Perioperatif Sıvı Yönetimi · asetat gibi bir organik stabil anyonik tampon eklenerek...
27
263 Perioperatif Sıvı Yönetimi Giriş Perioperatif sıvı yönetimi hasta sonuçlarını etkileme potansiyeline sahip, anestezi- yologlar için temel bir uygulamadır. Majör cerrahi önemli morbidite ve mortaliteye nedeni olabilen ciddi bir fizyolojik hasardır. Bir veya daha fazla postoperatif komp- likasyon oluşması kısa ve uzun dönem hayatta kalmayı olumsuz etkiler ve sağlık gi- derlerini artırır. Optimum perioperatif sonuçları elde etmek için intravasküler volüm yönetimi önemlidir. Uygulanan sıvı bileşimi ve hacmi için değişken öneriler ile intra- operatif sıvı yönetiminde tartışmalar vardır. Bu değişkenliğin olası nedeni klinik ola- rak en iyi sıvı yönetimine ilişkin kanıtların sınırlı ve düşük kalitede olmasıdır. Uygu- lamada bireyler ve kurumlar arasında çok değişkenlik vardır. Perioperatif morbidite, çoğunlukla intravenöz sıvı miktarı ile ilişkilidir ve postoperatif komplikasyonları artı- rır. Postoperatif morbiditenin önlenmesi yüksek kalite ve değerde sağlık hizmeti için önemli bir faktördür [1, 2]. Yaş ve vücut kompozisyonu ile büyük ölçüde değişen su, toplam vücut ağırlığının yak- laşık %60’ıdır. Endotelial glikokaliks damar çevresine proteinden-fakir intravaskü- ler bir sıvı tabakası oluşturur. Bu tabaka kapiller dolaşımı etkilerken, sıvı yönetimin- den de etkilenmektedir. İntravenöz sıvıların bir dizi fizyolojik etkileri vardır ve endi- kasyonları, doz aralıkları, uyarılar ve yan etkileri olan ilaçlar olarak kabul edilmelidir. Perioperatif dönemde sıvı ve elektrolit dengesinde bozukluklar çeşitli olumsuz fizyo- lojik etkilere yol açabilir. Perioperatif sıvı yönetiminin amaçları, erken perioperatif dönemde kan hacmini ko- rumak, dehidratasyonu önlemek, etkin dolaşım hacmini korumak veya geri yüklemek ve hasta oral sıvı alabilene kadar yetersiz doku perfüzyonu önlemek olmalıdır. Dola- şan etkin kan hacmini ve basıncı sürdürmek organ hipo-veya hiperperfüzyon ilişkili risklerden kaçınarak yeterli organ perfüzyonunu sağlayan anahtar bileşenlerdir. Doku hipoperfüzyonuna yol açacak yetersiz sıvı ile aşırı sıvının olumsuz etkileri ve toksisi- te arasında bir denge bulunması gerekir. Farklı sıvıların klinik etkileri hakkında bilgi son yıllarda önemli ölçüde artmıştır. Çeşitli klinik durumlarda akılcı sıvı seçimi mev- cut klinik çalışma verileri ile birlikte çeşitli kristalloid ve kolloid solüsyonların fiziko- kimyasal ve biyolojik özelliklerinin bilinmesiyle mümkündür. Hangi sıvının ve ne kadar verileceği klinik kararın en önemli ögeleridir. Yeni çeşitli klinik çalışmalar bu sorula- rın cevaplarını biraz değiştirmiştir, ancak, yeni yüksek kaliteli çalışma sonuçları peri- operatif soruna tam çözüm olmamıştır. En iyi klinik sonuçlarla ilişkili perioperatif sıvı Rıza Hakan Erbay Perioperatif Sıvı Yönetimi
Transcript of Perioperatif Sıvı Yönetimi · asetat gibi bir organik stabil anyonik tampon eklenerek...
263
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
1
GirişPerioperatif sıvı yönetimi hasta sonuçlarını etkileme potansiyeline sahip, anestezi-yologlar için temel bir uygulamadır. Majör cerrahi önemli morbidite ve mortaliteye nedeni olabilen ciddi bir fizyolojik hasardır. Bir veya daha fazla postoperatif komp-likasyon oluşması kısa ve uzun dönem hayatta kalmayı olumsuz etkiler ve sağlık gi-derlerini artırır. Optimum perioperatif sonuçları elde etmek için intravasküler volüm yönetimi önemlidir. Uygulanan sıvı bileşimi ve hacmi için değişken öneriler ile intra-operatif sıvı yönetiminde tartışmalar vardır. Bu değişkenliğin olası nedeni klinik ola-rak en iyi sıvı yönetimine ilişkin kanıtların sınırlı ve düşük kalitede olmasıdır. Uygu-lamada bireyler ve kurumlar arasında çok değişkenlik vardır. Perioperatif morbidite, çoğunlukla intravenöz sıvı miktarı ile ilişkilidir ve postoperatif komplikasyonları artı-rır. Postoperatif morbiditenin önlenmesi yüksek kalite ve değerde sağlık hizmeti için önemli bir faktördür [1, 2].Yaş ve vücut kompozisyonu ile büyük ölçüde değişen su, toplam vücut ağırlığının yak-laşık %60’ıdır. Endotelial glikokaliks damar çevresine proteinden-fakir intravaskü-ler bir sıvı tabakası oluşturur. Bu tabaka kapiller dolaşımı etkilerken, sıvı yönetimin-den de etkilenmektedir. İntravenöz sıvıların bir dizi fizyolojik etkileri vardır ve endi-kasyonları, doz aralıkları, uyarılar ve yan etkileri olan ilaçlar olarak kabul edilmelidir. Perioperatif dönemde sıvı ve elektrolit dengesinde bozukluklar çeşitli olumsuz fizyo-lojik etkilere yol açabilir. Perioperatif sıvı yönetiminin amaçları, erken perioperatif dönemde kan hacmini ko-rumak, dehidratasyonu önlemek, etkin dolaşım hacmini korumak veya geri yüklemek ve hasta oral sıvı alabilene kadar yetersiz doku perfüzyonu önlemek olmalıdır. Dola-şan etkin kan hacmini ve basıncı sürdürmek organ hipo-veya hiperperfüzyon ilişkili risklerden kaçınarak yeterli organ perfüzyonunu sağlayan anahtar bileşenlerdir. Doku hipoperfüzyonuna yol açacak yetersiz sıvı ile aşırı sıvının olumsuz etkileri ve toksisi-te arasında bir denge bulunması gerekir. Farklı sıvıların klinik etkileri hakkında bilgi son yıllarda önemli ölçüde artmıştır. Çeşitli klinik durumlarda akılcı sıvı seçimi mev-cut klinik çalışma verileri ile birlikte çeşitli kristalloid ve kolloid solüsyonların fiziko-kimyasal ve biyolojik özelliklerinin bilinmesiyle mümkündür. Hangi sıvının ve ne kadar verileceği klinik kararın en önemli ögeleridir. Yeni çeşitli klinik çalışmalar bu sorula-rın cevaplarını biraz değiştirmiştir, ancak, yeni yüksek kaliteli çalışma sonuçları peri-operatif soruna tam çözüm olmamıştır. En iyi klinik sonuçlarla ilişkili perioperatif sıvı
Rıza Hakan Erbay
Perioperatif Sıvı Yönetimi
264
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
2
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
tedavisi için net bir fikir birliği yoktur [1, 3]. Perioperatif sıvı tedavisine rehberlik edecek klinik kanıtlar için kristalloid, kolloid ve dengeli sıvıların birçok klinik ortamda karşılaştırılma çalışılmaları yapılmaktadır, an-cak kesin sonuçlar genellikle eksiktir ve doğrudan genel yoğun bakım çalışmaların-dan yola çıkılarak da elde edilemez. Hedefe yönelik sıvı tedavisinin perioperatif fazda etkili, ancak yoğun bakımda kritik hastada etkisiz olması buna iyi bir örnektir. Bu ve diğer olası ayrımlar bizi uyarmalıdır. Hedefe yönelik sıvı tedavisi hasta bazında peri-operatif sıvı dengesi sağlamakta yardımcı olabilir. Sıvı ve elektrolit yönetimine yak-laşım çok sayıda hasta ve cerrahi faktörlere uyum gerektirir [3]. Perioperatif sıvı tedavisi ile ilgili üç kaçınılmaz sonuç vardır: aşırı hidrasyon kötüdür, hidrasyon yetersizliği kötüdür, bizim hastaların sıvı durumu hakkında varsa-yımımız yanlış olabilir. Uygulamada bireyler ve kurumlar arasında oldukça fazla de-ğişkenlik vardır. Elektrolitler ve asit-baz dengesi de sıvı tedavisiyle ilgilidir ve bunun ayrılmaz bir parçasıdır. Ancak, bu bölümde vücut sıvı fizyolojisi, sıvıların çeşitleri ve farmakolojisi, perioperatif sıvı seçiminin risk ve yararları, genel ve çeşitli özel tıbbi durumlarda ve cerrahilerde sıvı yönetiminin özelliklerine değinilecektir.
FizyolojiOrtalama bir erişkin vücut ağırlığının yaklaşık % 60’ı sudur ve yaş, cinsiyet ve vücut kompozisyonu ile değişir. Adipoz doku daha az su içerdiğinden toplam vücut sıvısı za-yıf kişilerde %75, şişmanlarda %45 kadardır. Hücre dışı sıvı; interstisyel sıvı (lenf sıvısı, proteinden fakir hücrelerarsı sıvı), intra-vasküler sıvı (plazma volümü, subglikokaliks tabakayı da içerir), transsellüler sıvı (GİS sıvısı, safra, idrar, BOS, göz içi, eklem içi, plevral, peritoneal ve perikardial sıvı), ke-mik ve bağ dokusundaki sıvılar (yavaş kinetikli) olarak sınıflandırılır.Total kan volümü hücre dışı (plazma ve subglikokaliks tabaka) ve hücre içi (kan hüc-releri) sıvılardan oluşur. İşlev dışı sıvı hariç hücre içi: hücre dışı sıvı oranı yaklaşık 2:1’dir [3].Sıvı ve elektrolit hareketleri çeşitli fizikokimyasal yasalar çerçevesinde gerçekleşir [3]: Difüzyon: Çözünen parçacıkların yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyon bölgelerine doğru hareketidir. Difüzyon Fick yasası uyarınca, geçirgen membranlar boyunca oluşabilir. Ozmoz: Suyu geçiren, solütleri geçirmeyen yarı-geçirgen bir membran ile saf su ay-rılırsa su molekülleri yüksek konsantrasyonlu bölgeye membran boyunca yayılır. Çö-zücü moleküllerin hareketine karşı gerekli hidrostatik basınç osmotik basınçdır. Plaz-ma total ozmotik basıncı yaklaşık 5545 mmHg’dır.Ozmolalite: Molalite 1 kg solvent içindeki mol sayısıdır. Osmolalite solüsyonlardaki farklı parçacıkları tarif etmek için kullanılabilir ve çözücünün 1 kg’daki osmol sayısı-dır. Normal vücut ozmolalitesi 285-290 mOsm/kg’dır, hücre içi ve hücre dışında ben-zerdir. Plazma osmolalitesine en büyük katkı sodyum, klorür ve bikarbonat ile olur. Osmolarite çözeltinin litresi başına çözünen ozmol sayısıdır.Tonisite: Belirli bir yarı-geçirgen membrandan bir çözeltinin etkin ozmolalitesini ifa-de eder. Örneğin, Na+ ve Cl hücre zarlarını serbestçe geçemez ve bu nedenle memb-ran boyunca etkin bir ozmotik kuvveti uygular, üre ise hücre zarını serbestçe geçer ve burada bir ozmotik etki oluşturmaz. Benzer şekilde, glükoz, insülin etkisinde kolaylaş-tırılmış difüzyon ile hücrelere alınır ve bu nedenle etkisiz bir ozmoldür. Tonisite hücre membranı boyunca sıvıların in vivo dağılımını belirlemede önemlidir ve hipotalamik ozmoreseptörler tarafından algılanır.
265
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
3
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
Onkotik Basınç: Onkotik basınç kolloidlerce (büyük molekül ağırlıklı parçacıklar, esas olarak protein (albümin, globulinler ve fibrinojen)) oluşturulur ve toplam ozmo-tik basıncın bir bileşenidir. Toplam 5545 mmHg plazma ozmotik basıncının, 25-28 mmHg kadarı plazma onkotik basınca bağlıdır. En fazla bulunan plazma proteini olan albümin plazma onkotik basıncının %65-75 kadarını oluşturur.
Sıvı kompatman bariyerleri ve dağılımı [3]Hücre Membranı: Hücre zarı hücre içi ve hücre dışı bölmeleri ayıran çift katmanlı bir lipid tabakadır, büyük hidrofilik moleküller ve serbest iyonlar gibi yüklü parçacık-lar için geçirgen değildir. Bazı moleküller pasif difüzyonla geçerken solütler taşıyıcı proteinler aracılığı ile primer ve sekonder aktif transport, solüt kanalları, endositoz ve eksositoz gibi çeşitli yollarla geçer.Vasküler Endotel. Bunun bariyer fonksiyonu preoperatif dönemde özellikle önemlidir çünkü intravasküler sıvı hacmini korumada önemli bir rol oynar. Cerrahi doku trav-ması nedeniyle kan kaybı veya inflamasyon ile ilişkili doku kompartmanları arasına sıvı geçişi intravasküler hacim kaybına yol açar. Bu kayıpları yerine koymak ve yeter-li doku oksijen sunumunu sağlamak için uygulanan intravenöz sıvıların fizyolojik etki-si büyük oranda kapiller düzeyde sıvı dağılımına bağlıdır. Kapiller yapı organ fonksiyonuna bağlı olarak değişir. Penceresiz kapiller tipi en yay-gındır, sürekli bazal membran ve tek bir tabaka endotel hücreleri ve birleşim yerle-rinde yarıklar içerir. Bu hücreler arası yarıklar transkapiller sıvı akışı için birincil ka-naldır. Endotel hücrelerinin damar lümeni yönü sürekli bir glikozaminoglikan zincirleri ağı ile kaplıdır. Bunlar syndecan-1, hyaluronik asit ve glypican içerir, membrana bağlı proteoglikanlar ile ilişkilidir ve glikoprotein ile birlikte endotelial glikokaliks tabaka-yı oluşturur. Trombosit ve lökosit yapışmasını önler, su ve elektrolit vasküler endotel boyunca serbestçe hareket eder. Subglikokaliks tabaka hacmi 700-1000 mL kadar-dır, damar içi volümün bir parçasını oluşturur. Dengeli bir elektrolit bileşimine sahip-tir. Ancak glikokaliksin protein konsantrasyonu düşüktür. Kapillerin arterioler ucunda hidrostatik basınç farkı iç onkotik basınç farkından daha fazladır ve interstisyel sıvı-nın net filtrasyonuna yol açar. Kapillerlere absorbe olmayan su lenfatiklerce inters-tisyel alandan kaldırılır.
