PERBANDINGAN KLINIS VASCULARIZED DAN NON-VASCULARIZED FIBULAR GRAFT PASIEN DENGAN GIANT CELL TUMOR DISTAL

RADIUS

COMPARISON OF CLINICAL OUTCOME BETWEEN VASCULARIZED AND NON-VASCULARIZED FIBULAR GRAFT IN PATIENTS WITH GIANT

CELL TUMOR OF DISTAL RADIUS

BennyMurtaza1, Henry Yurianto1, Ruksal Saleh1, Wilhelmus Supriyadi1, Burhanuddin Bahar2

1Bagian Orthopedi dan Traumatologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin,

Makassar 2Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin,

Makassar

Alamat Korespondensi : Benny Murtaza BTP Komp Tamalanrea mas Blk M1 No 29/C Makassar, 90245 HP : 081342666446 Email : benny.murtaza@gmail.com

ABSTRAK Giant cell tumor (GCT) merupakan 5% dari semua primary bone tumor, dimana asal lesi yang tidak jelas pada tulang matur, paling sering pada distal femur, proximal tibia, proximal humerus and distal radius, meskipun dapat mengenai pada daerah lain. Penelitian ini bertujuan membandingkan hasil klinis vascularized fibular graft dan non vascularized fibular graft setelah reseksi pada distal radius giant cell tumor. Penelitian ini dilakukan melalui evaluasi klinis, dengan mengukur gerakan pergelangan tangan, kekuatan genggaman dan musculoskeletal tumor society (MSTS) skor. Hasil penelitian ini didapatkan evaluasi setelah rekonstruksi rata-rata 2 tahun 4 bulan, berkisar dari 1 sampai 5 tahun. Rata-rata gerakan ekstensi pergelangan tangan adalah 33,0 derajat, fleksi 20,0 derajat, pronasi31,25 derajat, supinasi 33,75 derajat. Rata-rata kekuatan genggaman adalah 13,2 kg berkisar 10,7-17,9 kg dibandingkan dengan sisi kontralateral, menghasilkan 54,3%. Skor rata-rata 23,25 MSTS dari 20 menjadi 25. Tidak ditemukan perbedaan bermakna terhadap hasil klinis antara vascularized fibular graft dan vascularized fibular graft pada penanganan rekonstuksi distal radius giant cell tumor. Kata Kunci : rekonstruksi, evaluasi klinis, distal radius giant cell tumor Giant cell tumor (GCT) is 5% of all primary bone tumors, where the origin of the lesions that are not apparent in mature bone, most often in the distal femur, proximal tibia, proximal humerus and distal radius, although it can affect the other areas. The aim of the study is to compare the clinical outcome of vascularized fiular graft and non-vascularized fibular graft after distal radius of giant cell tumor resection.The method of the research is a clinical evaluation method; the movement of the wrist and the grip strength was measured; Musculosceletal Tumor Sociaty (MSTS) score was calculated.The result of the research indicated that the clinical follow-up time after reconstruction is 2 years and 4 month at the average, ranging from 1-5 years. The average movements of the wrist were 33.0 degrees of extension, 20.0 degrees of flexion, 31.25 degrees of pronation, 33.75 degrees of supination. Average grip strength was 13.2 kg, ranging from 10.7 to 17.9 kg. compared to the contralateral side, the result is 54.3%. Average MSTS score was 23.25 from a range of 20 to 25. No significant differences in the clinical outcomes between the vascularized fibular graft and a vascularized fibular graft reconstruction in distal radius giant cell tumor. Keyword : reconstruction, clinical outcome, distal radius giant cell tumor

PENDAHULUAN

Giant cell tumor (GCT) merupakan 5% dari semua primary bone tumor, dimana asal lesi

yang tidak jelas pada tulang matur, paling sering pada distal femur, proximal tibia, proximal

humerus and distal radius, meskipun dapat mengenai pada daerah lain.(Aston et al., 2010)

Sekitar 10 % dari giant cell tumor mengenai distal radius, dimana ini merupakan daerah

paling sering ketiga setelah distal femur dan proximal tibia.(Hutagalung et al., 2005)

