penyakit Paru-Paru
-
Upload
dr-liza-mpdi-chtstr-3121100106040975 -
Category
Documents
-
view
15.095 -
download
10
Transcript of penyakit Paru-Paru
Adalah gangguan peradangan kronis pada jalan nafas yang Adalah gangguan peradangan kronis pada jalan nafas yang berhubungan obstruksi aliran udara yang refersibel.berhubungan obstruksi aliran udara yang refersibel.
Diagndsa bandingDiagndsa banding (semua yg mengi bukan asma) (semua yg mengi bukan asma) Obstruksi jalan nafas mekanik atau abnormalitas struktur Obstruksi jalan nafas mekanik atau abnormalitas struktur
jalan nafasjalan nafas Disfungsi plika vokalis atau laringDisfungsi plika vokalis atau laring Penyakit paru obstruktif kronisPenyakit paru obstruktif kronis Gagal jantung kongestifGagal jantung kongestif Emboli paruEmboli paru Infiltrat paru dengan eosinofiliaInfiltrat paru dengan eosinofilia
Manifestasi klinisManifestasi klinis
o Gejala:mengi yg nadanya naik turun,dispnu,batuk,dan rasa Gejala:mengi yg nadanya naik turun,dispnu,batuk,dan rasa sesak didadasesak didada
o Pencetus:penyebab iritasi respiratorik (seperti: Pencetus:penyebab iritasi respiratorik (seperti: rokok,parfum,detergen cuci,bau yg rokok,parfum,detergen cuci,bau yg menyengat),menyengat),aeroalergen aeroalergen (yg dapat mencetuskan respons (yg dapat mencetuskan respons sedang dan lambat),sedang dan lambat),infeksi ( (ISPA,sinusitis),ISPA,sinusitis),GERD,GERD,air air dingin,obat (seperti aspirindingin,obat (seperti aspirin→→ ↑↑ leukotrin,penyekat leukotrin,penyekat bronkokonstriksi;morfin bronkokonstriksi;morfin →→pelepasan histamin)stres pelepasan histamin)stres emosionalemosional
o Eksaserbsi:frekuensi, durasi, bertnya penkit (termasuk kebutuhan untuk penurunan steroid oaral, berobat ke UGD)
Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik
Mengi, fase ekspirasi Mengi, fase ekspirasi ↑↑, hipersosnor pada perkusi toraks., hipersosnor pada perkusi toraks. Periksa adanya polip hidung.Periksa adanya polip hidung.
Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik Uji fungsi paruUji fungsi paru
↓↓laju aliran puncak ekspirasi (PEFR, normal untuk laki-laki laju aliran puncak ekspirasi (PEFR, normal untuk laki-laki 450-650, perempuan 350-500)450-650, perempuan 350-500)
↓↓ FEV,/FVC, FEV,/FVC, ↓↓ FEV, FEV, ↓ ↓ FVC, FVC, ↑↑ RV, RV, ↑↑ TLC TLC
lekukan pada lengkung aliran volumelekukan pada lengkung aliran volume
uji provokasi bronkial +uji provokasi bronkial + Foto rontgen toraks: menyingkirkan penebab lain obstruksi Foto rontgen toraks: menyingkirkan penebab lain obstruksi
jalan napasjalan napas bronkoskopi: pertimbangkan apabila mengi unilateral, stridor bronkoskopi: pertimbangkan apabila mengi unilateral, stridor
au korpus alienumau korpus alienum Uji alergenUji alergen
Klasifikasi asmaKlasifikasi asma
beratnyaberatnya gejalagejala Gejala makanGejala makan PFT(F)ET,atau PFT(F)ET,atau PEFRPEFR
Interrmiten ringanInterrmiten ringan ≤≤2/minggu2/minggu ≤≤2/minggu2/minggu Diperkirakan >80% Diperkirakan >80% normal antara normal antara eksaserbasieksaserbasi
Peristen ringanPeristen ringan >2/ minggu namun <1/hri>2/ minggu namun <1/hri >2 bulan>2 bulan Diperkirakan Diperkirakan ≥≥80%80%
Peristen sedangPeristen sedang Gejala harianGejala harian
Penggunaan angonisPenggunaan angonis
Seetiap hari Seetiap hari
Ekaserbasi >2mingguEkaserbasi >2minggu
>1/minggu>1/minggu Diperkirakan 60-Diperkirakan 60-80%80%
Peristen beratPeristen berat Gejala berlanjutGejala berlanjut
Ekaserbasi sering Ekaserbasi sering munculmuncul
Sering Sering Diperkirakan Diperkirakan ≤≤60%60%
-- -- -- --
Pengobatan terkontrol langka panjangPengobatan terkontrol langka panjang
Kortikosteroid sistemikKortikosteroid sistemik Kromolin atau nedokromilKromolin atau nedokromil Inhalasi kerja lama atau agonisInhalasi kerja lama atau agonis Metilxantin (seperti:teofilin ,aminofilinMetilxantin (seperti:teofilin ,aminofilin Anti-leutrien:penghambat 5-LO (seperti:zileuton) dan Anti-leutrien:penghambat 5-LO (seperti:zileuton) dan
antagonis reseptor leukotrien (seperti: zafirlukast)antagonis reseptor leukotrien (seperti: zafirlukast)
Pengobaton cepatPengobaton cepato Agonis Agonis ββ2 inhalasi kerja singkat 2 inhalasi kerja singkat
(seperti:albuterol,terbutalin,dan pributerol)(seperti:albuterol,terbutalin,dan pributerol)o Antikolinergik (seperti:iprapropium bromida,glikopirolat)Antikolinergik (seperti:iprapropium bromida,glikopirolat)o Kortikosteroid sistemikKortikosteroid sistemik
Pentalaksana asma kronikPentalaksana asma kronik
Seluruh pasien sebaiknya menjalani inhalasi agonis Seluruh pasien sebaiknya menjalani inhalasi agonis ββ2 kerja 2 kerja singkat bilan diperlukan+pengobatan terpantau jangka panjang singkat bilan diperlukan+pengobatan terpantau jangka panjang berdasarkan beratnya asma yg dideritanya.berdasarkan beratnya asma yg dideritanya.
Beratnya penyakitBeratnya penyakit Pengobatan terkontol jangka panjangPengobatan terkontol jangka panjang
Intermiten ringanIntermiten ringan Tidak adaTidak ada
Peristen ringanPeristen ringan Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis rendah) atau Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis rendah) atau kromolin/nedokromil atau metilkantin atau anti-leukotrien kromolin/nedokromil atau metilkantin atau anti-leukotrien
Peristen sedangPeristen sedang Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis sedang) + agonis Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis sedang) + agonis ββ22 inhalasi kerja lama atau metilxantininhalasi kerja lama atau metilxantin
Peristen beratPeristen berat Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis tinggi) dan agonis-Kortikosteroid inhalasi tiap hari (dosis tinggi) dan agonis-ββ2 2 inhalasi kerja lama atau metilxantin dan kortikosteroid sistemikinhalasi kerja lama atau metilxantin dan kortikosteroid sistemik
ExsaserbasiExsaserbasi Evaluasi langsungEvaluasi langsung RiwayatRiwayat
Hal-halHal-hal menasar pada asma:beratnya gejala ,batasan menasar pada asma:beratnya gejala ,batasan PEFR,berobat ke IGD,perawat di ICU,intubasiPEFR,berobat ke IGD,perawat di ICU,intubasi
Hal-hal mendasar pada pengobatan termasuk ketergantungan Hal-hal mendasar pada pengobatan termasuk ketergantungan terhadap steroid oralterhadap steroid oral
Tanda-tanda distres Tanda-tanda distres pernafasan:pernafasan:takipnu,takikardi,diaforesis,sianosis,bicara takipnu,takikardi,diaforesis,sianosis,bicara terputs putus,suara nafas hilang,penggunaan otot-otot terputs putus,suara nafas hilang,penggunaan otot-otot pernafasan tambahan,pulsus parodoksus,gerak paradoks pernafasan tambahan,pulsus parodoksus,gerak paradoks pada abdomen (saat bernafas)pada abdomen (saat bernafas)
Nilai barotrauma Nilai barotrauma seperti:pneumotoraks (suara nafas seperti:pneumotoraks (suara nafas asimetris,defiasi trakea,efisema subkutan) dan asimetris,defiasi trakea,efisema subkutan) dan pneumomediastinum (bunyi hamman)pneumomediastinum (bunyi hamman)
Pemerksaan diagnostik:Pemerksaan diagnostik:PEFR,analisis gas darah PEFR,analisis gas darah (apabila SaO(apabila SaO22 < 91% atau curiga adanya < 91% atau curiga adanya vipoventilasi),foto rontgen toraks (apabila vipoventilasi),foto rontgen toraks (apabila eksaserbasi berat atau jika ada kecurigaan eksaserbasi berat atau jika ada kecurigaan komplikasi mekanik)komplikasi mekanik)
Klasifikasi beratnya eksaserbasi asmaKlasifikasi beratnya eksaserbasi asma Ringan:Ringan:PEFR > 80%,dispnu saat beraktiitas PEFR > 80%,dispnu saat beraktiitas
fisik,mengi pada akhir ekspirasifisik,mengi pada akhir ekspirasi Sedang:Sedang:PEFR 50-80% dispnu pada saat PEFR 50-80% dispnu pada saat
berbicara,mengi pada ekspirasi,penggunaan otot berbicara,mengi pada ekspirasi,penggunaan otot napas tambahannapas tambahan
Berat:Berat:PEFR < 50%,SaOPEFR < 50%,SaO22 < 91%,PaCO < 91%,PaCO22 > > 42,dispnu pada saat istirahat,mengi pada inspirasi 42,dispnu pada saat istirahat,mengi pada inspirasi dan ekspirasi,penggunaan otot nafas dan ekspirasi,penggunaan otot nafas tambahan,pulsus paradoksustambahan,pulsus paradoksus
Pentalaksanaan medikamentosa untuk serangan Pentalaksanaan medikamentosa untuk serangan akutakut
obatobat dosisdosis keteranganketerangan
albuterolalbuterol MDI 4-8 semprot tp 20 mnt atau MDI 4-8 semprot tp 20 mnt atau
Nebulizer 2,5-5,0 mg tp 20 mnt x 3Nebulizer 2,5-5,0 mg tp 20 mnt x 3
Terapi lini pertama Terapi lini pertama
kortkosterkortkosteroidoid
Predison 60 mg PO,atau Predison 60 mg PO,atau metilprednisolon 80 mg IVmetilprednisolon 80 mg IV
IV tidak lebih baik dari POIV tidak lebih baik dari PO
Epinefrin Epinefrin 1:1000 mg1:1000 mg
0,3-0,5 mg SC tiap 20 mnt x 30,3-0,5 mg SC tiap 20 mnt x 3 Tidak bermanfaat bila diberikan Tidak bermanfaat bila diberikan secara inhalasisecara inhalasi
ipratropiuipratropiumm
MDI 4-8 smprotan tp 30 mnt atau MDI 4-8 smprotan tp 30 mnt atau nebulizer 0,5 mg tp 30 mnt x 3nebulizer 0,5 mg tp 30 mnt x 3
bronkodilatasi apabila dikombinasi bronkodilatasi apabila dikombinasi dgn albuteroldgn albuterol
aminofilinaminofilin 6 mg/kg IV bolus 6 mg/kg IV bolus →→ 0,6 mg/kg/jam 0,6 mg/kg/jam infus kontinuinfus kontinu
Bukan indikasi pd ED krn tdk ada Bukan indikasi pd ED krn tdk ada manfaat lbh baik dari terapi agonis manfaat lbh baik dari terapi agonis betabeta2 2 penggunaanya masi penggunaanya masi kontroversialkontroversial
magnesiumagnesiumm
2 g IV selama 20 menit tiap 1 jam x 2 g IV selama 20 menit tiap 1 jam x 44
Manfaatnya masi kontroversialManfaatnya masi kontroversial
antibiotikaantibiotika Hanya pada pneumoniaHanya pada pneumonia
Perawatan tingkat bangsal rumah sakitPerawatan tingkat bangsal rumah sakit
PEFR tiap 8 jam,oksimetri tiap 6 jam atau berlanjut apabila PEFR tiap 8 jam,oksimetri tiap 6 jam atau berlanjut apabila Sa0Sa022 >90% >90%
inhalasi agonis betainhalasi agonis beta22 dengan MDI (4-8 semprotan) atau dengan MDI (4-8 semprotan) atau nebulizer (2,5-5,0 mg) tiap 2-4 jam dan tiap 1-2 jam bila perlunebulizer (2,5-5,0 mg) tiap 2-4 jam dan tiap 1-2 jam bila perlu
kortikostiroid sistemik:prednison 60 mg PO tiap 8 jam kortikostiroid sistemik:prednison 60 mg PO tiap 8 jam sampai PEFR > 50% sampai PEFR > 50% →→ 60 mg PO 4x1 60 mg PO 4x1 →→ diturunkan diturunkan secara berthap.secara berthap.
