PERANAN APOTEKER PADA TERAPI CAIRAN DAN...
Transcript of PERANAN APOTEKER PADA TERAPI CAIRAN DAN...
PERANAN APOTEKER PADA TERAPI
CAIRAN DAN ELEKTROLIT
apt. Muhammad Yahya, Sp FRS
Pada Acara Pertemuan Ilmiah Tahuanan
Ikatan Apoteker Indonesia 2017
Indonesia Convention Exhibition (ICE)
Tangerang, Banten 6-8 September2017
Learning Outcome
Mengetahui komposisi cairan tubuh
Memahami kesetimbangan cairan tubgetahuai
Memahami gangguan kesetimbangan cairan tubh
Memahami terapi cairan dan elktrolit
Memahami jenis cairan disesuaikan dengan kondisi
pasien yang dirawat di RS
Mampu menyiapkan cairan
Mampu melakukan monitoring terapi cairan
Kompartemen Cairan Tubuh
Sel Membran
Cairan intersesial (IF)
Cairan intra sel (ICF)
Plasma
Dinding Kapiler
Membran semipermeabel
Membran sel :
Memisahkan CIS dan CIT
Terdiri atas : lipid dan protein
Membran kapiler : memisahkan CIV dari CIT
Membran epitelial :
Memisahkan CIT dan CIV dari CTS.
Contoh : epitelium, mukosa dari, lambung dan usus,
membran sinovial dan tubulus ginjal.
Partner in Health and Hope Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal.376 -377
Cairan Tubuh 60 %
Mem
bra
n S
el
Cairan Ekstraseluler (ECF)
20 %
Cairan Intraseluler (ICF)
40 %
Plasma Darah
5%
Cairan
Interstitial (IF)
15 %
Volume Cairan Tubuh
Proses Pergerakan /Transpor Cairan
Difusi
Solut bergerak dari konsentrasi tinggi ke rendah
Transpor aktif
Solut bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi yang butuh
energi
Filtrasi
Perembesan cairan dari tekanan yang tinggi ke rendah
Osmosis
Pergrakan air melalui suatu membran dari konsentrasi
rendah ke tinggi
Osmolaritas Plasma
Osmolaritas = terlarut/(terlarut+pelarut)
Osmolalitas plasma
= 285 ± 5 mOsm/L
Osmolaritas = 2 x (Na+) + (Glucose mg/dl/18) + (BUN mg/dl/2.8)
Tonicity = osmolaritas efektif (Tek Osmotik) = 2 x (Na) + (Glucose/18)
DEWASA ANAK
Air 30 - 50 ml/kgBB/Hari sampai 10 Kg = 100 ml/kgBB
11 - 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kgBB
( untuk tiap kg diatas 10 kg)
> 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kgBB
( untuk tiap kg diatas 20 kg)
Natrium 2 - 3 mEq/kGBB/Hari 2 - 4 mEq/kg/24 jam
Kalium 1 - 2 mEq/kgBB/hari 2,5 mEq/kg/24 jam
KEBUTUHAN CAIRAN , ELEKTROLIT
Fungsi Cairan Tubuh
Sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel-sel
Mengeluarkan buangan-buangan sel
Mmbentu dalam metabolisme sel
Sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit
Membantu memelihara suhu tubuh
Membantu pencernaan
Mempemudah eliminasi
Mengangkut zat-zat seperti (hormon, enzim, SDP, SDM)
Kesetimbangan Cairan Tubuh
Intake Out put
+
IWL
Balance Cairan
10
Insensible Water Loss (IWL)
Kehilangan air yang tidak terasa/ tidak disadari,
melalui :
Paru : Udara ekspirasi
Kulit : tanpa keringat
Perhitungan IWL
Dewasa = 15 ml/kg BB/hari
Anak = (30-tahun) ml/kg BB/hari
Jika ada kenaikan suhu (KS) :
o IWLKS = IWL + 200 (suhu tubuh saat ini – 36.8oC)
Contoh Kasus
Tn Y (35 tahun) , BB 60 Kg; dirawat dengan post op Laparatomi
hari kedua..akibat appendix perforasi, Keadaan umum masih
lemah, kesadaran composmentis..Vital sign TD: 110/70 mmHg; HR
88 x/menit; RR 20 x/menit, T 37°C: masih dipuasakan, saat ini
terpasang NGT terbuka cairan berwarna kuning kehijauan
sebanyak 200 cc; pada daerah luka incici operasi terpasang
drainage berwarna merah sebanyak 100 cc, Infus terpasang
Dextrose 5% drip Antrain 1 ampul /kolf : 2000 cc/24 jam.,
terpasang catheter urine dengan jumlah urine 1700 cc, dan
mendapat tranfusi WB 300 cc; mendapat antibiotik Cefat 2 x 1
gram yg didripkan dalam NaCl 50 cc setiap kali pemberian,
Hitung balance cairan Tn Y!
