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HAEMOPHILUS

INFLUENZAE

Bdal racconto alla clinica

a cura di giovanni gabutti

PER TOSSE

PertosseDal racconto alla clinica

A cura di Giovanni Gabutti

© copyright 2016 by Percorsi Editoriali di Carocci editore, Roma

Progetto grafi co e impaginazioneUlderico Iorillo e Valentina Pochesci

Riproduzione vietata ai sensi di legge(art. 171 della legge 22 aprile 1941, n. 633)

Senza regolare autorizzazione, è vietato riprodurre questo volumeanche parzialmente e con qualsiasi mezzo, compresa la fotocopia,

anche per uso interno o didattico.

Realizzato con il contributo educazionale di

Indice

Storie per riflettere “Mamma mia, la pertosse!” di Giovanni Gabutti Una filosofa in dolce attesa di Giorgio Conforti “Voglio proteggere mio figlio!” di Rocco Russo Un fatto realmente accaduto di Alberto Tomasi

Schede informative Il responsabile L’infezione e la malattia Diagnosi e terapia Complicanze La situazione nel mondo La situazione in Italia La profilassi La vaccinazione Controindicazioni e precauzioni Strategie vaccinali La vaccinazione in Italia Comunicazione ai genitori

Per approfondire…

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“Mamma mia, la pertosse!” di Giovanni Gabutti

Maria e Giovanni hanno un figlio di 4 mesi, Nicola. Da quando è nato, il piccolo ha portato tanta gioia in famiglia e non ha avuto alcun problema di salute.

Due giorni fa, però, Nicola inizia ad avere un po’ di tosse che, con il passare delle ore, diventa sempre più fastidiosa e persistente.

Ieri sera, proprio mentre ha il bambino in braccio, Maria si ac-corge che per qualche istante — che le sembra un’eternità — il piccolo ha difficoltà a respirare e diventa cianotico.

Terrorizzata, Maria, insieme a Giovanni, porta Nicola al pronto soccorso pediatrico, dove il piccolo viene subito visitato. Proprio durante la visita la sintomatologia si ripresenta in modo ancora più violento: Nicola viene subito ricoverato e sottoposto a moni-toraggio continuo e a terapie.

Una volta tornata la calma, i medici parlano con Maria e Gio-vanni.

Maria Dottore, ci dica qualcosa, per favore! Nicola è grave?

Dottore Per fortuna no, anche se la situazione sarebbe potuta di-ventare molto seria. Abbiamo fatto diagnosi di pertosse e iniziato subito la terapia adeguata.

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Giovanni Come? Pertosse? Ma Nicola è stato vaccinato! E poi la pertosse non è una malattia che ormai non rappresenta più un pericolo?

Dottore La pertosse è una malattia infettiva molto contagiosa; il batterio che la provoca, il Bordetella pertussis, viene trasmes-so per via aerea (ad esempio, con colpi di tosse) e le persone che vivono in stretto contatto con i malati, se non sono ade-guatamente protette, hanno un’elevata probabilità di contrarre l’infezione. Voi siete stupiti che Nicola possa avere la pertosse perché dite di averlo vaccinato. In realtà, vostro figlio ha rice-vuto solo una dose di vaccino, mentre il ciclo vaccinale comple-to per la pertosse ne prevede tre; e proprio i neonati, che vista l’età non hanno ancora iniziato o completato il ciclo vaccinale, corrono i rischi più elevati di contrarre una forma grave di per-tosse.

Giovanni In effetti, Nicola è stato vaccinato una volta circa 1 mese e mezzo fa e abbiamo già un nuovo appuntamento per la somministrazione delle altre dosi. Ma perché la pertosse può es-sere così grave? E come ha fatto a prenderla?

Dottore La pertosse può essere molto grave, soprattutto nei neonati non vaccinati, perché hanno una minore capacità di rea-zione e difesa dalle infezioni. Gli accessi parossistici di tosse che provoca, poi, affaticano moltissimo i piccoli; inoltre, può essere complicata da problematiche respiratorie e neurologiche impor-tanti. Per fortuna, non è il caso di vostro figlio, ma la pertosse può mettere un neonato in pericolo di vita. Questa malattia in-fettiva è particolarmente grave nel 1o anno di vita (le forme del lattante presentano una letalità pari al 25%) e nel 2o anno di vita (con una letalità del 10%).

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Maria Per fortuna, la situazione di Nicola non è così drammati-ca! Però rimane il dubbio di come abbia fatto ad ammalarsi.

Dottore In realtà, non è così semplice individuare la fonte di infezione. Oggi sappiamo che la pertosse e la vaccinazione non inducono una protezione di lunga durata; in altre parole, è pos-sibile ammalarsi di pertosse più volte. Quando l’infezione col-pisce adolescenti, giovani adulti, adulti e anziani, la diagnosi è difficile perché la sintomatologia non è tipica come nel bambino: spesso i soggetti infetti hanno una tossetta che, pur persistendo a lungo, viene confusa con un quadro respiratorio non grave e aspecifico. Nel caso di Nicola, perciò, la fonte di infezione po-trebbe essere stato chiunque abbia avuto contatti con lui. Però, visto che la principale fonte di infezione è rappresentata proprio dai genitori, in particolare dalla mamma, perché sono le persone che stanno più a stretto contatto con il neonato, permettetemi di chiedervi se state bene o se, negli ultimi tempi, avete per caso avuto tosse persistente anche lieve.

Maria Non mi sembra sia la nostra situazione.

Giovanni Neanche a me. Personalmente, sono in cura da qual-che tempo per un reflusso gastrico che mi dà fastidio soprattutto di sera, quando mi corico per andare a dormire. Mi capita di ave-re bruciore in gola, tosse e, qualche volta, conati di vomito; il mio medico curante mi ha visitato e mi ha dato la terapia per reflusso gastroesofageo. Devo fare un controllo proprio tra qualche gior-no, anche se devo dire che le cure finora non mi hanno giovato moltissimo.

Dottore Visto che deve fare dei controlli, chieda al medico cu-rante di indagare se per caso ha la pertosse, così cerchiamo di capirci qualcosa di più… Per favore, appena ha i risultati delle

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indagini mi faccia sapere… solo per curiosità professionale. In-tanto noi proseguiamo con le cure per Nicola.

Dopo qualche giorno Giovanni ricontatta il medico del pronto soccorso.

Giovanni Dottore, i suoi sospetti erano fondati: mi è stata dia-gnosticata la pertosse! Proprio a me che l’ho avuta da bambino ed ero sicuro di non averla potuta trasmettere a Nicola!

Dottore Grazie per l’aggiornamento! In questo modo abbiamo chiarito come ha fatto Nicola a prendere la pertosse. Il suo caso è un’ulteriore conferma che, nel corso della vita, si può avere la pertosse anche più volte.

Giovanni E a questo punto dobbiamo fare qualcosa? Ad esempio vaccinarci? Intendo io e mia moglie, visto che in futuro, come spero, potremmo avere altri figli.

Dottore La domanda è giustissima! In effetti, esistono racco-mandazioni precise che, sulla base di moltissimi studi fatti in tutto il mondo, a partire dall’adolescenza prospettano l’opportu-nità di fare periodici richiami vaccinali per la pertosse, da abbi-nare a quelli, più noti, per tetano e difterite. Per questo sono stati sviluppati dei vaccini, chiamati a ridotto contenuto antigenico, adatti per la somministrazione negli adolescenti, negli adulti e negli anziani.

Giovanni Grazie, anche da parte di mia moglie. Fortunatamente Nicola è in via di guarigione. Terremo certamente in considera-zione i suoi consigli! Anzi, faremo in modo che tutti i nostri amici sappiano quanto pericolosa possa essere la pertosse!

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Cosa abbiamo imparato...

La pertosse, causata dalla Bordetella pertussis, è una malat-tia infettiva molto contagiosa la cui trasmissione avviene prevalentemente per via aerea e per contagio interumano

La pertosse è particolarmente grave nel 1o anno di vita (le forme del lattante presentano una letalità pari al 25%) e nel 2o anno di vita (con una letalità del 10%)

Le complicanze gravi, relativamente rare, possono risultare fatali

L’immunità contro la pertosse, sia essa naturale o acquisita con la vaccinazione, non persiste per tutta la vita e si ritiene che tenda a decadere dopo circa 10 anni

Gli adolescenti e gli adulti, proprio per le caratteristiche del decorso prolungato ma aspecifi co che la pertosse può assu-mere in queste fasce di età, possono divenire un’importan-te fonte di infezione per i bambini, in particolare per i lat-tanti nel 1° anno di età, che non hanno ancora iniziato o completato il ciclo vaccinale primario

Esiste l’opportunità, a partire dall’adolescenza, di periodici richiami con vaccini a ridotto contenuto antigenico

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Una filosofa in dolce attesa di Giorgio Conforti

Studio di Giovanni, pediatra di famiglia. Anna, specializzanda in Pediatria, esercita nello studio un tutorato previsto dalla scuo-la universitaria locale.

Giovanni Cara Anna, ora abbiamo un appuntamento particola-re: verrà la signora Patrizia, che è in “dolce attesa”.

Anna Giovanni, adesso fai anche il ginecologo?

Giovanni Figurati, ho un’assicurazione professionale a massi-male troppo basso… No, non è infrequente che prima di avere il bambino vengano a visita delle coppie… per vedermi in faccia, per sapere come lavoro eccetera.

Anna Capisco… altro lavoro in più!

Giovanni Sì, ma quegli occhi attenti e preoccupati della futura mamma mi ripagano più di ogni altra cosa. È vero che molte cop-pie frequentano il corso preparto, ma una cosa è avere informa-zioni un po’ teoriche, un’altra è sapere dove si va effettivamente a parare.

Anna Quindi…

Giovanni Quindi faccio passare…

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Entra una coppia, Patrizia e Paolo. Lei è al sesto mese di gravi-danza.

Giovanni Buongiorno! Lei è Anna, una specializzanda in Pedia-tria che fa un po’ di esperienza qui, oltre che all’ospedale. Come sta, signora? Tutto bene?

Patrizia Sì, grazie; un po’ di fatica nel salire sull’autobus, ma per ora tutto bene: esami, ecografia e pancia.

