Pericarditis Adulto
9
Diagnóstico y Tratamiento d e Pericarditis en el adultocongénita en mayores de 5 años Clasificación de la pericarditis Por la amplia gama de posibilidades de presentación de la pericarditis, existen numerosas clasificaciones, las más referidas en la literatura son de acuerdo a: • Etiología • Forma de presentación ecocardiografía • Tiempo de evolución De acuerdo a la clasificación etiológica la pericarditis se divide en: • Idiopatica • Infecciosa • Neoplasica • Secundaria a enfermedades autoinmunes • Miocarditis • Uremica • Post‐Infarto del miocardio De acuerdo a la clasificacion etiologica la pericarditis se divide en: • Idiopatica • Infecciosa • Neoplasica • Secundaria a enfermedades autoinmunes • Miocarditis • Uremica • Post‐Infarto del miocardio Por su tiempo de evolucion se clasifica en: • Aguda. Menor a 3 meses. • Cronica: Mayor a 3 meses En el estudio inicial de los enfermos con pericarditis la clasificacion por su forma de presentacion ecocardiografica es de mayor utilidad para el abordaje diagnostico terapeutico ya que proporciona informacion sobre la repercusion hemodinamica y define el tratamiento invasivo o conservador. Etiología de la pericarditis Existe una gran variedad de causas de pericarditis entre las causas más comunes se agrupan en: • Idiopática • Infecciosa • Neoplásica • Secundaria a enfermedades autoinmunes • Miocarditis • Urémica • Post‐ Infarto del miocardio En estudios en donde se revisa la prevalencia en diferentes poblaciones, la etiología es diversa. Por ejemplo: • En población caucásica la causa más frecuente es la idiopática en un porcentaje que va 78‐ 86% • En población africana la causa mas frecuente es la tuberculosis en el 69.5% Cuando la pericarditis debuta con taponamiento cardiaco las causas mas frecuentes son tuberculosis, neoplasias e infecciosa‐purulenta. Diagnóstico clínico La presentación clínica de la pericarditis aguda es variada según la etiología de fondo. Así los pacientes con etiología infecciosa pueden presentarse con signos y sintomas de infección sistémica tales como fiebre y leucocitosis. La de etiología viral en particular puede ser precedida de un proceso infeccioso de vías respiratorias altas o con sintomas gastrointestinales. Los pacientes con enfermedad autoinmune o proceso neoplásico conocido pueden presentarse con signos o sintomas específicos del proceso subyacente. Las caracteristicas clinicas mas importantes de la pericarditis aguda son: 1. Dolor precordial 2. Frote pericardico 3. Cambios electrocardiograficos sugestivos 4. Derrame pericardico Considerandose sospecha diagnostica al tener por lo menos 2 de los 4 criterios previos. Dolor precordial: Esta presente en mas del 95% de los casos. El dolor es tipicamente agudo, localizado en la cara anterior del torax, ocasionalmente con irradiacion a los hombros, se exacerba con la tos y con la respiracion y mejora con la inclinacion anterior del torax. Frote pericardico: Es un sonido superficial de roce, mejor escuchado con el diafragma del estetoscopio cerca del borde esternal izquierdo. Aparece en un 30 a 80% de los casos. Es altamente especifico de pericarditis. Cambios electrocardiograficos sugestivos: • Estadio I: presente en el 80% de los casos (primeros dias hasta 2 semanas). o Elevacion difusa del segmento ST, en multiples derivaciones (usualmente concavo) con depresion del segmento PR usualmente en las mismas derivaciones y cambios reciprocos en las derivaciones aVR y V1. • Estadio II: (1 a 3 semanas) o Resolucion de las anormalidades del PR y segmento ST. o Alteraciones no especificas de la onda T (disminucion o aplanamiento).