Jawab
Cairan Masuk
Infus = 2.000 cc
Tranfusi WB = 300 cc
Obat Injeksi = 100 cc
AM = 300 cc
2.700 cc
Cairan Keluar
Drainage = 100 cc
NGT = 200 cc
Urine = 1.700 cc
IWL = 900 cc
2.900 cc
Bagaimana jika ada kenaikan suhu, misal suhu Ny Y 38,5 oC
IWLKS = IWL + 200 (38,5 – 36,8)
= 900 + 340
= 1.240 cc
Balance Cairan = - 200 cc
Balance Cairan = - 540 cc
Kadar Elektrolit Dalam Cairan Tubuh
Cairan Ekstraselular Cairan intraselular
(mEq/L) Intravaskular
(mEq/L)
Interstisial
(mEq/L)
Natrium 140 148 13
Kalium 4,5 5,0 140
Kalsium 5,0 4,0 1x10-7
Magnesium 1,7 1,5 7,0
Klorida 104 115 3,0
Bikarbonat 24 27 10
Fosfat 2,0 2,3 107
Protein 15 8 40
Sumber : Utama H, Gangguan Keseimbangan Air-Elektrolit dan Asasm Basa; Fisiologi, Patofisiologi, Diagnosis dan
Tatalaksana, Edisi ke : 2, Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2008
Gangguan Kesetimbangan Cairan
Dehidrasi
Gastroenteritis, demam tinggi ( DHF, difteri, tifoid )
Kasus pembedahan ( appendektomi, splenektomi,
section cesarea, histerektomi )
Penyakit lain yang menyebabkan pemasukan dan
pengeluaran tidak seimbang ( kehilangan cairan
melalui muntah )
Dehidrasi
Menurut jenisnya
Dehidrasi hipotonik
(Na serum <135 mEq/L
Osmolalitas serum < 175 mOsm/L
Dehidrasi hipertonik
Na serum >150 mEq/L.
Osmolalitas serum > 295 mOsm/L
Dehidrasi isotonik / isonatremik paling sering
Na Serum 135-145 mEq/L
Osmolalitas serum 275-295 mOsm/L
Kategori Dehidrasi
Dewasa
(%BB)
Bayi dan Anak
(% BB)
Ringan 4% BB 5% BB
Sedang 6 % BB 10 BB
Berat 8 5 BB 15 % BB
Gejala Klinis Dehidrasi
Syok
Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan
sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan oksigen
jaringan tubuh.
Syok terjadi akibat penurunan perfusi jaringan vital
atau menurunnya volume darah secara bermakna.