Giant cell tumor distal radius dapat ditangani dengan berbagai macam metode. Lesi

yang kecil dan dapat diditeksi dini bisa dilakukan curetase dan autogenus bone grafting atau

bone cement.(Nakata et al., 2005, Frassica, 2008) Lesi yang besar dapat dilakukan wide

resection untuk meminimalkan kemungkinan rekurensi, tetapi hal ini sering menimbulkan

masalah ganda.(Lackman et al., 2007) Dimana membutuhkan rekonstruksi dan pemulihan

fungsional.(Frassica et al., 2008)

Evaluasi terhadap penanganan rekonstruksi pada distal radius giant cell tumor perlu

dilakukan. Beberapa studi tentang evaluasi hasil klinis penanganan rekonstruksi pada distal

radius giant cell tumor dengan wide excision dilakukan menggunakan teknik autogenous

fibular graft yang lain telah banyak dipelajari.(Hsu et al., 2007)

Namun data mengenai perbandingan evaluasi hasil klinis terhadap vascularized dan non

vascularized autogenous fibular graft pada penatalaksanaan rekonstruksi distal radius giant

cell tumor ini belum ada. Pada penelitian ini akan dilakukan evaluasi hasil klinis penanganan

distal radius giant cell tumor terhadap kedua teknik autogenous fibular graft tersebut dan

akan dilakukan perbandingan hasil klinis vascularized fiblar graft dan non vascularized

fibular graft.(Bassiony, 2009)

BAHAN DAN METODE

Lokasi Dan Rancangan Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar. Dengan desain

penelitian berupa analisa kasus longitudinal dan melakukan penilaian pada semua pasien

yang telah menjalani prosedur pembedahan/rekonstruksi menggunakan vascularies dan

nonvascularized fibular graft pada distal radius giant cell tumor.

Populasi dan Sampel

Populasi dalam penelitian ini sebanyak 4 pasien dan teridentifikasi 3 pasien rekonstruksi

menggunakan nonvascularies dan 1 pasien rekonstruksi menggunakan vascularized fibular

graft.

Metode Pengumpulan Data

Semua pasien menjalani prosedur wawancara dan pemeriksaan fisik dan dilakukan

evaluasi menggunakan MSTS score.

Analisa data

Analisa statistik pada penelitian ini menggunakan program computer SPSS for Windows

version 16, dengan uji Non-parametric tes dan nilai p > 0,05 adalah tidak signifikan.

HASIL

Tabel 1 dapat dilihat distribusi pasien didapatkan pada kedua kelompok dengan rata-rata

hasil rekonstruksi baik. Hanya satu pasien pada kelompok non vascularized fibular graft

didapatkan nilai sedang pada hasil rekonstruksi. Tabel 2 hasil yang telah didapatkan dari data

primer dan data sekunder pada pasien kelompok non vascularized fibular graft. Tabel 3 dapat

hasil yang telah didapatkan dari data sekunder dan data primer pada pasien kelompok

vascularized fibular graft.

Grafik 1 follow up post rekonstruksi mulai dari pasien yang 1 tahun post rekonstruksi

sampai dengan yang terlama yaitu 5 tahun post rekonstruksi. Grafik 2 MSTS score nilai

terendah yang dihasilkan adalah 68% pada kelompok Nonvascularized dan nilai tertinggi

83% pada kelompok vascularized

PEMBAHASAN

Tidak ditemukan perbedaan bermakna terhadap hasil klinis antara vascularized fibular

graft dan vascularized fibular graft pada penanganan rekonstuksi distal radius giant cell

tumor.

Rekonstruksi giant cell tumor distal radius merupakan suatu tantangan bagi ahli bedah

baik dalam hal penanganan maupun rehabilitasinya guna memenuhi harapan pasien agar

dapat kembali beraktifitas normal. Adanya beberapa teknik operatif yang bertujuan untuk

mengangkat tumor, mengurangi kemungkinan rekuren dan mengembalikan fungsi sendi

maka penting untuk mengetahui keluaran fungsional masing-masing teknik sehingga dapat

membantu dalam penentuan prosedur penanganan yang akan dilakukan.

Dalam penelitian ini, follow up pasien dilakukan pada kisaran 1 – 5 tahun pasca operasi

dengan rata-rata 2 tahun 3 bulan.

Menurut Bassiony dkk(Bassiony, 2009), rata-rata waktu union pasien pasca rekonstruksi

GCT distal radius adalah 7 bulan. Gerakan aktif pada pergelangan tangan disertai kondisi

penyembuhan tulang dan jaringan lunak yang baik telah tampak sejak 6 bulan pasca operasi.