-
Upload
nicolas-gazca -
Category
Documents
-
view
6 -
download
0
description
resumen
Transcript of Pericarditis Adulto
-
Diagnsticoy Tratamientode Pericarditis enel adultocongnita en mayores de 5aos
Clasificacindelapericarditis Porlaampliagamadeposibilidadesde
presentacindelapericarditis,existennumerosasclasificaciones,lasmsreferidasenlaliteraturasondeacuerdoa:EtiologaFormadepresentacinecocardiografaTiempodeevolucin
Deacuerdoalaclasificacinetiolgicala
pericarditissedivideen:IdiopaticaInfecciosaNeoplasicaSecundariaaenfermedadesautoinmunesMiocarditisUremicaPostInfartodelmiocardio
Deacuerdoalaclasificacionetiologicala
pericarditissedivideen:IdiopaticaInfecciosaNeoplasicaSecundariaaenfermedadesautoinmunesMiocarditisUremicaPostInfartodelmiocardio
Porsutiempodeevolucionseclasificaen:
Aguda.Menora3meses.Cronica:Mayora3meses
Enelestudioinicialdelosenfermoscon
pericarditislaclasificacionporsuformadepresentacionecocardiograficaesdemayorutilidadparaelabordajediagnosticoterapeuticoyaqueproporcionainformacionsobrelarepercusionhemodinamicaydefineeltratamientoinvasivooconservador.
Etiologadelapericarditis Existeunagranvariedaddecausasde
pericarditisentrelascausasmscomunesseagrupanen:IdiopticaInfecciosaNeoplsicaSecundariaaenfermedadesautoinmunesMiocarditisUrmicaPostInfartodelmiocardio
Enestudiosendondeserevisalaprevalenciaen
diferentespoblaciones,laetiologaesdiversa.Porejemplo:Enpoblacincaucsicalacausamsfrecuenteeslaidiopticaenunporcentajequeva7886%Enpoblacinafricanalacausamasfrecuenteeslatuberculosisenel69.5%
Cuandolapericarditisdebutacontaponamientocardiacolascausasmasfrecuentessontuberculosis,neoplasiaseinfecciosapurulenta.
Diagnsticoclnico Lapresentacinclnicadelapericarditisaguda
esvariadasegnlaetiologadefondo.Aslospacientesconetiologainfecciosapuedenpresentarseconsignosysintomasdeinfeccinsistmicatalescomofiebreyleucocitosis.Ladeetiologaviralenparticularpuedeserprecedidadeunprocesoinfecciosodevasrespiratoriasaltasoconsintomasgastrointestinales.Lospacientesconenfermedadautoinmuneoprocesoneoplsicoconocidopuedenpresentarseconsignososintomasespecficosdelprocesosubyacente.
Lascaracteristicasclinicasmasimportantesde
lapericarditisagudason:1.Dolorprecordial2.Frotepericardico3.Cambioselectrocardiograficossugestivos4.DerramepericardicoConsiderandosesospechadiagnosticaaltenerporlomenos2delos4criteriosprevios.
Dolorprecordial:Estapresenteenmasdel95%
deloscasos.Eldolorestipicamenteagudo,localizadoenlacaraanteriordeltorax,ocasionalmenteconirradiacionaloshombros,seexacerbaconlatosyconlarespiracionymejoraconlainclinacionanteriordeltorax.
Frotepericardico:Esunsonidosuperficialde
roce,mejorescuchadoconeldiafragmadelestetoscopiocercadelbordeesternalizquierdo.Apareceenun30a80%deloscasos.Esaltamenteespecificodepericarditis.
Cambioselectrocardiograficossugestivos:
EstadioI:presenteenel80%deloscasos(primerosdiashasta2semanas).oElevaciondifusadelsegmentoST,enmultiplesderivaciones(usualmenteconcavo)condepresiondelsegmentoPRusualmenteenlasmismasderivacionesycambiosreciprocosenlasderivacionesaVRyV1.EstadioII:(1a3semanas)oResoluciondelasanormalidadesdelPRysegmentoST.oAlteracionesnoespecificasdelaondaT(disminucionoaplanamiento).
-
EstadioIII:(iniciaalfinaldelasegundaotercerasemana)oInversiondelaondaT.EstadioIV:(Puedetardarhastamasde3meses)oNormalizaciondelsegmentoPR,segmentoSTyondasT.Laevoluciontipicaelectrocardiograficasoloseveencercadel60%deloscasos.
