Jakarta, 6 April 2019

Maya A RusadyDirektur Pelayanan BPJS Kesehatan

PERANAN BPJS KESEHATAN DALAM

PEMBERIAN MANFAAT TERAPI

RESPIROLOGI

Disampaikan Pada The 7th Jakarta International Chest and Critical

Care Internal Medicine 2019

• Pendahuluan

• Kebijakan penjaminan pelayanan bagi peserta JKN-KIS

• Peran BPJS Kesehatan dalam pemberian manfaat terapipenyakit respirologi

• Utilisasi penjaminan penyakit respirologi

• Penutup

2

Agenda

PENDAHULUAN

4

83%

17%Peserta JKN-KIS

218.987.574 jiwaPer 30 Maret 2019*Sumber data Dukcapil :Semester I tahun 2018 jumlah penduduk Indonesia sebanyak 263.950.794 jiwa

PERKEMBANGAN JUMLAH KEPESERTAAN

JKN-KIS S.D. 30 MARET 2019

FKTP meliputi Puskesmas, Dokter Praktik Perorangan, KlinikTNI/POLRI, Klinik Pratama, RS D Pratama dan Dokter Gigi Praktik Perorangan

18.437

19.969

20.708

Keterangan:

Faskes Tingkat Pertama

Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018

Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018

Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

Meningkat

Perkembangan Fasilitas Kesehatan yang

Bekerja Sama Tahun 2014-2018

Jumlah Pendapatan Iuran

Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

Beban Jaminan Kesehatan

Perbandingan Jumlah Pendapatan dan Beban Biaya Pelkes Tahun 2014 – 2018 (dalam triliun)*data laporan Desember 2018 (belum audited)

Beban jaminan kesehatan lebih besar daripada pendapatan iuran Tindakan khusus pemerintah (PP Nomor 87 Tahun 2013 juncto

PP Nomor 84 Tahun 2015)1. penyesuaian besaran iuran2. pemberian suntikan dana tambahan3. penyesuaian manfaat

7

Tahun 2018*: 81,80 T Tahun 2018*: 94,3 T

8

KEBIJAKAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JKN-KIS

Manfaat Program JKN

Manfaat Medis**

Manfaat non-Medis

Pelayanan Kesehatan

Kamar Rawat

Bantuan Kacamata

Tingkat Pertama

Tingkat Lanjutan

AmbulanDarat/Air*

Sumber: Perpres 82 tahun 2018 pasal 46 s.d pasal 50

**Batasan: sesuai indikasi medis dan standar pelayanan, tidak dibedakan berdasarkan besaran Iuran

*Transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan

disertai dengan upaya menjaga kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan

keselamatan pasien

a. Administrasi pelayanan;b. Promotif dan preventif;c. Pemeriksaan, pengobatan

dan konsultasi medisd. Tindakan non spesialistik;e. Obat, alkes dan BMHP;f. Penunjang diagnostic lab

tingkat pratama;g. RITP

a. Administrasi pelayanan;b. Pemeriksaan, pengobatan

dan konsultasi medis dasardan konsultasi spesialistik;

c. Tindakan spesialistik;d. Obat, alkes dan BMHP;e. Penunjang diagnostic

lanjutan;f. Rehabilitasi medis;g. Pelayanan darah;h. Pemulasaran jenazah;i. Pelayanan KB;j. Rawat Inap non intensif dan

di ruang intensif

10

MANFAAT JKN

Catatan:

Manfaat tidak dijamin, antara lain:

Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan

ketentuan Peraturan Perundangan

Dapat Rujukan HorizontalFKTP dg RITP

RS Non Kerjasama

TIDAK

Gawat Darurat FKTP

Wajib rujuk

balik jika

secara

medis

peserta

sudah dapat

dilayani di

FKTP

SISTEM UTK MELIHAT KETERSEDIAAN KOMPETENSI DI RS

TERDEKAT

RS Kerjasama

Faskes Penunjang

Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dan kompetensi FasilitasKesehatan dimulai dari FKTP Peserta terdaftar, kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis (Pasal 55)