Syok juga dapat terjadi akibat
Dehidrasi jika kehilangan cairan tubuh lebih 20% BB
kehilangan darah ≥ 20% EBV (estimated blood volume)
Kategori Syok
Syok Hipovolemik (volume intravaskuler berkurang)
Syok Kardiogenik (pompa jantung terganggu)
Syok Obstruktif (hambatan sirkulasi menuju
Syok Distributif (vasomotor terganggu)
Syok Hipovolemik
Terjadi karena volume intravaskuler berkurang
akibat
perdarahan,
kehilangan cairan akibat diare,
luka bakar,
muntah, dan
third space loss,
Perubahan Hemodinamik pada
Syok hipovolumek
CRT (cardiac output) ↓,
BP (blood pressure) ↓,
SVR (systemic vascular resistance) ↑, dan
CVP (central venous pressure)↓
Cairan
Intraseluler
Cair
an
Inte
rsti
tial
Pla
sm
a
Cairan
Ekstraseluler
Plasma Expanders
- Dextran
- WIDAHES 130
Cairan
Intraseluler
Cair
an
Inte
rsti
tial
Pla
sm
a
Cairan
Ekstraseluler
Cairan
Intraseluler
Cair
an
Inte
rsti
tial
Pla
sm
a
Cairan
Ekstraseluler
Larutan Pengganti
Cairan Ekstraseluler
-WIDA RL
-WIDA NS
-Ringer Asetat
Larutan Maintenance
Kombinasi
Larutan Karbohidrat
-WIDA D5
-WIDA D5 ¼ NS
Distribusi Cairan Intravena
Terjadi peningkatan volume
hanya pada Intavaskuler
Terjadi Peningkatan volume
pada kompartemen
ekstraselular
Terjadi Peningkatan volume
pada seluruh kompartemen
Erry Leksana. Terapi Cairan dan Darah. Cermin Dunia Kedokteran edisi 177, hal 304-309
Penanganan syok hipovolemik
Tentukan defi sit cairan
Atasi syok: cairan kristaloid 20 mL/kgBB dalam . -
1 jam, dapat diulang,
Sisa defisit : 50% dalam 8 jam pertama, 50%
dalam 16 jam berikutnya
Cairan RL atau NaCl 0,9%
Kondisi hipovolemia telah teratasi jika
Produksi urin: 0,5 – 1 mL/kgBB/jam
Dehidrasi vs Hipovolumik
Deplesi ICF dan ISF
Haus, oliguria, selaput
lendir kering
Osmolaritas plasma
(≥ 296 mOsm/L)
Deplesi Intravasjuler
Respon hemodinamik
(syok kompensasi)
Hipotensi, MAP <60
mmHg
Dehidrasi Hipovolumik
Keduanya sering terjadi bersama
Penangan dehidrasi berat – Syok hipovomik
Peran Apoteker dalam Terapi Cairan
Mengetahui indikasi / tujuan terapi cairan
Menyiapkan jenis cairan sesuai dengan tujuan
terapi
Melakukan pengkajian dosis atau jumlah cairan
yang di injeksikan / diInfuskan
Melakukan monitoring kecepatan pemberian cairan
Melakukan monitoring efek pemberian cairan
Kristaloid
TERAPI CAIRAN
Mengganti
Kehilangan Akut
1. Kebutuhan normal
2. Dukungan nutrisi
Koloid Nutrisi Elektrolit
Reff. :
Said. A.Latief,et al. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi ke2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.2009.hal 139
RUMATAN RESUSITASI
Koreksi
Tujuan Resusitasi
Capilary refil time < 2 detik
MAP : [(1S + 2D)]/3 = 65 – 70 mmHg
Saturasi O2 95 %
Urin output 0,5 ml/kg jam (dewasa)
1 ml/kg/jam (anak)
Shock index = HR/SBP (normal 0,5-0,7)
Tujuan Terapi Cairan
1. Untuk mengatasi syok.
2. Untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang
sudah hilang.
3. Untuk memenuhi kebutuhan harian cairan dan elektrolit.
4. Mengganti kehilangan cairan tubuh yang masih
berlangsung.