Giovanni Lei frequenta il corso preparto?

Patrizia Sì, con mio marito, che spesso riesce e venire.

Giovanni E come vi trovate?

Patrizia Bene, le ostetriche sono molto brave: mi spiegano come dovrò comportarmi durante il parto, cosa succederà nelle ore successive, come funziona il rooming in, come si fa il primo ba-gnetto, come trasportare il bambino a casa in sicurezza, quale alimentazione è opportuno avere durante l’allattamento... Sono molto brave e rasserenanti!

Giovanni Avete qualche dubbio?

Paolo Io volevo chiederle se verrà a visitarlo a casa.

Giovanni Se ce ne sarà bisogno, certo!

Paolo Sa, quando un bambino è molto piccolo, penso che non sia opportuno portarlo subito in un ambulatorio, a contatto con altri bambini… magari malati.

Giovanni Di questo non si deve preoccupare. In genere visito su appuntamento, quindi potremo concordare un orario che venga incontro alle vostre esigenze e che preservi il piccolo da even-

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tuali contagi. Del resto, i germi più pericolosi si trovano proprio in ospedale! Anche per questo si cerca di far tornare mamma e bimbo a casa il prima possibile… compatibilmente con le condi-zioni di entrambi, certo.

Patrizia Sì, infatti. Al corso le ostetriche ci hanno parlato della necessità di lavare spesso le mani e di rispettare le altre buone norme di igiene.

Giovanni È una cosa giustissima! Specialmente durante le pri-me settimane di vita un neonato può essere soggetto a malattie che in un bambino più grande non preoccuperebbero i medici ma che, a quell’età, possono risultare molto gravi. Sarà impor-tante, ad esempio, che chiunque vi verrà a trovare e abbia sinto-mi respiratori, anche lievi, non prenda in braccio il bambino e lo saluti da lontano.

Patrizia C’è il rischio di qualche malattia in particolare?

Giovanni È una precauzione da prendere sempre! Alcune ma-lattie che nell’adulto sembrano inizialmente banali, non danno febbre e non preoccupano più di tanto possono complicarsi stra-da facendo, la pertosse in particolare.

Paolo Beh, io quella l’ho già avuta!

Giovanni Quanti anni fa?

Paolo Me la ricordo bene! Non mi passava mai, tossivo la notte e vomitavo… Per essere sicuri, mi hanno fatto anche un esame del sangue… diciamo quindici anni fa.

Giovanni Purtroppo, la pertosse non dà immunità duratura. Né la malattia naturale né la vaccinazione stessa; occorre un richia-mo ogni 8-10 anni. Invece lei, signora?

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Patrizia Io sono stata vaccinata.

Giovanni Quando le è stata somministrata l’ultima dose?

Patrizia Mmm… se ricordo bene, prima di andare al liceo.

Giovanni Se sono passati più di dieci anni, anche lei non è più immune, come suo marito; potrebbe contrarla di nuovo e quindi passarla a suo figlio, prima o poi; se poi fosse più prima che poi, sarebbe un guaio, perché una cosa è avere la pertosse da adulto, un’altra è averla da neonato. Spesso è necessario un ricovero per somministrare l’ossigeno durante le crisi.

Paolo È così grave?

Giovanni Purtroppo sì! Basta sentire la registrazione di un ac-cesso di tosse in un lattante per rendersene conto… Se vuole, sul mio sito internet trova un link a un video in cui si può vedere come si riducono i neonati con la pertosse.

Patrizia Quindi, cosa ci consiglia? Solo di tener lontano chi tos-sisce?

Giovanni No, si può fare una vera prevenzione attiva verso la mamma! È lei che, nel 50% dei casi, trasmette la malattia al bambino.

Paolo Cioè? Cosa dovremmo fare?

Giovanni Vaccinarvi, ovviamente.

Patrizia Scusi, ma è impossibile!

Giovanni Perché?

Patrizia Perché al corso ci hanno detto che durante la gravidanza non posso vaccinarmi contro nulla, che è pericolosissimo.

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Giovanni Vi hanno dato un’informazione scorretta; non è così. Le raccomandazioni per le vaccinazioni prima, durante e dopo la gravidanza sono molto chiare: durante la gravidanza — che è il nostro caso — sono fortemente raccomandate le vaccinazioni contro l’influenza e proprio contro la pertosse.

Paolo Ma è sicuro?

Giovanni Certo! Si prendono i cosiddetti due piccioni con una fava. Ma lasciate che ve ne parli Anna, che su questo è ben ferrata.

Anna Il dottor Giovanni, ovviamente, ha ragione. Alcune vac-cinazioni non possono essere effettuate in gravidanza, ma altre sì, e non sono segnalati effetti avversi né nella mamma né nel feto. Anzi, si favoriscono la produzione e il passaggio di anticor-pi dalla mamma al bambino tramite la placenta, proteggendo il piccolo per i primi mesi di vita, quelli più a rischio. Poi il bam-bino inizierà il proprio ciclo vaccinale e gli anticorpi andranno a sostituire quelli provvisoriamente passati dalla mamma, desti-nati a scomparire gradualmente, una volta che hanno fatto il loro lavoro.

Patrizia Ma neanche il ginecologo mi ha detto nulla!

Giovanni Chieda anche a lui; forse si è concentrato su altri aspet-ti della gravidanza, ma anche questi non sono da poco. Se doves-se dare pareri diversi, ne discuterò direttamente insieme a lui: sappiamo bene che non c’è raccomandazione medica migliore e più ascoltata di quella data concordemente da più medici.

Paolo E le ostetriche?

Giovanni Idem! Sempre aperti a un confronto. Magari a loro ci penserà Anna, visto che fa il turno in sala parto proprio in quell’ospedale.

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Patrizia Lei è molto operativo e convincente; ci penseremo senz’altro. Ma se dovessimo decidere per la vaccinazione, dove potrò farla?

Giovanni All’uffi cio di Igiene pubblica, dove il servizio è gra-tuito, sia per la pertosse sia per l’infl uenza.

Patrizia Ho capito. Sono un po’ spaventata ma comunque meglio sapere e provvedere, che scoprire le cose quando sono ormai suc-cesse e non si può più fare nulla.

Giovanni Giusta fi losofi a! Signora, mi scusi, che lavoro fa?

Paolo Mia moglie insegna proprio fi losofi a al liceo classico.

In età neonatale la pertosse può essere molto pericolosa

Spesso la fonte di contagio di un neonato sono i genitori

Nell’adulto i primi sintomi della pertosse non sono sempre tipici; la pertosse può essere sottovalutata o attribuita ad altra patologia

Né il vaccino né la malattia naturale rendono immuni in maniera duratura

Durante la gravidanza ci si può vaccinare contro la pertosse; anzi è raccomandato farlo

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“Voglio proteggere mio figlio!” di Rocco Russo

Centro vaccinale pediatrico di una ASL italiana: madre di un bambino e medico vaccinatore.

Madre Salve dottore, dovrei vaccinare mio figlio. Ha appena compiuto due mesi…

Medico Brava signora, complimenti! È importante non postici-pare molto i tempi per le sedute vaccinali!

Madre Sono molto preoccupata dopo quanto è accaduto alla mia nipotina.

Medico Mi racconti! Cosa è successo?

Madre È accaduto un po’ di tempo fa… Mia sorella portava sem-pre con sé la figlia, che all’epoca aveva un mese, quando accom-pagnava o andava a riprendere all’asilo l’altro figlio. Un giorno la piccola ha iniziato a tossire e il medico, all’inizio, le ha dia-gnosticato un banale raffreddore. Ma la sua tosse era diversa… e infatti non era un banale raffreddore: non aveva muco e l’at-tacco di tosse era prolungato; inspirava “ululando” e, soprattut-to, durante l’attacco smetteva di respirare diventando cianotica. Una sera l’ha dovuta portare di corsa al Pronto Soccorso dove le hanno diagnosticato la pertosse e l’hanno ricoverata nel reparto di pediatria. Lì è stata confermata la diagnosi. I medici hanno

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informato mia sorella e il marito che per la pertosse in fase avan-zata non esiste una terapia specifica; bisogna solo controllare la saturazione e assistere la neonata mentre tossisce, intervenen-do con l’ossigenoterapia in caso di crisi respiratorie importanti. Dopo circa 10 giorni la bimba è stata dimessa e per circa un mese mia sorella ha dormito seduta sul divano per tenere la bimba in posizione verticale… Non appena la stendeva, infatti, ricomin-ciava a tossire e non si riusciva a gestire l’attacco…

Medico Cara signora, la sua nipotina è stata comunque fortuna-ta, in quanto esistono casi di neonati che sono deceduti a seguito della pertosse.

Madre Mi scusi dottore, ma come si contagia la pertosse?

Medico Attraverso un contatto diretto con il muco o la saliva del paziente infetto, oppure con le goccioline respiratorie emesse con la tosse, gli starnuti o anche semplicemente parlando.

Madre Ma colpisce solo i bambini piccoli?

Medico Può colpire a qualsiasi età, in particolare quella scolare. È una malattia molto contagiosa, quasi come il morbillo e la va-ricella.

Madre Dopo quanto tempo dal contagio si manifesta la pertosse?

Medico In genere dopo 7-10 giorni compaiono i primi sintomi.

Madre E quali sono le complicanze della pertosse?

Medico Sono soprattutto broncopolmoniti, convulsioni, encefa-lopatia. Le ultime due sono particolarmente frequenti nel lattan-te a causa dell’ipossia cerebrale provocata dalle crisi di apnea.

Madre Per quanto tempo il bambino è contagioso?

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Medico Soprattutto nella fase catarrale, prima dell’inizio degli accessi parossistici; il rischio diminuisce poi rapidamente ma può durare fino a tre-quattro settimane. Gli antibiotici iniziati precocemente diminuiscono la contagiosità e permettono al pa-ziente di non essere più infettivo dopo 5 giorni dall’inizio della te-rapia. Cara signora, lo sa che sua sorella poteva ridurre il rischio di infezione da pertosse alla figliola, vaccinandosi in gravidanza?