Sıvı Dengesinin Fizyolojik Kontrolü [3]Sağlıklı bir kişide günlük su kaybının %60 kadarı idrar ile olur, terleme ve insensibl kayıplar arttığında bu oran daha azdır. Kardiyovasküler ve böbrek kaynaklı nöroen-dokrin mekanizmalar, oral sıvı kısıtlama, bağırsak hazırlığına bağlı alt GİS’ten kayıp, kan kaybı ve sıvıların İV infüzyonu gibi perioperatif zorluklarda sıvı hacmi homeosta-zını korumaya çalışır. Total vücut sıvısı, sensör sistemleri, merkezi kontrol ve efektörler ile kontrol edi-lir. Sensörler hücre dışı tonisite değişikliklerine yanıt oluşturan hipotalamik ozmore-septörler, santral venöz basınca duyarlı sağ atriumda ve büyük venlerde düşük ba-sınç baroreseptörleri ve karotid sinüs ve aortik arkta yüksek basınç baroreseptörle-ridir. Duyusal uyarılar hipotalamusta düzenlenir. Susuzluk hissi su alımını artırır, ADH (ADH, arginin vazopressin) salgılanması yoluyla modüle edilir ve efektör mekanizma-ları tetikler. Susuzluk ve ADH salınımı artmış plazma tonisitesi, hipovolemi, hipotan-siyon ve anjiotensin II tarafından tetiklenebilir. Akut dolaşım volümü bozuklukları: Damar içi volümde akut değişiklik olduğun-da, düzeltmek için dakikalar ve saatler içinde kompansatuar mekanizmalar devre-ye girer. Hızlı kan kaybında ortaya çıkan homeostatik süreçler etkin kan hacminde-
266
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
4
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
ki değişimi en aza indirmeyi amaçlar. Bunun için vazokonstriksiyon oluşur, venöz re-zervler dolaşıma verilir, idrar üretimi azaltılır, ayrıca taşikardi, inotropik etki artı-şı ve vazokonstriksiyon ile kalp debisi ve arter basıncı yükseltilir. Akut değişim al-gılayıcıları, düşük basınç ve yüksek basınç baroreseptörleridir ve ilk değişiklikler ar-tan sempatik etki ile düzenlenir. Renal vazokonstriksiyon ile filtrasyon hacmi azalı ve renin-anjiyotensin-aldosteron aksı harekete geçer. Sonuçta, böbrekte tuz ve su tutu-lumu, periferik vasküler direnç ve kalp debisi artar. Kayıp devam etmezse, majör kan kaybına geç tepkiler ile 12-72 saatte plazma hacmi restore olur, hepatik plazma pro-tein sentezi artar ve 4-8 hafta içinde eritropoezis ile eritrosit normal düzeye ulaşır.Normovolemik sağlıklı bir kişiye hızlı sıvı infüzyonu ise önce venöz ve arteriyel ba-sınç ve kalp debisinde artışa yol açar. Basınç reseptör aracılı venodilatasyon, venöz kan göllenmesi sistemik vasküler direnç azalması gibi çeşitli mekanizmalar, bu kardi-yovasküler parametreleri normale getirmek için hızla hareket eder. Doku düzeyinde, otoregulatuar yanıtlar arterioler vazokonstriksiyon ile kan akımını sürdürür ve per-füzyon basıncını artırır.Sağlıklı bir kişide, kan hacminde kısa sürede değişimler çok küçüktür ve kardiyovas-küler sistem arter basıncı, periferik direnç, vasküler komplians ve Starling eğrisine göre çalışan “kapalı” bir sistemdir. Uzun süreçte veya kan volümünde akut değişik-likler olduğunda, kronik sıvı tutulması veya dehidratasyonu önlemek için dolaşımdaki volüm restore edilmelidir; bu durumda ise dolaşım “açık” bir sistem haline gelir. Böb-rekler de natriürez ve diürez yoluyla, sıvı dengesini düzenleyen temel organdır.
SIVILARIN FARMAKOLOJİSİPerioperatif uygulanan sıvıların fizyolojik etkilerinin çeşitliliği göz önüne alındığında, spesifik endikasyonlar, uyarılar, doz aralıkları ve yan etkileri olan ilaçlar olarak ka-bul edilmelidir. Bu nedenle farmakolojilerine değinmek yerinde olacaktır. Volüm du-rumunu optimize etmek için kullanılan sıvılar kristalloid ve kolloidlerdir ve volüm et-kileri farklıdır [2, 3].
KristalloidlerKristalloidler elektrolit ve steril su çözeltileridir (örn, tuzlu su, Ringer Laktat) ve plaz-maya göre izotonik, hipotonik ya da hipertonik olabilirler. Bileşimine veya uygula-ma sonrası tonisitelerine göre sınıflandırılır. Plazmada da bulunan bir dizi elektro-litler, laktat ya da asetat gibi bir tampon da içerirse dengeli bir solüsyon elde edilir. Kristalloidler hem serbest su ve elektrolit replasmanı hem de volüm genişletici ola-rak kullanılabilir. Klasik bilgiye göre infüze edilen elektrolitler hücre dışı sıvı boyunca dağılır ve damar içinde %20 kadarı kalır. Yeni geniş klinik çalışmalarda kristalloidle-rin özellikle kapiller hidrostatik basıncı düşük hastalarda daha büyük bir intravaskü-ler volüm genişletme etkisine sahip olabileceğini düşündürmektedir. Salin Solüsyonları: İzotonik (%0.9 NACL), Hipertonik (%1.8, %3, %7.5, Plasma vo-lüm genişletici, hipoozmolar hiponatremi tedavisi, artmış kafa içi basınç tedavisi). Dengeli Elektrolit Solüsyonları: Sudaki elektrolit çözeltisi laktat, glükonat veya asetat gibi bir organik stabil anyonik tampon eklenerek dengelenir. Osmolalite 265 mOsm/kg kadardır ve plazmadan hafifçe düşüktür, bu nedenle de hafifçe hipotonik-tir. Sıvı kompartmanlarına dağılımı diğer kristalloidler gibidir. Dekstroz Solüsyonları: Perioperatif serbest su kaynağı ve metabolik substrat ola-rak kullanılabilir. Büyük miktarda normal salin (%0.9) hiperkloremik asidoza neden olabilir. Dengeli çö-zeltilerin kullanımı ile postoperatif komplikasyonlar daha düşüktür [2, 3].
267
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
5
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
KolloidlerKolloidler insan plazma türevleridir (örn, insan albümin, taze donmuş plazma) veya yarı sentetiktirler (örn, dekstranlar, jelatinler ve hidroksietil nişasta). Kolloidler izoto-nik tuzlu su içinde ya da dengeli bir elektrolit çözeltisi (plazma benzeri elektrolit kon-santrasyonu) içinde çözülebilir. Kolloidler büyük moleküller veya serum fizyolojik ya da dengeli bir kristalloid gibi ikinci bir homojen madde içinde dağılmış ultramikros-kopik parçacıklar olarak tanımlanmaktadır. İnsan plazma türevleri ya da yarı sentetik kolloidler vardır. Yarı-sentetik kolloidlerin (jelatinler, iydroksietil nişasta), albümin çö-zeltisinin aksine molekül boyutları farklıdır (polidispers). Albumin çözeltisi >%95 al-bümin molekülleri (monodispers) içerir. Kolloid moleküller >70 kDa ise endotel gliko-kaliksinden geçemez, subglikokaliks tabakasının dışında tutulur ve plazmada dağılır. Elektrolit solüsyonların aksine, kolloidlerin yüksek bir kolloid onkotik basınçları var-dır ve özellikle düşük kapiler hidrostatik basınçta transkapiller filtrasyonu en aza in-dirir. Bu intravasküler plazma hacim genişlemesi etkisini artırır. Ancak, normal ya da aşırı kapiller basınçlarda, hidrostatik basınç artar ve transkapiller filtrasyon oluşa-bilir. Ayrıca, bariyer olarak endotelyal glikokaliksin bozulması, inflamasyon veya di-ğer stres durumları, küçük kolloid moleküllerin böbrekten filtrasyonu veya metaboli-ze olarak dolaşımdan uzaklaştırılması ile kolloidler dolaşımdan çıkabilir. Kolloidlerin plazma yarı ömürleri değişkendir. Kolloidler kan reolojisini değiştirir, hemodilüsyon etkileri ile kan akımını artırır, plazma viskozitesini ve eritrosit agregasyonunu azal-tır. Yararlı etkileri yanısıra fazla verilirse (40-60 g/L), bağışıklık, pıhtılaşma ve böb-rek fonksiyonları üzerine istenmeyen etkiler oluşabilir. Bu toksisiteyi sınırlamak ama-cıyla, çoğu kolloidler için maksimum doz önerisi vardır ancak hala küçük dozlarda da yan etkiler görülebilir [2, 3]. Plazma ve plazma türevleri: Plazma bileşenleri (örn, taze donmuş plazma, kriyop-resipitat) tam kan ya da plazmanın santrifüjü ile hazırlanan biyolojik ürünlerdir. Plaz-ma türevleri plazma fraksiyonlarına ayırma işlemi (örn, albümin, pıhtılaşma proteini konsantreleri) ile hazırlanır. Plazma kaynaklı mı veya sentetik albümin mi kullanılmalı konusu tartışmalıdır. İnsan albümini pahalıdır ve sentetik kolloidlerden daha güven-li veya daha etkili olmayabilir. Kan: Tercihen intraoperatif kan kaybını yerine koymak için kullanılır. Jelatinler: Jelatinlerin %70-80 volüm etkisi vardır, ucuzdur ve pıhtılaşma ya da böb-rek fonksiyonu üzerine etkisi azdır. Ancak, hızla idrar ile atılır ve bu nedenle etki sü-resi (2-3 saat) kısadır, ABD’de kullanımı yoktur ve anafilaksi oluşturma potansiye-li vardır. Hidroksietil nişastalar (HES) konsantrasyon, molekül ağırlığı ve molar durumuna kar-şılık gelen üç sayı ile tanımlanır. Örneğin, Hespan HES %6’dır (600/0.75). Konsant-rasyon başlangıç volüm etkisini belirler (örn, %6 HES izo-onkotiktir, kan kaybını eşit hacimde yerine koyar, %10 HES hiperonkotiktir, volüm etkisi %145 kadardır). Mo-lekül ağırlığı molekül büyüklüklerinin bir ortalamasıdır, parçalanır ve böbrekten atı-lır. Molar ikame (glukoz molekülü başına hidroksietil grubu sayısı) klinik olarak en an-lamlı sayıdır ve nişasta polimerinin enzimatik yıkım oranı ile ilgilidir. HES’in birçok versiyonu vardır; teorik olarak yeni nesillerin molar ikamesi daha düşük olduğundan daha yavaş yıkılan ve plazmada biriken eski kuşaklara göre daha az toksiktir. Az mik-tarda HES alan cerrahi hastalarda böbrek toksisitesi düşüktür. Karma hasta grupla-rında, HES alan hastalarda böbrek yetmezliği riski yüksek bulunmuştur, ancak, böb-rek sonuçları açısından HES ürünleri arasındaki farklılıkları değerlendirmek için ye-terli klinik kanıt yoktur. HES ürünleri, pıhtılaşma faktörü VIII ve von Willebrand fak-törü plazma konsantrasyonlarını azaltır ve trombosit reaktivitesini bozar, ancak az
268
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
6
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
miktarda HES (pentastarch ve tetrastarch) verilmesi hemostaz üzerine minimal kli-nik etki yapar [2, 4] .
KLİNİK SIVI YÖNETİMİSıvı Desteğinin Fizyolojik PrensipleriBelirli hemodinamik hedefler yeterli kan hacmini korumak ve kalp debisi, doku kan akımı ve yeterli oksijen sunumunu sağlamak amacıyla perfüzyon basıncının sürdürül-mesini içerir. Genellikle hemodinamik desteğin ilk adımı sıvı tedavisidir çünkü dola-şan etkin kan hacminin azalması anestezi indüksiyonuna ve cerrahi travmaya eşlik eder. Ancak, sıvı tedavisi kalp ve damar fonksiyonunu sadece dolaylı etkiler. Oksijen dağılımının optimize olması ve metabolik atıkların temizlenmesi için bireyselleştiril-miş sıvı tedavisi, farmakoterapi ve bazen kardiyovasküler destek gerekebilir.Sıvı infüzyonu doğrudan damar volümünü artırır, ardından genel ve bölgesel perfüz-yonu ve eğer kalp preloada yanıtlı ise kan basıncını artırır ve sıklıkla oksijen sunumu-nu ve doku oksijenasyonu iyileştirir. Bununla birlikte, bu değişiklikler kalp ve periferik vasküler durumdan çok etkilenir. Böylece, aynı sıvı tedavisi, kardiyovasküler durumu çok farklı etkileyebilir ve bazen zıt değişiklikler olabilir. Bu nedenle, kör sıvı infüzyo-nu ya da hastanın kardiyovasküler rezervini anlamadan vazopresörlerin kullanılması önerilmez. Bu fizyolojik prensipler göz önüne alındığında, hemodinamik optimizasyon için anestezist her hastada üç özel terapiyi dikkate almalıdır: 1) Yetersiz dolaşan kan hacmi ve oksijen taşınması ile ilgili volüm açıklarının düzeltilmesi için sıvı tedavisi, 2) arter basıncı ve damar tonusu için vazopressörler ve vazodilatörler, 3) volüm optimi-zasyonuna rağmen kalp debisi yetersiz kaldığında inotropik destek [1, 5].Sıvıların iv infüzyonu, sıvının kolloid osmotik özellikleri, kan akımının dağılımı, anes-tezi tipi ve düzeyi, vasküler endotelyal bütünlük ve fizyolojik duruma bağlı olarak plazma hacmini artırır. Plazma hacminin genişlemesi ortalama sistemik basıncın art-masına neden olur ve eğer sağ atrium basıncından daha fazla ise venöz dönüş için basınç farkı artar. Eğer sağ ve sol ventrikül volüme yanıtlı ise kalp debisi de artacak-tır. Perioperatif optimum basınç, debi ve oksijenlenmede fizyolojik hedeflere ulaşmak için kullanılabilecek plazma hacminin nasıl ölçülebileceğini tanımlayan bir araç yok-tur. Uygun enstrümante edilen hastalarda ortalama sistemik dolum basıncının tah-min edilebilmesine rağmen bu tür ölçümlerin tedavi ya da sonucu değiştirip değiştir-meyeceği belli değildir, çünkü plazma hacmini ve hatta dolaşan etkin kan volümünü bilmek kalp debisi belirleyicilerinden sadece bir kısmıdır. Tek başına ve birlikte etki ederek kardiyovasküler yanıtı değiştirebilen diğer kritik faktörler kan akım dağılımı, vazomotor tonus, sağ ventrikül fonksiyonu ve PEEP düzeyidir. Perfüzyon için kolay-ca elde edilebilen bölgesel önlemler yoksa, anesteziyolog seçilen girişimlerin etkisini netleştirmek için baz açığı, laktat, santral ve mikst venöz oksijen satürasyonu ile ge-nel perfüzyon değerlendirmesi yapmayı düşünebilir [1].Kan hacmindeki değişiklikleri perioperatif değerlendirmek zordur ve majör cerrahiye eşlik eden birçok klinik ve fizyolojik olayların değerlendirilmesini gerektirir. Standart hemodinamik izleme cihazları ameliyat sırasında sık sık meydana gelen ve yetersiz doku perfüzyonu ve postoperatif komplikasyonlar gelişimine katkıda bulunan gizli hi-povolemiyi saptamada yetersizdir. Yüksek riskli hasta hipotansiyon varlığı ile sap-tanabilir; ancak, şoktaki tüm hastalar hipotansif değildir ve hipotansiyon beklenir-ken doku hipoperfüzyon zaten oluşmuştur. Örneğin, sağlıklı gönüllülerde yapılan ça-lışmalar %20-30 kan kaybı olduğunda kan basıncında fazla değişiklik olmazken doku perfüzyonunda ölçülebilir bozukluk oluştuğunu göstermiştir. Dahası, tüm hipotansif olaylar hipovolemi nedenli olmadığı için hipotansiyonda otomatik olarak sıvı uygula-
269
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
7
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
ma yapılmamalıdır [1].Taşikardi hipovoleminin klasik işareti kabul edilir, ama kalp hızına dayalı intravaskü-ler volümün değerlendirilmesi duyarlılık ve özgüllükten yoksundur, yaşlı cerrahi has-talarda beta-adrenerjik reseptör blokeri ajanların yaygın kullanımı da söz konusu-dur [1].Perioperatif hipovolemi organ fonksiyonu için zararlıdır çünkü normal adaptif meka-nizmalar kalp ve beyine kan akımını sürdürmek için periferik vazokonstriksiyona yol açarak diğer organlarda ve iyileşmek için kan akımı gereken cerrahi dokularda iske-miye neden olur. Cerrahi hastalarda, ameliyat öncesi açlık, hipertonik bağırsak hazır-lıkları, anestezik ajanlar ve pozitif basınçlı ventilasyon gibi birçok faktör dolaşan et-kin kan hacminin azalmasına katkıda bulunur. Anestezi altındaki hastalarda sıklıkla fonksiyonel intravasküler volüm açığı vardır. Diğer yandan, damar içine büyük mik-tarlarda sıvı verilmesi doku ödemi oluşumuna bağlı komplikasyonlara neden olabi-lir. Liberal (serbest) sıvı uygulaması pulmoner, kardiyak, GİS ve böbrek fonksiyonla-rını bozarak postoperatif komplikasyonlara ve iyileşmenin uzun sürmesine yol aça-bilir [1]. Kısıtlayıcı ya da serbest sıvı uygulamaya yönelik literatürden klinik pratikte uygula-mak için herhangi bir sonuç çıkarmak zordur, çünkü uygulanan mutlak sıvı miktar-ları çalışmalar arasında önemli ölçüde farklılık gösterir. Uygulanan sıvı miktarı pe-rioperatif sonuçların önemli bir belirleyicisi olmayabilir. Hemodinamik hedefe göre sıvı titrasyonu perioperatif sonuçların iyileştirilmesi için önemlidir. Bazı çalışmalar-da, ‘kısıtlayıcı’ veya ‘sınırlı’ sıvı tedavisi yönergeleri ile GGİS cerrahisinde ve akciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda standart tedaviye göre daha iyi sonuçlar bildi-rilmiştir [7]. Kısıtlayıcı sıvı çalışmaları ve hedefe yönelik sıvı tedavisi çalışmaları güç-lü bir perioperatif sıvı planı oluşturmuştur. Bir bütün olarak ele alındığında, hedefe yönelik tedavi ve kısıtlayıcı sıvı stratejileri, perioperatif sıvı planlarının sadece açık bir sıvı tedavisi endikasyonu varsa uygulanması gerektiğini düşündürmektedir. Fonk-siyonel hemodinamik parametreler sıvı ihtiyaçlarını belirlemek ve gereksiz sıvı yük-lemeyi önlemek için sıvıya yanıt hakkında değerli bilgiler sunar. Sınırlamalar ve ka-rıştırıcı faktörlere rağmen, bu bilgiler cerrahi hastaların sıvı tedavisi planlanmasın-da önemli olabilir. Dolaşım volümü, basınç ve perfüzyon optimizasyonu ve restoras-yonuna kesin ayar noktaları ve hedef değerler her hasta için hesaplanmalıdır [1, 6].