Unit perawatan intensif (seperti:status asmatikus)Unit perawatan intensif (seperti:status asmatikus)
inhalasi agonis beta tiap 1-2 jam atau berlanjut (pemakaian MDI atau nebulizer masi kontroversial) bronkolidator tambahan:antikolinergik inhalasi,epinefrin SC atau IV,aminofilin IV,mg kortikostiroid sistemik (seperti:metilprednisolon 60-80 mg IV tiap 6-8 jam)
Gambar 2-3.penilaian awal eksaserbasi asmaGambar 2-3.penilaian awal eksaserbasi asma
Penilaian awalPenilaian awal↓↓
Oksigen dipertahankan hingga SaOOksigen dipertahankan hingga SaO22 > 90% > 90%Inhalasi agonis tiap 20 menit x 3Inhalasi agonis tiap 20 menit x 3
Kortikosteroid PO atau IV x 1Kortikosteroid PO atau IV x 1
Ulangi penilaian setelah 3 jamUlangi penilaian setelah 3 jam(gejala,pemeriksaan fisik,PEFR,Sa0(gejala,pemeriksaan fisik,PEFR,Sa022))
PEFR > 70% PEFR 50-70% PEFR < 50%PEFR > 70% PEFR 50-70% PEFR < 50%Tanpa dispnu perbaikan < 25% mengi atau dispnuTanpa dispnu perbaikan < 25% mengi atau dispnuTanpa/sedikit ada mengi mengi atau dispnu beratTanpa/sedikit ada mengi mengi atau dispnu beratRespon bertahan 60 mnt ringan sampi sedang PaCoRespon bertahan 60 mnt ringan sampi sedang PaCo22 > 42 mmHg > 42 mmHgSetelah terapi terahirSetelah terapi terahir
Respon balik respon tdk lengkap respon burukRespon balik respon tdk lengkap respon buruk
Plg kerumah perawatan ke bangsal perawatan diPlg kerumah perawatan ke bangsal perawatan diTidak lanjut yg ketat rumah sakit ICU Tidak lanjut yg ketat rumah sakit ICU
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF MENAHUNMENAHUN
DefinisiDefinisio Penyakit pernafasan kronisyang ditandai dengan dipsnu, pembatasan aliran Penyakit pernafasan kronisyang ditandai dengan dipsnu, pembatasan aliran
udara, dan gangguan pertukaran udaraudara, dan gangguan pertukaran udarao Subtipe Subtipe Bronkitis kronik ( definisi klinik ):batuk produktif selama > 3 bulan/tahun x Bronkitis kronik ( definisi klinik ):batuk produktif selama > 3 bulan/tahun x ≥2 ≥2
tahuntahun Emfisema (definisi patologis):dilatasi dan destruksi ruang udaraEmfisema (definisi patologis):dilatasi dan destruksi ruang udaraEpidemologi Epidemologi o Prevalensi 15 juta orang amerikaPrevalensi 15 juta orang amerikao Berkembang pada 10-15% perokokBerkembang pada 10-15% perokokEtiologiEtiologio Merokok (emfisema sentribulor)Merokok (emfisema sentribulor)o Defisiensi Defisiensi αα1-antitripsin (emfisema basilaris panasinar)1-antitripsin (emfisema basilaris panasinar)o Infeksi jalan nafas rekurensInfeksi jalan nafas rekurensManifestasi klinikManifestasi kliniko Batuk, produksi spuntum, dipsnuBatuk, produksi spuntum, dipsnuo Eksasebasi yang dicetuskan oleh: trakeobronkitis atau pnemonia (S. Eksasebasi yang dicetuskan oleh: trakeobronkitis atau pnemonia (S.
pnemoniae, H. influinzae, M. catarrhalis, virus), polutan udara, bronkospasme.pnemoniae, H. influinzae, M. catarrhalis, virus), polutan udara, bronkospasme.
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik ↑↑Diameter AP, hipersonor, penyimpanan diagfragma Diameter AP, hipersonor, penyimpanan diagfragma ↓↓, ,
suara nafas suara nafas ↓↓,fase ekspiratorik ,fase ekspiratorik ↑↑,ronki, mengi ,ronki, mengi Selama eksaserbasi: takipnu, penggunaan otot napas Selama eksaserbasi: takipnu, penggunaan otot napas
tambahan, pulsus paradoksus tambahan, pulsus paradoksus ±, sianosis sentral.±, sianosis sentral.
Emfisema vs.bronkitis kronikEmfisema vs.bronkitis kronik
emfisemaemfisema Bronkitis kronikBronkitis kronik
patofisiologipatofisiologi Defek ventilasi perfusi yang Defek ventilasi perfusi yang sesuai hipoksemia ringansesuai hipoksemia ringan
Ventilasi dan perfusi yang Ventilasi dan perfusi yang tidak sesuai hipoksemia tidak sesuai hipoksemia dan hiperkapnia berat dan hiperkapnia berat hipertensi pulmonalis,kor hipertensi pulmonalis,kor pulmonalepulmonale
Manifestasi Manifestasi klinisklinis
Dispnu konstan dan berat Dispnu konstan dan berat batuk ringan batuk ringan
Dispnu intermiten produksi Dispnu intermiten produksi sputum yang berlebihansputum yang berlebihan
Pemeriksaan Pemeriksaan fisikfisik
Pink puferPink pufer
Takipnu,non-Takipnu,non-sianosis,kursussianosis,kursus
Suara nafas hilangSuara nafas hilang
Blue bloater Blue bloater
Sianosis,obesitas,edematoSianosis,obesitas,edematosa ronki dan mengisa ronki dan mengi
Pentalaksanaan kronis(PPOM)Pentalaksanaan kronis(PPOM)
Kortikosteroid:pertibangkan apabila dapat mengkonfimasi Kortikosteroid:pertibangkan apabila dapat mengkonfimasi keuntungan spirometrikkeuntungan spirometrik
Oksigen:apabila PaOOksigen:apabila PaO22 ≤55mmhg atau SaO≤55mmhg atau SaO22 ≤89% ≤89% (istirahat,olahraga,atau tidur) untuk mencegah (istirahat,olahraga,atau tidur) untuk mencegah korpulmonale dan mortalitaskorpulmonale dan mortalitas
Pencegahan:hentikan merokok,profilaksis Pencegahan:hentikan merokok,profilaksis influenza,influenza,pneumofakpneumofak
Dilator:antikolinergik agonis Dilator:antikolinergik agonis ββ-2,teofilin-2,teofilin Percobaan:pembedahan reduksi paru,transplantasi paruPercobaan:pembedahan reduksi paru,transplantasi paru RehabiltasiRehabiltasi
prognosisprognosis FEV,< 1l → daya tahan hidup 5 tahun lebih kurang 50%FEV,< 1l → daya tahan hidup 5 tahun lebih kurang 50%
Pentalaksana eksaserbasi PPOMPentalaksana eksaserbasi PPOM
OBATOBAT DOSISDOSIS KETERANGANKETERANGAN
IpratropiuIpratropiumm
MDI 4-8 semprotan tiap 1-2 jam atau MDI 4-8 semprotan tiap 1-2 jam atau nebulizer 2,5-5,0 mg tiap 1-2 jamnebulizer 2,5-5,0 mg tiap 1-2 jam
Terapi ini pertamaTerapi ini pertama
albuterolalbuterol MDI 4-8 semprotan tiap 1-2 jam atau MDI 4-8 semprotan tiap 1-2 jam atau nebulizer 2,5-5,0 mg tiap 1-2 jamnebulizer 2,5-5,0 mg tiap 1-2 jam
Berguna apabila komponen Berguna apabila komponen bronkokonstriksi reversiblebronkokonstriksi reversible
kortikosterkortikosteroidoid
Metilprednisolon 125 mg IV tiap 6 jam Metilprednisolon 125 mg IV tiap 6 jam x 72 jam kemudian predison 60 mg x 72 jam kemudian predison 60 mg PO 4x1 x 4 hari kemudian diturunkan PO 4x1 x 4 hari kemudian diturunkan bertahap 20 mg tiap 3-4 haribertahap 20 mg tiap 3-4 hari
30% pada 30% pada kematian,intubasi,peraawatan kematian,intubasi,peraawatan kembali krn PPOM atau perlu kembali krn PPOM atau perlu untuk untuk ↑↑ terapi terapi
antibiotikantibiotik Trimetoprim-Trimetoprim-sulfametoksazol,amoksilin/sulfametoksazol,amoksilin/klafulanat,sefuroksimklafulanat,sefuroksim
H,influenza,Mcatarhalis,dan H,influenza,Mcatarhalis,dan S,pneumonia merupakan S,pneumonia merupakan bakteri pencetus yang paling bakteri pencetus yang paling sering antibodi sering antibodi ↑↑
teofilinteofilin Sustained release 100-300 mg PO2x1Sustained release 100-300 mg PO2x1 Kegunaan,mengikuti kadarKegunaan,mengikuti kadar
oksigenasioksigenasi ↑↑ FF11OO22 untuk mencapai PaO untuk mencapai PaO22 ≥55-60≥55-60 Lihat adanya retensi COLihat adanya retensi CO2 2 (krn (krn hilanya kendali pernafasan hilanya kendali pernafasan hipoksia hipoksia +↑+↑
◄◄PENYAKIT PARU INTERSTISIAL►PENYAKIT PARU INTERSTISIAL►Etiologi diketahuiEtiologi diketahui
PneumokoniosisPneumokoniosis (debu inorganik) (debu inorganik) AbsestosisAbsestosis SilikosisSilikosis Penyakit paru pada pekerja tambang batu bara ( debu batu Penyakit paru pada pekerja tambang batu bara ( debu batu
bara dengan sedikit reaksi jaringan)bara dengan sedikit reaksi jaringan) Berliosis (penyakit granulomatosa multisistemik yang Berliosis (penyakit granulomatosa multisistemik yang
menyerupai sarkoidosismenyerupai sarkoidosis
Pneumonitis hipersensitif (debu organik)Pneumonitis hipersensitif (debu organik) Antigen:protein dari bulu dan kotoran burungAntigen:protein dari bulu dan kotoran burung Patofisiologi:reaksi imunologi terhadap antigen yang Patofisiologi:reaksi imunologi terhadap antigen yang
terhirup:baik akut maupun kronisterhirup:baik akut maupun kronis Patologi:granuloma non-kaseosa,renggangPatologi:granuloma non-kaseosa,renggang
LatrogenikonLatrogenikon Kemoterapi:bleomisin,busulfan,siklofosfamid,nitrosureaKemoterapi:bleomisin,busulfan,siklofosfamid,nitrosurea Obat-obatan lain:nitrofurantoin,sulfonamid,tiazid,amiodaObat-obatan lain:nitrofurantoin,sulfonamid,tiazid,amioda RadiasiRadiasi
Infeksi,Infeksi, PCP,virus,mikrobakterial,jamur,HIVPCP,virus,mikrobakterial,jamur,HIV
KeganasaanKeganasaan Karsinomatosis limfangitis:adenokarsinoma Karsinomatosis limfangitis:adenokarsinoma
(payudara,pankreas,gaster,paru)(payudara,pankreas,gaster,paru) Karsinoma sel bronkoalfeolar (walaupun biasanya muncul Karsinoma sel bronkoalfeolar (walaupun biasanya muncul