Derramepericardico:Presenteenun60%de
lospacientesSuausencianoexcluyeeldiagnosticoEl5%sepresentancontaponamiento
Desdehacemuchosaossereconocela
presenciadesintomasinespecificos,comoastenia,adinamia,ataquealestadogeneralyfiebre,disnea,tosseca,palpitacin
Dentrodeldiagnosticodiferencialdela
pericarditisaguda,sedebenconsiderarlassiguientescausas:InfartoagudoalmiocardioNeumoniaconosinderramepleuralNeumonitisconosinderramepleuralTromboembolismopulmonarInfartoPulmonarCostocondritisEnfermedadporreflujogastroesofagicoDiseccionaorticaProcesosintraabdominalesNeumotoraxHerpesZoster(antesdelaapariciondelaslesiones)Esofagitis
EstudiosAuxiliaresdeDiagnstico:Laboratorio
clnicoymicrobiologa. Dentrodelaevaluaciondiagnosticabasicadebe
incluirse:Auscultacion.Electrocardiograma.Examensericosgenerales.PlacadeRayosX.Marcadoresdeinflamacionsericos[(proteinaCreactiva(PCR)yvelocidaddesedimentacionglobular(VSG)].Marcadoresdelesionmiocardica[(creatinfosfocinasafraccionMB(CPKMB)ytroponinaI)].Ecocardiogramatranstoracico(ETT).Pruebascomplementariasparacausasespecficasdeacuerdoasospechaetiologica[desaminasadeadenosina(ADA),anticuerposantinucleares(ANA),serologiaparavirusdeinmunodeficienciahumana(VIH),etc.].}}Lascausasespecficascomolasneoplasias,infeccionporVIHyenfermedadesreumaticas,correspondenamenosdel5%deloscasosdepericarditis
LosniveleselevadosdetroponinaItienenuna
altacorrelacionconelgradodeinflamaciony
necrosisdecelulasmiocardicasencasosdemiopericarditisaguda.
Nohayunacorrelacionentrelosvalores
elevadosdetroponinaIymayorincidenciadecomplicacionesoconpronosticoadversoenlosenfermosconpericarditisaguda.
Serecomiendaqueunavezrealizadala
pericardiocentesis(verindicaciones)ysoloantelasospechaclinicadepericarditisbacteriana,tuberculosa,fungicaomalignadebeenviarseelliquidopericardico(LP)aestudiocitoquimico,tincionesespeciales(BAAR,GramoPapanicolau),cultivosy/odeterminacionesconreaccionencadenadelapolimerasa(RCP)paraMycobacteriumtuberculosisoactividadenzimaticadelaADAparaconfirmardiagnosticoetiologico.
ElanalisiscitoquimicodelLPconloscriteriosde
Lightenenfermosconpericarditisagudadiscriminaentreexudadoytrasudadoenel98%deloscasos,sinembargosuutilidadesmuylimitadaparaestablecerconexactitudlaetiologiadepericarditis.
Enelcasodesospechadepericarditis
tuberculosadeberealizarsetinciondeZiehlNeelsenoBAAR,determinaciondeactividaddelaADA,cultivoparamicobacteriasyRCPparaMycobacteriumtuberculosisalLP.
LosnivelesdeactividaddelaADA>40U/Lenel
LPsondiagnosticosdeetiologiatuberculosaconunasensibilidadde88%yespecificidadde83%;ademastienenunvalorpronosticoparaconstriccionpericardica.
LaRCPenLPparadetecciondeMycobacterium
tuberculosistieneunasensibilidaddel75%yespecificidaddel100%encasosdepericarditistuberculosa.
Encasosdesospechadepericarditisbacteriana
opresenciadeliquidopurulentopostpunciondebenenviarsealmenostresmuestrasdelLPparacultivostantoenmediosparaaerobioscomoanaerobios,asicomohemocultivossimultaneos.
-
LatinciondeGramdelLPtieneunaespecificidaddel99%conunasensibilidaddel38%paraexcluirorigenbacterianodelapericarditisaguda.