Perioperatif Patofizyolojik Sıvı Değişiklikleri Perioperatif eksojen sıvı ve elektrolit ihtiyacı ve bu sıvıların özelliklerine göre vücutta dağılımlarına yönelik patofizyolojik süreçleri dikkate almak önemlidir. Hastada preo-peratif damar içi sıvı volümü ve dağılım anormallikleri bulunabilir. Cerrahi travma bir dizi nörohumoral ve inflamatuar değişikliklere neden olur, sıvı ve elektrolit dağılımı bu stres yanıta göre değişebilir. Stres yanıt, uygun büyüklükte ve sürede olursa ya-rarlı bir süreç olabilir; ancak abartılı veya uzun süreli olursa ya da sınırlı fizyolojik re-zervleri olan hastalarda patolojik hale gelebilir.Preoperatif: Hastalarda mevcut sıvı ve elektrolit dengesi bozuklukları bulunabilir. Karaciğer, böbrek ve kalp disfonksiyonları hücre dışı sıvı üzerinde sekonder etkiler yapar. Oligürik son dönem böbrek hastalığı olanlarda cerrahi öncesi diyaliz zamanla-ması kritik öneme sahiptir. Kronik diüretik tedavisi de elektrolit bozukluklarına neden olabilir. Hipertansif hastalarda göreceli hipovolemi intraoperatif hipotansiyona yol açabilir. Sıvı dengesi üzerindeki etkileri abartılmış olmasına rağmen ameliyat öncesi açlık da göz önüne alınmalıdır. Modern perioperatif uygulama elektif cerrahiden sa-dece 2 saat öncesi berrak oral sıvı (su) alımı kısıtlamaktadır, ayrıca ameliyat öncesi
270
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
8
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
gece boyunca yaklaşık 10 saatlik açlık sonrasında kan volümü normal bulunmuştur. Ancak, mekanik bağırsak hazırlığı gastrointestinal kanaldan 1.5-1.7 kg kadar bir oz-motik sıvı kaybına neden olabilir ve zorunlu olmadıkça yapılmamalıdır. Bu potansiyel zararlı etkileri önlemek için 1-2 L kristalloid verilir. Kanama, GİS kayıpları, inflamas-yon ilişkili damar dışına sızma, ödem, plevral efüzyon ve asit gibi üçüncü boşluğa ka-yıplar olduğunda hasta daha ciddi sıvı elektrolit dengesizliği ile karşımıza gelecektir. Bağırsak tıkanıklığı veya pankreatit gibi bozukluklar interstisyel ödem ve inflamas-yon ile volüm kaybına neden olabilir, büyüklüğü hastalık süreci ve resüsitatif çabala-ra bağlıdır. Ciddi kanaması olan hipovolemik hastalarda volüm replasmanından önce cerrahi kanama kontrolü gerekebilir [3, 8].
İntraoperatif. Birçok faktör, intraoperatif sıvı dengesi etkiler: 1. İntravasküler volüm dağılımında değişiklik: Anestezik ajanlar venöz ve arteri-yel vazodilatasyona neden olarak kalbin ön ve ardyükünü azaltabilir. Bu azalma, nö-roaksiyel bloğa bağlı sempatik blokajla şiddetlenebilir ve anestezik negatif inotrop etki ile kalp debisi de düşebilir. Ayrıca anesteziye bağlı oto-yanıtlar da körelir. Anes-tezi ve cerrahiye inflamatuar yanıta bağlı mikrosirkulasyonun bozulması oksijen da-ğılımı ve doku oksijen sunumunu bozabilir.2. Kanamaya bağlı damar içi volüm azalması: Cerrahi kanama miktarı ve süre-si klinik bulguları belirler. 3. İnsensibl kayıplar: Cerrahi alandan, mukozalardan evaporatif kayıp sözkonusu-dur, ancak miktarını tahmin etmek zordur. Major laparatomik cerrahide bile 1 mL/kg/saat gibi düşük bir rakam saptanmıştır.4. İnflamasyon-ilişkili redistribüsyon: Major cerrahi inflamatuar yanıt oluşturur ve sıvı damar dışına doğru çıkar. Bu özellikle postoperatif dönemde belirgin hale ge-lir.5. İdrar çıkışı: İdrar azalması perioperatif ADH sekresyonuna ve pozitif basınçlı ven-tilasyona bağlı olabilir. İntratorasik basınç artışı venöz dönüşü ve kalp debisini azal-tır, ayrıca sempatik aktivasyon ve atrial natriüretik peptid supresyonu gibi nörohu-moral yanıtlar da idrar miktarını azaltır. Sonuç olarak, intraoperatif idrar çıkışının İV sıvı verilmesi ile ilişkisi sınırlıdır. 6. Stres yanıtın erken fazı majör cerrahi sırasında tetiklenir. İntraoperatif mutlak veya göreceli hipovolemi koruyucu yanıtları harekete geçirir ve kan akımı hayati or-ganlara doğru yönlendirilir. Doku travması inflamatuar ve immun yanıtları da başla-tır ve postoperatif dönemde sürer. İnflamatuar yanıt hipotansiyon ve doku hipoper-füzyonu ile artar [3].Doku perfüzyonu, dokunun aldığı kan akımı miktarını ifade eder. Doku perfüzyonunda azalma hipovolemi, normovolemi veya hipervolemi ile birlikte olabilir. Dokularda kan akımı, kalp debisi azalması veya debi yeterli olsa bile dokulara kan sağlayan damar-larda vazokonstriksiyona bağlı olabilir. Doku oksijen talebi artışı da (hipermetabo-lik koşullar) doku perfüzyonu yetersizliğine yol açabilir. Bozulmuş kalp fonksiyonu ile birlikte doku perfüzyonunda azalma çoğu kez kompensatuar sıvı retansiyonuna bağ-lı hipervolemi ile ilişkilidir.Doku perfüzyonu azalması her zaman kan basıncında bir azalma ile birlikte değildir, sempatik sinir sistemi ve renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu mevcut olabilir. Anjiotensin ve norepinefrin gibi vazokonstriktör hormonlar kan basıncını artırır. Pe-riferik vazokonstriksiyon ile böbrekler, GİS ve cilt gibi organlara perfüzyon genellik-le azalsa da, kalp ve beyin perfüzyonu korunur. Ameliyat sırasında, bu azalmış per-füzyona kompansatris vasokonstriktif tepki anestezi altında körelebilir. Azalan genel
271
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
9
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
doku perfüzyonu veya dolaşım şoku için anaerobik metabolizma sonucu oluşan laktik asidoz önemli bir göstergedir. Hipovolemi, düşük kalp debisi ve doku perfüzyonu azalmasına neden olur ve eğer şid-detli ise şok ve çoklu organ yetmezliğine yol açabilir. Ameliyat sırasında hipovolemi-nin başlıca nedenleri preoperatif dehidratasyon ve cerrahi kanamadır.Akut böbrek hasarı belirteci bağımsız intraoperatif değişkenler vazopressör infüzyo-nu, uygulanan toplam vazopressör ve diüretik dozudur. Ancak intraoperatif hipovole-mi dışındaki faktörler akut böbrek hasarı gelişmesine katkıda bulunabilir ve normo-tansif hastalarda akut böbrek hasarı oluşabilir. Splanknik vazokonstrüksiyon ile splanknik yataktan kan kalp ve beyin gibi hayati or-ganlara yönlendirilir ve doku perfüzyonu azalmasına erken yanıttır. Splanknik perfüz-yon azalması genellikle diğer vasküler yataklarda görülenden daha fazladır. Böylece, bağırsak mukozal hipoperfüzyonu perioperatif hipovolemi ve yetersiz kardiyak debi-nin erken sonucudur ve sistemik kan basıncı ve idrar çıkışında azalmadan önce gös-terilebilir. Barsak mukoza perfüzyonu izlemi erken yetersiz doku perfüzyonunu tanım-lamak için bir yol olabilir [2].Ameliyat sırasında verilen sıvının tutulmasına bağlı hipervolemi sıktır. Preoperatif ağırlığın üstünde %10’dan fazla kilo artışı olarak tanımlanan belirgin postoperatif sıvı yükü morbidite, yoğun bakımda kalış süresi ve mortalite artışı ile ilişkilidir. Hi-pervoleminin prognoza bazı olumsuz etkileri olabilir. Bunlar; kalp yetmezliği öyküsü olan hastalarda, pulmoner ödem gelişebilir; akciğerde artan ekstravasküler sıvı ok-sijen alışverişini bozar, postoperatif solunum yetmezliği ve pnömoni riskini arttırır; barsakta hücre dışı sıvının artışı GİS ödemi, motilite azalması ve ileusa yol açabilir; ayrıca, barsak ameliyatı geçiren hastalar için, barsak ödemi, anastomoz gerginliği ve anastomoz açılmasına yol açabilir; masif sıvı resüsitasyonu barsak ödemi ile birlikte abdominal kompartman sendromuna ve akut asite neden olabilir; belirgin doku öde-mi yara iyileşmesini bozabilir; aşırı intravasküler sıvı pıhtılaşma faktörlerini seyrelte-rek pıhtılaşma anormalliklerine neden olabilir [2].
İntraoperatif damar içi sıvı volümünü etkileyen faktörlerAnesteziye bağlı faktörler:Nöroaksiyel anestezi ile oluşan sempatik blok artan venöz kapasitans ve/veya arteri-oler rezistans damarlarının genişlemesine bağlı hipotansiyona yol açabilir.Bazı anestezik ve analjezik ilaçlar vazodilatasyon ve buna bağlı hipotansiyona ne-den olur. Böbrekler üzerine inhaler anestezik etkisi vazodilatasyon ile bir ölçüde sıvı retansiyonunu hafifletir. Anestetiklere bağlı hipotansiyona karşı aşırı sıvı vermemek için gereksiz derin genel anesteziden kaçınılır ya da anestetik kaynaklı vazodilatas-yona karşı farmakolojik (örn, fenilefrin) ajan kullanılabilir. Ancak, anestezinin yüze-yel tutulması intraoperatif farkındalık riskini artırabilir ve vazopresörler barsak ve böbrekler gibi bazı organlarda perfüzyonu bozabilir. Mekanik ventilasyon sıvı kaybı ile sonuçlanır, bu nemlendirici solunum devresi ya da ısı-nem değiştiriciler ile azal-tılabilir [2].
Cerrahiye bağlı faktörler:Cerrahi sırasında ani bir kanama intravasküler volümü akut olarak düşürür. Dilüsyon veya hipotermiye bağlı koagülopati kan kaybını ağırlaştırır. Özellikle açık cerrahide uzun operasyon süresi barsak ödemine yol açabilir. Açık, batından evaporatif su kay-bı, bağırsakların maruz kalma süresi ve dışarıya alınan barsak miktarına göre klinik öneme sahiptir. Karın veya göğüs boşluğu açıklığı azaldıkça daha az olmakla birlikte
272
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
10
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
genellikle en az <1 ml/kg/saat evaporatif kayıp oluşur. Yaraların açılması ile oluşan evaporatif kayıplar ihmal edilebilir. İnferior vena kava veya diğer büyük venlere bası (spanç veya ekartör) venöz dönüşü dramatik azaltır ve belirgin bir hipovolemik duru-ma yol açar. Venöz dönüş laparoskopi sırasında da abdominal insuflasyona bağlı ge-çici olarak azalabilir [2, 9].