Madre Lo so, dottore! Mia sorella era stata informata dal pedia-tra, ma ha avuto paura a fare la vaccinazione in gravidanza. È sta-ta una storia terribile che ci ha spaventati molto e ci ha insegnato che i vaccini possono salvare la vita dei nostri bambini! Voglio proteggere al più presto mio figlio dalle malattie prevenibili con la vaccinazione!

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La pertosse è caratterizzata da attacchi parossistici di tosse, a cui segue un prolungato sforzo inspiratorio. Sovente, du-rante l’attacco, il paziente può diventare cianotico

Il contagio avviene attraverso il contatto diretto con il muco o la saliva del soggetto infetto oppure con le goccioline re-spiratorie emesse con la tosse, gli starnuti o semplicemen-te parlando

La pertosse si manifesta 7-10 giorni dopo il contagio

Convulsioni ed encefalopatia sono le complicanze più fre-quenti della pertosse nel lattante

Durante la gravidanza è raccomandata la vaccinazione con-tro la pertosse

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Un fatto realmente accaduto di Alberto Tomasi

Questa storia, purtroppo, si ispira a un fatto realmente accaduto in un paesino della Toscana.

Immaginiamo un anziano dottore, un personaggio di fantasia, che chiameremo Domenico. Come molti dei personaggi delle sto-rie precedenti, il dottor Domenico è un medico-filosofo, perché tra medicina e filosofia, pur nella loro differenza disciplinare, è pre-sente fin dall’antichità uno stretto legame. Immaginiamo anche un giovane medico alle prime armi: Mirella, nipote di Domenico.

Mirella entra rumorosamente nella stanza in cui si trova Dome-nico che, con gli occhiali inforcati quasi sulla punta del naso, è immerso nella lettura di un polveroso librone.

Mirella È assurdo! Che atto egoistico! Non ci sono parole!

Domenico alza placidamente lo sguardo dal libro e guarda la nipote.

Domenico Che ti accade, mia cara?

Mirella Ho appena letto una notizia sul giornale che mi ha piut-tosto scossa. Stamattina una bimba di 24 giorni è deceduta in ospedale a causa delle complicazioni della pertosse.

Domenico Sì, l’ho letta anch’io, ma non ho approfondito la que-stione. Com’è successo? Aveva rifiutato le vaccinazioni?

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Mirella Era troppo piccola per essere vaccinata, ma il dramma è che pare sia stata contagiata proprio dalla madre. Nel reparto maternità si era fatta conoscere perché tossiva insistentemente e “disturbava” le altre partorienti.

Domenico Leggevo proprio ieri su un rapporto epidemiologico di un’inquietante escalation della pertosse proprio nella nostra area. Sempre più bambini non vengono vaccinati e gli adulti non si rivaccinano, come dovrebbero, con il vaccino trivalente.

Mirella Bah!... Cosa stai leggendo, nonno?

Domenico, che nel frattempo aveva infilato tra le pagine un pic-colo segnalibro di velluto rosso, mostra con orgoglio la copertina ingiallita del libro che era riuscito a scovare per pochi euro in un mercatino e che maneggiava come fosse una preziosissima reliquia: Concordia liberi arbitrii cum gratiae donis di Luis de Molina.

Mirella Ehm… sì… certo… le tue solite leggerissime letture sera-li… tanto per conciliare il sonno.

Domenico Io non liquiderei Molina così facilmente, se fossi in te... La notizia che tanto ti ha fatto infuriare può essere un ottimo spunto di riflessione filosofica, morale e legale.

Mirella Ma no, nonno, io non liquido niente! Ho solo un attacco di rabbia... Una riflessione? In che senso?

Domenico Dunque, non è questo il caso, ma immaginiamo che una madre decida di non sottoporre a vaccino la propria figlia: compie una scelta. Noi poniamo la madre nella condizione di poter decidere, le concediamo il libero arbitrio. Ora, Molina dice, pro-prio qui, vedi, in questo capitolo: «si dice libero quell’agente che, pur essendo posti tutti i requisiti dell’agire, può agire o non agire».

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Miriam Dai, nonno! Non ti seguo… lo sai che la filosofia non è mai stato il mio forte.

Domenico Mi spiego più semplicemente: in questo libro viene contestata la libertà di scelta, ovvero per Molina è libero di sce-gliere solo chi possiede la grazia dell’intelletto.

Miriam Continuo a non seguirti…

Domenico Ti faccio un esempio pratico. In Italia, il vaccino per la pertosse non rientra tra quelli “obbligatori”, ma tra quelli rac-comandati a partire dai due mesi di età, come quelli contro il morbillo e la rosolia. Fai conto di compiere una scelta per conto di un altro individuo, una scelta che rischia di mettere a repenta-glio la sua vita e, come nel caso dei vaccini, di ridurre l’immunità di gregge e quindi contribuire a mettere in pericolo anche la sa-lute della collettività. Scegliere di non vaccinare i propri figli è un abuso di libertà?

Mirella Mmm… vediamo se ho capito: mi stai dicendo che l’atto di non vaccinare un figlio contro la pertosse ha delle implicazioni morali, oltre che di salute pubblica?

Domenico Beh, sì, mia cara! Ma vedi, più che implicazioni mo-rali, ha implicazioni etiche. La morale è l’insieme dei principi generali che guidano il nostro comportamento e le nostre rela-zioni; l’etica è la pratica, la modalità della loro applicazione. Es-sere etici non significa solo fare ciò che si deve fare, ma farlo al meglio, cioè bene.

Mirella Però col tuo ragionamento stai addossando la colpa sol-tanto alla madre. Non possiamo sapere quale sia stato il suo per-corso e se abbia mai avuto un medico che l’ha consigliata male.

Domenico Difatti, è un impegno etico di medici e pazienti.

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Mirella Ma non è semplice, sai: anche gli antivaccinatori tirano in ballo l’etica quando attaccano i vaccini e le case farmaceutiche.

Domenico Sì, ma il loro non è un ragionamento basato sull’evi-denza scientifica, il che li induce in errore fin dal principio.

Mirella Il problema è che la gente compie scelte dettate dall’e-motività.

Domenico Allora, ragioniamoci su. Da un punto di vista scienti-fico le vaccinazioni, intese appunto come prevenzione delle ma-lattie infettive, devono rientrare in un’ottica di sanità pubblica e non in una di protezione individuale. Abbiamo cioè bisogno della herd immunity, l’immunità di gregge: siccome la maggior parte della popolazione è immune, diventa difficile anche per i non immuni contrarre la malattia. È come se si beneficiasse di un concerto gratis, e questo perché gli altri pagano il biglietto. Ma devi avere un “gregge”, una massa critica di persone il cui comportamento garantisca all’intera comunità di non venire a soffrire. E cosa succede se questo non accade o alla lunga viene meno? Cosa succede se i livelli di contagio diventano alti? Se de-cidere di non vaccinare non è più una questione di libero arbitrio ma significa potenzialmente mettere altre persone a rischio?

Mirella Quindi, secondo te, bisognerebbe imporre la scelta vac-cinale per legge?

Domenico Tesoro caro, io non voglio imporre nulla, ho già la mia risposta, ma desidero che tu stessa possa arrivare alla tua conclusione ragionando. Oggi la percezione nei confronti del rischio è cambiata, così come si è modificato il rapporto medi-co-paziente. Il dilemma è: posto che ci sono malattie potenzial-mente mortali, è opportuno garantire che la popolazione ne sia immune (quindi salvaguardare la salute pubblica) imponendo

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una misura come la vaccinazione obbligatoria? Oppure, è op-portuno lasciare che il cittadino decida da solo cosa è meglio per lui e, si spera, per la collettività (quindi salvaguardare il libero arbitrio)? Il dilemma sta nello scegliere fra due valori positivi (il libero arbitrio e la salute della popolazione), che però possono portare a decisioni contrastanti.

Mirella Ok, comincio ad afferrare il concetto… ma la soluzione è ancora lontana. Come si procede? Sarebbe etico forzare il cittadi-no a vaccinare i propri figli oppure lo sforzo dello Stato dovrebbe concentrarsi sull’informazione, sul consentire al cittadino la pos-sibilità di fare una scelta oculata e informata?

Domenico Diciamo che, per citare Molina, io paragonerei l’em-powerment alla grazia dell’intelletto. Diamo ancora informazio-ni troppo lacunose ai nostri pazienti; siamo ancora troppo chiusi nelle nostre barriere scientifiche e nel nostro linguaggio tecnico, che non avvicina ai pazienti. Vedi, quando ero piccolo mia ma-dre era terrorizzata dall’idea che i propri figli potessero contrarre patologie come la tosse asinina, per tornare all’esempio della po-vera bambina di oggi.

Mirella Sì, però, come al solito, hai ragionato in astratto senza darmi un esempio pratico. Dobbiamo tornare ai livelli di immu-nizzazione del 1940? Oppure bisogna aspettare che la gente av-verta come tangibile il rischio di patologie evitabili? Insomma, tu cosa ne pensi?

Domenico Come afferma Kant: «La capacità di decidere auto-nomamente è fondamento del rispetto incondizionato dovuto ad ogni agente razionale». Vedi, come nella cultura anglosassone, per me è fondamentale la difesa del libero arbitrio: non è ritenu-to etico, e quindi legale (un caso in cui queste due nozioni vanno

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nella stessa direzione), forzare il cittadino a vaccinarsi, o a vacci-nare i propri figli, anche in casi di epidemia. Pertanto, lo sforzo dello Stato deve concentrarsi sull’informazione, sul dare al citta-dino la possibilità di fare una scelta oculata e informata.

Mirella Nonno, mi sa che allora la vediamo diversamente. Io darei la priorità a garantire l’immunizzazione della popolazione intervenendo sull’accesso a servizi come la scuola, ad esempio.

Domenico Lo immaginavo, sebbene speravo di portarti alla con-clusione contraria… Ma, vedi, tu sei giovane e probabilmente alla mia età capirai che educazione e empowerment spesso vengono prima di obblighi e sanzioni e sono molto più efficaci.

Mirella Va bene, ve bene. Io intanto direi di cenare, caro il mio nonno filosofo.

Domenico Hai ragione, mia cara. È inutile che ti dica che, come tutte le volte che passi a trovarmi, riceverai in dono un libro!