sebagai penyait rongga udara)sebagai penyait rongga udara) Gangguan limfiproliferatif (leukemia dan limfoma)Gangguan limfiproliferatif (leukemia dan limfoma)
Etiologi yang tak diketahuiEtiologi yang tak diketahui
Fibrosis pulmonalis idiopatikFibrosis pulmonalis idiopatik Epidemiologi:usia 40-60 tahun,rasio laki-laki:perempuan =2:1Epidemiologi:usia 40-60 tahun,rasio laki-laki:perempuan =2:1 Patologi:pneumonitis intertisialis klasik atau pneumonitis Patologi:pneumonitis intertisialis klasik atau pneumonitis
interstisialis deskuamatif,pada akhirnya gambaran sarang interstisialis deskuamatif,pada akhirnya gambaran sarang lebah (rongga kistik yang dibatasi oleh epitel bronkial lebah (rongga kistik yang dibatasi oleh epitel bronkial meeteplastik)meeteplastik)
Manifestasi klinis:riwayat onset dispnu yang bertahap selama Manifestasi klinis:riwayat onset dispnu yang bertahap selama 1-3 tahun1-3 tahun
Pemerisaan diagnostikPemerisaan diagnostik
foto rontgen toraks:10% normalfoto rontgen toraks:10% normal
CT toraks:opaksitas linear (fibrosis) + daerah yang lebih jelas CT toraks:opaksitas linear (fibrosis) + daerah yang lebih jelas (peradangan)(peradangan)
titer ANA dan RF rendah dapat dilihat pada kurang lebih 25% titer ANA dan RF rendah dapat dilihat pada kurang lebih 25% pasien IPFpasien IPF
PentalaksanaanPentalaksanaan
indikasi:secara klinis IPF aktif (dispnu sedang atau foto indikasi:secara klinis IPF aktif (dispnu sedang atau foto rontgen toraks,uji fungsi hati)rontgen toraks,uji fungsi hati)
obat-obatan:prednison 1 mg/kg PO 4x1obat-obatan:prednison 1 mg/kg PO 4x1 Daya tahan hidup rata-rata:4-10 tahunDaya tahan hidup rata-rata:4-10 tahun
Penyakit faskular kolagenPenyakit faskular kolagen (biasanya lobus inferior terkena (biasanya lobus inferior terkena >lobus superior)>lobus superior)
Sistemik lupus eritematosus :pleura > penyakit paru Sistemik lupus eritematosus :pleura > penyakit paru interstisial (ILD)interstisial (ILD)
Artritisreumatoid:buaanya menyebabkan pleuritis atau efusiArtritisreumatoid:buaanya menyebabkan pleuritis atau efusi Skleroderma:fibrosis > > alveolitisSkleroderma:fibrosis > > alveolitis Polimiositis-dermatomoisitisPolimiositis-dermatomoisitis Sindrom sjjogren:fibrosis atau infiltrasi limfositikSindrom sjjogren:fibrosis atau infiltrasi limfositik Penyakit jaringan konektif-campuranPenyakit jaringan konektif-campuran
SarkoidosisSarkoidosiso Epidemiologi:Epidemiologi:↑ prevalensi pada orang-orang afrika ;onset ↑ prevalensi pada orang-orang afrika ;onset
selama dekade 3-4selama dekade 3-4o Patofisiologi:depresi dari sistem kekebalan saluran Patofisiologi:depresi dari sistem kekebalan saluran
perifer,aktifasi secara sentralperifer,aktifasi secara sentralo Patologi:granuloma non-kaseosa dengan sel raksasa Patologi:granuloma non-kaseosa dengan sel raksasa
multinukleus;↑ kelenjar getah bening hilar dan mediastinummultinukleus;↑ kelenjar getah bening hilar dan mediastinumo Manifestasi klinis:demam pada awalnya,malaise,artralgia Manifestasi klinis:demam pada awalnya,malaise,artralgia
dan eritem nodosumdan eritem nodosum stadium 1=limfadenopati hiliar bilateral;stadium 2 stadium 1=limfadenopati hiliar bilateral;stadium 2
=limfadenopati + ILD;stadium 3 hanya ILD=limfadenopati + ILD;stadium 3 hanya ILDo Pemeriksaan diagnostik:biopsi kelenjar getah bening,↑ Pemeriksaan diagnostik:biopsi kelenjar getah bening,↑
kadar ACE (40-80% karena membran sel granulomakadar ACE (40-80% karena membran sel granulomao Penatalaksana:kortikosteroid apabila gejala,hiperklsimeaPenatalaksana:kortikosteroid apabila gejala,hiperklsimeao Prognosis:40% berkurang secara sepontan,40%membaik Prognosis:40% berkurang secara sepontan,40%membaik
pada penanganan,20% menjadi cedera paru yangireversibelpada penanganan,20% menjadi cedera paru yangireversibel
Sindrom perdarahan paruSindrom perdarahan paru Sindrom perdaaha paru (anti-GSM)Sindrom perdaaha paru (anti-GSM) Granulomatosis wegener (ANCA)Granulomatosis wegener (ANCA) Hemosiderosis paru idiopatik (IPH)Hemosiderosis paru idiopatik (IPH)
Anamnesis dan pemeriksaan fisikAnamnesis dan pemeriksaan fisik Gejala infeksiGejala infeksi pekejaan.,perjalanan,pajanan,dan riwayat medispekejaan.,perjalanan,pajanan,dan riwayat medis Tanda atau gejala sarkoidosis atau penyakit kolagen-Tanda atau gejala sarkoidosis atau penyakit kolagen-
vaskular (seperti:perubahan kulit,artralgia,mialgia,fenomena vaskular (seperti:perubahan kulit,artralgia,mialgia,fenomena raynad)raynad)
Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik Pencitraan
Foto rontgen toroks:pola interstisial atau retikulonodular bagian atas (sarkoidosis,silikosis,penyakit paru pekerja batu bara
Uji fungsi paru:pola restriktif (volume paru ↓) Serologi:ANA,RF,ACE,anti-GBM,ANCA,HIV Lavase bronkoalveolar (diagnostik pada
infeksi,perdarahan,PAP Biopsi transbronkial (diagnostik pada
sarkoidosis,infeksi,pneumonitis hipersenisitif,keganasan) Biopsi paru tebuka atau biopsi torakiskopik dengan bantuan
video
<<<<EFUSI PLEURA>>>><<<<EFUSI PLEURA>>>>PatifisiologiPatifisiologi Transudasi:faktor sistemikTransudasi:faktor sistemik→akumulasi cairan di pleura →akumulasi cairan di pleura
(seperti:PCWP ↑.tekanan onkotik ↓)(seperti:PCWP ↑.tekanan onkotik ↓) Eksudasi:faktor lokal →akumulasi cairan di pleura Eksudasi:faktor lokal →akumulasi cairan di pleura
(seperti:perubahan permeabilitas permukaan pleura)(seperti:perubahan permeabilitas permukaan pleura)
Transudat Transudat Gagal jantung kongesif (40%):efusi protein total mungkin ↑ Gagal jantung kongesif (40%):efusi protein total mungkin ↑
dengan diuresis atau kronisitasdengan diuresis atau kronisitas Perikarditis konstriktifPerikarditis konstriktif Sirosis:sering sisi kanan,sering masif (bahkan tanpa asites Sirosis:sering sisi kanan,sering masif (bahkan tanpa asites
yang jelas)yang jelas) Sindrom nefrotikSindrom nefrotik Lain:edema paru (biasanya eksudat),keganasan (tumor)Lain:edema paru (biasanya eksudat),keganasan (tumor)
EksudatEksudatoInfeksi (29%)Infeksi (29%)Bakterial (parpneummonik)Bakterial (parpneummonik)Komplikasi – pH < 7,0 atau pewarnaan gram atau kultur Komplikasi – pH < 7,0 atau pewarnaan gram atau kultur
LDH > 1000 atau glukosa <40LDH > 1000 atau glukosa <40Emfiem – fis yang jelasEmfiem – fis yang jelasMikobakteriumMikobakteriumJamur,virus (biasanya kecil),parasitik Jamur,virus (biasanya kecil),parasitik
(seperti:amebiasis,paragonomiasis)(seperti:amebiasis,paragonomiasis)oKeganasan (20%):karsinoma bronkogenik,metastasis Keganasan (20%):karsinoma bronkogenik,metastasis
(sperti:keganasan payudarah,dan limfoma)(sperti:keganasan payudarah,dan limfoma)oEmboli paru (10%):efusi pada -40% edema paru;eksudat Emboli paru (10%):efusi pada -40% edema paru;eksudat
(75%) >transudat (25%)(75%) >transudat (25%)oPenyakit kolagen-vaskular:artritis reumatoid (besar)Penyakit kolagen-vaskular:artritis reumatoid (besar)oPenyakit gastrointestinal,pankreatits,ruptur esofagusPenyakit gastrointestinal,pankreatits,ruptur esofagusoHemotoraks (>50%):trauma,emboli Hemotoraks (>50%):trauma,emboli
parukeganasan,koagulopatiparukeganasan,koagulopati
Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik TorakosentesisTorakosentesis Indikasi Indikasi sluran efusi > 1 cm pada posisi dekubitus (kecuali jika sluran efusi > 1 cm pada posisi dekubitus (kecuali jika
dengan jelas karena gagal jantun)dengan jelas karena gagal jantun) parapneumonik seharusnya dipunksi segera mungkin (tidak parapneumonik seharusnya dipunksi segera mungkin (tidak
dapat dipercaya kecuali jika kemungkinan empiema sudah dapat dipercaya kecuali jika kemungkinan empiema sudah disingkirkan secara klinis)disingkirkan secara klinis)
pemeriksaan diagnostikpemeriksaan diagnostik slang ujung merah slang ujung merah →TP,LDH,glukosa→TP,LDH,glukosa slang ujung ungu →hitung jenis selslang ujung ungu →hitung jenis sel penampungan steril →kultur dan pewarnaan grampenampungan steril →kultur dan pewarnaan gram spuit analisis gas darah →pHspuit analisis gas darah →pH cairan yang tersisa bisa digunakan untuk pemeriksaan cairan yang tersisa bisa digunakan untuk pemeriksaan
tambahan sesuai dengan prosedur pemeriksaan yang sudah tambahan sesuai dengan prosedur pemeriksaan yang sudah ditetapkan diklinik yang bersangkutanditetapkan diklinik yang bersangkutan