SIVI STRATEJİLERİ - İntraoperatif sıvı gereksinimleri hastanın ameliyat öncesi vo-lüm durumu, ameliyat öncesi komorbidite, yaş, anestezi tekniği ve cerrahinin doğa-sı gibi birçok faktöre bağlıdır. Sıvı tedavisi normovolemiyi korumak ve restore etme-yi hedefler. Ameliyathanede sıvı tedavisi geleneksel olarak sıvıların önemli miktarda uygulandığı sabit volümlü algoritmalar ile yapılır, ancak majör cerrahiler için giderek artan kanıtlar intraoperatif kısıtlı sıvı yönetimi ve/veya hedefe yönelik yaklaşımı öne-rir ve muhtemelen perioperatif morbidite mortaliteyi azaltır [1-3, 10].Sıvı yönetimine dengeli bir yaklaşım istenen etkiye uygun bir sıvıyı (kristalloid veya kolloid) seçmektir. Örneğin, hemodinamik stabilite için plazma kayıplarının kolloid ile bire bir yerine konması sağlanabilir, idamede kristalloidler ile ölçülebilen ve insensibl kayıplar dengeli bir elektrolit çözeltisi verilebilir veya hedefe yönelik yaklaşım kulla-nılabilir. Anatomik olmayan üçüncü boşluk kayıplarını yerine koymaktan ve istenme-yen aşırı kristalloid verilmesinden kaçınılmalı ancak intraoperatif hemodinamik ins-tabilite veya idrar çıkışı azalması (<0.5 mL/kg/saat) önlenmelidir. Kalp atım hızı, kan basıncı ve kalp dolum basınçları gibi “statik” değişkenlerin sıvı te-davisini yönlendirmede sınırlılıkları vardır. Dolayısıyla, atım hacmi veya sistolik ya da nabız basıncı varyasyonu olarak “dinamik” değişkenlerin kullanılması tercih edilir. Birden fazla değişken izlemek ve zaman içindeki değişimini değerlendirmek önem-lidir. Sabit volüm tedavisi: Sabit volümlü sıvı yönetim algoritmaları sıvı yüklenmesi eği-limi nedeniyle giderek terk edilmektedir. Sabit volüm algoritmaları nöroaksiyel blok için ön yükleme, üçüncü boşluk kayıplarının sıvı replasmanı, insensibl kayıplar ve id-rar da dahil olmak üzere önceden belirlenmiş sıvı yönetim algoritmaları kullanır. Sa-bit volüm rejimleriyle, başlangıç kan kaybı (genellikle 500-1000 mL) kristalloidlerin üç katı ile yerine konur (yani 1500-3000 mL). Ancak, bu rejim için gerekçe net değildi.Anestezik ajanlara ve/veya nöroaksiyel bloğa bağlı hipotansiyon için sıvı önyükleme yerine vazopresör ajanlar daha iyi bir yaklaşımdır. Ancak, hipotansiyondan sıvı kaybı ya da anestezinin sorumlu olup olmadığını belirlemek zor olabilir [2]. Kısıtlayıcı sıvı tedavisi: Majör elektif cerrahilerde, sıvı vermeyi en aza indirmek sabit volümlü sıvı rejimlerinden daha uygun olabilir. Kısıtlayıcı sıvı tedavisi sadece ameliyatta kaybedilen sıvıyı yerine koyarak sıvı yüklenmesini önler. Kısıtlayıcı sıvı te-davisinde vazopresörler daha sık uygulanabilir. Olası bir dezavantajı klinik olarak an-laşılmayan hipovolemiye yol açabilmesidir. Majör abdominal cerrahi geçiren hasta-larda kısıtlı sıvı tedavisinin pnömoni riski ve pulmoner ödem riskini azalttığı, barsak hareketlerinin düzelmesini iyileştirdiği gösterilmiştir. Ancak, bu çalışmalar, denek sa-yısı azlığı ve kullanılan sıvı türleri çeşitliliği ile çalışma tasarımında tutarlılık eksikli-ği (yani, kolloidlere karşı kristalloidler) ve perioperatif yönetimi nedeniyle sınırlıdır .Radikal sistektomi geçiren 166 hastalık randomize bir çalışmada cerrahinin baş-langıç periyodunda kısıtlayıcı sıvı tedavisi (1 ml/kg/saat) düşük doz norepinefrin ile kombine edilmiş, cerrahinin daha sonraki sürecinde 3 mL/kg/saat sıvı uygulanmış ve 6 mL/kg/saat’lik daha serbest bir sıvı tedavisi ile karşılaştırılmıştır [11]. Bu norepi-nefrin ile kombine edilmiş “kısıtlayıcı ertelenmiş hidrasyon” yaklaşımı, daha liberal sıvı rejimine göre hastanede kalış süresini kısaltmış, majör komplikasyonlar iki grup-
273
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
11
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
ta da benzer bulunmuştur [2, 12].Hedefe yönelik sıvı tedavisi: Belirli bir hedefi elde etmek için sıvı yönetimini ifade eder (örn, maksimum atım hacmi, kalp debisi). Bir izleme cihazı sürekli kalp perfor-mansını değerlendirmek ve sıvı yönetimini titre etmek için gerekli bilgileri sağlama-da kullanılır; vazoaktif ajanlar da verilebilir.Hedefe yönelik tedavi genellikle majör cerrahi girişim uygulanan ya da önemli kar-diyovasküler hastalığı olanlarda kullanılır. Anestezi başlangıcında, bir intra-arteriyel hat yerleştirilir ve atım volümü izlenecek bir monitör bağlanır; temel atım volümü elde edilir. 200-250 mL sıvı bolus verilir ve temel atım volümü değişikliği hesaplanır. Değişiklik >%10-15 ise tekrar bir bolus verilir, ama atım volümü değişikliği <%10-15 olursa atım volümünün yeni bir temel değeri olur. Atım volümü sürekli olarak izle-nir; %10-15 düşmesi halinde, bir bolus verilir. Sürekli izlem ilave sıvı bolus ihtiyacını belirler. Mutlak değerler yerine atım hacmi eğimlerinin kullanılması daha önemlidir.Birkaç meta-analizde, hedefe yönelik sıvı tedavisi alan hastalarda diğer sıvı rejimleri alanlara göre solunum, böbrek ve gastrointestinal komplikasyonlar riskinde azalmış, barsak fonksiyonları dönüşü ve hastanede kalış daha kısa süre olmuş, postoperatif enfeksiyon ve hastane mortalitesinde azalma görülmüştür [13]. Ancak, meta-analiz mevcut uygulamayı yansıtmayan birkaç eski çalışmayı içermektedir. Bu nedenle, meta-analizin geçerliliği ve sonuçları tartışmalıdır. Aslında, güncel randomize çalış-malarda hedefe yönelik tedavinin yararı gösterilememiştir [14, 15]. Hedefe yönelik sıvı tedavisi ile intravasküler sıvı optimizasyon zamanlaması önemli bir faktör olabilir. Hedefe yönelik tedavinin standart sıvı tedavisi ile karşılaştırıldığı elektif kolorektal rezeksiyonu geçiren randomize 108 hastalık bir çalışmada, hedefe yönelik tedavi grubunda ameliyat sonrası hastanede kalışta (7’ye karşı 9 gün), orta veya büyük postoperatif komplikasyonlarda (%2’ye karşı %15) ve oral başlama süre-sinde (2’ye karşı 4 gün) önemli azalmalar olmuştur. Gruplarda verilen sıvı (kristallo-id ve kolloid) toplamı benzer olmasına rağmen, hedefe yönelik yaklaşımda, erken int-raop dönemde daha fazla kolloid verilmiştir, bu da erken optimizasyonun önemli ol-duğunu düşündürmektedir. Erken intravasküler volüm optimizasyonu önemli olabilse de, normovolemik bir hastada kan kaybı beklentisiyle profilaktik bolus sıvı verilmesi uygunsuzdur ve hipervolemiye neden olabilir [2, 16].Hedefe yönelik tedaviyi değerlendiren çalışmaların çoğu intravasküler hacmi opti-mize etmek için atım volümünü kullanmış olsa da, optimum izleme düzeni bilinme-mektedir. Doku perfüzyonu veya doku oksijenasyonu ölçütleri üstün uç noktaları ola-bilir. Dahası, hangi hastalar hedefe yönelik tedaviden yarar görür, zamanlama (pre-operatife karşı intraoperatif) nasıl olmalı, sonuç ölçümleri veya bitiş noktaları opti-mum olanlar hangileridir, hangi tedavi hedefe ulaşmak için en iyi yaklaşımdır (örn, sı-vılar, vazopressörler ve inotropik ajanlar) ve postoperatif dönemde ne kadar süre re-jim sürdürülmelidir gibi pek çok soru cevapsız kalır. Hedefe yönelik tedaviyi değerlendiren çalışmaların çoğu intravasküler volümü opti-mize etmek için bolus kolloidler kullanmıştır. Ancak, elektif kolorektal cerrahi uygula-nan yüksek riskli hastalarda %6 HES ile dengeli kristalloid solüsyonu arasında posto-peratif komplikasyonlar açısından fark bulunmamıştır. Bir strateji seçmek: Randomize çalışmalar, hedefe yönelik sıvı tedavisinin, sabit volüm rejimleri ile karşılaştırıldığında hastanede kalış süresi, bağırsak fonksiyonları-nın geri dönüşü, komplikasyonlarda (örneğin, pnömoni) azalma gibi önemli gelişme-ler sağlandığını gösterse de mortalite azalması sürekli olarak gösterilememiştir [2].Çeşitli sıvı stratejilerini karşılaştıran mevcut çalışmaların kısıtlılıkları yetersiz çalış-ma tasarımı, küçük örnek boyutu, kontrol grubunun olmaması, ve iyi tanımlanmış uç
274
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
12
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
noktalarıın (örneğin, belirli bir komplikasyon veya sıvı tedavisine bağlı komplikasyon-lar grubu) eksikliği sayılabilir. Ek olarak, anestezi tekniği ve cerrahi ile ilgili bilgi de sınırlıdır. İntraoperatif sıvı yönetiminde öncelikle cerrahi prosedürün büyüklüğü temel alınabi-lir. Erişkin küçük veya orta-invaziv ve nispeten kısa cerrahi girişim geçirecek önemli sıvı şifti veya kan kaybı olmayan hastalara ameliyat sırasında tipik olarak 30 dk - 2 saat boyunca 1-2 L dengeli bir elektrolit solüsyonu (örn, Ringer laktat) verildiğin-de, bu ampirik sıvı yönetimi preoperatif açlık nedeniyle hafif dehidratasyon için iyi-dir ve daha az postoperatif bulantı-kusma ve postop ağrı ile ilişkilidir. Kalp yetmezli-ği veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü olanlarda, daha az sıvı volümü ge-nellikle uygundur. Önemli sıvı şifti ve kan basıncı labil olan hastalarda majör cerrahi girişimlerde çok miktarda kristalloid zararlı olabilir. Kolloidlerin perioperatif güvenliği ve etkinliğini gösteren daha fazla çalışma gerekmesine rağmen, uygulanan sıvı miktarını sınırlama amacı ile kristalloid ve kolloid kombine kullanma yaklaşımı tercih edilebilir. Sıvı kısıt-layan bir yaklaşım ya da hedefe yönelik sıvı tedavisi önerilmektedir. Sıvı tedavisini yönlendirmek için dinamik parametrelerin kullanılması idealdir. Sensibl ve insensibl kayıplar (0.5-1 mL/kg/saat) için kristalloidler kullanılır. Dengeli elektrolit solüsyonla-rı (örn, Ringer laktat) tercih edilir. Kolloidler, erken intraoperatif dönemde kan endike olana ve transfüzyon için hazır olana dek kan kaybı (bire bir) yerine kullanılabilir [2].Postoperatif. Preoperatif ve intraoperatif faktörlerin bir sonucu olarak, damar içi vo-lüm ve sıvı kompartmanları dağılımında önemli bozukluklar ile postoperatif dönem başlayabilir. Cerrahi ile tetiklenen stres yanıt postoperatif sıvı dengesi üzerinde de-vam eden bir etkiye sahip olabilir ve katabolik metabolizmaya yol açabilir. Ayrıca, asit, plevral efüzyon gibi kayıplar, barsak lümenine sıvı sekestrasyonu, kusma, na-zogastrik drenaj veya stomadan kayıplar da olabilir. Ayrıca, damar içi sıvı dağılımı, ısınmaya bağlı vasküler tonus değişimi, epidural sempatik blokaj veya sistemik infla-masyondan da etkilenir [3].
Perioperatif Sıvı Tedavisi YönetimiPerioperatif her aşamada, hangi ne tür ve ne kadar IV sıvı gerekli olduğuna karar verilmelidir. Ne yazık ki, bu sorulara sağlam bir kanıt temeli ile cevaplar her zaman mevcut değildir. Hastalar arasında sıvı ve elektrolit gereksinimleri açısından büyük bir değişkenlik olduğundan süreç daha karmaşık hale gelebilir. Pre-, intra- ve posto-peratif dönmelerde hastanın kilosu, komorbidite, cerrahinin türü gibi faktörlere bağlı olarak farklı sıvı gereksinimleri de olabilir. Major cerrahide sıvı tedavisinin amaçları; hücreye O2 sunumu sağlamak ve hipoperfüzyonun hücresel fonksiyon, inflamasyon ve nörohumoral yanıtlar açısından zararlı etkilerini önlemek için yeterli dolaşım hac-mi sağlamak; aşırı sıvı yükleme, ödem, fizyolojik olmayan elektrolit, laktat, asetat ve glukonat vermekten sakınmaktır [3].Ameliyathanede volüm durumunun belirlenmesi ve izlenmesi öncelikle hemodinamik izleme bağlıdır çünkü volüm durumunu değerlendirmede kullanılan diğer klinik yön-temler anestezi altında kullanılamaz. Ek olarak, volüm durumunda akut değişiklikler tipik laboratuar parametrelerine hemen yansımaz. Anestezi pratiğinde, kalp hızı, kan basıncı, santral venöz basınç, periferik oksijen doy-gunluğu ve idrar çıkışı gibi fizyolojik parametrelerin rutin izlemi intravasküler volüm durumu değerlendirme ve sıvı tedavisini yönlendirmede sıklıkla kullanılır. Ancak, bu parametreler perioperatif dönemde yaygın olan subklinik hipovolemik veya hipervo-lemik durumları saptayamayabilir. Kalp hızı, kan basıncı ve/veya idrar çıkışı normal
275
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
13
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
olan bir hasta hipovolemik veya hipervolemik olabilir. Kardiyak önyükü belirlemede santral venöz basınç ve pulmoner arter oklüzyon basıncı yanlış değerler verebilir ve hipervoleminin göstergesi olarak yaklaşan pulmoner ödemi algılamaz veya tahmin edemez. Bu nedenle, sıvı tedavisi için bu parametrelerin kullanılması hipovolemi ya hipervolemiye neden olabilir [2].Oligüri (idrar çıkışı <0.5 ml/kg) genellikle bir hipovolemi göstergesi olarak görülse de, bunu destekleyen kanıtlar eksiktir [7] ve intraoperatif oligüri akut böbrek hasarı-nın bir göstergesi değildir. İnhale anestezikler ve cerrahi stres normovolemi ve doku perfüzyonu yeterli olsa bile idrar çıkışını azaltabilir. Böylece, idrar çıkışını artırmak amacıyla sadece sıvı verilmesi endike değildir ve sıvı yüklenmesine neden olabilir [2].Oksijen sunumunu izlemek için sürekli fiberoptik kateter ya da aralıklı kan gazı ana-lizi ile elde edilen miks venöz oksijen satürasyonu (SvO2) veya santral venöz oksijen satürasyonu (ScvO2) gibi ölçümler sıvı tedavisini yönlendirmek için kullanılmıştır. An-cak, perioperatif dönemde oksijen tüketimi değişken olduğundan bu göstergeler her zaman oksijen sunumu değişikliklerini yansıtmaz. SvO2 ve ScvO2 kalp debisi veya doku oksijen sunumu ile doğru orantılı ve doku oksijen tüketimi ile ters orantılıdır [2].
Sıvıya tepki, dinamik indeksler ve gri bölge Dinamik parametreler: Rutin kullanılan “statik” parametrelerin sınırlamaları göz önüne alındığında, sıvı tedavisini yönlendirmek için dinamik endeksler kullanılmakta-dır ve bir sıvı sorununa hemodinamik cevabı saptamada daha üstün olabilir. Düzenli RR aralıklı kalp ritimi ve 8-10 ml/kg tidal volüm ile kontrollü mekanik ventilasyon uy-gulanan hastalarda sıvıya yanıt en etkili olarak dinamik indeksler ile değerlendirilir. Bu sıvı verilmesi öncesi ve hemen sonrası aynı şekilde ölçülmelidir. Güncel kullanılan dinamik indeksler sistolik basınç değişimi (SPV), nabız basıncı değişimi (PPV), arte-riyel dalga formundan türetilen atım volümü değişimi (SVV) ve pletismografik dalga değişimi (PWV), arter dalga analizi veya atım hacmini hesaplamak için bir özofagus Doppler cihazı kullanılmasını içerir. Dinamik parametrelerin klinik yararı onları kulla-nan klinisyenin iyice anlaması ve pek çok karıştırıcı faktörlerle sınırlıdır. Dinamik pa-rametreler, statik parametrelerden daha iyi görünmesine rağmen, intraoperatif sıvı tedavi planlamasında diğerinden daha iyi olduğunu gösteren bir kanıt yoktur [1,2].Arteriyel dalga formu analizi veya transözofajiyal Doppler ile ölçülen atım volümü sıvı tedavisini yönlendirmede kullanılabilir. Intravenöz sıvı (kolloid veya kristalloid) ile atım volümünde artışlar volüme yanıtın göstergesidir. Maksimal atım volümü elde edilene kadar intravenöz sıvılar verilebilir [2]. Sıvı yanıtı ve kalp fonksiyonlarını değerlendirmede transtorasik ve transözofageal ekokardiyografinin (TEE) rolü önemlidir. Ayrıca, dinamik indekslerin belirleme yete-neğinin azaldığı açık göğüs cerrahisi uygulanan hastalarda volüme yanıtı değerlendi-rirken ekokardiyografi özellikle kullanılır. TEE ile elde edilen statik parametreler (ör-neğin, sağ veya sol ventrikül diyastolik çap) volüme yanıtı öngörmede yararlı değil-dir. Öte yandan, dinamik indeksler olarak türetilmiş delta IVC ve pozitif basınçlı ven-tilasyon sırasında delta SVC çapları sıvıya yanıtı değerlendirmede etkilidir. Tüm eko-kardiyografik tekniklerde olduğu gibi, görüntü elde etme ve yorumlama önemli eği-tim ve deneyim gerektirir. Dahası, ekipman gideri hala yaygın kullanıma engeldir [1].Solunum değişimine dayalı indeksler intraoperatif sıvı tedavisini yönlendirmede kul-lanılır. Ventilatörü tetiklemeyen mekanik ventilasyon hastasında, inspirasyon intra-torasik basıncı artırır ve ardışık olarak sağ ventrikül dolum hacmi, sağ ventrikül atım hacmi ve sol ventrikül atım hacmini azaltır. Ekspirasyonda tersi olur. Böylece, ve-nöz dönüşte değişiklikler (örn, intravasküler volüm), atım volümünde değişiklikler (ör,
276
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
14
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
atım volümü varyasyonu), sistolik kan basıncı (ör, sistolik basınç varyasyonu), nabız basıncı (ör, nabız basıncı varyasyonu) ve pletismografik dalga formuna neden olur, arteriyel vazomotor tonus ve kalp fonksiyonunun sabit kaldığı varsayılır. Sistolik ba-sıncın, nabız basıncının veya atım hacminin normal solunum varyasyonu %10’dan az-dır. Daha büyük varyasyonlar sıvıya yanıtını gösterir. Böylece, solunum değişimleri >%10-15 ise sıvı bolusları verilir. Pron pozisyonundaki hastada nabız basıncı ve atım hacmi değişimleri de sıvı yanıtı belirteçleridir [3].Dinamik indeksler volüme yanıtı belirlemede çok iyi olsa da, kalp debisi (ΔCO) veya atım hacminde (ΔSV) ölçülen değişiklikler bolus sıvı etkinliğini göstermek için gere-kebilir. Dinamik indeksler ne zaman sıvı tedavisi uygulanması ve ne zaman durdurul-ması gerektiğini belirlemek için kullanılabilir. Daha fazla volüm ile kalp atım volümü-nün artmadığı (dinamik indeksi <% 10, ΔSV veya ΔCO <% 10) Frank-Starling eğrisi noktasına ulaştığında bolus volüm tedavisi kesilmelidir.Dinamik indekslerin sıvıya yanıtı doğru şekilde yansıttığı gösterilmiştir ve yaygın olarak kullanılan statik hemodinamik parametrelerden daha iyidir. Bu parametreler onaylanmıştır ve büyük karın, kardiyak, nöroşirürji ve vasküler girişimler gibi çeşit-li cerrahiler geçirecek hastalarda sıvı tedavisini yönlendirmek için kullanılmaktadır. Santral venöz basınç gibi statik ölçümler hasta bakımında çok değerli olabilir; ancak, volüme yanıtın bir göstergesi olarak santral venöz basınç kullanışlı değildir. Dinamik parametreler, doğru ölçülebilen hastalarda, hedefe yönelik tedavi protokollerinin ay-rılmaz bir parçası olmalıdır. Geri kalan hastalarda ΔCO veya ΔSV kullanılabilir. Sıvı tedavisi kararları alırken sıvıya yanıt durumu dikkate alınmadığında hedefe yönelik tedavi kullanılıyor olsa bile uygunsuz sıvı yönetimine neden olur. Ayrıca, dinamik pa-rametreler sürekli ölçülen kalp debisi, kalp hızı ve kan basıncından önce hipovolemi gelişimini uyarabilir ve erken ve uyugun bir sıvı yönetimini tetikleyebilir. Ancak, sıvı-ya yanıt varlığı sıvıları vermek için mutlak endikasyon değildir. Sıvı tedavisi uygulan-ması kararı volüme yanıtın kanıtlanması, hemodinamik iyileştirme ihtiyacı ve ek risk getirmemesi ile desteklenmesi gerekir. Sıvı yükleme tek başına her zaman hemodi-namik instabilite için doğru tedavi değildir [1, 3].Pulse oksimetre standart bir noninvaziv monitör olduğundan, pletismografik dalga-daki solunum varyasyonu (PWV) aneztezi altında mekanik ventile edilen hastalarda potansiyel en sık kullanılabilir dinamik bir parametredir. PWV klinik kullanımında en önemli sorun pletismografik dalga formu üzerine vazokonstriksiyonun (örneğin, hipo-tansiyon, hipotermi) önemli bir etkisi olmasıdır. Ancak, PWV’de bir artış gizli bir hipo-volemi gelişiminin ilk işareti olabilir ve anesteziste derhal sıvıların uygulanması ge-rektiğini düşündürebilir [1].Mikrosirkülasyon izlemi: Hemodinamik izlem makrosirkülasyondan mikrosirkülas-yona genişlemiştir. İntravital mikroskopi, lazer Doppler flowmetri, dilaltı kapnometri, yakın-kızılötesi spektroskopi ve yansıma spektrofotometri gibi bazı izleme cihazları araştırılmaktadır. Böyle kızılötesi oksimetre ve dilaltı PCO2 ve arteriyel PCO2 farklı-lıklar gibi doku oksijenasyonu ölçümleri subklinik hipoperfüzyonu saptamak için rapor edilmiştir. Ancak, ardefakt nedeniyle bu izleme cihazların kullanımı sınırlıdır. Daha ileri klinik değerlendirmeler gereklidir [2].