Alla fine della serata Mirella saluta il nonno e torna verso casa. Come sempre ha tra le mani il solito libro che il nonno le fa tro-vare sul mobile dell’ingresso. Legge il titolo Filosofia della libertà di Rudolf Steiner e le viene da sorridere.

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La pertosse è una malattia altamente contagiosa e, soprat-tutto nei neonati, può avere eff etti letali

Nell’adulto la pertosse può passare inosservata, manife-standosi come una tosse banale che di rado spinge la per-sona a farsi visitare

La vaccinazione contro la pertosse è raccomandata a parti-re dai 3 mesi di età

Immunità di gregge: se la maggior parte della popolazione è immune, diventa diffi cile anche per i non immuni contrar-re la malattia

Una corretta informazione sulla vaccinazione, basata sull’e-videnza scientifi ca, permette al cittadino di fare una scelta attenta e oculata

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Schede informative Il responsabile

La pertosse è una malattia infettiva acuta causata dal batterio Bordetella pertussis, bacillo Gram-negativo, aerobio obbligato, immobile, non sporigeno, provvisto di capsula ( Figura 1). La Bordetella parapertussis, appartenente alla stessa famiglia, de-termina una malattia simile, chiamata parapertosse, clinicamen-te più lieve.

Figura 1. Bordetella pertussis

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention.

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Il ciclo vitale del batterio coinvolge una serie di fattori di viru-lenza la cui produzione è coordinata e regolata da un locus geni-co centrale denominato bvg (gene di virulenza della Bordetella). Nella prima fase della colonizzazione, i batteri si legano all’epi-telio ciliato delle vie aeree, tramite adesine. Anche alcune tossi-ne svolgono un ruolo importante nella colonizzazione, danneg-giando le cellule epiteliali ciliate e riducendo la capacità naturale dell’individuo infetto di eliminare i batteri dalle vie aeree ( Fi-gura 2). La B. pertussis può anche aderire ai macrofagi e venire in seguito endocitata da questi senza che si sviluppi il killing os-sidativo conseguente alla fagocitosi di un microbo.

Figura 2. Adesione della B. pertussis alle cellule dell’apparato respiratorio

Fonte: Adattata da Tozzi AE et al., 2005.

Cellule epiteliali ciliate

Movimento ciliare normale Stasi ciliare

Lume del tratto respiratorio

Bordetella pertussis

Emoagglutinina fi lamentosa

Tossina pertussica

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Il patogeno, pertanto, possiede meccanismi capaci sia di aderire alle cellule sia di penetrare all’interno delle stesse e svolgere una parte del proprio ciclo vitale nelle cellule epiteliali, nei monociti e nei neutrofili. Questo comportamento come parassita intracel-lulare spiegherebbe perché l’immunità verso la pertosse correli meglio con la presenza di cellule T citotossiche specifiche piutto-sto che con la presenza di anticorpi verso i prodotti batterici. Poi-ché B. pertussis è facilmente eliminata sia dagli antibiotici che dalla risposta immunitaria, la sopravvivenza dei batteri è legata a un alto tasso di trasmissione.

La B. pertussis ha una struttura antigenica molto complessa ( Figura 3). L’agente aderisce alle cellule ciliate dell’epitelio respiratorio per mezzo di adesine (emoagglutinina filamentosa [FHA], fimbrie [FIM 1, 2 e 3], pertactina [PRN],) ed esplica la propria azione patogena attraverso la produzione di alcune tossine (tossina pertussica [PT], adenilato ciclasi [AC], tossina

Figura 3. Struttura antigenica della B. pertussis

Fimbrie

FHA

Tossina adenilato-ciclasi

Pertactina

BrkA TCF

Tossina dermonecrotica

Citotossina tracheale

Tossina pertussica

30

dermonecrotica, citotossina tracheale [TCT]). Tutte le adesine e le tossine, tranne la citotossina tracheale (TCT), sono altamente immunogene. L’immunità contro la pertosse, sia essa naturale o acquisita con la vaccinazione, non dura per tutta la vita e la pro-tezione immunitaria tende a decadere in un range temporale di 4-10 anni.

Questo dato è confermato dal verificarsi di epidemie soprattutto negli adolescenti e negli adulti anche in aree geografiche dove la copertura vaccinale è elevata. Non esiste un marcatore immuni-tario di protezione per l’infezione causata da B. pertussis; non si conoscono livelli anticorpali, contro un singolo antigene o una combinazione di antigeni, correlabili con certezza con la prote-zione clinica. Anche l’immunità cellulo-mediata riveste un ruolo fondamentale nella protezione dall’infezione da B. pertussis, in-tervenendo nella clearance del microrganismo e nella successiva protezione.

Negli ultimi anni è stata inoltre segnalata la circolazione di ceppi di B. pertussis con caratteristiche antigeniche particolari (defi-cienza di pertactina), che potrebbero essere indicative di un’e-voluzione dell’agente patogeno, in relazione alla pressione im-munologica esercitata mediante la vaccinazione, il cui significato non è ancora ben definito.

L’infezione e la malattiaLa pertosse è un’infezione respiratoria aerodiffusa esclusivamen-te per contagio interumano. B. pertussis infetta le vie aeree su-periori e la trasmissione avviene tramite goccioline (di Flügge) aerodiffuse prodotte da tosse, fonazione, respirazione. La conta-giosità della pertosse è particolarmente elevata; infatti, i batteri

31

sono altamente infettivi e le persone che vivono in stretto con-tatto con i malati, se suscettibili, hanno un’elevata probabilità di contrarre l’infezione.

La pertosse interessa tutte le fasce di età, ma colpisce prevalentemente i bambini e rappresenta ancora oggi una delle più importanti cause di morte nei bambini <1 anno di età. La trasmissione dell’infezione può essere interrotta solo con elevati livelli di immunità nella popolazione (>90-92%).

Durante il periodo di incubazione, di solito della durata di 7-10 giorni, B. pertussis si replica, colonizza le vie respiratorie e pro-duce tossine con induzione del danno dell’epitelio di rivesti-mento.

Il quadro clinico, espressione della tossicità di B. pertussis, è una diretta conseguenza dell’aumento della produzione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, TNF-β TNF-α e IL-6) e della produzio-ne di ossido nitrico (NO). Nelle forme cliniche tipiche sono di-stinguibili tre stadi: catarrale (periodo di massima contagiosità), parossistico e convalescente ( Figura 4).

Nel soggetto non trattato la contagiosità può perdurare per 3 o più settimane dall’esordio degli accessi di tosse. Lo stato di por-tatore cronico non è documentato. La presentazione clinica di-pende da diversi fattori, quali l’età di acquisizione dell’infezione, il livello di immunità eventualmente presente e il ricorso alla terapia antibiotica. La severità del quadro clinico è inversamen-te proporzionale all’età del soggetto; nei bambini non vaccinati, la pertosse ha un decorso tipico e può causare gravi sintomi e complicazioni. Dal punto di vista prognostico, la malattia è par-

nei bambini <1 ann0

fra le più importanticause di morte

32

ticolarmente grave nel 1° e nel 2° anno di vita; in questa fascia di età l’incidenza di malattia, di ospedalizzazione e di decessi è particolarmente elevata.

La prima fase (catarrale) è caratterizzata da esordio insidioso con congestione nasale, starnuti, febbricola, talvolta tosse oc-casionale. Progressivamente la tosse si intensifica e, dopo 7-14 giorni, si entra nella seconda fase (parossistica), caratterizzata da accessi parossistici di tosse, nel diffi-coltoso tentativo di espellere muco denso dall’albero tracheo-bronchiale. Alla fine dell’attacco parossistico, segue un pro-lungato sforzo inspiratorio, di solito ac-compagnato da un caratteristico suono acuto (urlo inspiratorio), da cui deriva la denominazione della malattia nel lin-guaggio popolare: tosse canina, asinina o ferina.

Figura 4. Decorso clinico

Stadio catarrale

1-2 settimanerinorrea, congiuntivite,

tosse catarrale (di tipo bronchiale),

febbre moderata

Stadio parossistico

1-6 settimaneaccessi (5-10 colpi) di

tosse secca e stizzosa, ripetuti e ravvicinati,

seguiti da una inspirazione forzata, profonda, a glottide

chiusa, sibilante e rumorosa; al termine

degli accessi si ha l’emissione di muco

denso, vischioso e molto spesso anche

vomito

Stadio convalescente 2-3 settimane

graduale riduzione del numero e della

intensità degli accessi e progressiva perdita

della caratteristica accessuale

Incubazione 7-10 giorni

3 FASI PERTOSSE

CATARRALE1

PAROSSISTICA2

CONVALESCENZA3

33

Durante un attacco, il paziente può diventare cianotico e presen-tare sovente vomito e spossatezza. Tra un parossismo e l’altro il soggetto presenta una condizione di salute apparentemente buo-na. Gli attacchi parossistici si verifi cano più spesso di notte, con una media di 15 attacchi nelle 24 ore. Durante la prima e seconda settimana di questa fase, gli attacchi aumentano in frequenza, ri-manendo allo stesso livello per 2 a 3 settimane, quindi pian piano diminuiscono. La fase parossistica di solito dura, nel complesso, 1-6 settimane, ma può persistere fi no a 10 settimane. I bambini di età inferiore ai 6 mesi solitamente non emettono il caratteristico “urlo”. Nella terza fase (convalescenza) la tosse diventa meno frequente e intensa e scompare dopo 2 o 3 settimane; occasio-nalmente si possono registrare alcuni accessi nei mesi seguenti( Figure 5-7).

Figura 5. Bambino con pertosse


34

Figura 6. Bambino con pertosse: emorragie congiuntivali e lividi facciali


Figura 7. Neonato con pertosse


35

Il decorso della malattia nei bambini vaccinati, negli adolescenti e negli adulti non è patognomonico ma lieve e spesso aspecifico. Proprio per questo adolescenti e adulti possono divenire un’im-portante sorgente di infezione per i bambini e, in particolare, per i lattanti nel primo anno di età, che non hanno ancora iniziato o completato il ciclo vaccinale primario.