Pada tahapan inilah evaluasi keluaran klinis dan fungsional mulai dapat dilakukan secara

optimal.

Pada penilaian tingkat nyeri berdasarkan skor MSTS, baik pada teknik vascularized

maupun non vascularized fibular graft, keduanya memberikan hasil yang sama. Tidak ada

satupun pasien yang memiliki keluhan nyeri pasca rekonstruksi hingga tahapan evaluasi

bahkan tanpa bantuan obat anti nyeri, meskipun sebenarnya ditemukan kondisi pasien yang

sesuai dengan pendapat Lackman dkk(Lackman et al., 1987) yang menyebutkan bahwa nyeri

yang timbul pada pasien post rekonstruksi bisa disebabkan oleh adanya fibulo-carpal

subluxation, diastasis of the fibulo-ulnar joint, volar displacement dan radial deviation. Pada

penelitian ini ditemukan beberapa hal tersebut namun pasien tidak mengeluhkan adanya

nyeri. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan tingkat toleransi nyeri pada setiap orang yang

berbeda-beda. Bahkan menurut Grabois dkk, persepsi nyeri seseorang dapat di ubah di otak

meskipun tidak mengubah persepsi tersebut pada sarafnya.

Adapun penyebab lain yang dapat menimbulkan nyeri yakni rekurensi pada daerah yang

direkonstruksi atau pada daerah lain namun kondisi ini tidak ditemukan pada kedua teknik

operasi. Hal ini sesuai dengan pendapat Saini dkk(Saini et al., 2011) yang menyebutkan

bahwa tingkat rekurensi giant cell tumor distal radius dengan penanganan en-bloc tergolong

rendah.

Untuk keluaran fungsi menurut skor MSTS, dinilai berdasarkan perbandingan

keterbatasan aktifitas sebelum dan sesudah operasi, terutama dalam hal perubahan pola

bekerja. Pada kelompok teknik non vascularized, ditemukan satu pasien yang keluaran fungsi

aktifitasnya lebih rendah dibanding sebelum tindakan operasi. Pasien tersebut menjalani

proses rekonstruksi pada non dominant hand-nya dan hal ini yang diduga menjadi penyebab

mengapa perubahan pola bekerja menjadi lebih nyata.

Untuk kategori penerimaan secara emosional berdasarkan skor MSTS ditemukan hasil

yang berbeda namun tidak signifikan menurut uji statistik pada kedua kelompok teknik

operasi. Terdapat dua pasien dari kelompok teknik non vascularized yang hanya merasa puas

dengan tindakan rekonstruksi tersebut. Di lain pihak, satu pasien dari masing-masing

kelompok teknik operasi merasakan tingkat kepuasan yang lebih baik dan bersedia dilakukan

tindakan serupa bila terjadi rekurensi, namun belum bersedia memberikan referensi terapi

serupa bagi pasien dengan kasus yang sama.

Pada penilaian posisi tangan menurut skor MSTS, hasil yang diperoleh menggambarkan

tidak adanya perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok ini. Penilaian yang dilakukan

berupa penilaian ROM dari pergelangan tangan yang direkonstruksi dan membandingkan

dengan pergelangan tangan normal. Ditemukan satu pasien pada kelompok teknik non

vascularized memiliki nilai Combine range of motion as percentage of opposite side lebih

tinggi dari rata-rata pasien lain yaitu 68,8%. Hal ini diduga berkaitan dengan intensitas

Outpatient control pasien ini yang baik dan rutin sehingga pasien dapat menjalani program

Physio-rehabilitation sesuai dengan waktu yang telah ditentukan termasuk memulai gerakan

pasif dan aktif pada minggu ke enam pasca rekonstruksi, sebagaimana pendapat Chils

dkk(Schils and Turner, 2010) yang menyebutkan bahwa mobilisasi yang dilakukan lebih

awal dibandingkan dengan tindakan imobilisasi akan meningkatkan kekuatan otot secara

signifikan disertai orientasi dan organisasi pada pembentukan kolagen dan ekstraseluler

matrik menjadi lebih baik.

Pada penilaian ketangkasan menurut skor MSTS ditemukan perbedaan yang tidak

signifikan secara uji statistik. Pada kelompok non vascularized ditemukan pasien yang

mengalami penurunan ketangkasan jari jemari. Hal ini diduga berkaitan dengan sisi yang

direkonstruksi yang merupakan non dominan hand sehingga penurunan tingkat ketangkasan

menjadi lebih jelas.