Dinamik indekslerin sınırlamaları [1, 2]: Dinamik indeks türlerinin (sistolik basınç, nabız basıncı ve atım hacmi varyasyonları) her birinin avantajları ve dezavantajları vardır. Sıvıya yanıt ölçümleri tüm hastalar-da her zaman kullanılamaz. Dinamik indeksler sıvıya yanıtın belirlenmesinde yüksek bir öngörü değerine sahiptir; ancak, sıvıya yanıtı değerlendirmede bu indeksleri kul-
277
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
15
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
lanmak için belirli kriterlerin yerine getirilmesi gerekir. İntraoperatif hareket, elekt-rikli cerrahi ekipmanları ve fizyolojik ardefakt (gürültü) dinamik indekslerin doğru yo-rumlanması engelleyebilir.
Dinamik indekslerin kullanılmasında primer 4 sınırlama olabilir. 1. Alt ve üst vena kava değişkenliği doğru kalırken, aritmiler (örn, atrial fibrilasyon) sıvıya yanıtın belirlenmesinde SPV, PPV, SVV ve PWV kullanımını engelleyebilir. SPV, PPV, SVV ve PWV’de aynı sınırlama değişken inspiratuar çabaları olan kişilerde de görülür.2. Solunum varyasyon indeksleri hesaplanabilmesine rağmen, sıvı tedavisini yönlen-dirmek için görsel tahmin yeterli olabilir. Sıvı tedavisi yönetiminde solunum varyas-yonu kullanımının bazı kısıtlılıkları vardır. Spontan solunumu, kalpte aritmisi, >8 ml/kg tidal volümü, yüksek PEEP olan, açık torakal işlemler sırasında vazoaktif ilaçlar kullanılan, karın içi basıncı yüksek veya sağ ventrikül yetmezliği olan hastalarda so-lunum varyasyonu kullanılamaz. 3. Göğüs duvarı kompliansında belirgin düşüşler tüm indekslerin pozitif prediktif de-ğerini azaltırken karın içi hipertansiyon hipovolemiyi maskeleyebilir ama bu indeks-lerin volüme yanıt tahmini değerini değiştirmez. 4. Belirgin ventriküler bağımlılık bulunan akut kor pulmonale zemininde, sıvı resüsi-tasyonunu artıran paradoksal pozitif SPV, PPV, SVV veya PWV görülür. Böylece, sıvı tedavisini yönlendirmek için dinamik indeksler kullanıldığında artırılmış perfüzyon et-kinliğinin bazı ölçümleri dikkate alınmalıdır.Bu indeksler >%20 ise açıkça volüme duyarlılık vardır, ancak, %9-13 arası değerler ‘gri bölgeyi’ temsil edebilir ve daha az pozitif ve negatif öngörü değerleri ve hasta-dan hastaya değişkenlik vardır. Bu durumlarda ve yukarıdaki sınırlamalardan herhan-gi biri bu parametrelerin kullanımını engeller, o zaman sıvı yükleme ya da pasif bacak kaldırma manevrası düşünülebilir. Dinamik parametrelerin hedefe yönelik tedavi protokollerinin ayrılmaz bir parçası olarak kullanılması önerilmektedir. Her dinamik indeksin sınırlamaları ve gri bölge kavramı dikkate alınmalıdır. Dinamik parametreler ne sıvı bolus etkinliğinin bir ölçü-sü ne de sıvı vermek için bir göstergedir. Sıvıları yönetmek için son karar bariz hemo-dinamik iyileşme ihtiyacı, sıvıya yanıt varlığı ve ek risk olmaması ile desteklenmelidir.
Sıvı Miktarı: Hastanın kilosu, cerrahi ve kayıpların niteliğine göre gereksinimler tah-min edilerek sıvı verilebilir veya hedefe yönelik tedavi olarak adlandırılan kişinin fiz-yolojik değerlerinin ölçümü ile gerekli doz belirlenerek yeterli sıvıyı uygulaması şek-linde iki farklı yol izlenebilir. Genel sıvı dengesini hedefleme: perioperatif sıvı yönetimi geleneksel olarak açlık, sıvı kaybı ve kanama sırasında gereken sıvı gereksinimlerinin tahminine dayanır. Ge-nel olarak 4-2-1 kuralı uygulanmıştır. Hedefe yönelik tedavi: Doku perfüzyonu ve klinik sonuçları iyileştirmek için kalp debisi veya O2 dağılımına ilişkin temel fizyolojik değişkenlerin ölçümüne, sıvı, inot-rop, vazopressör, vazodilatör ve eritrositlerin verilmesine dayanır. Sıvı yönetime bu yaklaşım daha rasyonel, sürekli ve dinamik bir süreçtir. Perioperatif ve yoğun bakım süreçlerinde kullanılır ve yüksek riskli hastaların O2 dağılım ve kullanımından hare-ket edilmiştir. Fizyolojik değerleri pulmoner arter kateteri kullanımı ile sol ve sağ kalp dolum basınçları, miks ve santral venöz saturasyon, kalp debisi, DO2, ve VO2 ölçülür. Özafageal Doppler ile inen aorta kan velositesi, aort çapı ölçülebilir. Diğer ölçüm-ler pik velosite, düzeltilmiş akım süresi (FTc), kalp hızı için düzeltilmiş sistolik aortik
278
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
16
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
kan akımı olabilir. Ayrıca arteriel kan basıncı ve dalga formu analizi, torasik bioim-pedans, santral venöz basınç, ekokardiografi, laktat ölçümü, O2 ekstraksiyonu ve ve-nöz O2 satürasyonu (SvO2) veya santral venöz satürasyon (ScvO2) ölçümleri kulla-nılabilir. Yeni meta-analizler hedefe yönelik tedavinin potansiyel yararlarını ileri sür-mekte, postoperatif morbidite ve hastanede kalış süresinin kısaldığını göstermekte-dir. Ancak, hedefe yönelik tedavinin gösterilen belirgin yararlarına rağmen, çok mer-kezli daha fazla araştırma gerektiği de vurgulanmaktadır.
UYGUN SIVI SEÇİMİDamar genişletici olarak kristalloidler ve kolloidler: İdame, hücre dışı sıvı hac-minin genişletilmesi ve evaporatif kayıpların yerine konmasında en rasyonel seçimin kristalloid ya da kolloid sıvılar olması tam açık değildir. Bu iki sıvı türünü perioperatif süreçte karşılaştıran çalışmalar yeterli değildir. Hedefe yönelik tedavi çalışmalarının çoğunda intravasküler volüm genişlemesi için kolloid kullanmasına rağmen, bu çalış-malarda kılavuz eşliğinde olmayan sıvı yönetimi kullanılmıştır. Aynı klinik volüm et-kisini elde etmek için genel olarak kristalloid sıvıların kolloidlere göre %40-50 daha fazla kullanılması önerilmektedir. Kolloidlerle karşılaştırıldığında, kristalloidler gecik-miş postoperatif GİS fonksiyonu, bakteriyel translokasyon potansiyeli ve artan GİS mukoza ödemine yol açabilir. Nişasta bazlı bazı kolloid sıvılar da enfeksiyonu olan kritik hastalarda böbrek yetmezliği riskini artırdığından önerilmemektedir [3].
Sıvı Tedavisi Kombinasyonu: Kristalloid ve kolloid Belirli türde sıvıların risk ve yararlarını değerlendirmek, etkin dolaşım hacmini res-tore etmek ve kapiller dolaşımı artırmak için alternatif çözümler geliştirmeye yöne-lik kapsamlı araştırmalara rağmen, ideal resüsitasyon sıvısı veya kombinasyonu be-lirlenememiştir.Terleme, solunum ve idrar çıkışı ile olan ekstraselüler volüm kayıpları yerine kullanı-lan en iyi seçenek kristalloid ve elektrolit solüsyonlarıdır. Kristalloidler damar hac-mini artırması ve hemodinamiyi iyileştirmesine rağmen, etkinliği geçici ve kolloidle-re göre daha azdır. Kristalloidler, bileşimleri ve ozmolalitelerine göre sınıflandırılabi-lir. Plazma osmolalitesine kıyasla serum fizyolojik hafifçe hipertonik (308 mOsm/l) ve laktatlı Ringer ise hafifçe hipotoniktir (273 mOsm/l). Kolloidler makromolekülerler içerir ve mikrovasküler doku bariyerinde kolloid osmotik basınç oluşturarak sıvıyı damar içinde tutar. Kolloidler volüme yanıtlı hastalarda da-mar içi volümü, önyükü (preload), kalp debisi ve doku perfüzyonunu etkin şekilde artı-rır. Hemodinamik ve volüm restorasyonu karşılaştırıldığında kolloid eş-etkili hacimler kristalloide göre daha küçüktür; böylece kolloid kullanımı daha iyi sonuçlara katkıda bulunabilen küçük toplam hacimlerde, sınırlayıcı bir yaklaşım olarak kabul edilebilir.Plazma ile karşılaştırıldığında yaygın olarak kullanılan intravenöz sıvılar ozmolalite, iyonik bileşim ve pH açısından önemli ölçüde değişiklik gösterir. Kristalloid seçimi bu bileşenler dikkate alınarak hastanın klinik bireysel ihtiyacına dayalı olmalıdır. Fark-lı gruplarda kolloid ve kristalloid ile sıvı resüsitasyonunu karşılaştıran klinik çalışma-ların sonuçları çelişkilidir. Meta-analiz ve sistematik derlemelerde, girişimler ve has-ta özelliklerinin genellikle karşılaştırılabilir olmadığı ve bu nedenle, etki hesaplama-nın zor olduğunu belirtmektedir. Belirli cerrahi girişim geçirecek hasta gruplarında uygun güçte, farklı sıvıları karşılaştıran prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır Sıvıla-rın seçimi, büyük ölçüde geleneksel inançlar, pratik, yer ve maliyete dayanmaktadır. Örneğin, hipovolemi tedavisi için kristalloid ve kolloid kullanımı karşılaştırılmış, İngil-tere, Çin ve Avustralya’dan klinisyenlerin tercihi öncelikle kolloid (%55- 75), ABD’de
279
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
17
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
de ise yalnızca %13 olmuştur [17]. Genel olarak, kısa süreli rutin cerrahi için kristal-loid solüsyonları, ancak, majör cerrahide, kolloid ve dengeli-tuz solüsyonları içeren amaca yönelik bir sıvı rejiminin kullanılması önerilmektedir. Nişasta solüsyonları için ABD’de bir uyarı var olsa da, perioperatif kullanımda zararına ilişkin veri sınırlıdır. Bi-linen böbrek disfonksiyonu ve/veya sepsisli hastalarda nişasta solüsyonları uygulan-ması öncesinde dikkatli olunmalıdır.
SIVI UYGULAMA YAKLAŞIMIİntraoperatif volüm yönetiminde öğretilen ve uygulanan güncel yöntemler ile intra-venöz sıvılar birim zamanda vücut ağırlığına ve cerrahi ‘travma’ büyüklüğüne göre genellenebilir bir formüle dayanarak uygulanmaktadır ancak bu bilinen fizyolojik prensipler tarafından desteklenmez. Kan akımı artışı gereken ve sıvı vermeye du-yarlı hastalara sıvı tedavisi düşünülmelidir. Sıvı uygulaması hasta bazında ve cerra-hi özelliklere göre bireysel olmalıdır; mL/kg olarak hesaplanabilir ya da nesnel olarak ölçülen fizyolojik değişkenlere göre titre edilebilir. Perioperatif dönem boyunca sıvı gereksinimi sürekli değişkenlik gösterir ve sık sık yeniden değerlendirilmelidir [1, 3].Preoperatif: Elektif cerrahiden 2 saat öncesine kadar ağızdan berrak sıvı alınabilir ve uzun açlık sürelerinden kaçınılmalıdır. Preoperatif barsak hazırlığı seçilmiş vakalar ile sınırlı olmalıdır ve bu durumlarda potasyum takviyesi ile 1-2 L dengeli kristalloid solüsyonu preoperatif dönemde verilmelidir. Kronik komorbiditelerin sıvı ve elektrolit dengesi üzerindeki etkisi değerlendirilmelidir. Acil cerrahi hastalarının sıvı kompart-manlarında akut bozukluklar olması muhtemeldir. Bunlar kan basıncı ve kalp hızı, lak-tat, idrar çıkışı ve miks veya santral venöz O2 satürasyonu ile rasyonel değerlendiril-meli, zamanında resüsite edilmelidir. İntraoperatif: Cerrahi boyunca dengeli bir kristalloid infüzyonu ile su ve elektrolit kayıpları yerine konmalıdır. Genel veya bölgesel anesteziden kaynaklanan hipotansi-yon, vazodilatasyon ve inotropi azalması ile ilgili olduğundan ameliyat öncesi faktör-lere bağlı hipovolemi olmadıkça küçük dozlarda vazopressörler ve/veya inotrop kul-lanılmalıdır. Yüksek riskli hastalar hipovolemi ve doku perfüzyonunun belirteçleri olan laktat ve asit-baz durumu açısından değerlendirilmeli, kan basıncı invaziv yöntem-le izlenmelidir. Kan kaybı kolloid veya kan ve kan ürünleri ile yerine konmalıdır. Kris-talloid intravasküler plazma volüm genişlemesi için bir alternatif olarak kullanılabilir, ama daha yüksek volüm gereklidir ve ekstravasküler volümü genişletme potansiyeli dikkate alınmalıdır. Genel amaç ameliyat sonunda veya erken postoperatif dönemde normovolemiyi elde etmek olmalıdır [3].Postoperatif: Yüksek riskli cerrahi hastalar ameliyat sonrası erken dönemde O2 su-numu için hedefe yönelik sıvı tedavisinden yarar görebilir. Majör cerrahi sonrası tüm hastalarda, sıvı durumu klinik olarak değerlendirilmeli ve mümkünse laktat, santral veya miks venöz satürasyon ve kalp debisi gibi fizyolojik ölçümlerle desteklenmelidir. Hastalar normovolemik ve oral sıvı alımına dönebilirlerse, bu ameliyat sonrası sıvı yönetiminin iatrojenik etkilerini önlemede en iyi yoldur. Erken oral alım genelde iyi tolere edilir, güvenli ve erken oral beslenme postoperatif komplikasyonları azaltabi-lir. Elektrolitler de değerlendirilmeli ve gereken tedavi uygun şekilde düzenlenmelidir. İdame, devam eden kayıplar ve yeni gereksinimler dikkatle karşılanmalıdır. Postope-ratif oligüri, özellikle ilk 24 saatte dikkatle değerlendirilmeli, sonda tıkanması, intra-abdominal hipertansiyon gibi diğer oligüri sebepleri düşünülmelidir [3].