komplikasikomplikasi:pneumotoraks (5-10%),hemotoraks :pneumotoraks (5-10%),hemotoraks (1%),ekspansi kembali edema paru,tidak ada aspirasi (1%),ekspansi kembali edema paru,tidak ada aspirasi udara,tusukan jarum tunggal,dan tidak ada di riwayat radiasi udara,tusukan jarum tunggal,dan tidak ada di riwayat radiasi torakstoraks
Transudat vs.eksudatTransudat vs.eksudat
ktriteria eksudat-TP /T >0,5 atau LDH/LDH >0,6 atau LDH ktriteria eksudat-TP /T >0,5 atau LDH/LDH >0,6 atau LDH >200 (bergantung laboratorium)>200 (bergantung laboratorium)
Pemeriksaan cairan pleura tambahanPemeriksaan cairan pleura tambahan
BTA:hasil pada TB adalah BTA:hasil pada TB adalah ~ 10% dengan pewarnaan,~ 75% ~ 10% dengan pewarnaan,~ 75% dengan biopsi pleuradengan biopsi pleura
deaminase adenosin (ADA):terlihat pada granuloma,>70→ deaminase adenosin (ADA):terlihat pada granuloma,>70→ curiga TB teringkirkancuriga TB teringkirkan
sitologi:hasil 55% dengan 1 sampel,70% dengan 3 sampelsitologi:hasil 55% dengan 1 sampel,70% dengan 3 sampel CT toraks,biopsi pleura;VATS (bedah toraks dengan bantuan CT toraks,biopsi pleura;VATS (bedah toraks dengan bantuan
video)video)
PenatalaksanaanPenatalaksanaan Efusi simtomatik:torakosentesis teapeutik,obati proses Efusi simtomatik:torakosentesis teapeutik,obati proses
penyakit yang mendasrinyapenyakit yang mendasrinya Efusi parapneumonikEfusi parapneumonik
tanpa komplikasi:antibiotiktanpa komplikasi:antibiotik
komplikasi atau empiema:slang torakostomi komplikasi atau empiema:slang torakostomi ± ± trombolitik trombolitik intra pleura atau VATSintra pleura atau VATS
Efusi ganas:torakosentesis serial dengan slang torakostomi + Efusi ganas:torakosentesis serial dengan slang torakostomi + pleurodesis (angka keberhasilan 80%)pleurodesis (angka keberhasilan 80%)
Karakteristik cairan pleuraKarakteristik cairan pleuraetiologietiologi tampilantampilan Sel drh Sel drh
putih/mmputih/mm³³Sel drh Sel drh mrh/mmmrh/mm³³
pHpH Glukosa(mg/dl)Glukosa(mg/dl) keteranganketerangan
CHFCHF Jernih,kekunJernih,kekunning-knganning-kngan
Limfosi<1000Limfosi<1000 <5000<5000 normalnormal =serum=serum Kardiomegali Kardiomegali bilateralbilateral
sirosissirosis Jernih,kekunJernih,kekuning-knganing-kngan
<1000<1000 <5000<5000 normalnormal =serum=serum Sisi kananSisi kanan
Parapneumonia Parapneumonia tanpa komlikasitanpa komlikasi
kruhkruh PolimorfonuklePolimorfonuklear (5-40,000ar (5-40,000
<5000<5000 Normal Normal hingga hingga ↓↓
=serum=serum
Parapneumonia Parapneumonia dgn kompliaksidgn kompliaksi
Kruh hingga Kruh hingga purulenpurulen
PMN5-40,000PMN5-40,000 <5000<5000 ↓↓↓↓ ↓↓↓↓
empiemaempiema purulenpurulen PMN 25-10,000PMN 25-10,000 <5000<5000 ↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓
TiberkulosisTiberkulosis serosa-serosa-nguinosanguinosa
Limfosit 5-Limfosit 5-10,00010,000
<10,000<10,000 Normal Normal hingga hingga ↓↓
Normal hingga Normal hingga ↓↓
BTA +BTA +
ADA +ADA +
keganasankeganasan Keruh Keruh hingga brdrhhingga brdrh
Limfosit 1-Limfosit 1-100,000100,000
1-100,0001-100,000 Normal Normal hingga hingga ↓↓
Normal hingga Normal hingga ↓↓
Sitologi +Sitologi +
Emboli paruEmboli paru berdarahberdarah PMN 1-50,000PMN 1-50,000 1-100,0001-100,000 normalnormal =serum=serum Tanpa infark Tanpa infark →transudat→transudat
Artritis Artritis reumatoidreumatoid
keruhkeruh PMN PMN limfosit,eoslinofilimfosit,eoslinofil 1-20,000 l 1-20,000
<1000<1000 ↓↓ ↓↓↓↓↓↓ RF RF ↑,↓ CH50↑,↓ CH50
pankreatitispankreatitis SerosanguliSerosangulinosa-keruhnosa-keruh
PMN 1-50,000PMN 1-50,000 1-10,0001-10,000 normolnormol =serum=serum Sisi kiri Sisi kiri amilase amilase ↑↑
Ruptur Ruptur esofagusesofagus
Kruh hingga Kruh hingga purulenpurulen
<5000-<5000-
>50,000>50,000
1-10,0001-10,000 ↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓ Sisi kiri Sisi kiri amilase amilase ↑↑
TROMBOEMBOLISME VENATROMBOEMBOLISME VENADefinisiDefinisi Trombosis vena tibia-fibulaTrombosis vena tibia-fibula Trombosis fena profunda (Proksimal):trombosis vena Trombosis fena profunda (Proksimal):trombosis vena
poplitea,femoralispoplitea,femoralis
EpidemiologiEpidemiologi Faktor resikoFaktor resiko
trombogenesistrombogenesis
perubahan pada aliran darah (seperti:stasis):istirahat perubahan pada aliran darah (seperti:stasis):istirahat total,gagal jantung kongestifbtotal,gagal jantung kongestifb
cedera pada endotelium:trauma,pembedahancedera pada endotelium:trauma,pembedahan
sindrom anti fosfolipid,pil kontrasepsi oralsindrom anti fosfolipid,pil kontrasepsi oral
keganasan (ditemukan pada 12% DVT/emboli paru)keganasan (ditemukan pada 12% DVT/emboli paru)
Manifestasi klinisManifestasi klinis AsimtomikAsimtomik Trombosis vena tibia-fibula:80%menghilang secara spontanTrombosis vena tibia-fibula:80%menghilang secara spontan DVT:nyeritibia-fibula,edema,distensi vena,nyeri pada DVT:nyeritibia-fibula,edema,distensi vena,nyeri pada
dorsofleksidorsofleksi
50%pasien dengan DVT simtomatik memiliki embolin 50%pasien dengan DVT simtomatik memiliki embolin paru asimtomikparu asimtomik
Emboli paru:dispnu,nyeri toraks pleuritik,batuk hemoptisisEmboli paru:dispnu,nyeri toraks pleuritik,batuk hemoptisis
33% pasien dengan emboli parumemiliki gejala atau 33% pasien dengan emboli parumemiliki gejala atau tanda DVTtanda DVT
Emboli paru masif dengan kor pulmonale Emboli paru masif dengan kor pulmonale akut:sinkop,hipotensi,disosiasi elektro-mekanisakut:sinkop,hipotensi,disosiasi elektro-mekanis
Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik DVT (sensivitas 60-88%,spesifitas 30-72% JAMA DVT (sensivitas 60-88%,spesifitas 30-72% JAMA
279:1094,1998):pembengkakan ektremitas inferior (>3 cm 279:1094,1998):pembengkakan ektremitas inferior (>3 cm dibandingkan dengan sisi yang tidak dibandingkan dengan sisi yang tidak terkena),edema,eritema,hangat,nyeri,teraba korda,tanda terkena),edema,eritema,hangat,nyeri,teraba korda,tanda homanhoman
Emboli paruEmboli paru
takipnu,takikardi,demam,sianosis takipnu,takikardi,demam,sianosis
Probabilitas prefest DVTProbabilitas prefest DVT
Nilai mayorNilai mayor Nilai minorNilai minorKangker aktifKangker aktifParalesis,paresis atau Paralesis,paresis atau imobilisasi kakiimobilisasi kakiIstirahat total selama >3 hari Istirahat total selama >3 hari atau pembedahan mayor dalam atau pembedahan mayor dalam 4 minggu4 mingguNyeri tekan yang terlokalisir di Nyeri tekan yang terlokalisir di sepanjang venasepanjang venaPembengkakan paha dan betisPembengkakan paha dan betisPembendkakan betis >3 cm Pembendkakan betis >3 cm pada sisiasimtomatikpada sisiasimtomatikRiwayat keluarga DVIRiwayat keluarga DVI
Trauma terhadap tungkai Trauma terhadap tungkai simtomatik dalam 60 harisimtomatik dalam 60 hariEdema piting pada tungkai Edema piting pada tungkai simtomatiksimtomatikVena supervisialis yang Vena supervisialis yang berdilatsi (non-varises) hanya berdilatsi (non-varises) hanya pada tungkai simtomatikpada tungkai simtomatikRawat inap dalam 6 bulan Rawat inap dalam 6 bulan sebelumnyasebelumnyaeritemaeritema
Langkah penanganan emboli paruLangkah penanganan emboli paru
Kemunginan emboli paru yang berdasarkan pada data PIOPEDKemunginan emboli paru yang berdasarkan pada data PIOPEDkecurigaan kliniskecurigaan klinis
Katagori skenKatagori sken tinggitinggi Sedang Sedang RendahRendah
TinggiTinggi 96%96% 88%88% 56%56%
SedangSedang 66%66% 28%28% 16%16%
rendahrendah 40%40% 16%16% 4%4%
Lankah penanganan trombofilia diindikasikan pada hal Lankah penanganan trombofilia diindikasikan pada hal berikut apabila ini akan mengubah penangananberikut apabila ini akan mengubah penanganan
emboli paru/DVTidiopatik + (usia < 50 tahun atau emboli paru/DVTidiopatik + (usia < 50 tahun atau riwayat riwayat dalam keluarga atau lokasi yang jarang atau dalam keluarga atau lokasi yang jarang atau masif)masif)
Langkah penanganan keganasan (12% pasien dengan Langkah penanganan keganasan (12% pasien dengan DVT/emboli paru ‘idiopatik’suatu akan menderita suatu DVT/emboli paru ‘idiopatik’suatu akan menderita suatu keganasan)keganasan)
penapisan awal yang adekuat:anamnesis,pemeriksaan fisik penapisan awal yang adekuat:anamnesis,pemeriksaan fisik (payudara,abdomen,pelvis,rektum,uji darah samar),uji (payudara,abdomen,pelvis,rektum,uji darah samar),uji laboratorium dasar (SMA-20,hitung darah laboratorium dasar (SMA-20,hitung darah lengkap,urinalisasi), foto rontgen toraks,skrining perawatan lengkap,urinalisasi), foto rontgen toraks,skrining perawatan kesehatan standar yang terbaru kesehatan standar yang terbaru (mamogram,sigmoidoskopi,fleksibel,PSA?)(mamogram,sigmoidoskopi,fleksibel,PSA?)