Jenis penggantian Cairan,
Cairan pemeliharaan ( Maintenance)
jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24 jam
Cairan Defisit
Jumlah kekurangan cairan yang terjadi
Cairan pengganti ( replacement )
Sekuestrasi ( cairan third space )
Pengganti darah yang hilang
Pengganti cairan yang hilang melalui fistel, maag slang
dan drainase
Type Cairan Intravena
Isotonik
0,9 % NS
RL
D5%
Hypotonik
0,45 % NS
Hypertonik
5% D in NS
5% D in RL
5% D in 0,45% in NS
D 10%
Albumin
5 % ; 25 %
Fraksi protein plasma
Dextran, Dextran 70
Haes steril 10 %
Kristaloid Koloid (Plasma expanders)
DAFTAR PRODUK E CATALOGUE
Kecepatan Pemberian infus
=
=
FT : Faktor tetes
Dewasa) = 20 tetes (Trm)
= 15 tettes (Otsu)
Anak (drip mikro)= 60 tetes
ml/jam Jml cairan (ml)
Lama pemberian (jam)
Tetes / mnt Jml cairan (jam) X FT
Lama Pemberian (mnt)
COMPLICATIONS
Infection
Phlebitis
Infiltration and Extravasation
Embolism
Fluid over load
Elektrolyte imbalance
Contoh Perhitungan Cairan
Resusitasi
Dehydrasi
defisit cairan hypoxia sel + ATP Rehydrasi
Rehidrasi Evaluasi – Nadi, Tensi, Urine (warna/jumlah)
Jika Tn M 25 th BB 50 kg mengalami dehidrasi Dehydrasi berat
Bagaimana penatalaksanaannya :
Jawab
Hitung defisit cairan
Dasar Pemikiran : dianggap dehydrasi berat (≥ 10 %)
Bila ≤ 10 % pd rehydrasi jam I/II sdh baik
Bila > 10 % stl rehydrasi jam III dapat dilanjutkan spt
jam I dan seterusnya.
Dehydrasi berat ≥10%
10/100 X 50 kg = 5 kg 5000 cc
Cara - j jam I 20 cc /kgBB/jam 1.000 cc
E v a l u a s i
- 1 jam II 20 cc/kgBB/jam 1.000 cc
E v a l u a s i
- 1 jam III 10 cc/kgBB/jam 500 cc
3 jam jumlah 2.500 cc
Evaluasi
Jelek kembali ke I jam I
Baik Pemberian cairan rumatan
TERAPI
CAIRAN RUMATAN
Perhitungan Terapi Cairan
Maintenance / Rumatan
Tn M , 25 th, BB 50 Kg
Hitung kebutuhan Air dan Na+ untuk Maintenance ?
Hitung kecepatan pemberiannya
Jawab
Air : 50 ml/Kg BB/24 jam = 2500 ml/24 jam.
Na +: 2-3 mEqBB/24 jam = 100-150 mMeq/24 jam
Jenis Cairan yg tersedia
NaCl 0,9 % Na+ ~ 154 mEq/L 1 fls ~ 77 mEq
RL Na+ ~ 131 meq/L 1 fls ~ 65 meq
Cairan yg disiapkan
Rl 3 fls Na+ ~ 3x65 mEq
Air ~ 1500 ml kurang 1000 ml
D 5% 2 fls Air ~ 1000 ml
Kecepatan infus
Tetes/mnt = 2500 ml x 15 tts/mnt = 26 tts/mnt
24 x60 mnt
Terapi Cairan Maintenance (Rumatan)
Tujuan
Pemberian diberikan bila kebutuhan optimal
penderita melalui oral tidak tercapai
Untuk memenuhi kebutuhan normal harian
air/elektrolit
Memenuhi kebutuhan harian dari Potassium dan
Sodium
Glukosa untuk mempertahankan kadar gula normal
(euglycemia)
Hypokalemi
Kadar K serum < 3,5 mEq/L
Ringan : K serum = 3 – 3,5 mEq/l
Moderat : K serum = 2,5 – 3 mEq/L
Berat : K serum = < 2,5 mEq/L
Terjadi akibat
- Perpindahan K+ dlm sel :
Alkalosis, Kelebihan insulin, Stres, hipotermia
- Kehilagan K+ melalui urin :
Sekresi as lambung, diuretik, asidosis metabolik Mg+2 rendah Mineralokorkoid