Perioperatif hedefe yönelik tedavi klinik sonuçları etkiler Bazı klinik çalışmalar ve meta-analizler, farklı sıvı tedavisi rejimlerinin önemli ölçüde
280
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
18
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
farklı klinik sonuçlar ürettiğini ve en iyi yaklaşım konusunda önemli tartışmalara ne-den olduğunu göstermiştir. Yüksek riskli cerrahi hastalarda perioperatif aşırı sıvı yük-lenmesi pulmoner ödem ve ölüm gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlara yol açabi-lir. İlginç bir şekilde, belirli bir hedefe yönelik tedavi protokolünün uygulanması özel-likle kolloidler olmak üzere sıklıkla sıvıların yüksek daha az sıklıkla da düşük miktar-da verilmesi ile ilişkilidir. Perioperatif standardize sıvı tedavisi protokollerinin yararına yönelik güçlü kanıtlara rağmen kullanımı sınırlıdır. Sıvı tedavisi için standart kriterlerin olmaması uygulanan sıvı türü ve volümüne göre önemli klinik değişkenlikler gösterir. Bu değişkenlik farklı sonuçlarla bağlantılıdır ve farklı yaklaşımların etkinliğinin değerlendirilmesini zorlaş-tırır. Sıvı tedavisine yanıtlar hastalar arasında büyük değişkenlik gösterdiğinden ve tüm hastalar sıvı tedavisinden yarar görmediğinden etkili bir sıvı yönetimi için evren-sel bir formül oluşturmak zordur. Karmaşıklığı ve insan fizyolojisi, cerrahi öncesi mor-bidite ve farklı cerrahi girişimlerin etkisinin bireysel değişkenliği sıvı uygulama için genel, tüm hastalara uyan tek bir formülün neden kolay olası olmadığını gösterir [1].
Perioperatif sıvı planı Doku perfüzyonunu artıran perioperatif hemodinamik destek protokolleri ile organ yetmezliği, mortalite ve HLOS azaldığı meta-analizler ile gösterilmiştir. Özellikle ağır hastalara uygulandığında bu sonuçlar belirgindir. Herhangi bir perioperatif protoko-lün temel bir yönü fizyolojik prensipler, kanıta dayalı tıp ve yerel merkezli sıvı tedavi-si planının kullanılmasıdır. Uluslararası kabul gören bir sıvı protokolü veya kapsam-lı sıvı tedavisi yokluğunda, yerel standartlar oluştururken kılavuzlar zorunlu hale ge-lir. Anestezistin aşağıdaki gibi her cerrahi hasta için bireysel perioperatif sıvı optimi-zasyon ve hemodinamik izleme planı olmalıdır:1) Hastanın durumu (sağlığı, yaş, fizyoloji ve ko-morbiditeler); 2) Cerrahi risk (işlem, yaklaşım ve cerrahi uzmanlık); 3) Hasta ve cerrahi risk yanı sıra anestezistlerin klinik yönetim ihtiyaçları (sürekli kan basıncı, kardiyak performans, volüme yanıt, asit-baz yönetimi, ventilasyon, SVB ve/veya pulmoner arter basıncı, oksijenasyon optimizasyonu ve miks venöz oksijenas-yon). Şekil 3 intraoperatif izlemde rasyonel bir yaklaşım gösterir [1].Hemodinamik monitörizasyon. Monitörizasyon tek başına sonuçları iyileştirmez, an-cak elde edilen verilere göre tedavide değişiklikler yapılmalıdır. Noninvaziv veya mi-nimal invaziv yaklaşımların avantajları açıktır. Spesifik monitörizasyon hasta özelin-de düşünülmelidir.Düşük riskli hastalar ve cerrahiler için ASA standart izlemlerini kullanmak genellikle yeterlidir. Ancak, risk veya cerrahi büyükse ya da hastada beklenmedik instabilite ge-lişirse ek izlem gerekir. İleri monitörizasyon risk ve maliyet artışı getireceğinden do-kuda malperfüzyon ve potansiyel organ disfonksiyonunu tespit ve tedavi etmek ge-rekiyorsa uygulanmalıdır. Sıvı tedavisi perioperatif tıp için bir temel taşıdır, ancak sı-vıların ne zaman verileceği kadar ne zaman verilmeyeceği de önemlidir. Hemodina-mik ve diğer gelişmiş monitörizasyon genellikle damar içi hacim, basınç, perfüzyon ve oksijenasyonu değerlendirmek ve sağlamak için en iyi yoldur. İnvaziv kardiyovasküler monitörler organ hasarını önlemek için sıkı hemodinamik kontrol gereken önemli kalp veya beyin hastalığı olanlarda ve aort ve kalp cerrahi-si gibi yüksek riskli cerrahi hastalarda düşünülebilir. Yaygın olarak kullanılan invaziv monitör indeksleri bir arteriyel kateter ile arter basıncı, sağ ve sol kalp dolum basınç-larını ve sırasıyla santral venöz veya pulmoner arter kateterleri, santral ya da miks venöz oksijen satürasyonlarını içerir.
281
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
19
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
Arteriyel nabız kontur analizi, biyoempedans veya bioreaktans ve sürekli kardiyak output sağlayan, dinamik indeksler ve sistemik vasküler rezistans sağlayan piyasada noninvaziv veya minimal invaziv teknolojiler vardır. Son olarak, transtorasik ve tran-sözofageal (TEE) ekokardiyografi riskli hastalarda giderek daha çok kullanılır hale gelmektedir. Her bölüm, kurum veya sağlık sisteminin bir perioperatif sıvı planı geliştirmesi ve tüm anestezistlerin kullanması önerilmektedir. Monitörizasyon için klinik ihtiyaçlar, invazivlik, doğruluk ve kesinlikte mevcut teknolojiler düşünülmelidir [1].
Hedefe yönelik tedavi Yakın zamana kadar, perioperatif sıvı replasmanı öncelikle bilinen veya beklenen sıvı açıkları ve intravenöz sıvı idaresi için bu sabit hesaplamalar ile yönlendiriliyordu. Son yaklaşımlar cerrahinin tipine ve aşağıdaki faktörlere odaklanmıştır: 1) sıvının tipi; 2) sıvı verilme zamanı; 3) verilen sıvı miktarı; 4) Uygulanan toplam sıvı miktarı; 5) en iyi yaklaşım perioperatif sıvı tedavisi optimizasyonu ve bireyselleştirmektir. Etkin sıvı tedavisi algoritmaları hedefe yönelik tedavide birleşir. Algoritmalar sıvı te-davisi, komorbiditeler ve yanıt vermeyen hastalar için stratejiler ve klinik yollar içer-melidir.Sıvı optimizasyonu için iki genel sorun: 1) hipovolemi ve doku hipoperfüzyonunun en iyi nasıl belirleneceği; 2) vasküler hacim, kalp dolum, genel ve bölgesel perfüzyon ve doku oksijenlenmesinin en iyi nasıl optimize edileceği.Hemodinamik destek ihtiyacını belirleme. Hemodinamik destek ve perioperatif sıvı ihtiyacına rehberlik için kullanılan en yaygın parametreler klinik deneyim, idrar çıkı-şı, ortalama arter basıncı ve SVB’dir. Kullanılabilecek diğer değişkenler kalp debisi, sistemik vasküler direnç, serum laktat ve santral veya miks venöz oksijen doygunlu-ğudur. Periferik nabız, deri sıcaklığı, görünüm ve turgor etkin kullanılması için önemli klinik deneyim gerektiren subjektif değerlerdir. Sıvıya kalp debisi yanıtı önyük duru-mu ve sağ ve sol ventrikülün fonksiyon eğrisine yani kasılma durumuna bağlıdır. Kri-tik ve yüksek riskli cerrahi hastaların sadece yarısında, sıvı yükleme gerçekten endi-kedir ve sıvı yüklemeye yanıt ile kalp debisi artar, hastaların diğer yarısında ise sı-vılar ile gereksiz yüklenebilir. Sıvı uygulama hakkında karar verirken, önyük artışına yanıt olarak sıvıya yanıtın değerlendirilmesinde kalp debisi değişikliğine güvenmek en iyisidir. İntraoperatif sıvı resüsitasyonuna kılavuz olarak kalp debisi hedefleri kul-lanıldığında postoperatif komplikasyonlar ve hastanede kalış süresinin azaldığı gö-rülmüştür. Perioperatif hedefe yönelik sıvı tedavisinin yararı henüz kanıtlanmamış olsa da, anestezi indüksiyonundan hemen sonra iki aşamalı hedefe yönelik tedavi planı uy-gulanmasını desteklemektedir. Birincisi, hastaya hemodinamik destek veya kardiyo-vasküler fonksiyonun artırlmasının gerekip gerekmediği tanımlanır. İkincisi, eğer ge-reksinim açık ve hasta sıvıya tam yanıtlı ise sıvı bolus tedavisi düşünülmeli ve sık-ça rehberlikle ve eğer mümkünse sürekli, sıvı yanıt değerlendirilmesi yapılmalıdır [1].Sıvı yönetiminde sıvı tipi ve tam doz için görüş birliği olmamasına rağmen, fizyolojik yanıtın değerlendirilmesi için sıvı testi olarak boluslar hızla (5-10 dk) verilir. Bu ya-nıtın büyüklüğü sıvı testi etkinliği yanı sıra ek sıvı tedavisi için gereksinimleri belir-lemede yardımcı olur. Birlikte ele alındığında, bu yaklaşım sıvı yüklenmesinin zararlı sonuçlarını önler. Bir sıvı bolus sonrası dinamik ve statik değişkenlerin iyileşmesi ve sürekliliği fizyolojik durum ve sıvı bileşimine bağlıdır. Dahası, bolus dozundan sonra yanıtın desteklemesi devam eden kanamayı azaltılabilir.Sıvı yüklemeye bağlı atım volümünde artışı doğru belirleyen volüm durumunun ayar-
282
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
20
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
lanması karmaşıktır. Ancak, hipovolemi ve yetersiz perfüzyon halinde, normal volüm, basınç ve perfüzyonu korumak için fizyolojik kompansatuar mekanizmalarla infüze edilen volüme daha fazla vasküler retansiyon vardır. Bu kompansatuar mekanizma-lar; yükselmiş vazopressin, anjiotensin ve aldosterona böbrek yanıtı; azalan venöz ve kapiller basınca bağlı kapiller filtrasyon azalması; sıvı bileşimi ve azalmış atriyal nat-riüretik peptid (ANP) düzeyleri nedeniyle kapiller hidrolik iletkenliğin azalmasıdır. Be-lirli volümlerde sınırlı bir seçim ve ayarlanmış infüzyon hızı oran(lar)ının kullanılması volüme yanıt ve daha iyisi volüme yanıt değişikliklerinin karşılaştırmalı değerlendiril-mesi için standart bir test sağlar. Amaç basınç, perfüzyon ve oksijen sunumunun iyileştirilmesi olduğunda bolus teda-visi yerine sürekli infüzyon önerilmektedir. Sıvı bileşimi, volümü, infüzyon hızı ve bo-lus sonrası değerlendirmesi ile sıvı bolusu için standardizasyon yapılmalıdır. Sıvı bo-lus etkinliğini değerlendirmek için kullanılan değişkenler kalp debisi ve atım volümün-deki uygun değişiklikleri içermelidir [1].
Sıvı İdamesiGeleneksel perioperatif sıvı yönetimi preoperatif sıvı açığı tahminleri ve devam eden açık ve hissedilmeyen intraoperatif sıvı kayıpları ile yönlendirilir. Uzun süreli açlık, bağırsak hazırlığı, terleme ve idrar çıkışına bağlı devam eden kayıplar ile tüm cerra-hi hastaların hipovolemik olduğu fikri temelsizdir. Ameliyat öncesi volüm durumu ge-nellikle bilinmez ve yeterli veya yetersiz olduğu şeklinde değerlendirilmemelidir. Kan hacmi cinsiyet, ağırlık ve oksijen tüketimine bağlı olarak hastalar arasında önem-li farklılıklar gösterir. Dahası, anestezi altında hastalarda etkin dolaşım hacmi deği-şikleri olur. Ayrıca, sıvı şifti anlayışı değişmiş ve ‘üçüncü boşluk’ terimi de çoğunluk-la terk edilmiştir. Ek olarak, perioperatif açıklar ve hissedilmeyen kayıplar genellikle abartılır. Yaklaşık 40 yıl önce, majör abdominal cerrahi sırasında deri, solunum yolu ve açık geniş bağırsak alanından buharlaşma ile sıvı kaybı 0.5-1.0 ml/kg/saat olarak ölçülmüştür. Buna rağmen pek çok güncel ders kitabı ve perioperatif sıvı yönetimi kı-lavuzları majör abdominal cerrahide intraoperatif dolaşım volümü idamesi için büyük miktarlarda kristalloidler (5-7 ml/kg/saat) önermektedir. Hastaların çoğunda ameli-yat öncesi küçük bir fonksiyonel intravasküler açık (200-600 ml) vardır ve klinik öne-mi yoktur. Ameliyat öncesi 6 saat katı gıda ve 2 saat sıvılar için açlığın güvenli ol-duğunu göstermiştir. Ayrıca, güncel ERAS kılavuzları elektif kolon cerrahisi için rutin mekanik bağırsak hazırlığını da artık önermemektedir [1]. Düşük riskli, ayaktan cerrahi hastalarında, daha liberal bir sıvı stratejisi yararlı ola-bilir. 20-30 ml/kg/saate kadar kristalloid infüzyonu postoperatif baş dönmesi, uyu-şukluk, ağrı, bulantı, kusma ve hastanede kalış süresini azaltır. Majör cerrahi için ise daha kısıtlayıcı bir sıvı rejimi önerilir, özellikle uzun cerrahi girişimlerde (> 6 saat) aşı-rı sıvı yüklenme ile belirgin interstisyel ödem artar. Cerrahi travma sonrası 3-4 saat-te mikrovasküler geçirgenlik en üst noktaya ulaştığından, uzun girişimler, kapiller sı-zıntı ve ödem oluşumu ile ilişkilidir. Uzun süreli ya da büyük girişim geçiren hastalar için sıvılar 1-2 ml/kg/saat hızda uygulanabileceği belirtilmektedir.