Elanalisisdereaccionencadenadela
polimerasa(PCR)paraviruscardiotropicospermitedistinguircausasviralesdepericarditisautorreactiva
EstudiosAuxiliaresdeDiagnsticodeimagen Loshallazgosradiograficosenpericarditisaguda
variandesdelanormalidadhastalaimagendelcoraznenformadegarrafa
Enlaproyeccionlateraldetoraxconuna
adecuadaexposicion,elderramepericardicoessugeridoporlapresenciadeimagendedoblecontornodelperfilcardiaco(haloepicardico)
Laecocardiografiatranstoracicaeselestudiode
imagendeprimeraeleccionenenfermedadpericardica(derrame,constriccionotaponamiento)porserfactible,debajocosto,portatil,seguroyproporcionainformaciondelaexistenciaonoderepercusionhemodinamica.
Loshallazgosecocardiograficostienenuna
ampliavariedadqueabarcadesdelanormalidadhastaelderramepericardicoconosintaponamientoy/orestricciondelllenadoventricular.(VerAnexo5.6.EvaluacindelderramepericrdicoporecocardiografayFiguraIyVerAnexo5.7HallazgosEcocardiogrficosenPericarditis).
Eldiagnosticodepericarditisconstrictivase
puederealizarporETTysepresentacomoconsecuenciadelengrosamientopericardicoporinflamacioncronica,aunqueel18%deloscasospuedentenergrosorpericardiconormal.
AlrealizarunETTelhallazgodecambiosenel
patrondellenadoconDopplerdurantelainspiracionyespiraciontieneunasensibilidadyespecificidaddel85al90%paraeldiagnosticodepericarditisconstrictiva.
Noserecomiendarealizarseguimiento
medianteETTenpacientesconderramepericardicoligeroclinicamenteestables.
LaTomografiaAxialComputada(TAC)simpley
contrastada,esunestudioopcional.Serecomiendaencasosenlosquesenecesitedefinirlascaracteristicasmorfologicas,elengrosamientopericardicoasicomoparacomprobareltamanoylaextensiondelderramepericardicosimpleocomplejo.
LaTACpermitecuantificarladensidaddel
derramepericardicosugiriendolacomposiciondelmismo(25UnidadesHounsfieldexudado).Sinembargoladiferenciacionentreexudadoytrasudadoesdepocautilidadparaestablecerlaetiologiadepericarditis.
Laresonanciamagnetica(RM)esunestudio
opcional.Esdeutilidadparaprecisarlaanatomiacardiacaypericardica,ademasparaguiarlapuncionpericardicadederramesloculadosoregionales.
LaTACesmasutilparadefinirimagenesde
calcificacionylaRMparadefinirinflamacion,pequenascantidadesdederrameyadherenciaspericardicas.
FactoresdemalPronsticoeindicacinpara
Hospitalizacin Criteriosdemalpronosticoenpericarditis
aguda:Fiebre(>38oC)yleucocitosisEvidenciaquesugierataponamientocardiacoDerramepericardicosevero(separaciondecapasmayorde20mmenecocardiografia)EstadodeinmunodepresionHistoriadeterapiaanticoagulanteoralPericarditissecundariaatraumatismoFaltaderespuestacon7diasdeterapiaconAINESMiopericarditis.
Elusodeglucocorticoidescomoterapiase
asociaaldesarrollodecomplicacionesenpericarditisviraleidiopatica.
Esmasfrecuentelapresentacionde
complicacionesenelgenerofemeninohastaenun1.65vecesmasqueenelmasculino(95%IC1.082.52).
-
Indicacionesparahospitalizacion:Serecomiendahospitalizacionatodopacientequecuenteconporlomenosuncriteriodemalpronostico(Riesgoalto).
TratamientoMdicodePericarditisenelAdulto Laevidenciaclinicadisponibleparalatomade
decisioneseneltratamientodelapericarditisagudayrecurrenteestalimitadaapocosestudiosderegularcalidadmetodologicayconpocospacientes.
Lospocosestudiosclinicosqueestan
disponiblesutilizanrutinariamenteanalgesicos,antiinflamatoriosnoesteroideos(AINE)tantoencontrolescomoensujetosexperimentalesporloquenohayformadecomparacionparadefinirelbeneficioespecificodelosAINE.
ApesardeloanteriorlosAINEsonelpilardel
tratamientoenpericarditisaguda. LaselecciondelAINEsedeberabasaren
relacionconlahistoriamedicaycomorbilidadesdelenfermo.