- Kehilagan K+ yg berlebih melalui feses
Obat Yang Mengiduksi Hipokalemia 42
Pemberian KCl
Konsentrasi > 60 mEq (vena perifer) Sklerosis vena
Konsentrasi : < 40 mEq/L pada Vena perifer
< 80 mEq/L pada Vena sentral
Kecepatan pemberian :
Kserum > 2,5 mEq : 10 mEq/h pada vena perifer
Dosis Totol dlm 24 jam < 200 mEq
Kserum < 2 mEq : 40 mEq/h pada vena sentral
Dosis total dlm 24 jam < 400 mEq
EKG Monitor, periksa K serum
Jangan digunakan secara langsung (harus diencerkan) jika
tidak, akan menyebabkan heart block
Jangan mengencerkan dg dextrosa hipokalemi
43
Penyipan Premixed KCl
Perlu Ruang Steril / Clean room
Perlu LAF , Alkes
Pelu waktu dan tenaga dalam preparing
Perlu tindakan tehnik aseptis
Stabiltas tidak lama :
1 hari : jika dikerjakan di ruangan
2 Minggu jika di kerjakan di LAF
Perlu kocok kuat agar homogen dalam pembuatannya
44
Kurang
efektif
Premix KCL
Sediaan Jadi Preparing
LAF
KCL Konsentrat Tidak Boleh
Langsung
disuntikkan
No LAF
Premix KCL
WIDA KN 1
WIDA KN 2
Komposisi WIDA KN
WIDA KN
Perhitungan Kebutuhan K
K defisit = (Knormal bts bwh– KPx ) xKgBBx0,4
K maintenance = 1 mEql/kgBB/hari
Contoh :
Kserum : 3,1 ; BB : 40 kg , hitung kebutuhan K/hari dan bagaimana penyiapan
K maintenance : 1 x 40 = 40 mEq
Kdefisit = [0,4xBB (K normal – K px)]
= [0,4x40 (3,5 - 3,1)]
= 16 (0,4) = 6,4 mEq
Kebutuhan total K = K defisir + K maintenance
= 6,4 + 40
= 46,4 mEq
48
Penyiapan Lar KCL 46,5 mEq/hari
Kebutuhan air = 50x40 = 2.000 ml/hari
Kebuthan Na+ = 2 - 3 (40) = 80-120 mEq/hari
Kebutuhan K+ = 1 (40) = 40 mEq/hari
Penyiapan Lar KCl untuk kebutuhan 46,5 mEq/hari
WIDA KN-2 : K+ 40 mEq/L 20 mEq/500 ml
Na+ 154 mEq/L 77 mEq/500 ml
1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 75 Na+
WIDA KDN-2 : K+ 40 mEq/L 20 mEq/500 ml
Na+ 77 mEq/L 39 mEq/500 ml
1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 39 Na+
Daftar Pustaka
Aitkenhead, Alan R, et al. Textbook of Anaethesia. Fifth Edition.
United Kingdom : Churchill Livingstone. 2007.
Biswas M, Davies JS. Review Hyponatraemia in clinical practice :
Postgrad Med J 2007;83:373–378. doi:
10.1136/pgmj.2006.056515
Evers, AS, and Mervyn Maze. Anesthetic Pharmacology:
Physiologic Principles and Clinical Practice. United Kingdom :
Churchill Livingstone. 2004.
Ery Leksana. Dehidrasi dan Syok : CDK-228/ vol. 42 no. 5, th.
2015
Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal.376 -377.
Latief, AS, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi : Terapi Cairan
Pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan
Terapi Intensif, FKUI. 2002.
Robert J. Unwin, Frieddrich C. Luft and David G.
Pathophysiology and management of hypokalemia : a clinical
perspective (Shirley, 2011 Macmillan Publishers Limited)
Syamsul HS. Dasar dasar Terapi cairan dan elektrolit.
TERIMA KASIH