Kanıta-dayalı kılavuzlar ve bireyselleştirilmiş algoritmalar [1, 3, 18]Optimal perioperatif sıvı tedavisi anlaşmazlık, standart, kısıtlayıcı ve ek sıvı verilme-si için uniform tanımların eksikliği ile daha da kötüleşmektedir. Sıvı rejimlerinin daha iyi tanımlanmaları yerel kılavuzlar ve algoritmalar geliştirmek için yardımcı olacaktır. Kılavuzlar kanıta dayalı bulgular ve uzlaşmalardan çıkarılan olgu bazlı ilkelere dayalı genel önerilerdir. Algoritmalar kullanılan değişkenleri, hedef değerleri ve bunların be-
283
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
21
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
lirli adımları gibi oldukça spesifiktir. Bir kılavuz ve algoritma arasındaki fark önem-lidir. Kılavuzlar bakım varyasyonunu azaltmak için yeterli ayrıntı vermez. İki aneste-ziyolog bir kılavuza kesinlikle uygun, ancak aynı hastaya sıvı tedavilerinde oldukça farklı olabilirler. Hatta bunlardan bir anestezistin uygulamaları iki belirli hasta için bir günden diğerine farklı olabilir. Değişkenliği azaltmak için kalite iyileştirme prog-ramları uygulandığında sonuçlar daha iyi olmuş, yatışlar azalmış ve maliyetler düş-müştür. Klinik varyasyonu azaltmada, rutin anestezi bakımı için algoritmaların veya detaylı protokollerin uygulanması kılavuzlara bağlılıktan çok daha önemlidir. Ameli-yattan sonra gelişmiş derlenme protokolleri cerrahi stres yanıt, komplikasyonlar ve hastanede kalış süresinde önemli azalmalar ile ilişkili görünen multidisipliner perio-peratif bakım yolları sunar. Algoritmalar sabit olmamalı, fizyolojik ihtiyaç, sıvı ve ilaç tedavisine yanıta dayalı te-daviyi bireyselleştirmeye izin vermelidir. Algoritmalar çok detaylı olabilir ve bilgisa-yarlı karar destek sistemi ile uygulanması daha iyi olabilir. Kılavuz ve algoritmalar akış şemasında veya bilgisayarla görüntülenebilir. Algoritmalardan sapma gerekti-ren birçok perioperatif olaylar olacaktır. Tıp eğitimi ve uzmanlığın yerini tutacak bir-şey yoktur; ancak, herhangi bir protokolden sapmanın rasyonel bir temeli olmalıdır. Dahası, uyumsuzluk genellikle kılavuz ve algoritmaları daha iyi anlamak ve geliştir-mek için bir fırsattır.Bilgisayarlı karar destek ve kapalı devre sıvı yönetimi uygulaması tarif edilmiştir. Ka-palı döngü bir sıvı yönetim sisteminin ilk klinik kullanımı bildirilmiştir. Bu yaklaşımla, fizyolojik hedeflerin % 91’i elde edilmiştir. Yazarlar bu sistemin, algoritmaların uygu-lanmasını kolaylaştırabileceğini, en iyi uygulamalar ile uyumu artırabileceğini ve tek-rarlayan yoğun görevler için klinisyenlerin rahatlatabileceğini belirtmiştir.
ÖZEL DURUMLARKalp yetmezliği. Kalp yetmezliği ve tedavisi patofizyolojik etkileri ile perioperatif sıvı yönetimini özellikle zor hale getirebilir. Kronik kalp yetmezliğinin hemodinamik etki-leri sol, sağ ya da ikincil uyumsuz nörohumoral yanıtlar ile her iki ventrikül sistolik ve diyastolik disfonksiyon şeklindedir. Bunlar taşikardi ve vazokonstriksiyon sonucu tuz ve su tutulması ve kronik sempatik sinir sistemi aktivasyonunu içerir. Tedavi ye-tersiz ise akciğer ve periferik dokularda ödem ve artmış santral kan hacmi söz ko-nusu olabilir.Kalp yetmezliği tedavisi ile nörohumoral yanıtlar düzeltilmeye çalışılır ve kalp yet-mezliğinin uzun süreli prognozu iyileşir. Perioperatif evrede kronik hacim azalması normal sempatik tepkilerde küntleşme ve elektrolit bozuklukları da dahil olmak üze-re, sıvı yönetime zorluklar getirebilir. Tedavide yer alan ilaçlar β-adrenoseptör anta-gonistleri, diüretik, digoksin ve aldosteron ve anjiyotensin antagonistleridir.Kalp yetersizliği olan hastalarda perioperatif sıvı tedavisi iki hedefi vardır. Birincisi preload, kontraktilite ve afterload etkilerini aklıda tutarak kalp debisini korumaktır. Ventriküllerin kompliansı genellikle kötüdür ve nispeten yüksek CVP ve kalp debisi-ni sürdürmek için yeterli diyastolik doluş zamanı gerektirir. Ancak, kalbin basık Star-ling eğrisi ile aşırı sıvı infüzyonuna kontraktilite cevabı bozuktur ve kalp debisinin kö-tüleşmesine neden olabilir. Bu, özellikle anormal tuz ve su atılımı varlığında yetersiz organ perfüzyonu ve periferik ödem olarak karşımıza çıkar. İkinci amaç artmış kardi-yak O2 talebi, yetersiz O2 sunumu ve miyokard fonksiyonu kötüleşen bir kısır döngü-yü önlemek için kalp işini en aza indirmektir. Özellikle, hipovoleminin tetiklediği taşi-kardiden kaçınılmalıdır. Kalp yetmezliğinde hipovolemi-hipervolemi arasında denge özellikle önemlidir, ancak klinik olarak değerlendirmek zor olabilir.
284
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
22
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
Kalp yetersizliği olan hastalarda dikkatli bir preoperatif değerlendirme yapılmalı, kalp yetmezliği tedavisi optimize edilmelidir. Orta ve büyük cerrahilerde transözefa-geal ekokardiyografi veya diğer yöntemlerle kalp debisi izlenmelidir. İntraoperatif hi-potansiyon (azalmış preload, kontraktilite, ya da afterload), özellikle bu grupta, körü körüne sıvı bolusu ile tedavi edilmemelidir, kalp dolum ve kontraktilite ölçümü özel-likle önemlidir. Kan ve ürünleri dahil herhangi bir sıvı, geniş hacimli infüzyon, sadece objektif kanıtlarla intravasküler volüm kaybı varsa yapılmalıdır.Perioperatif dönemde kalp yetmezliği tedavisi dikkate alınmalıdır. Diüretiklerin kro-nik volüm kontraksiyonu anesteziye bağlı hipotansiyonu kötüleştirir. Loop diüretikleri sıklıkla hipokalemi ve hipomagnezemiye neden olur, aldosteron antagonistleri hiper-kalemiye yol açabilir, ACE-inhibitörü veya kronik böbrek hastalığı ile birlikte ise şid-deti artar. Elektrolitlerin normalleştirilmesi digoksin alan hastalarda özellikle önem-lidir, hipokalemi digoksin toksisitesini artırabilir. ACE inhibitörleri ya da anjiyotensin reseptör antagonistleri anestezi ile ilgili vazodilatasyonu artırabilir. Bu hipotansiyon vazopressin analogları, inotrop ve vazopresörlerin küçük dozları ile tedavi edilmelidir.Böbrek Hastalığı. Diyalize bağımlı kronik böbrek hastalığı olanlarda perioperatif sıvı tedavisi dikkate alınmalıdır ve patolojik özelliklere sahiptir. Organ O2 sunumu, kro-nik anemi, endotel disfonksiyonu ve mikrovasküler perfüzyon anormallikleri gibi çe-şitli faktörler tarafından bozulabilir. Kalp yetmezliği, sistemik veya pulmoner hiper-tansiyon ve trombosit disfonksiyonu nedeniyle kanama eğiliminin sık birlikteliği pe-rioperatif tehditleri daha da artırır [3].Preoperatif değerlendirme diyaliz ile normovolemi sağlanmasının yeterliliğine odak-lanmalıdır. Komorbiditeler değerlendirilir ve optimize edilir. Elektif cerrahide, preo-peratif diyaliz intraoperatif faz girildiğinde kan hacmi normal olacak şekilde zaman-lanmalıdır. Hipervolemik hastada cerrahi pulmoner ve periferal ödeme, hipertansiyo-na, yara iyileşmesinin bozulmasına neden olurken, hipovolemide ise anestezi ilişki-li hipotansiyon ve yetersiz doku perfüzyonu riski vardır. Pratik olarak sıvı ve elektro-lit denges açısından cerrahi öncesi gün diyaliz uygundur [3]. Üst Gastrointestinal Kayıplar. Geniş volümde gastrik sıvı kaybı sıvı ve asit-baz den-gesi bozukluklarına neden olabilir. Dehidrasyon, hipokloremi, alkaloz görülebilir. Cer-rahi öncesi sıvı ve elektrolitler dengelenmelidir. Sepsis ve Akut Akciğer Hasarı. Kardiyovasküler instabilite, endotel disfonksiyonu ve damar içi sıvı kaybı dengesiz sıvı dağılımı ile birlikte vazodilatasyon, periferik dola-şım kan hacminin sempatik redistribüsyonu sorun olabilir. Sepsis tedavisinin ilk 6 sa-atı içinde yeterli uç organ perfüzyonunu sürdürmek amacı ile sıvı resüsitasyonu çok önemlidir. Yanıklar. Geniş yanıklar dolaşımdan bol sıvı kaybı yanısıra aşırı sıvı verilmesinin etki-lerine de özellikle hassastır. Termal yaralanma iskemik alanları çevreleyen ile nekro-tik doku bir alanı oluşturur. Histamin, prostaglandin, reaktif O2 türleri ve sitokin sa-lınması ile iskemi ve reperfüzyon hasarı sistemik enflamatuar reaksiyona yol açar. Endotel bariyer fonksiyonunda bozulma deri bütünlüğünün kaybı sonucu interstisyel kapiller filtrasyon oncotik basıncı artırarak plazma bileşenlerinin kaybı ile ödem ve evaporatif transkutanöz sıvı kaybına yol açar. Sonuçta sistemik inflamatuvar yanıt sendromuna yol açabilir [3].Çocuk Hastalar. 4-2-1 volüm ile sıvı gereksinimi hesabı yapılır, insensibl ve idrar ka-yıpları hipotonik kristalloidlerle sağlanır. Uzun açlık süresini karşılamak için glukozlu solüsyonlar tercih edilmiştir. Üç yaş ve altındaki çocuklar için intraoperatif 25 mL/kg izotonik tuz solüsyonu veya 4 yaş ve üstü çocuklar için 15 mL/kg önerilmektedir. Bir-çok faktör nedeniyle bu yaklaşımlar yeniden ele alınmıştır. Öncelikle, preoperatif aç-
285
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
23
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
lık için modern yaklaşım cerrahi öncesi 2 saate kadar karbonhidrat da içerebilen ber-rak sıvıların alımına izin verir ve preoperatif dehidrasyona bağlı hemodinami bozul-ması engellenir. Preoperatif hipoglisemi aslında çok sık değildir (<%2.5) ve daha çok uzun açlık süresi, prematürite, düşük gestasyonel yaş gibi faktörlere bağlıdır. Daha-sı cerrahi kan glukoz seviyesini yükseltir ve glukozlu sıvıların kullanılması hiperglise-miye yol açabilir. Hipoglisemi riski yoksa glukoz içermeyen sıvılar önerilmektedir. Ay-rıca 4-2-1 volüm hesabı ile tedavide çocuklarda postoperatif hiponatremi olabildi-ği görlmüştür. Günümüzde 4-2-1 formülünün yarısı ya da üçte ikisinin kullanılmasın-dan sakınılması, hipotonik sıvılardan (%4 dekstroz+%0.18 NaCl) önerilmektedir [3]. Karaciğer yetmezliği. Progresif karaciğer hastalığı ve sirozda anormal sıvı denge-si söz konusudur. Periferik vazodilatasyon ve rölatif intravasküler kayıp kombinasyo-nu intravasküler hacminde azalmayı taklit edebilir. Oysa, total vücut sodyumu ve su asit ve ödem ile korunur.Yaklaşım, volüm durumunu dikkatli değerlendirmek, kalp debisini izleyerek uygun ha-cimlerde izotonik kristalloid, kolloid veya kan ile kayıpları karşılamak, klinik endikas-yon olmadan aşırı tuzlu su yüklenmesini önlemek olmalıdır. Büyük volümlerde (> 6 L) asit drenajı hemodinamik instabilite riski taşır. Albümin daha etkili bir profilaktik te-davidir. Karaciğer yetmezliği nedeniyle metabolizmaları yavaşlasa da laktat ve diğer tamponlu sıvılar verilebilir. Ensefalopati eşlik eden dekompanze karaciğer hastalığında intrakranial basınç yük-selebilir ve hipertonik salin ile plazma sodyumu normalize edilmeye çalışılabilir [3]. Obstetrik hastalar. Preeklampsi. Hipertansiyon, proteinüri ve böbrekler, karaciğer, akciğer ve merkezi sinir sistemini içeren multiorgan patoloji ile seyreden bir du-rumdur. Normal gebelerin aksine, preeklampside plazma volümü azalmıştır, endo-tel fonksiyonu bozulmuştur ve hipoalbuminemi vardır. Hastalarda %5-30 oranında akut akciğer ödemi vardır ve hastanede kalış süresi uzamıştır ve ölüm nedenlerinin başında gelir. Preeklamptik hastalarda IV kristalloidler kısıtlanmalı (80 mL/saat) ve sıvı dengesi dikkatli gözlenmelidir. Renal fonksiyonları normal olan hastalarda oligü-ri fazla volüm verilerek tedavi edilmeye çalışılmamalıdır. Kan kaybı uygun volümde kristalloid, kolloid veya kan ile yerine konmalıdır. Ağır preeklamside invaziv monitöri-zasyon ile sıvı tedavisi uygulanmalıdır [3].
CERRAHİ FAKTÖRLERNöroşirürji. İntrakranial patolojilerin perioperatif yönetiminde birçok fizyolojik faktör sıvı ve elektrolit tedavisini önemli bir bileşen haline getirir. Bu yönetim su ve sodyum dengesi bozuklukları ile komplike olabilir. Sağlam kan beyin bariyeri suyun geçişine izin verirken elektrolitler ve büyük mole-külleri geçirmez. Ekstravasküler beyin suyu bu nedenle plazma osmolalitesi ile ilişki-lidir ve beyin ödemi hipoosmolar hiponatremi ile birliktedir. İntrakranial hastalıklar-da kan beyin bariyeri bütünlüğünü tehlikeye girebilir ve ödeme yatkınlık artar. Sis-temik kan basıncı, özellikle otoregülasyonun bozulmuş olduğu patolojik durumlarda, artmış kafa içi basıncı serebral perfüzyonu da bozabilir. Nöroşirürji hastalarında ras-yonel sıvı yönetimi bazal kan hacmini sürdürmek, serebral perfüzyonu korumak ve serum sodyum, osmolalite ve onkotik basıncında önemli azalmalardan kaçınmak ile başlamalıdır. Serum osmolalite artışı total beyin suyunu ve böylece beyin-kan ozmotik gradientin-den kaynaklanan intrakranial basıncı azaltabilir. Mannitol ve hipertonik salin bu alan-da farmakolojik dayanaklardır. Bu ilaçların ozmotik etkisi sıklıkla beyin hasarında gö-rülen kan beyin bariyeri disfonksiyonu ile değişik derecelerde azalabilir. Bununla bir-
286
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
24
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
likte, basit ozmotik etkileri aşan terapötik etkilere sahiptir.Hemodinamik ve hematokrit manipülasyon subaraknoid kanama sonrası vazospazm tedavisinde kullanılmaktadır. Bu “üçlü H” tedavisi (hipervolemi, hemodilüsyon, hiper-tansiyon) basit küçük çalışmalarla kliniğe girmiştir. Bir intrakranial patolojik durumun kendisi diabetes insipidus, serebral tuz kaybı, ya da SIADH yoluyla su ve sodyum dengesi bozukluklarının nedeni olabilir. Uygun şekil-de tedavi edilmelidir.Nöroşirürjide çeşitli kristalloid ve kolloidler için net karşılaştırmalar eksiktir. Mevcut kanıtlar, travmatik beyin hasarında albüminin izotonik saline göre mortalite artışı ile ilişkilidir. Daha sağlam kanıt olmadığı için nöroşirürjide, bir izotonik kristalloid ve kol-loid karışımı kullanılması savunulmaktadır [3].Travma. Büyük travmatik kanama bulguları olan hastalarda temel amaç, kesin kana-ma kontrolü yapana kadar pıhtı bozulmasını önlemek, travma akut koagülopati teda-visi, erken eritrosit transfüzyonu ile doku O2 sunumunu maksimize etmek, hipotermi ve asidozu önlemektir. Hastane öncesi dönemde, özellikle penetran travmada kısıt-layıcı sıvı tedavisi yararlı olabilir. Yaklaşım başlangıçta, hipovolemiye izin vermek ol-malıdır, uyanık hastalarda normotansiyon yerine beynin çalışması için sıvı uygulan-malı, delici travma için 70-80 mmHg, künt travma için 90 mmHg sistolik kan basın-cı elde edilmeye çalışılmalıdır.Bu yaklaşımda hızlı transfer ile organ hipoperfüzyon süresi minimize edilmeli, kana-mayı durdurmak için radyolojik veya cerrahi hasar kontrolü yapılmalıdır. Geniş volüm-de kristalloid veya kolloidler erken resüsitasyon IV hemodilüsyon ve pıhtılaşma fak-törleri dilüsyonuna yol açar ve salin tabanlı sıvılar ile major kan kaybı ilişkili asidoz şiddetlendirebilir. Eritrosit süspansiyonu, pıhtılaşma faktörleri (örn, TDP) ve trombo-sitler ise hemen verilmelidir. Hasta ve sıvılar ısıtılmalı ve pıhtı stabilitesi traneksamik asit ile iyileştirilmelidir. Hemostaz sağlandıktan sonra, devam eden kan, pıhtılaşma faktörleri, trombosit ve sıvı infüzyon ile dolaşım volümü restorasyonu ve doku per-füzyonu hedeflenir, kalp debisi, O2 sunumu, laktat düzeyleri ve kan pıhtılaşması nor-malize edilmeye çalışlır. Az sayıda çalışma acil perioperatif travmada hedefe yönelik sıvı tedavisini destekler, ancak kontrollü büyük çalışmalar gereklidir. Travmatik beyin hasarlı ve ek olarak majör kanamalı hastalarda kafa içi basınç artı-şı nedeniyle yeterli serebral kan akımı için yükseltilmiş serebral perfüzyon basıncı hi-potansif resüsitasyon yaklaşımı ile ters düşmektedir. İzole kafa travmasında sıvı ve vazopressörler kullanarak 90 mmHg üzerinde ortalama arter basıncı ve beyin ödemi-ni azaltmak için hiponatremi ve hipoosmolaliteden kaçınma önerilir. İntrakranial ve ekstrakranial travmalı hastalar için kanıt yetersizdir, klinik kararda uzlaşma olmalı-dır. Hızlı kanama kontrolü ile sistemik kan basıncı düzeltilerek yeterli serebral perfüz-yonu sağlamak çok önemlidir [3].Serbest Fleb Cerrahisi. Sıklıkla onkoplastik cerrahide yapılan, tipik olarak meme re-konstrüksiyonu ya da baş-boyun tümörleri rezeksiyonu sonrası yapılan arteriyel ve venöz akımlı otolog doku transplantasyonudur. Nakledilen damarlar denervedir ve intrensek sempatik tonus yoktur. Soğuk ve aşırı dozda vazopressör bu damarlarda perfüzyonu tehdit edebilir, vazokonstriksiyondan kaçınılmalıdır. Flap kan akımı siste-mik kan basıncı ve kan viskozitesine bağlıdır ve bu gereksinimlerini karşılamak için geleneksel olarak hipervolemik hemodilüsyon kullanılır. Ancak, bunun gerektirdiği O2 taşınmasında ve fleb ödemi potansiyeli göz önüne alındığında, bir daha koruyucu bir sıvı stratejisi kullanılmalıdır. Dekstranların kullanımı günümüzde tercih edilmemekte-dir. Geniş volümlerde kristalloidlerden sakınılmalıdır, kan hacmi genişlemesi için kol-loidler kullanılabilir [3].