Diagnosi e terapiaLa diagnosi eziologica si basa sull’isolamento del batterio in campioni nasofaringei ottenuti durante la fase catarrale e le pri-me fasi dello stadio parossistico. La coltura batterica è conside-rata la metodica di riferimento per la conferma di laboratorio e richiede terreni selettivi. Specificità e sensibilità sono elevate nei bambini, mentre la sensibilità non è ottimale negli adolescenti e negli adulti. Le tecniche di biologia molecolare (PCR) sono alta-mente sensibili e possono essere eseguite sugli stessi campioni biologici utilizzati per la coltura; tuttavia, esiste una variabilità dei risultati a seconda dei primer specifici utilizzati e di eventuali cross-reazioni con altre specie di Bordetella.

La diagnosi sierologica può essere utile e di solito si basa sul rilevamento di un aumento significativo nella concentrazione di anticorpi specifici contro la tossina pertussica (PT) in campio-ni di siero raccolti durante la fase iniziale catarrale (fase acuta) e circa 1 mese dopo (fase di convalescenza). Un elevato titolo anticorpale in campioni di siero di soggetti non vaccinati è in-dicativo di un’infezione recente. Nel primo anno successivo alla vaccinazione, la valutazione di un test sierologico su un unico campione di siero è problematico perché è difficile discriminare tra gli anticorpi derivanti da infezione naturale e quelli prodotti in conseguenza della vaccinazione. Tuttavia, trascorso un anno

36

di tempo dall’immunizzazione, elevati titoli anticorpali contro PT in un singolo campione di siero possono essere utili per la diagnosi.

I macrolidi, come l’eritromicina, possono prevenire o attenua-re la manifestazione clinica se vengono somministrati durante il periodo di incubazione o la fase catarrale precoce. Gli antibiotici somministrati durante la fase parossistica della malattia gene-ralmente non modificano il decorso clinico, ma possono contri-buire a eliminare il batterio dal rinofaringe e a ridurre, quindi, la trasmissione.

Complicanze Le complicanze gravi, relativamente rare, possono risultare fatali. Esse comprendono complicanze neurologiche (encefalite, convul-sioni), respiratorie (broncopolmonite e polmonite) e nutrizionali.

L’encefalite è particolarmente temibile in quanto correla con de-cessi o esiti permanenti.

Le complicanze polmonari sono in assoluto le più frequenti (cir-ca il 10% dei casi) e sono correlate con la maggior parte dei de-cessi. Il deficit nutrizionale, correlato con il vomito, risulta un importante problema soprattutto nei paesi in via di sviluppo.

Le complicanze minori, più frequenti in termini assoluti ma meno gravi, sono rappresentate da ernie addominali, prolassi, otiti, sinusiti, emorragie congiuntivali.

COMPLICANZE NEUROLOGICHE ð encefalite ð convulsioni

COMPLICANZE RESPIRATORIE ð polmonite ð broncopolmonite

COMPLICANZE NUTRIZIONALI

37

La situazione nel mondoLa pertosse è diffusa in tutto il mondo, con andamento a carat-tere endemico/epidemico, con riaccensioni epidemiche di solito ogni 3-5 anni e con una stagionalità estivo-autunnale. In epoca preantibiotica e prevaccinale, i tassi di incidenza e letalità erano molto elevati e la malattia colpiva prevalentemente i bambini di età inferiore a 5 anni. L’introduzione della vaccinazione e degli antibiotici ha permesso una netta riduzione sia del numero di casi che della letalità.

In epoca prevaccinale, la pertosse costituiva una delle più diffuse malattie infettive pediatriche nel mondo; in seguito all’adozio-ne dell’immunizzazione estensiva, nei paesi industrializzati si è registrato un calo superiore al 90% dell’incidenza e dei decessi.

La vaccinazione contro la pertosse (in combinazione con quella per tetano e difterite) è stata inserita nel programma EPI (Expan-ded Programme on Immunization) dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) nel 1974 e, al 2014, si ritiene che circa l’86% dei neonati nel mondo sia stato vaccinato con 3 dosi di vac-cino antipertosse. L’OMS stima che nel 2013 si siano verificati cir-ca 63.000 decessi nei bambini di età inferiore a 5 anni e che com-plessivamente, senza il programma vaccinale contro la pertosse, nel 2001 si sarebbero verificati >1,5 milioni di decessi. Numerose ricerche hanno confermato che nei paesi industrializzati la prote-zione immunitaria tende a svanire in circa 4-12 anni, con un trend epidemiologico conseguente che indica un numero crescente di casi nei bambini più grandi, adolescenti e adulti ( Figura 8).

Negli USA, nel corso del 2012, sono stati segnalati al CDC (Cen-ters for Disease Control and Prevention) 48.277 casi di pertosse, con 20 decessi correlati alla malattia. Nel 2013 sono stati registrati

38

Figura 8. Pertosse: epidemiologia in epoca pre- e post-vaccinale in relazione alla pressione immunologica esercitata mediante vaccinazione

Alta incidenza nei primi anni

di vitaBooster (richiami) naturali frequenti

Immunità negli adolescenti/adulti

Malattia predominante

in età pediatrica

Bassa incidenzaBooster (richiami)

naturali meno frequenti

Perdita dell’immunità negli adolescenti/adulti

Malattia più frequente

nei lattanti e negli adolescenti/adulti

Nessuna vaccinazione / Bassa copertura vaccinale pediatrica

Alta copertura vaccinale pediatrica

Figura 9. Casi di pertosse segnalati, USA 1922-2014

Fonte: CDC.

20142010

20001990

19801970

19601950

19401930

1922

300.000

250.000

200.000

150.000

100.000

50.000

0

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0201420102005200019951990

Num

ero

di ca

si

Anno

DTP

DTaP

Tdap

39

28.639 casi; nel 2014 c’è stato un incremento del 15% (32.971 no-tifiche) rispetto all’anno precedente. È stato anche confermato l’in-cremento dei tassi di incidenza negli adolescenti (da 13 a 16 anni di età). La maggior parte dei decessi si è verificata in neonati di età inferiore ai 3 mesi; il tasso di incidenza della pertosse tra i neonati ha superato quello di tutti gli altri gruppi di età ( Figura 9).

Negli USA, così come in Canada, Francia, Germania, Brasile e Australia, è stato rilevato che quando si verifica un caso di per-tosse in un neonato, i familiari, in particolare i genitori, rappre-sentano la principale sorgente di infezione.

In Europa, nel 2012, i 28 paesi EU/EEA hanno segnalato 42.525 casi di per-tosse (38.840 con-fermati), con un tas-so pari a 10,93 per 100.000 abitanti. La Norvegia ha registrato il tasso di notifica più elevato (85,18 casi per 100.000 abitanti), seguita da Olanda, Danimarca, Regno Uni-to e Slovacchia (rispettivamente 76,91, 20,36, 19,04 e 16,97 casi per 100.000). I tassi di notifica sono aumentati in modo significativo tra il 2011 e il 2012 in Olanda, Regno Unito, Danimarca, Lettonia, Repubblica Ceca, Austria, Lituania, Irlanda, Polonia e Portogallo. Un decremento significativo tra il 2011 e il 2012, invece, è stato registrato in Estonia. L’Olanda ha segnalato il maggior numero di casi, pari a circa il 30% delle notifiche complessivamente regi-strate nei paesi EU/EEA, seguita dal Regno Unito, dove il numero dei casi nel 2012 è decuplicato rispetto al 2011 (11.993 vs 1.256). A livello europeo, nel 2012 la classe di età maggiormente colpita è

TASSO INCIDENZA 2012

10,93 per 100.000 abitanti

40

stata quella 5-14 anni (23,72/100.000). Questo dato è strettamen-te dipendente da quanto registrato nei paesi con il maggiore tasso di incidenza (Norvegia e Olanda). Nella maggior parte delle altre nazioni la classe di età più colpita è stata quella dei bambini di età inferiore a 5 anni (23,61/100.00) ( Figura 10).

La situazione in ItaliaIn Italia, la vaccinazione antipertossica è stata raccomandata dal Ministero della Sanità nel 1962; tuttavia, il tasso di copertu-ra vaccinale (CV%) è stato a lungo basso (fino al 1991) e quindi insufficiente a controllare la diffusione della malattia. La dispo-nibilità dei vaccini acellulari (1994), notevolmente meno reat-

Figura 10. Incidenza/100.000 in Europa, stratificata per età, 2012

Fonte: dati da Surveillance Atlas of Infectious Diseases, ECDC (atlas.ecdc.europa.eu, consultato in data 13 aprile 2016).

80

70

60

50

40

30

20

10

0<1 anno 1-4 anni 5-9 anni 10-14 anni 15-19 anni 20-29 anni >30 anni

incidenza/ 100.000

41

togenici di quelli a cellule intere, e il loro inserimento nei nuovi vaccini combinati hanno reso possibile il raggiungimento di co-perture vaccinali elevate che nei bambini di età compresa tra i 12 e i 24 mesi hanno raggiunto il 96,2% nel 2010.

In Italia, la pertosse è una malattia sottoposta a notifica obbligatoria (DM 15 dicembre 1990) sulla base del semplice criterio clinico; pertan-to, il sistema di sorveglianza passiva non preve-de necessariamente il ricorso alla conferma di laboratorio. Con l’introduzione dei vaccini acellulari i picchi di in-cidenza sono progressivamente diminuiti (25,3/100.000 nel 1995, 12,3/100.000 nel 1998 e <1/100.000 nel 2008). Si è anche modifi-cata la proporzione di casi per fascia di età; a fronte di un calo com-plessivo dell’incidenza, la frequenza relativa è aumentata nei neo-nati <1 anno di età e negli adolescenti (10-14 anni) ( Figura 11).

Figura 11. Notifiche per pertosse in Italia, 1996-2010

Fonte: Ministero della Salute (www.salute.gov.it/malattie infettive, consultato in data 14 aprile 2016).

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

!OBBLIGO di notifica in caso di pertosse

42

Complessivamente, nel periodo 1999-2009 sono stati registrati 7.768 ricoveri per pertosse (dia-gnosi principale), di cui 6.971 ricoveri ordinari e 797 in regime di day hospital ( Figura 12). Il 57,4% dei ricoveri ha riguardato soggetti di età inferiore a 1 anno.

Complessivamente, la degenza media dei ricoveri ordinari è risul-tata pari a 5,6 giorni. Altri dati epidemiologici, infi ne, indicano una progressiva diminuzione sia della mortalità che della letalità per pertosse.