Ke FKTP peserta terdaftar atau ke FKTP lain apabila peserta sedang berada di

luar wilayah FKTP tempat Peserta terdaftar maks 3x/bulan (Pasal 55)

Indikasi medis perlu rujuk, FKTP wajib merujuk ke FKRTL sesuai

dengan kasus dan kompetensi Fasilitas Kesehatan serta

sistem rujukan (pasal 55). Pelayanan di FKRTL maks 3 bulan

Wajib berjejaring

jika tidak punya

sarana

penunjang (pasal

56)

11

PROSEDUR PELAYANAN

Gawat

Darurat

Pasien Transportable dirujuk

ke Faskes Kerjasama

Penetapan Daftar dan Harga Obat Program JKNPeraturan Presiden No 82 Tahun 2016

Daftar dan HargaObat ditetapkan

oleh Menteri

Daftar Obatdituangkan dalam

FormulariumNasional (Fornas)

Fornas disusunoleh Komite

Nasional Fornas

BPJS Kesehatanmerupakan salah

satu anggotaKomite Nasional

Fornas

12

PROFIL SDM dan SARPRAS BIDANG RESPIROLOGI di RS KERJASAMA

14

Profil Sebaran Pelayanan Respirologi di 1.132 RS Kerjasama BPJS Kesehatan

1.950 Dokter Spesialis Paru

14 Dokter Spesialis Pulmonologi dan Intervensi dan Gawat Darurat Napas

15

Profil Sarana Rawat Intensif

17% RS Kerja Sama belumtersedia fasilitas rawat intensive

Sutac 197 142 72% 55 28%

Sumbagteng Jambi 174 135 78% 39 22%

Sumsel Babel Beng 97 92 95% 5 5%

Jabodetabek 327 297 91% 30 9%

Jabar 163 131 80% 32 20%

Jateng DIY 306 286 93% 20 7%

Jatim 292 267 91% 25 9%

Kaltimtengseltara 106 80 75% 26 25%

Sulselbartramal 144 115 80% 29 20%

Sulutenggomalut 97 75 77% 22 23%

Bali Nusra 118 88 75% 30 25%

Papabar 43 25 58% 18 42%

Bakalbalam 116 72 62% 44 38%

TOTAL 2.180 1.805 83% 375 17%

Sumber Data : Laporan Kedeputian Wilayah s.d Agustus 2018

Kedeputian WilayahRS Kerja

Sama

RS yang

Memiliki

Perawatan

Intensive

%

RS yang Tidak

Tersedia

Perawatan

Intensive

%

16

Profil Sarana Rawat Intensif

42,4% RS tidak memiliki ICU79,3% RS tidak memiliki PICU69,2% RS tidak memiliki NICU57,7% RS tidak memiliki HCU84% RS tidak memiliki ICCU

