Permohonan Sip Internship Ras
-
Upload
lightme4524 -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
description
Transcript of Permohonan Sip Internship Ras
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek
(SIP) Dokter
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Di-
Martapura
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap : Riza Adi Saputra
Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 30 Agustus 1991
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulusan : FK UNLAM
Tahun lulusan : 2015
Nomor STR : 6311100115165862
Tempat bekerja : 1. UPT. Puskesmas Dalam Pagar
2. RSUD Ratu Zalecha Martapura
Alamat tempat praktek : 1. UPT. Puskesmas Dalam Pagar
Jl.KH. Anang Syahrani Arief, Desa Melayu Tengah
Kecamatan Martapura Timur
2. RSUD Ratu Zalecha Martapura
Jl.Mantri Empat, Kelurahan keraton
Kecamatan Martapura Kota
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar sesuai keputusan Menteri Kesehatan RI nomor.2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:a. Fotokopi Ijazah Dokterb. Surat Tanda Registrasi (STR) Dokterc. Fotokopi Surat Penempatan dalam Rangka Masa Baktid. Surat Keterangan Tempat Prakteke. Rekomendasi dari Organisasi Profesif. Pas Foto ukuran 4x6 1 lembar, 3x4 2 lembarg. Kir kesehatanh. Surat kuasa
Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.
Martapura, 20 November 2015Hormat kami pemohon,