287
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
25
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
İntratorasik Girişimler. Üst GİS ve göğüs cerrahisi de dahil olmak üzere toraks içi herhangi bir girişim, ARDS ve akut akciğer hasarı gibi postoperatif solunum sorun-larına yol açabilir. ARDS ve ALI gelişimi hasta ve cerrahi risk faktörleri ile tek ak-ciğer ventilasyonunun proinflamatuar doğasından kaynaklanmaktadır. Özofago-gastrektomilerde, kısıtayıcı sıvı stratejileri ile pulmoner komplikasyonların azaldığı bildirilmiştir. Bu hastalarda gerekli sıvı dengesi yaklaşımları için kontrollü çalışmalar gereklidir. Yeterli doku perfüzyonunu korurken, akciğer komplikasyonlarını en aza in-dirmek ve anastomoz ödemini önlemek için sıvı yönetimine dikkatli bir yaklaşım öne-rilmektedir [3].Hepatik Rezeksiyon. Karaciğer parankim rezeksiyonunda kan kaybı kötü sonuç için bir risk faktörüdür ve kapaksız hepatik damarlarda yüksek venöz basınç ve kanın geri akışı ile ilişkilidir. Santral venöz basınç ≤ 5 cmH2O olduğunda kan kaybı ve transfüz-yon gereksinimi daha az görülmüştür. Santral venöz basıncı düşük tutmak için kon-servatif sıvı yönetimi de dahil olmak üzere çeşitli teknikler kullanılır. Karaciğer rezek-siyonu tamamlandıktan sonra, yeterli dolaşım volümü sağlamak için daha cömert bir sıvı yaklaşımı kullanılabilir. Bu aşamada invaziv hemodinamik ve minimal invaziv kalp debisi izlemi sıvı tedavisine rehberlik edilebilir [3].Major İntraabdominal Cerrahi. Özellikle tümör için çoklu organ rezeksiyonu içerenler dikkatli perioperatif sıvı yönetimi gerektirir. Pelvik ekzenterasyon, ovarian kitle çıka-rılması gibi major jinekolojik operasyonlar ve sistektomi, radikal nefrektomi ve büyük retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu gibi ürolojik girişimler perioperatif dramatik sıvı şifti içerebilir. Ameliyat sırasında sıvı kayıpları uzun süreli periton açıklığı, önem-li kan kaybı ve tümörle ilişkili akut asit drenajından kaynaklanır. Toplam kabı ölçmek zordur, bu nedenle kalp debisi, seri kan gazı analizi, santral venöz basınç ve tansiyon izlemi yararlıdır. İntraoperatif asit drenajı vasküler alandan sıvı kayma takip eder ve devam eden kaybı yerine koymak için büyük hacimlerde sıvı vermek gerekebilir. Sıvı redistribüsyonunun başka bir sonucu hipokalemi ve hipomagnezemi gibi sık görülen elektrolit anormallikleridir [3].Renal Transplantasyon. Böbrek nakli perioperatif yönetiminde sıvı tedavisinin temel hedefleri erken greft fonksiyonu için yeterli böbrek perfüzyonunu sağlamak ve böb-rek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda duyarlı olabilecekleri sıvıların yan etkileri-ni önlemektir. Geleneksel olarak, santral venöz basınç-kılavuzluğunda sıvı tedavisi ile reperfüzyon öncesi 10-12 mmHg santral venöz basınç elde etmek için geniş hacim-li kristalloid (60-100 mL/kg) kullanımı savunulmuştur. Son zamanlarda, 7-9 mmHg santral venöz basınç amaçlayan ve 15 ml/kg/saat kristalloid infüzyonuna sınırlayan daha konservatif hedefler önerilmektedir. Ek olarak santral venöz basınç-güdümlü sıvı tedavisi yerine özofagus Doppler veya nabız kontur analizi gibi alternatif araçla-rın rolü de öne sürülmüştür. Nakil sırasında serum fizyolojik infüzyonu sırasında böb-rek yetmezliği ilişkili asidoza bağlı hiperkalemi gelişebilir, dengeli bir şekilde kristal-loid veya potasyum içermeyen, tamponlu diyalizat çözeltileri kullanılmalıdır. Nişas-ta çözeltilerinin renal toksisite kaygıları kullanımlarını kısıtlayabilmesine rağmen bu hastalarda kolloidlerin rolünün belirlenmesi için daha fazla çalışma gerektirmektedir. Postoperatif sıvı tedavisi dikkate bazal gereksinimleri ve idrar üretiminden kaynak-lanan kayıpları içermelidir [3].Karaciğer Transplantasyonu. Sıvı ve elektrolit yönetimini doğrudan ilgilendiren bir dizi büyük fizyolojik dengesizlik içerir. Tedavi pulmoner arter kateterizasyonu da da-hil, invazif izleme verilerine göre yönlendirilmelidir. Faz I (Preanhepatik), büyük ha-cimli kan kaybı ve sıvı şifti oluşturabilecek asit drenajı söz konusudur. Faz II (anhepa-tik) cerrahi tekniğe bağlı olarak inferior vena kava, portal ven ve hepatik arter kros
288
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
26
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
klemplenmesi sırasında önemli bir venöz dönüş ve buna bağlı kalp debisi azalması oluşabilir. Klemp kaldırıldığında aşırı volüm verilmesine bağlı sağ kalp yetmezliği ris-ki olsa da, bu aşamada arter basıncı korumak için vazopresörlerle birlikte kristallo-id ve kolloid infüzyonu gerekebilir. sitrat ve laktat metabolizması olmayan bu aşa-mada asidoz, hipokalsemi ve hipomagnezemi görülebilir. Klemp kaldırılması ve re-perfüzyon ile soğuk, asidotik ve hiperkalemik sıvı dolaşıma salınır. Faz II esnasında pH normalleştirilmeli ve plazma potasyumu normalin alt sınırında tutulmalıdır. Bu kalsiyum, insülin-dekstroz, hiperventilasyon ve NaHCO3 tedavisi gerektirebilir. Faz III’de (reperfüzyon), muhtemelen karaciğer tıkanıklığı ve sağ kalp gerilmesi ile sant-ral venöz basınç akut artar. Sistemik vazodilatasyon ve kardiyak supresyon oluşabi-lir, vazopressör veya inotrop desteği gerektiren hipotansiyona yol açabilir. Hiperka-lemi ilişkili aritmileri önlemek için daha önce verilmemiş ise CaCl2 bolus kullanılma-lıdır. Klinik kan kaybı, devam eden sıvı, eritrosit ve kan ürünlerinin infüzyonu ile ye-rine konmalıdır. Hematokrit %26-32 olmalı, koagülopati pıhtılaşma testleri ile yön-lendirilmelidir [3].
Özet ve SonuçPerioperatif sıvı tedavisi oldukça tartışılan bir konu olmasına rağmen, veriler hemo-dinamik optimizasyon amacı ile hedefe yönelik sıvı tedavisinin majör cerrahi sonra-sı komplikasyonları azaltabileceğini gösterir. Hemodinamik hedefler yeterli dolaşım hacim, perfüzyon basıncı ve oksijen sunumunu sürdürmektir. Perioperatif sıvı teda-visi için standart kriterlerin olmaması sıvı klinik uygulamada çok farklılıklara yol aç-maktadır.Sıvı durumu anormallikleri (fazla veya eksik) organ fonksiyonunu olumsuz etkiler ve böylece ameliyat sonucuna etki eder. İntraoperatif sıvı tedavisinin temel amacı int-ravasküler volüm durumu ve atım hacmini optimize etmek ve ekstravasküler sıvı yük-lenmesinden kaçınarak doku perfüzyonunu sağlamaktır. Volüm durumu ve sıvı teda-visine dikkat tüm perioperatif (pre-, intra- ve postoperatif) dönemi içermelidir. Sıvı tedavisi planında hastada yandaş hastalıklara, altta yatan hastalıklara ve cerrahinin özelliklerine de yer verilmelidir.Cerrahi hastalarda intravenöz sıvı olarak serum fizyolojikten çok dengeli elektrolit solüsyonları (örn, Ringer laktat) önerilmektedir.Kısa süreli, düşük riskli ve küçük-orta cerrahi girişim uygulanacak çoğu erişkin hasta-da yeterli intravenöz hidrasyonu sağlamak için 1-2 L dengeli kristalloid elektrolit so-lüsyonu (örn, Ringer laktat) verilebilir.Büyük cerrahi girişimler için, sabit volüm rejimi yerine kısıtlı veya hedefe yönelik bir sıvı yaklaşımı önerilmektedir. Geleneksel sabit volüm rejimi terk edilmelidir. Karma-şık girişimler için en iyisi kristalloid ve kolloid kombine tedavisidir. Kristalloid (0.5-1 mL/kg/saat) sensibl ve insensibl kayıpları ve kolloid de kan kaybını yerine koymak için kullanılabilir. Nişasta içeren solüsyonların uygulanması düşünüldüğünde, anestezist önce hastaya özel risk varlığını değerlendirmelidir. Dinamik parametreler volüm replasmanı kılavuzu olarak kullanılabilir. İntravasküler volümü izlemek için kullanılan parametreler ekipmana bağlıdır. Atım hacmi, sistolik veya nabız basıncı değişimi gibi dinamik indeksler volüme yanıtın belirlenmesi ve he-defe yönelik sıvı tedavisinin yönlendirilmesinde kullanılabilir. Uygulanan sıvılar başka intravenöz ilaç tedavileri gibi uygulanmalı ve bu yüzden, za-manlama ve dozajda dikkatli olunmalıdır. Bir grup, kurum veya sağlık sistemi içindeki tüm anestezistler tarafından kullanılan kolay anlaşılır bir perioperatif sıvı planı geliş-tirilmelidir. Uygunsuz sıvı yönetimini önlemek için sıvı tedavisine karar verirken per-
289
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
27
Peri
oper
atif
Sıv
ı Yön
etim
i
füzyon artışı ve sıvıya yanıt ihtiyacını belirlenmesi esastır. Perioperatif sıvı planın bir parçası olarak algoritmaların kullanımı yararlıdır.
Kaynaklar1. Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Op-timization Group. Perioper Med (Lond). 2015 10;4:3. doi: 10.1186/s13741-015-0014-z. eCollection 2015. 2. Joshi GP, Intraoperative fluid management. Section Editor: Avidan M. Deputy Editor: Nussmeier NA. Literature review current through: Sep 2015. This topic last updated: Apr 10, 2015. http://www.uptodate.com/contents/intraoperative-fluid-management 3. Edwards MR, Grocott MPW. Perioperative Fluid and Electrolyte Therapy. Miller 8th edition, Chapter 59, Sayfa 1767-1808. 2015.4. Van Der Linden P, James M, Mythen M, Weiskopf RB. Safety of modern starches used during surgery. Anesth Analg 2013; 116:35.5. Chawla LS, Ince C, Chappell D, Gan TJ, Kellum JA, Mythen M, et al. Vascular content, tone, integrity, and haemodyna-mics for guiding fluid therapy: a conceptual approach. Br J Anaesth. 2014;113:748–55.6. Corcoran T, Rhodes JEJ, Clarke S, Myles PS, Ho KM. Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stra-tified meta-analysis. Anesth Analg. 2012;114:640–51.7. Srinivasa S, Lemanu DP, Singh PP, Taylor MH, Hill AG. Systematic review and meta-analysis of oesophageal Doppler-guided fluid management in colorectal surgery. Br J Surg. 2013;100:1701–8.8. Jacob M, Chappell D, Conzen P, et al. Blood volume is normal after pre-operative overnight fasting. Acta Anaesthesi-ol Scand 2008; 52:522.9. Jacob M, Chappell D, Rehm M. The ‘third space’--fact or fiction? Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23:145.10. Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodyna-mic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg 2011; 112:1392.11. Wuethrich PY, Burkhard FC, Thalmann GN, et al. Restrictive deferred hydration combined with preemptive norepi-nephrine infusion during radical cystectomy reduces postoperative complications and hospitalization time: a randomi-zed clinical trial. Anesthesiology 2014; 120:365.12. Lobo SM, Ronchi LS, Oliveira NE, et al. Restrictive strategy of intraoperative fluid maintenance during optimization of oxygen delivery decreases major complications after high-risk surgery. Crit Care 2011; 15:R226.13. Grocott MP, Dushianthan A, Hamilton MA, et al. Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes following surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD004082.14. Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, et al. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic the-rapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic revi-ew. JAMA 2014; 311:2181.15. Brandstrup B, Svendsen PE, Rasmussen M, et al. Which goal for fluid therapy during colorectal surgery is followed by the best outcome: near-maximal stroke volume or zero fluid balance? Br J Anaesth 2012; 109:191.16. Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. Br J Surg 2006; 93:1069.17. Finfer S, Liu B, Taylor C, Bellomo R, Billot L, Cook D, et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an internatio-nal cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care. 2010;14:R185.18. TARD Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Perioperatif Hedefe Yönelik Tedavi (PGDT) Kılavuzu. 2014.
![6 metalik biyomalzemeler [Uyumluluk Modu]blog.aku.edu.tr/evcin/files/2016/10/metalik.pdf · 3 Dezavantajları •Biyouyumlulukları düşüktür (diğer bmlz.), Korozyona uğrayabilirler,](https://static.fdocuments.net/doc/165x107/5e4d06082e9e5e6f163263ea/6-metalik-biyomalzemeler-uyumluluk-modublogakuedutrevcinfiles201610-.jpg)
![A · petrol, 39 milyar metreküp doğalgaz tüketildi [2]. Bunun yanında Dünya enerji tüketiminde yenilene - bilir enerjinin payı %1,8 kadardır [2]. Bu da enerji tüketim gidişatının](https://static.fdocuments.net/doc/165x107/5e644eac4a856403a23b3ac3/a-petrol-39-milyar-metrekp-doalgaz-tketildi-2-bunun-yannda-dnya-enerji.jpg)