Pada penilaian kemampuan mengangkat beban, pasien dengan rekonstruksi pada non

dominan hand memberikan gambaran penurunan kemampuan mengangkat beban lebih nyata

dibanding pasien yang direkonstruksi pada dominan hand-nya, namun menurut uji statistik

hal ini tidak berbeda secara siginifikan terhadap kedua kelompok teknik operasi.

Dari uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa hipotesis awal pada penelitian ini terbukti

secara uji statistik tidak terdapat perbedaan signifikan dari hasil keluaran klinis antara

rekonstruksi menggunakan teknik vascularized maupun non vascularized fibular graft.

KESIMPULAN DAN SARAN

Tidak ditemukan perbedaan bermakna terhadap hasil klinis antara vascularized fibular

graft dan vascularized fibular graft pada penanganan rekonstuksi distal radius giant cell

tumor.Perlu dilakukan penelitian selanjutnya dengan jumlah sampel yang lebih besar

sehingga akan didapatkan hasil yang lebih baik.

Tabel 1. Distribusi pasien giant cell tumor distal radius

Tabel 2. Hasil klinis kelompok vascularized fibular graft

No Pain Function Emotional Acceptability

Hand Positioning Dexterity Lifting

Ability Total MSTS Score

1 5 4 4 4 4 3 24 80%

2 5 4 3 4 4 4 24 80%

3 5 3 3 3 3 3 20 68%

Tabel 3. Hasil klinis kelompok non vascularized fibular graft

No Pain Function Emotional Acceptability

Hand Positioning Dexterity Lifting

Ability Total MSTS Score

1 5 4 4 4 4 4 25 83%

Grafik 1. Follow Up

Grafik 2. MSTS Score

0

2

4

6

Non Vascularized

Vascularized

0

20

40

60

80

100

Non Vascularized

Vascularized

DAFTAR PUSTAKA

Aston, W., Briggs, T. & Solomon, L. (2010). Tumour. In: Solomon, L., Warwick, D. & Nayagam, S. (Eds.) Apley`S System Of Orthopaedics And Fractures. 9 Ed. Liverpool: Hachette Uk Company.

Bassiony, A. A. (2009). Giant Cell Tumour Of The Distal Radius: Wide Resection And Reconstruction By Non-Vascularised Proximal Fibular Autograft. Ann Acad Med Singapore, 38, 900-4.

Frassica. (2008). Orthopaedic Pathology. In: Miller, M. D. & Hart, J. A. (Eds.) Review Of Orthopaedic 5th Ed. United States Of America: Elsevier Company.

Hsu, R. W., Wood, M. B., Sim, F. H. & Chao, E. Y. (2007). Free Vascularised Fibular Grafting For Reconstruction After Tumour Resection. J Bone Joint Surg Br, 79, 36-42.

Hutagalung, E. U., Gumay, S. & Budyatmoko, B. (2005). Tumor Tulang. In: Hutagalung, E. U., Gumay, S. & Budyatmoko, B. (Eds.) Neoplasma Tulang: Diagnosis Dan Terapi. Jakarta: Pt Galaxy Puspa Mega.

Lackman, R. D., Mcdonald, D. J., Beckenbaugh, R. D. & Sim, F. H. (2007). Fibular Reconstruction For Giant Cell Tumor Of The Distal Radius. Clin Orthop Relat Res, 232-8.

Nakata, K. & Terayama, K. (2005). Giant Cell Tumor Of The Distal End Of The Radius Replaced By A Free Autogenous Proximal Fibular Graft: Long-Term Follow-Up Of Two Cases. Nihon Geka Hokan, 54, 498-507.

Saini, R., Bali, K., Bachhal, V., Mootha, A. K., Dhillon, M. S. & Gill, S. S. (2011). En Bloc Excision And Autogenous Fibular Reconstruction For Aggressive Giant Cell Tumor Of Distal Radius: A Report Of 12 Cases And Review Of Literature. J Orthop Surg Res, 6, 14.

Schils, S. J. & Turner, T. A. (2010). Review Of Early Mobilization Of Muscle, Tendon, And Ligament After Injury In Equine Rehabilitation. Aaep 56 374-380.