Quindi anche in Italia l’epidemiologia della pertosse si sta mo-difi cando, analogamente a quanto avviene nei paesi a elevata co-pertura vaccinale. Di fatto, la pressione immunologica esercitata in età pediatrica contribuisce a ridurre l’incidenza nei bambini

Figura 12. Ospedalizzazioni per pertosse in Italia, 1999-2009

Fonte: modifi cato da Gabutti et al., 2012.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

18001600140012001000800600400200

0

7,768 ricoveri

1999 - 2009

7,768 ricoveri7,768 ricoveri

57,4% bambini <

1 ann

o

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ma diminuisce anche la possibilità di avere richiami (booster) naturali. Per questo motivo, la malattia si concentra negli ado-lescenti/adulti che hanno perduto l’immunità e nei lattanti che non hanno ancora completato il ciclo vaccinale primario.

La profilassiNel nostro paese le misure di profilassi per esigenze di sanità pub-blica prevedono l’obbligatorietà della notifica in classe II. Il periodo di incubazione è indicato da 6 a 20 giorni; il periodo di contagio-sità dura dall’inizio del periodo catarrale fino a 3 settimane dall’i-nizio della fase parossistica. Nei pazienti trattati con eritromicina la contagiosità si estingue in circa 5 giorni dall’inizio della terapia.

Nei confronti del malato è previsto l’isolamento domiciliare o, se ospedalizzato, l’isolamento respiratorio per i casi accertati laboratoristicamente. Per i casi sospetti è prevista la restrizione dei contatti con i soggetti suscettibili, in particolare se bambini di età inferiore a 1 anno, per almeno 5 giorni dall’inizio di un’a-deguata terapia antibiotica (eritromicina per 14 giorni). La sor-veglianza sanitaria è prevista nei confronti dei conviventi e dei contatti al fine di identificare i soggetti suscettibili. A prescindere dallo stato vaccinale e dall’anamnesi per pertosse, è previsto l’uso di eritromicina per tutti i conviventi e i contatti di età <7 anni per ridurre il periodo di contagiosità.

È altresì prevista la restrizione della frequenza scolastica e di al-tre collettività infantili di contatti non adeguatamente vaccinati per 14 giorni dall’ultima esposizione o per 5 giorni dall’inizio di un ciclo dall’ultima

esposizione

S C U O L A

restrizione frequenza scolastica

14 gg 5 ggda inizio ciclo

antibioticoprofilassi

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di antibioticoprofilassi con eritromicina. Nei bambini di età <7 anni è indicata una dose di richiamo vaccinale se sono trascorsi più di 3 anni dall’ultima somministrazione.

Negli USA, il CDC ritiene che l’obiettivo primario della profilassi antibiotica post-esposizione (PEP) dovrebbe essere quello di pre-venire la morte e le gravi complicanze da pertosse nei soggetti a maggior rischio. In considerazione anche della volontà di evitare un uso inappropriato ed eccessivo degli antibiotici, il CDC consiglia l’uso di antibiotici post-esposizione per le persone ad alto rischio di sviluppare gravi quadri clinici o a stretto contatto con soggetti ad alto rischio di avere pertosse grave. Pertanto, il CDC consiglia:

l’offerta della PEP a tutti i contatti domestici di un soggetto con pertosse. All’interno delle famiglie, il tasso di attacco secondario è elevato, anche quando i contatti della fami-glia sono immunizzati. La somministrazione di profilassi antimicrobica per i contatti familiari asintomatici entro 21 giorni dalla comparsa della tosse nel paziente indice può prevenire l’infezione sintomatica;

l’offerta della PEP entro 21 giorni dall’esposizione a un caso di pertosse infettiva per i soggetti ad alto rischio di malattia grave o a stretto contatto con una persona ad alto rischio di malattia grave. Questi includono neonati e don-ne nel loro terzo trimestre di gravidanza; tutte le persone con comorbosità che possono aggravarsi in conseguenza di un’infezione pertossica; contatti che a loro volta pos-sono avere contatti stretti con i bambini sotto i 12 mesi di vita, donne in gravidanza o persone con condizioni di salute preesistenti a rischio di grave malattia o complica-zioni; tutti i contatti in ambienti ad alto rischio che com-prendono i bambini di età inferiore a 12 mesi o donne nel

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terzo trimestre di gravidanza (ad esempio, unità di terapia intensiva neonatale, reparti di maternità). Un uso più am-pio della PEP può essere opportuno in comunità chiuse, quando il numero di casi identificati è piccolo e quando non è in corso un outbreak epidemico.

La vaccinazioneLa pertosse ancora oggi costituisce un rilevante problema di sanità pubblica. Gli elevati tassi di copertura vaccinale (CV%) raggiunti soprattutto nei paesi industrializzati hanno certamen-te impattato sulla circolazione dell’agente etiologico; tuttavia, la non persistenza a lungo termine della protezione immunitaria ha comportato e comporta tuttora un ruolo epidemiologico di ri-lievo da parte degli adolescenti e degli adulti che rappresentano una significativa sorgente di infezione per i neonati non vaccinati o vaccinati in modo incompleto, nei quali la severità del quadro clinico può essere rilevante. Considerato l’incremento dell’inci-denza della pertosse registrato in tutti i paesi, compresi quelli che hanno raggiunto e mantenuto elevati CV%, un’efficace pre-venzione richiede l’uso di diverse strategie che solo se applicate in modo integrato possono permettere di conseguire una signi-ficativa riduzione dell’impatto di questa importante patologia infettiva.

L’OMS indica come obiettivi primari dell’immunizzazione la ri-duzione del rischio di forme severe nell’infanzia e il consegui-mento del livello minimo di copertura vaccinale pari al 90% da conseguire con 3 dosi nei lattanti. Più recentemente, oltre all’o-biettivo di prevenire la patologia nella prima infanzia e le forme clinicamente severe a esse correlate, si è posta particolare atten-zione al controllo della trasmissione dell’infezione. Anche i dati

46

più recenti confermano l’importanza della vaccinazione che sto-ricamente è stata eseguita ricorrendo a due vaccini: cellulare (wP o di vecchia generazione) e acellulare (aP o di nuova generazione). Entrambi i tipi di vaccino sono stati prevalentemente utiliz-zati come componenti di prodotti combina-ti e la schedula vaccinale di base è di 3 dosi.

L’OMS riporta che i migliori vaccini, sia di vecchia che di nuova generazione, presentano un analogo eccellente profilo di effica-cia/efficienza nei confronti delle forme severe di pertosse. Poiché il ciclo produttivo del vaccino di vecchia generazione non per-mette di eliminare le componenti batteriche responsabili di re-azioni avverse (ad esempio, endotossina), l’utilizzo del vaccino a cellule intere può correlare con reazioni avverse, relativamente frequenti, di tipo sistemico e locale. In ogni caso i vaccini per-tussici, di vecchia e nuova generazione, presentano un eccellente profilo di sicurezza.

La quota di reazioni locali tende tuttavia a crescere con l’aumen-to dell’età e del numero di dosi somministrate; per questi motivi, i vaccini cellulari non sono raccomandati negli adolescenti e ne-gli adulti e comunque nei soggetti di età >7 anni.

Più recentemente, sono stati sviluppati e resi commercialmente disponibili vaccini acellulari a ridotto contenuto antigenico (ap) inseriti in prodotti combinati (ad esempio, dTap) con l’obiettivo di disporre di una formulazione con un eccellente profilo sia in termini di immunogenicità che di tollerabilità e sicurezza, utiliz-zabile anche negli adolescenti e negli adulti.

L’OMS sottolinea che la protezione contro le forme severe di per-tosse nei neonati e nella prima infanzia può essere conseguita

Schedula vaccinale di base ð 3 DOSI

3° mese

2 35°

mese11°

mese

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con l’adozione di un ciclo vaccinale primario con vaccini a cellule intere o acellulari. Sebbene la reattogenicità locale e sistemica sia più comunemente associata ai prodotti contenenti vaccini a cellule intere, entrambi i vaccini (cellulare e acellulare) hanno un eccellente profilo di sicurezza, se si fa riferimento agli eventi avversi severi.

Controindicazioni e precauzioniIl vaccino antipertosse (wP o aP) è comunemente inserito in prodotti combinati come, ad esempio, nel vaccino esavalente. In questo caso, le controindicazioni sono rappresentate da reazione allergica grave (anafilassi) dopo la somministrazione di una pre-cedente dose e/o a un componente del vaccino.

Tra le controindicazioni temporanee rientra l’encefalopatia non attribuibile ad altra causa entro 7 giorni dalla somministrazione di una precedente dose di esavalente.

Tra le precauzioni vanno compresi: disturbi neurologici progres-sivi, inclusa la sindrome di West; epilessia non controllata; ence-falopatia progressiva fino a che lo stato neurologico non è stato sufficientemente chiarito o stabilizzato; malattia acuta grave o moderata, con o senza febbre; nevrite periferica dopo la sommi-nistrazione di una precedente dose; reazione allergica grave al lattice (per i prodotti che contengono lattice nella siringa); rea-zione di Arthus dopo somministrazione di una precedente dose; sindrome di Guillain-Barré e sindromi correlate entro 6 settima-ne dalla somministrazione di una precedente dose di vaccino.

Per i vaccini pertossici acellulari (formulazioni pediatrica e adulti: aP e ap) le controindicazioni assolute e temporanee sono le stesse precedentemente enunciate. Tra le precauzioni vanno

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considerati: disturbi neurologici progressivi, inclusa sindrome di West, epilessia non controllata, encefalopatia progressiva fino a che lo stato neurologico non è stato sufficientemente chiarito o non è stabilizzato; malattia acuta grave o moderata, con o senza febbre; reazione allergica grave al lattice (per i prodotti che con-tengono lattice nella siringa).

Strategie vaccinaliL’introduzione dei vaccini antipertosse acellulari ha segnato un’epoca durante la quale si è assistito a un incremento progres-sivo delle coperture vaccinali nella maggior parte dei paesi oc-cidentali e a un forte contenimento dell’incidenza di malattia. Tuttavia, come sopra riportato, a partire dai primi anni 2000, una ripresa dell’incidenza di pertosse è stata osservata in diverse aree geografiche nonostante il conseguimento di elevate coper-ture vaccinali da lungo tempo (ad esempio, USA, Australia, UK).