Ket: ICCU merupakan rawat intensive utnuk intervensi jantung

Sarana Perawatan Intensive pada RS Kerja Sama

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

Sutac 197 131 66 27 170 72 125 17 180 20 177

Sumbagteng Jambi 174 95 79 24 150 50 124 12 162 69 105

Sumsel Babel Beng 97 54 43 10 87 8 89 11 86 30 67

Jabodetabek 327 199 128 85 242 128 199 68 259 189 138

Jabar 163 97 66 28 135 46 117 15 148 74 89

Jateng DIY 306 180 126 92 214 84 222 54 252 195 111

Jatim 292 171 121 82 210 126 166 85 207 169 123

Kaltimtengseltara 106 62 44 21 85 25 81 23 83 11 95

Sulselbartramal 144 83 61 18 126 31 113 14 130 31 113

Sulutenggomalut 97 58 39 13 84 27 70 23 74 30 67

Bali Nusra 118 75 43 34 84 47 71 33 85 50 68

Papabar 43 11 32 3 40 4 39 1 42 15 28

Bakalbalam 116 39 77 14 102 22 94 1 115 38 78

TOTAL 2,180 1,255 925 451 1,729 670 1,510 357 1,823 921 1,259

Sumber Data : Laporan Kedeputian Wilayah s.d Agustus 2018

Kedeputian WilayahJumlah RS

Kerja Sama

RS yang Memiliki Sarana Perawatan Intensive

ICU PICU NICU ICCU HCU

Ruang Intensive

dengan Ventilator

17

ICU PICU NICU ICCU HCU Jumlah

Sutac 197 19.965 828 147 437 78 72 1.562 8%

Sumbagteng Jambi 174 13.531 397 79 192 45 404 1.117 8%

Sumsel Babel Beng 97 9.259 243 29 232 49 102 655 7%

Jabodetabek 327 27.084 1.212 383 532 436 734 3.297 12%

Jabar 163 17.410 485 82 183 65 345 1.160 7%

Jateng DIY 306 31.844 1.271 301 271 165 732 2.740 9%

Jatim 292 26.342 1.292 302 686 314 909 3.503 13%

Kaltimtengseltara 106 9.476 313 103 156 79 50 701 7%

Sulselbartramal 144 13.299 538 94 291 132 304 1.359 10%

Sulutenggomalut 97 9.721 407 45 140 93 89 774 8%

Bali Nusra 118 8.555 529 80 214 98 236 1.157 14%

Papabar 43 4.124 69 12 44 4 50 179 4%

Bakalbalam 116 10.104 201 14 59 6 118 398 4%

TOTAL 2.180 200.714 7.785 1.671 3.437 1.564 4.145 18.602 9%

Sumber Data : Laporan Kedeputian Wilayah s.d Agustus 2018

Kedeputian

Wilayah

Jumlah RS

Kerja Sama

Tempat Tidur Perawatan IntensiveJumlah TT

Perawatan

(Kelas I, II, III)

% Ruang

Intensive

Ruang Intensif secara Nasional sudah melebihi standar 5%

yaitu 9%Namun isu kesulitan Kamar

Intensif masih terjadi

7,4 bed intensif per 100.000 Penduduk

(Indonesia)

3,2 bed intensif per 100.000 penduduk

(NHS-wales)

UTILISASI PENJAMINANPENYAKIT RESPIROLOGI

SISTEM PEMBAYARAN

FKTP

KAPITASILUAR PAKET

KAPITASI

PER DIEMFEE FOR SERVICE

FKRTL

INA CBGLUAR PAKET

INA CBG

FEE FOR SERVICE

19

Perpres 82 Tahun 2018 Pasal 71

Paket per

episodePaket per

kepala

terdaftar

Sistem Pembayaran

Perubahan Morbiditas dan Demografi Penduduk Indonesia

Besarnya biaya

pelayanan

kesehatan

disebabkan antara

lain profil morbiditas

penduduk yang

banyak menderita

penyakit kronis

20

Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya

CIRRHOSIS HEPATIS 144.644 271.691.024.684 170.007 319.755.809.334 185.952 334.220.059.770

GAGAL GINJAL 2.644.308 3.486.753.746.537 1.705.624 2.339.685.661.564 1.784.962 2.395.347.020.362

HAEMOPHILIA 38.200 128.462.395.913 47.219 258.346.002.706 62.176 358.121.722.285

JANTUNG 7.429.296 7.576.484.909.707 10.346.112 9.276.267.344.082 12.596.094 10.545.485.639.809

KANKER 1.604.010 2.615.200.031.741 1.986.616 3.180.153.003.444 2.229.770 3.406.308.675.470

LEUKAEMIA 81.340 211.917.917.566 103.234 326.468.733.400 113.413 333.326.835.880

STROKE 1.162.637 1.430.393.885.598 1.698.286 2.187.832.772.884 2.075.448 2.565.601.469.065

THALASSAEMIA 132.050 496.391.892.426 172.814 532.866.127.320 195.326 490.997.712.556

Total 13.236.485 16.217.295.804.172 16.229.912 18.421.375.454.734 19.243.141 20.429.409.135.197