Serecomiendautilizaribuprofenocomo
antinflamatoriodeprimeraeleccion,portenermenosefectossecundariosytenerpocaonulainfluenciaenelflujocoronario.
Enpacienteconantecedentedeenfermedad
cardiovascularserecomiendaaspirinacomofarmacodeprimeraeleccin
SerecomiendaadministrardosisaltasdeAINE
deunaadossemanas(dosisdecarga)ycontinuardurante3mesescondosisdemantenimiento.
SerecomiendamedirlosnivelesdelaPCR,
comomarcadorderespuestaaltratamiento. IniciarladisminuciongradualdelAINE,deunaa
dossemanasdespuesdequelosnivelesensangredelaPCRsenormalicen.
Sedeberanutilizarfarmacosprotectoresde
mucosagastricaadicionalalAINE,porelriesgodeulcerapepticaygastritissecundaria.
Noserecomiendautilizarindometacinaenadultosmayoresyenpacientesconenfermedadarterialcoronaria,debidoaquedisminuyeelflujocoronario.
Serecomiendamanejoambulatorioapacientes
debajoriesgooquenocuentenconalgunodeloscriteriosdemalpronosticocomentadospreviamenteenestaguia.
Lacolchicinaofreceunadecuadoperfilde
riesgobeneficioeneltratamientodepericarditisaguda.
Laevidenciaquesoportaelusode
corticosteroidesenpericarditisesdebilysehaasociadoconmayorindicederecurrencias,reaccionesadversas(fracturasvertebrales)yhospitalizacionesasociadasalaenfermedadenparticularadosisaltas.
Elusodecorticosteroidesenpericarditisaguda
debelimitarseapacientesconenfermedadesdeltejidoconectivo,autoinmunes,contraindicacionointoleranciaaAINEs.
Serecomiendalaprevenciondeosteoporosis
anteelusodecorticosteroidesenpacientesconpericarditis,suplementodecalcio1500mg/dia,vitaminaD800UI/diaybifosfonatosentratamientosalargoplazoconprednisonaadosis>5mg/diaoequivalentesparaprevenireventosadversos.
TratamientoInvasivoyQuirrgicode
PericarditisAguda Lapericardiocentesistieneutilidadtanto
diagnosticacomoterapeutica. Indicacionesdepericardiocentesis:Pacientes
conderramesintomaticoyevidenciadetaponamientocardiacodebenserllevadosdeformaurgenteadrenajepericardico.Cuandoexistaunaaltasospechaetiologicayeldiagnosticonosepuedarealizarporotromedio(especialmentedeorigenneoplasico,tuberculosoopurulento).Enderramepericardicomoderadoaseverosincompromisohemodinamicoysinrespuestaaltratamientomedico.
-
Lapericardiocentesisguiadaporecocardiografiaestecnicamentemassencilla,masseguraypuedeserrealizadoenlacamadelpaciente.
Enpresenciadepacientesinestablescon
taponamientocardiaconohaycontraindicacionesabsolutasparalapericardiocentesis
Enpacientesestableslascontraindicaciones
son:Alteracionesanatomicasdelaparedtoracicaosucontenido.Infeccionenlapielcercaoenelsitiodepuncion.Trastornosdelacoagulacion.Derramepericardicodelocalizacionposterioroencapsulados.Derramesanterioresescasos(porriesgodeperforacionventricular).Diseccionaorticaconaperturaapericardio.
Lascomplicacionesdelapericardiocentesis
puedenser:PuncioncardiacaNeumotoraxArritmiasTraumaabdominalLaceracionodesgarrocoronarioFistulapericardiocutaneaInfeccionEdemaagudopulmonar
Indicacionesdebiopsiapericardicay
pericardioscopia:(realizarseencentrosespecializados):1.Paraliberaciondetaponamientocardiaco.2.Sospechadepericarditisbacterianaotuberculosa.3.Empeoramientodelapericarditis(apesardelaterapiamedica)sindiagnosticoespecifico.
