7/21/2019 permohonan pindahprovinsi

http://slidepdf.com/reader/full/permohonan-pindahprovinsi 1/1

Payakumbuh, 11 Maret 2014

Kepada Yth.

Bapak Gubernur Sumatera Barat

Cq. Kepala BKD Prp!n"! Sumatera Barat

d! #

PADANG

Perihal : Permohonan Pindah Tugas

Den$an %rmat,

Saya yan$ bertanda tan$an d!ba&ah !n! '

 (ama ' dr. M)*+(* -*M*+ 

 (*P ' 1/011 201101 1 001

3empat 3an$$al lah!r ' De"a Kt D!an, Ker!n5! 11 Me! 1/

Pan$kat Gln$an ' Penata Muda 3k. * ***.b

6abatan ' Dkter 7mum

7n!t Ker8a ' Pu"ke"ma" Paylan"ek Kta Payakumbuh

Prp!n"! Sumatera Barat

Den$an !n! men$a8ukan permhnan kehadapan Bapak a$ar "ud! k!ranya men$abulkan p!ndah tempat

tu$a" "aya dar! Pemer!ntahan Kta Payakumbuh ke 9!n$kun$an Pemer!ntahan Kta Sun$a! penuh

6amb! den$an ala"an !n$!n mera&at ran$ tua yan$ "edan$ "ak!t berat yan$ berdm!"!l! d! Sun$a!

Penuh. Seba$a! bahan pert!mban$an Bapak "aya lamp!rkan "eba$a! ber!kut '

1. Surat Per"etu8uan P!ndah Melepa" dar! Pemer!ntah Kta Payakumbuh, Sumatera Barat

2. Surat Per"etu8uan Mener!ma dar! Pemer!ntah Kta Sun$a! Penuh, Prp!n"! 6amb!

:. ;tkp! SK Caln Pe$a&a! (e$er! S!p!l

4. ;tkp! SK Pe$a&a! (e$er! S!p!l. ;tkp! Kartu Pe$a&a! (e$er!

. DP: terakh!r 

<. ;tkp! Surat (!kah

. Surat Keteran$an t!dak 3er"an$kut 39%P dan t!dak terka!t den$an ka"u" kepe$a&a!an PP (.

10 3ahun 1/: dan PP (. : tahun 2010.

Dem!k!an permhnan !n! "aya "ampa!kan, den$an be"ar harapan Bapak dapat men$abulkannya. ta"

 bantuan dan perhat!an yan$ telah Bapak ber!kan "aya u5apkan banyak ter!ma ka"!h.

  %rmat "aya,

  dr. Me!rn! -a!m!r 

  (*P. 1/011 201101 1 001