2018KATASTROPIK

2016 2017

Biaya Penyakit Katastropik

21

TOP 10 CMG DENGAN PEMBIAYAAN TERTINGGI

Pembiayaan Grup Respirologi

merupakan ke-3 Tertinggi

22

TOP 30 CBG DENGAN PEMBIAYAAN TERTINGGI

VENTILASI MEKANIKAL LONGTERM DENGAN TRACHEOSTOMI merupakan CBG dengan unit cost terbesar bidang respirologi yang dibiayai BPJS Kesehatan

10 Diagnosa Kanker (Dx Primer) Terbanyak 2017-2018

RJTL 2017 RITL 2017

RJTL 2018 RITL 2018

Kanker Paru menduduki posisi ke-3 terbesar di Tahun 2017 – 2018 klaim Rawat Inap, dan poisis ke-7 terbesar klaim rawat jalan

(Belum termasuk pembiayaan Obat kemoterapi kanker paru)*sumber data: DWH 20 Januari 2019

2014

2015

2016

2017

10 Obat Kemoterapi Berbiaya Terbesar Tahun 2014 - 2017

Sumber data : BI Des 2018

Casemix system

Diagnosis (ICD 10)

Prosedur (ICD 9CM)

Biaya

Pengelompokan dengan mengacu pada ciri klinis

yang mirip/sama dan penggunaan sumber

daya/biaya perawatan yang mirip/sama, melalui

software grouper (PMK 76/2016)

Top up

Regionalisasi dan Kelas RS

Pelayanan Kesehatan

Dokumentasi Rekam Medik

Tim Casemix FKRTL

Tarif Indonesian-Case Based Groups yangselanjutnya disebut Tarif INA-CBG adalah besaranpembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepadaFasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan ataspaket layanan yang didasarkan kepadapengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur(PMK 52/2016)

Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang

meliputi seluruh komponen sumber daya

rumah sakit yang digunakan dalam

pelayanan baik medis maupun non-

medis.

INA CBG

Kapitasi(dibayar di muka)

FKTP

Seleksi dan Kredensial

Jumlah Peserta

Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulanyang dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepadaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkanjumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkanjenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan(PMK 52/2016)

Tarif Kapitasi termasuk didalamnya komponen:a. administrasi pelayanan;b. promotif dan preventif;c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;e. obat dan bahan medis habis pakai; danf. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama.

Kapitasi

27

Dana Jaminan SosialPembayaran ke

FKTP dan FKRTL

“Bundled Payment”

Memerlukan tatakelola yang baik :

• Hindari kemungkinan terjadinya

komplikasi dalam masa rawat

• Eliminasi tindakan / prosedur yang

tidak diperlukan secara medis

• Tanpa menurunkan kualitas layanan

Salah satu contohnya

adalah dengan menyusun

clinical pathway

berdasarkan PNPK

Pemberi layanan dalam mengelola “paket layanan”, harus beradaptasi

dan kreatif, namun tetap sesuai dengan evidence based medicine,

etika kedokteran dan profesionalisme

Jumlah PNPK RESPIROLOGI yang

telah disahkan?

Tata Kelola “Bundled Payment”

PENUTUP

29

• Pegang teguh profesionalisme dan etika kedokteran dalampraktik sehari – hari agar proses adaptasi dalam era JKN KIStetap dalam koridor nilai luhur profesi kedokteran

• Dukungan dokter dalam era JKN KIS:• Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan

berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence basedmedicine

• Menetapkan standarisasi pelayanan medis berbasis mutu dan patientsafety

• Melakukan monitor dan evaluasi pelayanan medis bagi peserta JKN

• Memberikan rekomendasi perbaikan program JKN kepadaPemerintah, BPJS Kesehatan dan FKRTL

Harapan

Kini Semua Ada Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id 30