Questo nuovo incremento dell’incidenza è da porre in relazio-ne con una ridotta capacità dei vaccini antipertosse in uso di in-durre protezione a lungo termine, soprattutto nelle aree dove la malattia naturale circola scarsamente da molti anni. Ne deriva la necessità di individuare la strategia vaccinale che prevenga la circolazione dell’infezione in tutti i gruppi di età e che soprat-tutto permetta di prevenire la malattia nel lattante esposto alle complicanze più gravi della malattia, fino al decesso.

Nell’ultimo documento (Position Paper 2015) sulla pertosse, l’OMS sottolinea l’importanza che nei paesi che utilizzano vacci-ni di nuova generazione vengano introdotti interventi aggiunti-vi con dosi di richiamo (booster) nella consapevolezza che un’ef-ficace strategia per il controllo della pertosse debba prevedere la

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combinazione di diversi approcci. Nelle condizioni attuali, e con gli strumenti esistenti per il controllo della circolazione dell’in-fezione, non è possibile pensare all’eradicazione della pertosse. Quindi, le strategie implementate nei diversi paesi hanno lo sco-po principale di ridurre l’incidenza e contenere la circolazione dell’agente patogeno e, soprattutto di proteggere il lattante che non può ancora beneficiare dell’effetto protettivo della vaccina-zione e che subisce le complicanze più gravi in caso di infezione.

L’OMS raccomanda l’inizio della vaccinazione a cominciare da 6 settimane di età per completare il ciclo di tre dosi entro 6 mesi. In relazione alla situazione e al calendario adottato da ciascun paese viene raccomandata una dose di richiamo da 1 a 6 anni di vita. La maggior parte dei paesi che includono la vaccinazione contro la pertosse nel proprio calendario prevede una dose di ri-chiamo in età prescolare o scolare in un range variabile tra i 3 e i 7 anni, in rapporto ai dati epidemiologici disponibili, con l’obiet-tivo di consolidare l’immunità di gregge e prolungare la durata della protezione.

Come ulteriori integrazioni nell’ap-proccio vaccinale alla pertosse sono state proposte e implementate dosi di richiamo negli adolescenti e/o negli adulti. Per la protezione specifica dei lattanti, è stato proposto il cocooning (strategia del bozzolo) che prevede la vaccinazione dei contatti e quindi delle potenziali sorgenti di in-fezione del lattante (genitori, fratelli, nonni ecc.) o la vaccinazio-ne neonatale. Queste opzioni, tuttavia, presentano alcune poten-ziali barriere operative con conseguente difficoltà di raggiungere elevate coperture.

COCOONING

Vaccinazione delle potenziali

fonti di infezione del lattante

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L’OMS ritiene che il richiamo negli adolescenti, sebbene per-metta di diminuire la patologia in questa specifica fascia di età, non costituisce un sistema efficace per controllare la malattia nei neonati. I richiami negli adolescenti e negli adulti vanno pro-grammati esclusivamente se sono disponibili dati epidemiologici locali che ne indichino l’opportunità. Quando un paese intende implementare un intervento vaccinale negli adulti, la priorità va data all’immunizzazione degli operatori sanitari (specialmente di coloro che hanno contatti con gravide e neonati).

Anche la vaccinazione delle gravide sembra un intervento co-sto-efficace per prevenire la patologia nei neonati troppo piccoli per essere immunizzati e una strategia più efficiente del cocoo-ning. La vaccinazione delle donne in gravidanza prevede la som-ministrazione di una dose di vaccino a ridotto contenuto anti-genico (dTap) nel 2° o 3° trimestre di gestazione (o almeno 15 giorni prima del termine).

La vaccinazione in ItaliaTra gli obiettivi del Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2012-2014 (PNPV 2012-2014) rientrano sia il raggiungimento e il mantenimento di coperture vaccinali ≥95% per le vaccinazioni anti-DTPa, poliomielite, epatite B, Hib, nei nuovi nati e delle vaccinazioni anti-DTPa e poliomielite a 5-6 anni sia il raggiun-gimento e il mantenimento di coperture vaccinali ≥90% per la vaccinazione dTpa negli adolescenti all’età di 14-15 anni (5a dose), (range 11-18 anni) ( Tabella 1).

Tabella 1. Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione

Tabella 1. Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione

Vaccino Nascita 3° mese

5° mese

6° mese

11° mese

13° mese

15° mese

5-6 anni

11-18 anni

>65 anni

ogni10 anni

DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa1 dTpa dT2

IPV IPV IPV IPV IPV

HBV HBV3 HBV HBV HBV

Hib Hib Hib Hib

MPR MPR MPR MPR4

PCV PCV PCV PCV

Men C Men C5 Men C5

HPV HPV6 (3 dosi)

Influenza Influenza

Varicella Var7

(2 dosi)

LegendaPopolazione generale: il calendario si riferisce ai programmi vaccinali rivolti a tutta la popolazione; in questo schema non è considerata l’offerta rivolta a gruppi o categorie a rischio, trattata nei paragrafi successivi.3° mese: si intende dal 61° giorno di vita5-6 anni: si intende dal 5° compleanno (5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni(7° compleanno)12° anno: si intende da 11 anni e 1 giorno (11° compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12° compleanno)11-18 anni: si intende da 11 anni e un giorno (11° compleanno) fino ai 17 anni e 364 giorni (18° compleanno)DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellularedTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare per adolescenti e adultidT: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adultiIPV: vaccino antipolio inattivatoHBV: vaccino antiepatite BHib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae bMPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosoliaPCV: vaccino antipneumococcico coniugatoMen C: vaccino antimeningococco C coniugatoHPV: vaccino antipapilloma virusVar: vaccino antivaricella

1 Dopo il compimento dei 7 anni è necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetani-co-pertossico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dTpa).2 Gli adulti con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione con dT devono iniziare o comple-tare la vaccinazione primaria. Un ciclo primario per adulti è composto da 2 dosi di vaccino contenente tetano e difterite (dT) e una terza dose con vaccino dTpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate a distanza di almeno 4 settimane l’una dall’altra e la terza dose 6-12 mesi dopo la seconda. I successivi richiami devono essere effettuati ogni 10 anni (a partire dal completamento della serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino dT dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino dTpa.3 Per i bambini nati da madri positive per HBsAg: somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, con-temporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV; il ciclo andrà completato con una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra l'un-dicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni.4 In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscet-tibili in questa fascia d’età (catch-up) anche una ricerca attiva e immunizzazione dei soggetti conviven-ti/contatto, non vaccinati (mop-up).5 Dose singola. La somministrazione a 11-18 anni va considerata nei soggetti non vaccinati nell’infanzia.6 Per il sesso femminile, nel corso del 12° anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0, 1 e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6, 11, 16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi.7 Nei soggetti anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati è prevista la somministra-zione di due dosi a distanza di un mese l’una dall’altra.

Fonte: Ministero della Salute. Piano nazionale prevenzione vaccinale 2012-2014.

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Nella parte dello stesso documento relativa agli interventi di im-munizzazione per gli operatori sanitari è specificato che la vac-cinazione antipertossica è raccomandata in particolare per gli operatori dei reparti ostetrici e del nido (richiamo con dTpa) e per coloro che accudiscono il neonato.

Nel Calendario per la vita 2014, sottoscritto dalle società scienti-fiche degli igienisti, pediatri e medici di medicina generale, vie-ne sottolineata l’opportunità della somministrazione di richiami nell’età adulta e la necessità di proteggere il neonato ( Tabelle 2 e 3).

Tabella 2. Calendario Vaccinale per la Vita 2014 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG)

Tabella 3. Calendario Vaccinale per la Vita 2014. Specifiche relative alla pertosse

Tabella 2. Calendario Vaccinale per la Vita 2014 (SItI, SIP, FIMP, FIMMG)

Vaccino 0 gg-30 gg

3° mese

4° mese

5° mese

6° mese

7° mese

11° mese

13° mese

15° mese ð

6° anno

12°-18° anno

19-49 anni

50-64 anni

>64 anni

DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa** dTpaIPV 1 dose dTpa*** ogni 10 anni IPV IPV IPV IPV IPV

Epatite B EpB- EpB* Ep B Ep B* Ep B

3 Dosi: Pre Esposizione (0, 1, 6 mesi) 4 Dosi: Post Esposizione (0, 2, 6 sett. + booster a 1 anno) o Pre Esposizione imminente (0, 1, 2, 12)

Hib Hib Hib HibPneumo-

cocco PCV13 PCV13 PCV13 PCV13^^ PCV13/PPV23 (vedi note) PCV13

MPRV MPRV MPRV

MPR MPRo p p u r e

MPR oppure

MPR + V

2 dosi MPR****+V^ (0-4/8 settimane)

MPR + VVaricella V

Meningo-cocco C

Men C o MenACWY coniugato§

Men C o MenACWY coniugato§

MenACWY coniugato 1 dose

Meningo-cocco B*^ Men B Men B Men B Men B Men B

HPVHPV°. 2-3 dosi (in funzione di età e vaccino); fino a età massima in scheda tecnica

Influenza Influenza°° 1 dose all'anno 1 dose all'annoHerpes Zoster 1 dose#

Rotavirus Rotavirus##Epatite A EpA### EpA### 2 dosi (0-6-12 mesi)

Cosomministrare nella stessa seduta Opzioni di somministrazione nella stessa seduta o somministrazione in sedute separate

Somministrazione in sedute separate Vaccini per categorie a rischio

LegendaIPV: vaccino antipolio inattivatoEp B: vaccino contro il virus dell’epatite BHiB: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo bDTPa: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellularedTpa: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare, formulazione per adultidTpa-IPV: vaccino antidifterite-tetano-pertosse acellulare e polio inattivato, formulazione per adultiMPRV: vaccino tetravalente per morbillo, parotite, rosolia e varicellaMPR: vaccino trivalente per morbillo, parotite e rosoliaV: vaccino contro la varicellaPCV13: vaccino pneumococcico coniugato tredici valentePPV23: vaccino pneumococcico polisaccaridico puro 23-valenteMenC: vaccino contro il meningococco C coniugatoMenB: vaccino contro il meningococco BHPV: vaccino contro i papilloma virusInfluenza: vaccino trivalente contro l’influenza stagionaleRotavirus: vaccino contro i rotavirusEp A: vaccino contro il virus dell’epatite A

* Nei figli di madri HBsAg positive, somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle Ig specifiche, la prima dose di vaccino. Il ciclo va completato con la 2a dose a distanza di 4 settimane dalla prima; a partire dalla 3a dose, che deve essere effettuata dal 61° giorno, si segue il calendario con il vaccino combinato esavalente.