Lapericardiectomiaeselunicotratamientoen
casodeconstriccionpermanentedelpericardio. Lapericardiectomiaparalapericarditis
constrictivatieneunamortalidaddel612%. Encasodeconstriccionenpericarditis
tuberculosaserecomiendapericardiectomiatempranaentodosloscasos.
Laventanapericardicaesunaopcionmenos
invasiva,queserecomiendarealizarenderramesrecurrentesdeetiologianeoplasica.
Laventanapericardicaporabordajeconbalon
ensaladehemodinamiaseasociaamenormorbilidadenrelacionalabordajequirurgico.
ComplicacionesdelaPericarditisAguda
ComplicacionesdelaPericarditisaguda.1.
Pericarditisrecurrente.2.Derramepericardicoytaponamientocardiaco.3.Pericarditisconstrictiva.
PericarditisRecurrenteSecaracterizaporla
recurrenciadelossignosysintomasdepericarditisaguda(dolorprecordial,frotepericardico,elevacionconcavodelSTyderramepericardico).Seestimaqueapareceentreel1530%delospacientesyensumayorproporcionenlosnotratadosconcolchicinaenlafaseinicial.
Clasificaciondelapericarditisrecurrente:
Pericarditisincesante:Caracterizadaporintervaloslibresdesintomassinterapia;aparececonunintervalomenorde6semanasdesdeelbroteinicial.Pericarditisintermitente:CaracterizadaporrecaidaaldescontinuarAINE;aparececonunintervalomayorde6semanasdesdeelbroteinicial.Usualmentelarecurrenciasepresentadentrodelosprimeros18meses.
Etiologiamasfrecuentedepericarditis
recurrente:Idiopaticaoviralporvariosmecanismos(infeccioncronica,reinfeccion,nuevainfeccionviral).Postinfarto,trascirugiacardiacaysecundariaalupuseritematososistemicoyotraspatologiasautoinmunes.
Predictoresderecurrencia:Pobrerespuestaa
aspirinauotrosAINE(persistenciadefiebre,nuevoderramepericardico,oempeoramientodelestadofisicodespuesde7dias)enelprimereventodepericarditis.Usodeglucocorticoideseneventoinicialdepericarditis(aumentanelriesgoderecurrenciaen4.3vecesmasqueenlospacientesquenoutilizanesteroides)Enpacientesconunaenfermedaddebasequeutilizanglucocorticoides(aumentanelriesgoen2.89vecesmasqueenlosquenoutilizanpreviamente).
Tratamientoderecurrencias AspirinauotroAINEasociadosacolchicina:
Colchicina0.6mgunaodosvecesaldiapor6meses.Lasdosisbajasdecolchicina(1.2mgdosisinicialseguidosde0.6mg/dia)debedarse
-
enpacientesmenoresde70kgoquenotoleranaltasdosis.Colchicinadebedaresendosdosisdiariasparamejorarlatoleranciaycumplimientodelpaciente
Glucocorticoides:engeneraldebenserevitados
porelriesgodeefectosadversosyaltoriesgodefuturasrecurrencias.DebenserconsideradosenpacientesconfallaalusodecolchicinayAINE,enaquellosconenfermedadreumatologicadefinitiva,enlosquetenganetiologiaautoinmune,intoleranciaocontraindicacionaaspirinaoAINE(ej.embarazo).
Enlosquerequierandesuusolasdosisson:
Prednisonaadosisbajasamoderada(0.2a0.5mg/kg/dia).Lareduccionlentaesdevitalimportanciarecomendandoseelsiguientes:oDosisdiariade>50mgreducir10mg/diacadaunaadossemanas.oDosisdiariade2550mgreducir5a10mg/diacadaunaadossemanasoDosisdiariade1525mgreducir2.5mg/diacadaunaadossemanasoDosisdiariade
-
inspiratoriodelapresionvenosayugular,estapresenteenun13a21%delospacientes,aunquenodistinguedeenfermedadvalvulartricuspideasevera,ofallacardiacaderecha.oKnockpericardicoeselruidocardiacoacentuadoqueocurreunpocoantesqueunS3yquepuedeseraudibleyraramentepalpable,estapresentehastaen47%deloscasos.oEdema,ascitis,caquexiacardiacayhepatomegaliapulsatil(comopartedelsindromedehepatopatiacongestiva),yelderramepleuralsonhallazgoscomunesenpericarditisconstrictivasmasseveras.