PenatalaksanaanPenatalaksanaan DVT vena tibia-fibula simtomatik,DVT proksimal,dan emboli DVT vena tibia-fibula simtomatik,DVT proksimal,dan emboli
paru perlu antikoagulan paru perlu antikoagulan Metode pemberian antikoagulanMetode pemberian antikoagulan
heparin tanpa fraksi secara intravena: 80 u/kg bolus heparin tanpa fraksi secara intravena: 80 u/kg bolus → 18 → 18 u/kg/jam infus → sdisesuaikan berdasarkan terapeutik PTT u/kg/jam infus → sdisesuaikan berdasarkan terapeutik PTT yang pertama,mulai dengan terapi antikoagulan oral, yang pertama,mulai dengan terapi antikoagulan oral, diselangi x 5 hari, titrasi sampai INR 2,0-3,0diselangi x 5 hari, titrasi sampai INR 2,0-3,0
LMWH: enoxaparin 1 mg/kg SC 2X1 atau dalteparin 200 LMWH: enoxaparin 1 mg/kg SC 2X1 atau dalteparin 200 IU/kg SC 4x1IU/kg SC 4x1
Pendekatan terhadap kecurigaan emboli paruPendekatan terhadap kecurigaan emboli paru
Pendekatan terhadap kecurigaan terhadap emboli paru Pendekatan terhadap kecurigaan terhadap emboli paru
Tanpa faktor resiko, Tanpa faktor resiko, bukan rendahbukan rendah dengan faktor resiko dengan faktor resiko
Dispnu yang dapat dijelaskan,nyeriDispnu yang dapat dijelaskan,nyeri maupun tinggimaupun tinggi dispnu yang tidak dapat dijelaskan,dispnu yang tidak dapat dijelaskan,
Dada pleuritik Dada pleuritik nyeri dada pleuritiknyeri dada pleuritik
Kecurigaan klinisKecurigaan klinis kecurigaan kliniskecurigaan klinis kecurigaan klinis kecurigaan klinis
Rendah (0-20%)Rendah (0-20%) sedang (20-80%)sedang (20-80%) tinggi (80-100%)tinggi (80-100%)
Probabilitas probabilitas probabilitasProbabilitas probabilitas probabilitas probabilitas probabilitas probabilitasprobabilitas probabilitas probabilitas probabilitas probabilitas
Ventilasi/perfusi ventilasi ventilasiVentilasi/perfusi ventilasi ventilasi ventilasi/perfusi ventilasi/perfusi ventilasiventilasi ventilasi/ ventilasi/ ventilasi/ ventilasi/
Rendah atau perfusi perfusiRendah atau perfusi perfusi rendah atau rendah atau perfusiperfusi perfusi perfusi perfusi perfusi
D-dimer negatif? sedang tinggiD-dimer negatif? sedang tinggi sedang sedang tinggitinggi rendah atau tinggi rendah atau tinggi
sedangsedang
Emboli paru dapatEmboli paru dapat apabila daya cadang jantung apabila daya cadang jantung ultrasonografiultrasonografi positifpositif emboli paru emboli paru sebagai sebagai
disingkirkandisingkirkan adekuat ultrasonografi adekuat ultrasonografi kompresikompresi diagnosisdiagnosis
kompresi serialkompresi serial
(hari 1,3,7 dan 14)(hari 1,3,7 dan 14) negatifnegatif positifpositif
negatifnegatif positif positif angiogram paruangiogram paru negatifnegatif emboli paru dapat emboli paru dapat
disingkirkandisingkirkan
emboli paru dapat disingkirkan emboli paru sebagai diagnosis emboli paru dapat disingkirkan emboli paru sebagai diagnosis
tromboprofilaksistromboprofilaksis
RendahRendah SedangSedang TinggiTinggi
Pasien dan Pasien dan PembedahanPembedahan
Usia < 40 tahun Usia < 40 tahun pembedahan pembedahan tanpa komplikasitanpa komplikasi
Usia > 40 tahun Usia > 40 tahun bedah umum bedah umum infark infark miokard,stroke, miokard,stroke, istirahat total istirahat total penyakit kronispenyakit kronis
Bedah ortopedi Bedah ortopedi trauma riwayat trauma riwayat DVTDVT
Risiko DVT atau Risiko DVT atau emboli paruemboli paru
0,4%0,4% 2-4%2-4% 10-20%10-20%
profilaksisprofilaksis Mobilisasi dini Mobilisasi dini Heparin 5000 U Heparin 5000 U SC 2x1 atau IPC SC 2x1 atau IPC ± ES± ES
LMWH yang LMWH yang menggunakan: menggunakan: baik enoxaparin baik enoxaparin 30 mg SC 2x1 30 mg SC 2x1 atau dalteparin atau dalteparin 2500 IU SC 4x1 2500 IU SC 4x1 atau walfarin atau walfarin
+ ES+ ES
Durasi antikoagulanDurasi antikoagulan
TipeTipe Vena Vena Tibia-Tibia-FibulaFibula
Faktor Faktor risiko risiko sementarsementaraa
idiofatikidiofatik TrombofilTrombofilia, ia, keganaskeganasan,atau an,atau DVT/embDVT/emboli paru oli paru rekurenrekuren
durasidurasi 3 bulan3 bulan 6 minggu6 minggu ≥ ≥ 6 bulan6 bulan Seumur Seumur hiduphidup
Trombolisis (TPA 100 mg selama 2 jam atau 0,6 mg/kg Trombolisis (TPA 100 mg selama 2 jam atau 0,6 mg/kg selama 3-15 menit) DVT extensif atau emboli paru masif selama 3-15 menit) DVT extensif atau emboli paru masif menyebabkan gangguan hemodinamik atau ? Pada pasien menyebabkan gangguan hemodinamik atau ? Pada pasien dengan disfungsi ventrikel kanan atau daya cadang dengan disfungsi ventrikel kanan atau daya cadang kardiopulmonal yang terbatas kardiopulmonal yang terbatas
Filter IVC (apabila terdapat kontraindikasi terhadap Filter IVC (apabila terdapat kontraindikasi terhadap pemberian antikoagulan)pemberian antikoagulan)
TrombektomiTrombektomi
KomplikasiKomplikasi Sindrom pasca-trombotik (25%) : nyeri, pembengkakan, Sindrom pasca-trombotik (25%) : nyeri, pembengkakan,
ulserasi; dapat ulserasi; dapat ↓ dengan menggunakan stoking kompresi ↓ dengan menggunakan stoking kompresi
PrognosisPrognosis Angka mortalitas 17% dalam 3 bulan (karena emboli paru, Angka mortalitas 17% dalam 3 bulan (karena emboli paru,
kanker,kegagalan napas)kanker,kegagalan napas) 75% dari yang meninggal saat menjalani perawatan awal di 75% dari yang meninggal saat menjalani perawatan awal di
RSRS
HEMOPTISISHEMOPTISIS
DefinisiDefinisi Batuk darah Batuk darah Meliputi : sputum bercampur darah makroskopik,dan Meliputi : sputum bercampur darah makroskopik,dan
hemoptisis masif (didefinisikan sebagai hilangnya darah > hemoptisis masif (didefinisikan sebagai hilangnya darah > 600 cc/24 – 48 jam atau menyebabkan gangguan 600 cc/24 – 48 jam atau menyebabkan gangguan hemodinamik,perubahan pada analisis gas darah, hemodinamik,perubahan pada analisis gas darah, kegagalan pernapasan)kegagalan pernapasan)
Keluarnya perdarahan dari ngasofaring atau saluran cerna Keluarnya perdarahan dari ngasofaring atau saluran cerna
etiologietiologi
Peradangan Peradangan Bronkhitis (paling sering menyebabkan hemoptisis yang tidak Bronkhitis (paling sering menyebabkan hemoptisis yang tidak bermakna) bermakna)
Bronkiektasis (penyebab paling sering hemoptisis yang bermakna) Bronkiektasis (penyebab paling sering hemoptisis yang bermakna) Tuberkulosis Tuberkulosis
Abses paru Abses paru
PneumoniaPneumonia
NeoplasmaNeoplasma Primer atau metastasis Primer atau metastasis
KardiofaskulerKardiofaskuler Emboli paruEmboli paru
Gagal jantung Gagal jantung
Kongesif stenosisKongesif stenosis
Lain-lainLain-lain Paskulitis (granulomatosis wegener,sindrom goodpasteur)Paskulitis (granulomatosis wegener,sindrom goodpasteur)
Malformasi AVMalformasi AV
Hemosiderosis paru idiofatikHemosiderosis paru idiofatik
Antikoagulan yang berlebihan (biasanya terdapat penyakit paru Antikoagulan yang berlebihan (biasanya terdapat penyakit paru yang mendasarinya)yang mendasarinya)
Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik PT,PTT,trombositPT,PTT,trombosit Foto rontgen torakursFoto rontgen torakurs CT toraksCT toraks Bronkoskopi (lentur atau kaku)Bronkoskopi (lentur atau kaku) Sputum u/ pewarnaan garam,kultur,pewrnaan dan kultur Sputum u/ pewarnaan garam,kultur,pewrnaan dan kultur
basil tahan asam,sitologibasil tahan asam,sitologi
PenatalaksanaanPenatalaksanaan Memperbaiki koagulopatiMemperbaiki koagulopati Menekan batukMenekan batuk Bergantung pada sisi yang mengalami perdarhanBergantung pada sisi yang mengalami perdarhan Intubasi selektifIntubasi selektif Embolisasi selektifEmbolisasi selektif Reseksi pembedahanReseksi pembedahan
