l’immagine del

foro di bloccaggio. Perforare entrambe le corticali, mantenendo la punta

elicoidale in questa direzione. Misurare la lunghezza della vite di bloccag-

gio con il misuratore di lunghezza (357.791) ed aggiungere da 2 a 4mm

a tale misura per garantire una buona presa della vite nella seconda corti-

cale.

Avvitare la vite di bloccaggio con il grande cacciavite esagonale (314.260).

Ripetere lo stesso procedimento per la seconda vite distale di bloccaggio.

Posizionare la vite di bloccaggio caudale nella parte prossimale del foro

ovale per ottenere il bloccaggio statico, e nella parte distale del foro ovale

per il bloccaggio dinamico.

Nota:

Nel caso non sia disponibile l’elemento di trasmissione radiotrasparente

Mark II, il bloccaggio distale può essere effettuato con la tecnica a mano

libera, utilizzando la punta elicoidale da 4,0mm (357.068).

8. Introduzione del tappo a vite


Determinazione del

punto d’incisione

Centraggio della

punta elicoidale nel

foro di bloccaggio

Allineamento della

punta elicoidale

29

Rimozione degli impianti


1. Rimozione della vite per collo del femore e della vite

antirotazione

In seguito ad una piccola incisione attraverso le vecchie cicatrici, le viti

possono essere localizzate al tatto oppure con l’ausilio dell’amplificatore

di brillanza. In certi casi, gli strumenti hanno una migliore presa sulle viti

se si inserisce un filo-guida da 2,8mm (357.039). Innanzi tutto, rimuovere

il tappo a vite ed introdurre l’asta di guida (357.071) nell’estremità prossi-

male del chiodo. Utilizzare quindi gli strumenti per l’introduzione per ri-

muovere la vite per collo del femore, la vite antirotazione per anca e la

vite di bloccaggio. Per la rimozione della vite antirotazione per anca, utiliz-

zare inoltre l’apposito manicotto di presa (357.073).

Nota:

In situazioni difficili dei tessuti molli, si può montare l’asta di guida dopo

che tutte le viti di bloccaggio, tranne l’ultima, siano state rimosse. In

questo modo si impedisce una rotazione del chiodo nel canale midollare.

Procedere in seguito alla rimozione dell’ultima vite di bloccaggio.

2. Estrazione del chiodo

Per la rimozione del chiodo montare il martello a diapason (357.026)

sull’asta di guida. Assicurarsi che l’asta di guida sia saldamente fissata al

chiodo; la chiave a spina da 4,5mm (321.170) può essere impiegata per

serrare bene l’accoppiamento. Rimuovere quindi il chiodo dal femore con

leggeri colpi di martello.

30

Pulizia


Pulizia intra- e postoperatoria

Durante l’intervento, si dovrebbero pulire le cannulazioni degli strumenti

con il filo di pulizia da 2,8mm (319.460) oppure con quello lungo da

2,8mm (357.009, lunghezza 450mm).

Dopo l’operazione, si utilizza il filo di pulizia da 2,8mm (319.460) oppure

la spazzola da 2,9mm (319.240) per la pulizia degli strumenti.

Salvo modifiche.

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