Evaluaciondelpacienteconpericarditis
constrictiva.Hallazgosderelevanciaenestudiosdeimagen
Caracteristicaselectrocardiograficas.Nohay
hallazgospatognomonicos.SeobservancambiosinespecificosdelSTyondaT,taquicardiaybajovoltajepuedenestarpresentes.
RadiografiadeToraxSepuedeobservar
calcificacionpericardica(anillodecalcificacionalrededordelcorazon,mejorvistoenproyeccioneslateralesyoblicuas),lacualenconjuntoconpresentacionclinicacaracteristica,esaltamenteespecificadepericarditisconstrictiva.Sinembargolamayorianomuestrancalcificacioncardiacaporloquesuausencianoexcluyeeldiagnostico.
Comparandoalospacientesquetiene
calcificacionpericardicaenlaradiografiaconlosqueno,seevidencialosiguiente:
Mayorposibilidaddequeseaetiologiaidiopatica(67vs21%).
Mayorduraciondelossintomas. Mayorprobabilidaddetenerknock
pericardico,hipertrofiaauricular,y/oarritmiasauriculares.
Mayormortalidadperioperatoria,perolamismasobrevida.
TomografiaLoshallazgostomograficosde
pericarditisconstrictivaincluyen: Engrosamientopericardico>4mm72% Calcificacionpericardica25% Dilataciondelavenacavainferior Deformaciondelcontornoventricular
Angulaciondelseptuminterventricular Cuandonosevisualizalaparedposterolateral
medianteTACdinamicasugierepresenciadefibrosismiocardicaoatrofiayseasociaconunpobrepronosticoquirurgico.
Serecomiendaqueduranteelrastreo
tomograficoseevalueextensiondedanopulmonarenpacientessometidosaradiacion,localizacionyextensiondelacalcificacionpericardicaypuntaje(score)decalcio.
ResonanciaMagneticaLaRMessuperiorala
tomografiaparadiferenciarpequenascantidadesdederramedelengrosamientopericardico,asicomoparaidentificarinflamacionyadherenciasmiocardioepicardicas.
Losprincipaleshallazgosporcateterismo
cardiacoincluyen: Incrementodelapresionatrialderecha(hasta
21mmHg). Descensoxyyprominentesenlostrazos
depresionauricular. Durantelainspiracionlapresionvenosa
centralnodisminuyeoinclusoaumenta(signodeKussmaull).
Aumentodelapresiontelediastolicadelventriculoderecho.
Signodelaraizcuadradaenel77%deloscasos,enlascurvasdepresionventricular(dipPlateau)quereflejaunafasedellenadorapidomuytempranaseguidadeunafaltadellenadoporrigidezventriculardurantelamesoytelediastole.
Caidadelapresioncapilarencunaencomparacionalapresiontelediastolicadelventriculoizquierdodurantelainspiracion.
Variacionconlarespiraciondelarelaciondepresionentreventriculoderechoeizquierdoenel44%deloscasos.Durantelamonitorizacionhemodinamicainvasivaseigualanlaspresionesdiastolicasdeambosventriculosdebidoalpericardiorigidoynocomplaciente,enel81%deloscasos.
Tratamientodepericarditisconstrictiva.
Pacientescondiagnosticorecientedepericarditisconstrictivayhemodinamicamenteestableysinevidenciadeconstriccioncronica
-
(ej:sinevidenciadecaquexia,perdidadepeso,reducciondelgastocardiacoenreposoohipoalbuminemiadebidoaenteropatiaperdedoradeproteinasy/oinsuficienciahepaticacronica)serecomiendamanejoconservador.
PericarditiscronicasintomaticaLa
Pericardiectomiaeslaunicaopciondefinitivadetratamientoparapacientesconpericarditiscronicasintomatica.Laterapiamedicapuedeserutilizadadeformatemporaloenpacientesquenosoncandidatos.