NODUL PARU NODUL PARU SOLITERSOLITER
Jinak (70%)Jinak (70%) Ganas (30%s)Ganas (30%s)
Granuloma (90%): Granuloma (90%): TBC,histoplasmosis, koksidiomikosisTBC,histoplasmosis, koksidiomikosis
Hamartoma (50%)Hamartoma (50%)
Kista bronkogenikKista bronkogenik
Malformasi AVMalformasi AV
InfarkInfark
Granulomatosis wegener Granulomatosis wegener
Pneumonitis Pneumonitis
Lipoma,fibroma,amiloidomaLipoma,fibroma,amiloidoma
Nodul reumatoidNodul reumatoid
Askariasis,ekinokosis (kista Askariasis,ekinokosis (kista hidatidosa)hidatidosa)
Karsinoma bronkogenik (75%)Karsinoma bronkogenik (75%)
Adenokarsinoma dan karsinoma sel Adenokarsinoma dan karsinoma sel besar (perifer) besar (perifer)
Karsinoma sel skuamosa dan sel Karsinoma sel skuamosa dan sel kecil (sentral) kecil (sentral)
Metastasis (20%): payudara, kepala Metastasis (20%): payudara, kepala dan leher, kolon, testis, dan leher, kolon, testis, ginjal,sarkomaginjal,sarkoma
KarsinoidKarsinoid
SarkomaSarkoma
Manifestasi klinikManifestasi klinik Karakteristik pasienKarakteristik pasien
usia: <30 tahun usia: <30 tahun → 2% ganas, + 15% untuk tiap tambahan → 2% ganas, + 15% untuk tiap tambahan dekadedekade
riwayat merokok → keganasan ↑riwayat merokok → keganasan ↑
riwayat adanya keganasan lain → keganasan ↑riwayat adanya keganasan lain → keganasan ↑
Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik Karakteristik radiologi Karakteristik radiologi
>3cm → ganas>3cm → ganas
waktu pelipatgandaan 1-12 bulan → ganas; stabil dalam 2 waktu pelipatgandaan 1-12 bulan → ganas; stabil dalam 2 tahun → jinak klasifikasitahun → jinak klasifikasi
difus sentralis, berlapis → granulomadifus sentralis, berlapis → granuloma
gambaran ‘popcorn’ → hamartomagambaran ‘popcorn’ → hamartoma
bercak atau eksentris → ganas atau jinakbercak atau eksentris → ganas atau jinak
Langkah penanganan Langkah penanganan o observasi:hanya untuk lesi yang terlihat jnak pad pasien observasi:hanya untuk lesi yang terlihat jnak pad pasien
muda tanpa disertai faktor risiko muda tanpa disertai faktor risiko o PPD (uji tuberkulin), serologi jamur, ANCAPPD (uji tuberkulin), serologi jamur, ANCAo Biopsi jarum transtorakal (sensitif terhadap keganasan Biopsi jarum transtorakal (sensitif terhadap keganasan
mencapai lebih dari 85-95%)mencapai lebih dari 85-95%)o Bronkoskopi dengan biopsi transbronkial (sensitivitas Bronkoskopi dengan biopsi transbronkial (sensitivitas
terhadap keganasan 10-80%)terhadap keganasan 10-80%)o Pembedahan torakoskopi dengan bantuan video (VATS)Pembedahan torakoskopi dengan bantuan video (VATS)o Torakotomi Torakotomi
HIPERTENSI PARU HIPERTENSI PARU PRIMERPRIMERdefinisidefinisirata-rata tekanan arteri fulmonalis >25 mmHg saat istirahat rata-rata tekanan arteri fulmonalis >25 mmHg saat istirahat atau atau >30 mmHg saat aktivitas fisik dan diluar dari >30 mmHg saat aktivitas fisik dan diluar dari seluruh penyebab sekunderseluruh penyebab sekunderJantungJantung eisenmengereisenmenger paruparu vaskulervaskuler Lain-lainLain-lain
Gagal Gagal jantung sisi jantung sisi kirikiri
MS/MRMS/MR
Miksoma Miksoma atrium kiriatrium kiri
ASDASD
VSDVSD
VDAVDA
PPOMPPOM
ILDILD
Hipofentilasi Hipofentilasi
PneumoniaPneumonia
PPHPPH
Emboli paruEmboli paru
VaskulitisVaskulitis
VODVOD
Obat-obat Obat-obat anoreksiaanoreksia
HIVHIV
Kokain Kokain
Hifertensi Hifertensi portalportal
Manifestasi klinisManifestasi klinis Waktu rata-rata dari onset gejala hingga diagnosis adalah 2 Waktu rata-rata dari onset gejala hingga diagnosis adalah 2
tahuntahun Dispnu, sinkop karena aktivitas fisik (hipoksia, Dispnu, sinkop karena aktivitas fisik (hipoksia, ↓ curah ↓ curah
jantung), nyeri dada pada aktifitas fisik (iskemia vertikel jantung), nyeri dada pada aktifitas fisik (iskemia vertikel kanan, distensia arteri pulmonalis)kanan, distensia arteri pulmonalis)
Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik PP2 2 prominen,Sprominen,S44 sisi kanan,heaving pada vertikel kanan, bunyi sisi kanan,heaving pada vertikel kanan, bunyi
arteri pulmonalis, murmur aliran arteri pulmonalis, PR, TRarteri pulmonalis, murmur aliran arteri pulmonalis, PR, TR ± gagal ventrikel kanan: JVP ↑, hepatomegali, edema perifer± gagal ventrikel kanan: JVP ↑, hepatomegali, edema perifer
Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik• Rontgen foto thoraks: dilatasi dan pemendekan arteri Rontgen foto thoraks: dilatasi dan pemendekan arteri
pulmonalis, pembesaran ventrikel dan atrium kananpulmonalis, pembesaran ventrikel dan atrium kanan• EKG: RAD, RBBB, RAE, (p pulmonal), RVHEKG: RAD, RBBB, RAE, (p pulmonal), RVH• Uji fungsi paru Uji fungsi paru ↓↓• Analisis tes darah ↓ (terutama dengan berolah raga)Analisis tes darah ↓ (terutama dengan berolah raga)• Ekakardiogram: kelebihan beban tekanan sisi kanan, Ekakardiogram: kelebihan beban tekanan sisi kanan,
pergerakan sputum abnormal, TR, PRpergerakan sputum abnormal, TR, PR• Kateterisasi jantung Kateterisasi jantung
Langkah penangananLangkah penanganan Rontgen foto thotaks dan resolusi CT toraks: melihat Rontgen foto thotaks dan resolusi CT toraks: melihat
penyakit parenkim parupenyakit parenkim paru Uji fungsi paru: melihat obstruksi dan penyakit paru restriktifUji fungsi paru: melihat obstruksi dan penyakit paru restriktif Analisa gas darah: melihat hipoventilasiAnalisa gas darah: melihat hipoventilasi Sken ventilasi/perfusi Sken ventilasi/perfusi ± angigram paru: melihat emboli paru± angigram paru: melihat emboli paru Penapisan labolatorium untuk vaskulitis: ANA (titer rendah Penapisan labolatorium untuk vaskulitis: ANA (titer rendah
sering pada PPH), RF, anti ScI 70, anti sentromer,ESRsering pada PPH), RF, anti ScI 70, anti sentromer,ESR Ekokardiogram: melihat miokardium, katup dan penyakit Ekokardiogram: melihat miokardium, katup dan penyakit
jantung kongenitaljantung kongenital Katerisasi jantung: melihat adanya pirau,melihat peningktan Katerisasi jantung: melihat adanya pirau,melihat peningktan
PCWPPCWP Biopsi paru terbukaBiopsi paru terbuka
penatalaksanaanpenatalaksanaan Oksigen: mempertahankan SaO2 >90-92%Oksigen: mempertahankan SaO2 >90-92% Diuretik: pemberian diuretik dengan hati-hati karena Diuretik: pemberian diuretik dengan hati-hati karena
ventrikel kanan bergabung pada preloadventrikel kanan bergabung pada preload VasodilatorVasodilator
pemberian vasodilator awal (NO): respon + (tekanan arteri pemberian vasodilator awal (NO): respon + (tekanan arteri pulmonalis pulmonalis ↓, curah jantung meningkat) memperkirakan ↓, curah jantung meningkat) memperkirakan pasien yang mungkin berespon terhadap terapi oral jangka pasien yang mungkin berespon terhadap terapi oral jangka panjang, tanpa respon → tidak ada keuntungan dari panjang, tanpa respon → tidak ada keuntungan dari vasodiltor oral.vasodiltor oral.
terapi oral jangka panjang (nifedipin 30-240mg PO 4x1) terapi oral jangka panjang (nifedipin 30-240mg PO 4x1) 25% dari pasien penurunan arteri pulmonalis,peningkatan 25% dari pasien penurunan arteri pulmonalis,peningkatan curah jantung, tanpa perubahan tekanan darah siastolik → curah jantung, tanpa perubahan tekanan darah siastolik → daya tahan hidup meningkat. daya tahan hidup meningkat.