*^ Pur lasciando ai decisori territoriali la valutazione finale della schedula migliore in funzione dell’offerta vaccinale locale e delle sue tempistiche, si ritiene utile suggerire uno schema di inserimento della vaccinazione anti-meningococco B. La sequenza di vaccinazione raccomandata è la seguente (i giorni sono ovviamente indicativi e non cogenti):

• Esavalente + Pneumococco ad inizio 3° mese di vita (61° giorno di vita)• Meningococco B dopo 15 giorni (76° giorno)• Meningococco B dopo 1 mese (106° giorno)• Esavalente + Pneumo dopo 15 giorni, ad inizio 5° mese di vita (121° giorno)• Meningococco B dopo 1 mese, ad inizio 6° mese di vita (151° giorno)• Esavalente + Pneumococco a 11 mesi compiuti• Meningococco B al 13° mese• Meningococco C, sempre dopo il compimento dell’anno di vita• Somministrazione di MPR o MPRV in possibile associazione con meningococco C o meningococco B, in funzione dei diversi calendari regio-

nali (vedi schema per possibili combinazioni)Si sottolinea che in caso di co-somministrazione di meningococco B + vaccino MPR o MPRV dovrà essere effettuato un attento counselling ai genitori, spiegando la possibilità del verificarsi di febbre entro le prime ore dopo la vaccinazione e anche dopo circa 10 giorni dalla stessa. La schedula potrebbe essere testata inizialmente in alcune Regioni pilota.** La terza dose va somministrata ad almeno 6 mesi di distanza dalla seconda. La quarta dose, l’ultima della serie primaria, va somministrata nel 5°-6° anno. È possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo adulto (dTpa) a condizione che siano garantite elevate coperture vaccinali in età adolescenziale.*** I successivi richiami vanno eseguiti ogni 10 anni.**** In riferimento ai focolai epidemici degli scorsi anni, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia di età (catch-up) anche una ricerca attiva dei soggetti non vaccinati (mop-up).^ Soggetti anamnesticamente negativi per varicella. Somministrazione di due dosi a distanza ≥1 mese l’una dall’altra.^^ Bambini che inizino la vaccinazione nel corso del secondo anno di vita devono eseguire due dosi; qualora iniziassero nel corso del terzo anno è suf-ficiente una dose singola. L’offerta di una dose di PCV13 è fortemente raccomandata a bambini mai vaccinati o che abbiano in precedenza completato il ciclo di vaccinazione con PCV7. Nel caso si tratti di bambini in condizioni di rischio sono raccomandate due dosi.§ Dose singola. La vaccinazione contro il meningococco C o con vaccino Men ACWY coniugato viene eseguita per coorte al 13°-15° mese di vita. Per la seconda coorte a 12-14 anni, si raccomanda che una dose di vaccino Men ACWY coniugato sia effettuata sia ai soggetti mai vaccinati in precedenza, sia ai bambini già immunizzati nell’infanzia con Men C o Men ACWY. Nei soggetti a rischio la vaccinazione contro il meningococco C può iniziare dal terzo mese di vita con tre dosi complessive, di cui l’ultima, comunque, dopo il compimento dell’anno di vita.° Somministrare due dosi a 0 e 6 mesi (vaccino bivalente tra 9 e 14 anni; vaccino quadrivalente tra 9 e 13 anni), tre dosi ai tempi 0, 1, 6 (bivalente) o 0, 2, 6 mesi (quadrivalente) nelle età successive. Per accelerare la campagna di prevenzione, è raccomandata una strategia multi coorte nelle femmine, estensione a una coorte di adolescenti maschi, e comunque il co-pagamento (social-price) per le categorie senza offerta gratuita.°° Vaccinare con il vaccino stagionale, oltre ai soggetti a rischio previsti dalla Circolare Ministeriale, anche i bambini che frequentano stabilmente gli asili o altre comunità. Si raccomanda il progressivo abbassamento dell’età adulta per l’offerta universale fino ai 50 anni.# Somministrazione raccomandata per età ad almeno una coorte di soggetti ≥60 anni e per rischio.## Raccomandato in offerta universale, co-somministrabile con tutti gli altri vaccini previsti per i primi mesi di vita.### Indicazioni per aree geografiche ad elevata endemia (2 coorti, 15/18 mesi & 12 anni). Offerta universale gratuita per bambino (0-14 anni) viag-giatore all’estero.

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Tabella 3. Calendario Vaccinale per la Vita 2014. Specifiche relative alla pertosse

Vaccino DTPa e dTpa

Il ciclo di base per le vaccinazioni contro Difterite, Tetano e Pertosse consiste di 3 dosi a 3°, 5° e 11-13° mese di vita. Per mantenere l’efficacia della vaccinazione DTPa, la cui quarta dose è stata eseguita a 5-6 anni, insieme alla quarta dose di vaccino antipolio inattivato (IPV), è necessario eseguire dei richiami a distanza di anni.

Dopo il compimento del sesto anno di vita (per alcune Regioni dopo il compimento del settimo anno), è necessario usare il vaccino tipo adulti, che contiene quantità ridotte di antigeni. È possibile usare un vaccino trivalente tipo adulti nel quale la quantità di anatossina difterica e la quantità di antigeni della pertosse debbono essere ridotte (la prima a un decimo e la seconda a un terzo), per evitare reazioni avverse di un certo rilievo dopo l’inoculazione. La riduzione della quantità di antigene è indicata nella sigla con la minuscola: “d” minuscola e “p” minuscola. Anche l’anatossina tetanica è stata ridotta alla metà (ma viene ugualmente indicata con l’acronimo T), senza che questo incida negativamente sull’efficacia di tale vaccino come richiamo nelle ferite sospette di tetano. La sigla di questo vaccino è dTpa, da usare solo come richiamo e non per la vaccinazione primaria. In commercio esiste anche un vaccino dT (chiamato vaccino difterite e tetano tipo adulti), nel quale mancano gli antigeni della pertosse.

La tempistica con la quale il vaccino dTpa va somministrato, è ogni 10 anni per tutta la vita, ma la prima dose viene raccomandata a 12 anni, cioè 7-8 anni dopo la quarta dose di vaccino DTPa. Si tratta di un vaccino che può essere usato solo come richiamo. Gli adulti con anamnesi incerta per una serie completa di vaccinazione primaria con vaccini contenenti anatossina difterica e anatossina tetanica dovrebbero iniziare o completare una serie di vaccinazione primaria. In soggetti mai vaccinati o con situazione incerta, usare il vaccino dT per le prime due dosi, il vaccino dTpa per la terza dose. Se un soggetto ha effettuato in maniera corretta la vaccinazione di base è sufficiente una dose di richiamo anche se sono trascorsi più di 10 anni dall’ultima dose.

Per quanto attiene i richiami nell’età adulta, va rimarcato che nella letteratura scientifica risultano estremamente rari i casi di adulti con ciclo vaccinale anti-tetanico di base più una dose booster che abbiano contratto il tetano (e sono virtualmente assenti i casi letali in tali soggetti). Per tale motivo la necessità dei richiami decennali è spesso oggetto di dibattito. Tuttavia, in considerazione della opportunità di sfruttare l’appuntamento decennale per conferire comunque un richiamo di immunità anche nei confronti di difterite e pertosse (la cui protezione è in ogni caso destinata a diminuire progressivamente in assenza di dosi di richiamo) e della opportunità di completare eventuali cicli incompleti di vaccinazione nei confronti del tetano, si raccomanda che negli adulti di qualunque età sia eseguito ogni 10 anni un richiamo di vaccino dTpa; il vaccino è indicato anche nei soggetti che non siano stati vaccinati in precedenza contro la pertosse.

La visita per il rinnovo della patente rappresenta una occasione opportuna temporalmente congrua (cadenza decennale) e sincrona col richiamo vaccinale che potrebbe essere utilizzata per incrementare la pratica della vaccinazione.

Dal momento che nelle popolazioni ad elevata copertura vaccinale nell’infanzia si rileva costantemente un aumentato rischio di infezioni pertussiche nei lattanti (con trasmissione perlopiù intra-familiare), è raccomandata particolare attenzione alla rivaccinazione di tutti i familiari che abbiano stretto contatto con il lattante, preferibilmente nei mesi che precedono il parto (cosiddetta “strategia del bozzolo” o cocoon strategy).

La pertosse è una malattia infettiva che an-cora oggi costituisce un rilevante problema di sanità pubblica nonostante gli alti tassi di copertura vaccinale. Un ruolo rilevante nelle dinamiche di trasmissione è svolto oggi dagli adolescenti e dagli adulti che rappresentano, quindi, una sor-gente di infezione spesso misconosciuta.

Ricordiamo ai genitori che:

La pertosse è una malattia molto pericolosa nei bambini con meno di un anno

I neonati, quando non hanno ancora iniziato o completato il ciclo vaccinale, rischiano di sviluppare forme cliniche severe e/o complicate, potenzialmente anche mortali La vaccinazione antipertosse può essere effettuata nelle donne durante la gravidanza

L’OMS raccomanda l’inizio della vaccinazione a cominciare da 6 settimane di età per completare il ciclo di tre dosi entro 6 mesi

Nei paesi sviluppati, il rischio di complicazioni rispetto al to-tale dei casi è il seguente: polmonite 5%, encefalopatia 1 su 1.000, decesso 2 su 1.000 (CDC 2011)

COMUNICAZIONE AI GENITORI

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Per approfondire…

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PER - sip.it · Una filosofa in dolce attesa di Giorgio Conforti ... Per fortuna, non è il caso di...

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