Lamortalidadquirurgicaesalta,inclusoen
centrosexperimentados(>6%). SeguimientoyRehabilitacin Serecomiendaelseguimientoclinicocada710
diasparaloscasosdepericarditisagudanocomplicadosparaevaluarlarespuestaclinicaaltratamiento,mismoquedeberasostenersehastalaremisioncompletadelasintomatologiaylanormalizaciondelacuentaleucocitariayPCR.
Serecomiendaladeterminacionalos30diasde
iniciodeltratamientonivelesdeleucocitosyPCRparadefinirrespuestaaltratamientofarmacologico.PosteriormentesolosolicitarlossihayrecurrenciadeSintomatologa
Lospacientesconpresenciadecriteriosde
pobrepronosticooaltoriesgorequierenseguimientocada7diascondeterminaciondemarcadoresdeinflamacion(PCR,VSG)ycuentaleucocitaria,mientrasestosseencuentrenelevados,asicomoestudioecocardiograficoencasodeevoluciondesfavorable.
Serecomiendalarealizaciondeecocardiograma
conestudioenespecialalafuncionventricular,movilidadparietalydimensionesventricularesalmes,6mesesy12mesesenloscasosdemiopericarditis,pericarditisrecurrenteypericarditiscomplicada.
Serecomiendainiciarunprogramainmediato
derehabilitacioncardiacaenenfermosqueademasdelapericarditisagudacursencon:
Sindromecoronarioagudo
Postoperadosdecirugiaderevascularizacionmiocrdica
Intervencionpercutaneacoronaria Anginaestable Reemplazooreparacionvalvular. Enpacientesconmiopericarditisopericarditis
recurrenteserecomiendalarestricciondeactividadfisicapor46semanaseiniciarprogramaderehabilitacioncardiacasolosielenfermoestaasintomaticoyconnormalizaciondelECG,marcadoresdeinflamacionyecocardiograma.
Enelpostquirurgicoinmediatode
pericardiectomiaserecomiendalarealizaciondeinspirometriaincentivacomomedidainicialderehabilitacioncardiacaeincorporaciontempranaaprogramadeejercicioligero.
Pronstico Lapericarditisagudaviraloidiopatica
tipicamentetieneuncursobreveypronosticobenignodespuesdeltratamientoconfarmacosantiinflamatorios.
Lospacientesquienesnorespondenal
tratamientoinicialconaspirinatienenmayorriesgodepresentarcomplicaciones
Lamortalidadenlospacientesconpericarditis
bacterianaquenorecibentratamientoesdel40%debidoataponamientocardiaco,sepsisyconstriccion.
Enpacientesquepresentanderrame
pericardicoseveroasintomaticounterciodesarrollantaponamientocardiacodeformainesperada,incrementandolamortalidad.
Antelapresenciadepericarditistuberculosa
agudasintratamientolamortalidadesdel85%.Laconstriccionpericardicaapareceenel3050%deloscasos.
CriteriosdeReferenciayContrarreferencia Todopacientecondolortoracicoycon
sospechadepericarditisenprimerniveldeatenciondeberaserreferidoahospitalde
-
segundonivelparasuvaloracionyatencionoportuna.
Lospacientesconpericarditissinrespuestaal
tratamientoinicialconAINEs+/colchicinaoconcomplicacionesdepericarditis(constrictiva,derramepericardicopersistenteotaponamientocardiaco),deberanreferirseahospitaldetercernivelparacomplementaciondiagnosticaytratamientodefinitivo.Eltaponamientocardiacoportratarsedeunaurgenciaqueponeenpeligrolavidadeberaatenderseenelhospitaldondesedetecteysetengaelpersonaladiestradopararealizarunapericardiocentesis.
Serecomiendaenviardel3eral2onivelde
atencionunavezconcluidosatisfactoriamenteeltratamientofarmacologicoy/oquirurgicodelascomplicacionesdelapericarditis.
Serecomiendacontrarreferirdel3ernivelodel
2oniveldeatencionsegunseaelcaso,al1erniveldeatencionatodopacienteasintomatico,concuentaleucocitaria,PCRnormal.
Serecomiendarealizarunecocardiogramade
controlatodoslospacientescondiagnosticodepericarditisrecurrenteomiopericarditisalmes,alos6y12meses.Porloqueelmedicodeprimernivelreferiraalpacientealaunidaddereferenciacorrespondiente.