50% yang pasien tekanan arteri pulmonalisnya tidak 50% yang pasien tekanan arteri pulmonalisnya tidak berubah,berubah,↑ curah jantung → toleransi terhadap olah raga ↑ curah jantung → toleransi terhadap olah raga membaik, perubahan daya tahan tubuhmembaik, perubahan daya tahan tubuh
25% dari pasien dengan ↓ tekanan darah sistolik → penyakit 25% dari pasien dengan ↓ tekanan darah sistolik → penyakit vaskular menetapvaskular menetap
Prostasiklin jangka panjang: memperbaiki hemodinamik dan ↓ Prostasiklin jangka panjang: memperbaiki hemodinamik dan ↓ mortalitas (bahkan pada pasien tanpa respons mortalitas (bahkan pada pasien tanpa respons hemodinamik akut, efek tambahan dari prostasiklin)hemodinamik akut, efek tambahan dari prostasiklin)
glikosida jantung: tidak bukti, namun akan berlawanan glikosida jantung: tidak bukti, namun akan berlawanan dengan efek inotropik negatif yang potensial dari penyakit dengan efek inotropik negatif yang potensial dari penyakit kanal kalsiumkanal kalsium
Antikoagilan: ↑ risiko trombosis karena ↓ CO2,manfaat Antikoagilan: ↑ risiko trombosis karena ↓ CO2,manfaat dalam menurunan angka mortalitas masih dipertanyakandalam menurunan angka mortalitas masih dipertanyakan
Transplantasi paruTransplantasi paru
Prognosis Prognosis • Rata-rata daya tahan tubuh setelah diagnosa lebih kurang Rata-rata daya tahan tubuh setelah diagnosa lebih kurang
2,5 tahun 2,5 tahun
yang merespon penyakit kanal kalsium = 94% dengan daya yang merespon penyakit kanal kalsium = 94% dengan daya tahan hidup 5 tahun vs penyakit kanal kalsium tanpa respon tahan hidup 5 tahun vs penyakit kanal kalsium tanpa respon sekitar 55% dengan daya tahan hidup 5 tahunsekitar 55% dengan daya tahan hidup 5 tahun
KEGAGALAN PERNAPASAN KEGAGALAN PERNAPASAN (HIPOKSEMIA)(HIPOKSEMIA)gambar 2-5 gambar 2-5 alur penanganan hipoksemialur penanganan hipoksemi
Inspirasi O2 yang rendah Inspirasi O2 yang rendah ← rendah — F1O2 atau PaO2← rendah — F1O2 atau PaO2
normalnormal
gradien A-agradien A-a
normalnormal meningkatmeningkat
normahipoventilasinormahipoventilasi SvO2SvO2
normalnormal menurunmenurun hipoksemiahipoksemia
Pirau sejatiPirau sejati tidak tidak 100%O100%O22 ketidak seimbanganketidak seimbanganKolaps Kolaps membaik membaik DoDo22/Vo/Vo2 2 anemia anemia Pengisian intra-alveolarPengisian intra-alveolar hipoksemiahipoksemia curah jantung yang rndahcurah jantung yang rndah(pneumonia,edema)(pneumonia,edema) terkoreksi terkoreksi hipemetabolismehipemetabolismePiarau intrakardiak (kiri ke kanan Piarau intrakardiak (kiri ke kanan
rasioventilasi/perfusi berubahrasioventilasi/perfusi berubah gangguan difusi gangguan difusipenyakit jalan nafas (asma,PPOM)penyakit jalan nafas (asma,PPOM) ILD ILDpenyakit alveolar (pneumonia,edema)penyakit alveolar (pneumonia,edema)penyakitpenyakit vaskuler (emboli paru) vaskuler (emboli paru)
HiperkapniaHiperkapnia
Gambar 2-6 alur penanganan hiperkapniaGambar 2-6 alur penanganan hiperkapnia
Gradien A-aGradien A-a
meningkatmeningkat normalnormal
VCOVCO penurunan ventilasi menitpenurunan ventilasi menit
meningkatmeningkat normalnormal
Produksi CO2 yang meningkatProduksi CO2 yang meningkat ruang mati meningkatruang mati meningkatdemadema pernapasan dangkal yang cepatpernapasan dangkal yang cepatsepsissepsis PPOM, asam, gagal jantungPPOM, asam, gagal jantungasidosisasidosis gangguan dinding torsksgangguan dinding torskskejangkejang p,maks p,maks
Bebean asupan karbohidratBebean asupan karbohidratnormalnormal menurunmenurun
hipoventilasi sentralhipoventilasi sentral gangguan gangguan neuromuskularneuromuskular
obat-obatan (opiat,benzodiasepin) mistenia gravis,sindromobat-obatan (opiat,benzodiasepin) mistenia gravis,sindromstrok batang otakstrok batang otak cidera nervus frenikus cidera nervus frenikushipotiroidismehipotiroidisme distropimuskular distropimuskularalkalosis metabolikalkalosis metabolik hipofosfatemia hipofosfatemia
……VENTILASI VENTILASI MEKANIK…MEKANIK…IndikasiIndikasi Memperbaiki pertukaran darahMemperbaiki pertukaran darah
memperbaiki oksigenasimemperbaiki oksigenasi
memoerbaiki ventilasi dan/atau menyembuhkan asidosismemoerbaiki ventilasi dan/atau menyembuhkan asidosis
respiratorik akutrespiratorik akut Menghilangkan distres pernafasanMenghilangkan distres pernafasan
mengurangi kerja pernafasan (dapat menambah lebih dari mengurangi kerja pernafasan (dapat menambah lebih dari 50% total konsumsi oksigen menghilangkan fatigue otot 50% total konsumsi oksigen menghilangkan fatigue otot pernafasanpernafasan
Proteksi jalan nafasProteksi jalan nafas Membersihkan paruMembersihkan paru
Model ventilatorModel ventilator
ModelModel
Assit control (AC)Assit control (AC) Ventilasi memberikan sejumlah bantuan napas yang minimal tambahan pernafasan Ventilasi memberikan sejumlah bantuan napas yang minimal tambahan pernafasan yang berasal dari pasien yang memicu pernapasan yang menggunakan alat bantu yang berasal dari pasien yang memicu pernapasan yang menggunakan alat bantu ventolator sepenuhnya,sehingga pernapasan yang timbul karena ventilator sama ventolator sepenuhnya,sehingga pernapasan yang timbul karena ventilator sama dengan pernapasan yang timbul dari paien sendiri,takipnu dapatmenunjukan adanya dengan pernapasan yang timbul dari paien sendiri,takipnu dapatmenunjukan adanya alkalosis respiratorikalkalosis respiratorik
SynchorynizedSynchorynized
IntermitenIntermiten
NandatoryNandatory
Ventilatiaton Ventilatiaton (SIMV)(SIMV)
Ventilasi memberikan sejumlah bantuan nafas yang minimal (sesuai dengan usaha Ventilasi memberikan sejumlah bantuan nafas yang minimal (sesuai dengan usaha yang berasal dari pasien) bantuan pernapasan yang berawal dari pasien yang berasal dari pasien) bantuan pernapasan yang berawal dari pasien → volume → volume tidal yang ditentukan oleh usaha pasien itu sendiri sehingga pernafasan yang di bantu tidal yang ditentukan oleh usaha pasien itu sendiri sehingga pernafasan yang di bantu ventilator tidak sama dengan pernafasan sepontan pasien harus mengatasi sirkuit ventilator tidak sama dengan pernafasan sepontan pasien harus mengatasi sirkuit pernapasan selama pernapasan sepontan SIMV = AC pada pasien yang tidak mampu pernapasan selama pernapasan sepontan SIMV = AC pada pasien yang tidak mampu bernapas secara sepontanbernapas secara sepontan
Pressure support Pressure support ventilation (PSV)ventilation (PSV)
Ventilasi membantu pernapasan yang berasal dari pasien dengan suatu perangkat Ventilasi membantu pernapasan yang berasal dari pasien dengan suatu perangkat tekanan inspirasi,suatu bentuk bantuan ventilator persial karena tidak ada penyetelan tekanan inspirasi,suatu bentuk bantuan ventilator persial karena tidak ada penyetelan kecepatan dapat dikombinasi dengan SIMC untuk membantu pernapasan kecepatan dapat dikombinasi dengan SIMC untuk membantu pernapasan spontansecara parsialspontansecara parsial
Continuous positive Continuous positive air way pressure air way pressure (CPAP)(CPAP)
Pasien bernapas sepontan dengan kecepatanya sendiri sementara ventilator Pasien bernapas sepontan dengan kecepatanya sendiri sementara ventilator mempertahankan tekana jalan napaspositif yang konstan melalui siklus pernapasan (7 mempertahankan tekana jalan napaspositif yang konstan melalui siklus pernapasan (7 cm Hcm H22O melampaui 7fr EETO melampaui 7fr EET
T-pieceT-piece Tidak ada suplai tekanan jalan napas, tidak adapenyetelan kecepatan;pasien bernapas Tidak ada suplai tekanan jalan napas, tidak adapenyetelan kecepatan;pasien bernapas melalui EETmelalui EET
targettarget
TargetTarget keteranganketerangan
Target volumeTarget volume Ventilasi memberikan suatu volume tidal Ventilasi memberikan suatu volume tidal yang terukur tekenan jalan napas yang terukur tekenan jalan napas bergantung pada resistensi jalan napas bergantung pada resistensi jalan napas dan paru/komplians dinding dadadan paru/komplians dinding dada
Pasien berisiko mengalami peningkatan Pasien berisiko mengalami peningkatan tekanan tekanan → barotrauma dan volutrauma→ barotrauma dan volutrauma
Target tekananTarget tekanan Ventilasi memberikan suatu tekanan Ventilasi memberikan suatu tekanan inspirasi yang terukurinspirasi yang terukur
Volume tidak tergantung pada resistensi Volume tidak tergantung pada resistensi jalan napas dan paru serta komplians jalan napas dan paru serta komplians dinding dadadinding dada
Pasien berisiko mengalami penurunan Pasien berisiko mengalami penurunan volume volume → ventilasi dalam hitungn menit → ventilasi dalam hitungn menit tidak adekuattidak adekuat
Ventilasi non-invasivVentilasi non-invasiv
modelmodel ketranganketrangan
Continuous Continuous positive airway positive airway pressure (CPAP)pressure (CPAP)
=EEP=EEP
Tidak ada batasn jumlah oksigen yang diberikan (seperti:dapat Tidak ada batasn jumlah oksigen yang diberikan (seperti:dapat memberikan aliran tinggi memberikan aliran tinggi → F→ F11FF22 = 1,0) = 1,0)
Dipergunakan pada pasien yang masalah utamanya adalah Dipergunakan pada pasien yang masalah utamanya adalah hipoksemiahipoksemia
Bilevel positive Bilevel positive airway pressure airway pressure (BiPAP)(BiPAP)
=PSV + PEEP=PSV + PEEP
Mampu mengatur baik tekanan inspirasi (biasanya 8-10 cm Mampu mengatur baik tekanan inspirasi (biasanya 8-10 cm HH22O)O)
Mungkin jumlah oksigen yang didapat diberikan terbatasMungkin jumlah oksigen yang didapat diberikan terbatas
Digunakan pada pasien yang masalah primernya adalah Digunakan pada pasien yang masalah primernya adalah hipoventilasihipoventilasi
Dengan sungkup Dengan sungkup ventilasiventilasi
Sungkup yang terpasang ketat menghubungkan pasien dengan Sungkup yang terpasang ketat menghubungkan pasien dengan suatu ventilator setandarsuatu ventilator setandar
Dapat menerima bantuan tekanan hingga lebih dari 20-30 cm Dapat menerima bantuan tekanan hingga lebih dari 20-30 cm HH22O,PEEP hingga 10 cm hingga lebih dari 1,0O,PEEP hingga 10 cm hingga lebih dari 1,0
Digunakan untuk bantuan jangka pendek (< 24 jam) agar terjadi Digunakan untuk bantuan jangka pendek (< 24 jam) agar terjadi suatu proses refersibl (pada asma,gagal jantung konngestif dan suatu proses refersibl (pada asma,gagal jantung konngestif dan PPOM)PPOM)
Penyetelan awalPenyetelan awal
modelmodel volume tidalkvolume tidalk Kecepatan Kecepatan pernapasanpernapasan
FF11OO22 PEEPPEEP
SIMV SIMV target target volumevolume
-10 mg/kg-10 mg/kg 10 kali/menit10 kali/menit 1,0 1,0 (yaitu;100%)(yaitu;100%)
?5 cm H?5 cm H22OO
Penyesuaian setelah ventilatorPenyesuaian setelah ventilator Untuk memperbaiki oksigenesi: Untuk memperbaiki oksigenesi: ↑ F↑ F11OO22,↑ PEEP ,↑ PEEP
(mengoptimalkan berdasarkan pada mekanisme paru),↑ (mengoptimalkan berdasarkan pada mekanisme paru),↑ waktu inspirasiwaktu inspirasi
Untuk mempeerbaiki ventilasi: ↑VUntuk mempeerbaiki ventilasi: ↑V1 1 atau tekanan atau tekanan inspirasi,meningkatkan laju pernapasan (mungkin perlu inspirasi,meningkatkan laju pernapasan (mungkin perlu menurunkan waktu inspirasi untuk mencapai perubahan menurunkan waktu inspirasi untuk mencapai perubahan tersebut)tersebut)
Hiperkapnia permisif:mentolerir peningkatan PaCoHiperkapnia permisif:mentolerir peningkatan PaCo2 2 dengan dengan tujuan untuk menghindari terjadinya baro-atau volutrauma tujuan untuk menghindari terjadinya baro-atau volutrauma yang berlebihan yang berlebihan
Vt = 5-7 ml/kg (selama Pa COVt = 5-7 ml/kg (selama Pa CO22 < 80% dan Ph>?7,5) < 80% dan Ph>?7,5)
kontraindikasi:penyakit serebrovaskuler,ketidaksetabilan kontraindikasi:penyakit serebrovaskuler,ketidaksetabilan hemodinamik,gagal ginjal,hipertensi paru hemodinamik,gagal ginjal,hipertensi paru
Deterioriasi ventilator akutDeterioriasi ventilator akut Respons terhadap PIP yang Respons terhadap PIP yang ↑: cabut selang pasien dari ↑: cabut selang pasien dari
ventilator,auskultasi,lakukan foto rontgn toraks dan analisis ventilator,auskultasi,lakukan foto rontgn toraks dan analisis gas darahgas darah
Penghentian ventilatorPenghentian ventilator Strategi penghentian: tidak ada satupun pendekatan yang Strategi penghentian: tidak ada satupun pendekatan yang
terbukti;? Yang termuda dari PSV (↓ 2-4 cm Hterbukti;? Yang termuda dari PSV (↓ 2-4 cm H22O tiap 12 jam) O tiap 12 jam) atau menggunakan percobaan (↓ frekuensi napas 2-4 atau menggunakan percobaan (↓ frekuensi napas 2-4 kali/menit tiap 12 jam + bantuan PSV 5 cm)kali/menit tiap 12 jam + bantuan PSV 5 cm)
Mengidentifikasi pasien yang dapat bernapas secara Mengidentifikasi pasien yang dapat bernapas secara sepontansepontan
kriteria penapisan: melawan sedasi,hemodinamik kriteria penapisan: melawan sedasi,hemodinamik stabil,sekresi minimal,batuk adekuat parameter fentilator: stabil,sekresi minimal,batuk adekuat parameter fentilator: PaO/FPaO/F11OO22 > 200,PEEP ≤ 5,f/w < 105,V > 200,PEEP ≤ 5,f/w < 105,V11 < 12/ menit < 12/ menit
uji pernapasan sepontan (seperti: CPAP selama 1 - 2 hari)uji pernapasan sepontan (seperti: CPAP selama 1 - 2 hari)
KomplikasiKomplikasi Barotrauma dan volutrauma ( seperti: Barotrauma dan volutrauma ( seperti:
pneumotoraks,pneumomediatinum)pneumotoraks,pneumomediatinum)PIP yang tinggi biasanya tidak membahayakan kecuali –p PIP yang tinggi biasanya tidak membahayakan kecuali –p plateau > 35% cm Hplateau > 35% cm H22O O → kerusakan alveolus→ kerusakan alveolus
Toksisitas oksigen (apabila FToksisitas oksigen (apabila F11OO22 > 0,6; Proporsional terhadap > 0,6; Proporsional terhadap dengan durasi dan derajat konsentrasi keracunan oksigen)dengan durasi dan derajat konsentrasi keracunan oksigen)
Perubahan curah jantungPerubahan curah jantung Pneumonia nasokomial (1 % per hari,jumlah mortalitas lebih Pneumonia nasokomial (1 % per hari,jumlah mortalitas lebih
kurang 30 %)kurang 30 %)non farmakologi:cuci tangan,posisi stengah baring intubasi non farmakologi:cuci tangan,posisi stengah baring intubasi non-nasal,nutrisinon-nasal,nutrisifarmakologi: hindari antibiotik yang tidak perlufarmakologi: hindari antibiotik yang tidak perlu
Disfungsi laring (hindari dengan trakeostomi,pertimbangkan Disfungsi laring (hindari dengan trakeostomi,pertimbangkan setelah 2 minggu)setelah 2 minggu)
Stenosis trakea dan trakeomalasia (perlunakan kartilago Stenosis trakea dan trakeomalasia (perlunakan kartilago trakea)trakea)
Gambar 2-7,pendekatan terhadap detriorasi Gambar 2-7,pendekatan terhadap detriorasi ventilatakutilator ventilatakutilator
PIPPIP
MenurunMenurun meningkatmeningkat normalnormal
kebocoran udarakebocoran udara P-plateauP-plateau emboli paruemboli paruResistensi jalan napasResistensi jalan napas proses proses
ekstratorakalekstratorakal
normalnormal meningkat meningkat
obstruksi jalan napasobstruksi jalan napas penurunan komplians penurunan kompliansbronkospasmebronkospasme pernapasan yang tidak pernapasan yang tidak
sinkronsinkronsekresisekresi auto-PEEPauto-PEEPaspirasiaspirasi pneumotorakspneumotoraksmasalah selang ventilatormasalah selang ventilator atelektasisatelektasis
pneumoniapneumoniaedema paruedema paruemboli paruemboli paru
’’SINDROM DISTRES SINDROM DISTRES PERNAPASAN AKUT’PERNAPASAN AKUT’DefinisiDefinisio Sindrom distres pernapasan akutSindrom distres pernapasan akut
klinis = onset akut hipoksemia refrakter yang berat terhadap klinis = onset akut hipoksemia refrakter yang berat terhadap oksigen dan infiltrat paru bilateral difusioksigen dan infiltrat paru bilateral difusi
patifisiologi = edema paru non- katdiogenikpatifisiologi = edema paru non- katdiogenik
patologi = kerusakan alveolar yang difuspatologi = kerusakan alveolar yang difuso Konferensi konsensus amerika – eropa : 4 kriteria untuk Konferensi konsensus amerika – eropa : 4 kriteria untuk
mendefinisikan ARDS tanpa biopsi onset akutmendefinisikan ARDS tanpa biopsi onset akut
penyakit yang mengenai ruang udara yang bercak bilateralpenyakit yang mengenai ruang udara yang bercak bilateral
PCWP < 18 mmHg atau tanpa bukti klinis PCWP < 18 mmHg atau tanpa bukti klinis ↑ LVEDP↑ LVEDP
etiologietiologi
Cedera langsungCedera langsung Ceedera tidak langsungCeedera tidak langsung
Aspirasi Aspirasi
PneumoniaPneumonia
Nyaris tenggelamNyaris tenggelam
Cidera inhalasiCidera inhalasi
Kontusio paruKontusio paru
SepsisSepsis
SyokSyok
Trauma atau fraktur multipelTrauma atau fraktur multipel
Hipertranfusi (TRALI)Hipertranfusi (TRALI)
DICDIC
PankreatitisPankreatitis
PatofisiologiPatofisiologi ↑ ↑ pirau intrapulmonalis (sehingga refrakter terhadap ↑ Fpirau intrapulmonalis (sehingga refrakter terhadap ↑ F11OO22)) ↓ ↓ komplian statik (V/P –PEEP) < 50 cc/cm Hkomplian statik (V/P –PEEP) < 50 cc/cm H22O O Dapat berkembang menjadi hipertensi paru sekunderDapat berkembang menjadi hipertensi paru sekunder
Pemeriksaan diagnostikPemeriksaan diagnostik Foto rontgen toraks: penyakit ruang udara dengan infiltrat Foto rontgen toraks: penyakit ruang udara dengan infiltrat
difus yang berkembang dalam 24 jam sejak kemunculan difus yang berkembang dalam 24 jam sejak kemunculan pertamanyapertamanya
CT toraks: infiltrat berbercak yang berselang-seling dengan CT toraks: infiltrat berbercak yang berselang-seling dengan tampilan paru normal,dengan densitas yang lebih kuatdu tampilan paru normal,dengan densitas yang lebih kuatdu daerah paru yang terkenadaerah paru yang terkena
PenatalaksanaanPenatalaksanaano Strategi ventilasi mekanik Strategi ventilasi mekanik
tujuan: mempertahankan pemberian oksigen sistemik yang tujuan: mempertahankan pemberian oksigen sistemik yang adekuat dan meminimalkan cedera paru yang adekuat dan meminimalkan cedera paru yang terinduksi ventilator (seperti: distensi alveolar yang terinduksi ventilator (seperti: distensi alveolar yang berlebihan,pembukaan tidal dan kolaps tidal)berlebihan,pembukaan tidal dan kolaps tidal)
strategistrategi
sedasi; paralisis bila perlu (namun coba minimalkan)sedasi; paralisis bila perlu (namun coba minimalkan)
memperbaiki PaOmemperbaiki PaO22 dengan dengan ↑ PEEP dan ↑ waktu ↑ PEEP dan ↑ waktu inspirasi inspirasi dari pada menaikan Fdari pada menaikan F11OO2 2
mempertahankan tekanan plateau (p) ≤35 cm Hmempertahankan tekanan plateau (p) ≤35 cm H22O: O: ventilasi target tekanan,hiperkapnia pemisif (pertahankan ventilasi target tekanan,hiperkapnia pemisif (pertahankan PaCOPaCO22 < 80 dan Ph > 7,15) < 80 dan Ph > 7,15)
atur PEEP > tekanan yang diperlukan untuk mencegah atur PEEP > tekanan yang diperlukan untuk mencegah kolaps alveolar pada akhir-ekspirasi (seperti: mengatur kolaps alveolar pada akhir-ekspirasi (seperti: mengatur pada pion yang lebih rendah dari kurvatura maksimalpada pion yang lebih rendah dari kurvatura maksimal
pada kurfa tekanan volume atau pada 10-12 cm Hpada kurfa tekanan volume atau pada 10-12 cm H22O O dan dan menyesuaikan secara empiris)menyesuaikan secara empiris)
Strategi penyelamatanStrategi penyelamatan
ventilasi pronasi: terdapat perbaikan PaOventilasi pronasi: terdapat perbaikan PaO22 pada 50- pada 50-70% 70% pasienpasien
nitrit oksidasi (nitrit oksidasi (inhalasi): vasodilatasi paru selektif pada unit inhalasi): vasodilatasi paru selektif pada unit paru yang di ventilasi paru yang di ventilasi → memperbaiki rasio → memperbaiki rasio ventilasi/perfusi,tekanan arteri pulmonalis ↓, dapat ventilasi/perfusi,tekanan arteri pulmonalis ↓, dapat meningkatkan PaOmeningkatkan PaO22/ F/ F11OO22 dengan 50mmHg dengan 50mmHg
oksigenasi membran ekstrakorporal (EMCO) atau oksigenasi membran ekstrakorporal (EMCO) atau pengangkatan COpengangkatan CO22 ekstrakorporal (ECCO ekstrakorporal (ECCO22R)R)
PCWP serendah mungkin sesuai toleransiPCWP serendah mungkin sesuai toleransi SteriodSteriod: tidak ada manfaat pada fase;? Manfaat pada fase : tidak ada manfaat pada fase;? Manfaat pada fase
fibrofroliferatif lambat (chest 100:943,1991 dan JAMA fibrofroliferatif lambat (chest 100:943,1991 dan JAMA 280:159,1998),apa bila tidak ada perbaikan dalam 7 hari dan 280:159,1998),apa bila tidak ada perbaikan dalam 7 hari dan tidak ada bukti infeksi yang tidak diobati (pertimbangkan tidak ada bukti infeksi yang tidak diobati (pertimbangkan bronkoskopi,,kultur darah,urin dan ujung infus sentral seken bronkoskopi,,kultur darah,urin dan ujung infus sentral seken sinus dan daerah abdomen),pertimbangkan metilprednisolon sinus dan daerah abdomen),pertimbangkan metilprednisolon 2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi tiap 6 jam selama 14 2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi tiap 6 jam selama 14 hari,disertai dengan penurunan dosis secara bertahaphari,disertai dengan penurunan dosis secara bertahap
PrognosisPrognosis Mortalitas: ARDS saja mencapai 40%,dapat mencapai 90% Mortalitas: ARDS saja mencapai 40%,dapat mencapai 90%
apabila terjadi kegagalan multi-organ atau sepsisapabila terjadi kegagalan multi-organ atau sepsis