Didalam Kehidupan Perawatan Kesehatan Merupakan Sesuatu Yang Mahal
PENILAIAN & DIAGNOSIS SAKIT DIDALAM PERAWATAN KANSER
Transcript of PENILAIAN & DIAGNOSIS SAKIT DIDALAM PERAWATAN KANSER
PENILAIAN &
DIAGNOSIS SAKIT
DIDALAM
PERAWATAN
KANSER
Clinical Practice Guidelines
Management of Cancer Pain
Development Group
1
Objektif Pembelajaran
Untuk memahami berbagai jenis sakit di dalam perawatan kanser, patofisiologi dan presentasi klinikal
Untuk memahami kepentingan penilaian sakit yang tepat bagi pesakit kanser
Boleh melakukan penilaian sakit yang tepat terhadap pesakit kanser & memberikan diagnosis mengenai mekanisma yang berlaku yang di sebalik sakit tersebut
2
3
Apa itu SAKIT?
Apakah SAKIT yang
paling teruk bagi
anda?
Sakit:
“Satu perasaan yang tidak selesa dari segi
sensori dan emosi yang berkaitan dengan
kerosakan atau potensi kerosakan tisu badan
yang akan berlaku.”
4
ADAKAH PESAKIT INI DALAM
KESAKITAN?
5
KESAKITAN ADALAH BILA
PESAKIT MENGATAKAN IA
SAKIT!
Penilaian sakit
adalah langkah pertama yang
kritikal kepada pengurusan
sakit yang baik
7
Tujuan Penilaian Kesakitan
Untuk mengenalpasti apakah jenis sakit dan patofisiologi yang berlaku
Untuk mengenalpasti keterukan kesakitan
Untuk mengenalpasti impak sakit tersebut terhadap fungsi dan kualiti hidup pesakit
Untuk mengenalpasti respon pesakit kepada berbagai intervensi yang boleh diberi
8
Punca-punca sakit:1
Disebabkan oleh kanser itu sendiri Infiltrasi tumor kedalam tulang,saraf,tisu lembut dan
organ dalaman /visera
≈90% dari pesakit
Disebabkan oleh rawatan yang diberi Pembedahan,kemoterapi,radioterapi
≈20% dari pesakit
Disebabkan oleh sakit sediaada
Osteoarthritis atau sakit belakang yang kronik ≈2% dari pesakit
1Caraceni A et al.. Pain, 1999
9
Klasifikasi sakit kanser mengikut
Patofisiologi1
Nociceptive
Somatic
Visceral
Neuropathic
25% mengalami lebih dari satu jenis sakit
65% mengalami `breakthrough pain`
1Caraceni A et al.. Pain, 1999
10
Disebabkan oleh infiltrasi tumor pada kulit,tisu lembut dan tulang,
Termasuk metastasis ke tulang belakang dan pangkal tengkorak (base of skull)
Termasuk sakit selepas pembedahan dan berkait dengan pergerakan (`incident pain`)
Deskripsi: Tajam, menusuk atau berdenyut
Sakit setempat
Sakit bila bergerak dan kurang jika berehat
Ada komponen inflamatori- respon kepada NSAIDS/COX-2 inhibitors
1de Leon-Casasola OA, Cancer Pain Pharmacologic, Interventional, and Palliative Approaches, 2006 2Portenoy RK, Lancet Oncol, 1992
3Caraceni A et al.. Pain, 1999
Somatik1-3
11
12
13
Visera1
Disebabkan invasi tumor kedalam visera (organ dalaman) &/atau regangan kapsul e.g. Ca. pancreas, liver metastases, bladder
distension, intestinal obstruction
Deskripsi:
Memulas/`cramp`/gnawing or aching/berdenyut
Sakit tidak setempat
Mungkin merasa sakit pada struktur somatik sebagai `referred pain`
Respon kepada `opioids` dengan berkesan
1de Leon-Casasola OA, Cancer Pain Pharmacologic, Interventional, and Palliative Approaches, 2006
. 14
15
Neuropatik-1
Disebabkan oleh kerosakan atau kompresi
kepada saraf, menyebabkan proses yang
abnormal berlaku pada sistem saraf sentral
dan periferi,contoh:1, level III
Spinal cord compression
Brachial plexus involvement (Ca. lung, Ca. breast)
Lumbo-sacral plexus involvement (pelvic tumour)
Post-herpetic neuralgia
Post-operative chronic pain (post-thoracotomy pain,
post-mastectomy pain)
. 1Portenoy RK, Lancet Oncol, 1992
16
Neuropatik-2
Deskripsi:1, level III
Rasa terbakar, menyucuk, electric-like, shooting, menusuk
Berlaku secara spontan
Sakit ditempat yang di inervasi oleh saraf terlibat
Sakit di kawasan yang kebas
Hyperalgesia (increased response to painful stimulus)
Allodynia (pain in response to a non-painful stimulus)
Dysaesthesias (unpleasant abnormal sensations)
Tidak respon dengan rawatan opioid
1Portenoy RK, Lancet Oncol, 1992
17
Pathophysiology of Neuropathic Pain
Cancer
Damage
Penilaian Kesakitan
19
Pengambilan
sejarah/maklumat
Pemeriksaan fizikal
Investigasi
20
Maklumat Sakit
Karekter sakit
Sejarah penyakit kanser yang
dihadapi
Ubat-ubatan
Penyakit-penyakit ko-morbid
yangberkaitan
Psikososial 21
Karekter sakit:
P : Place or site of pain “Where does it hurt?”
(a body chart might help describe
their pain)
A : Aggravating factors “What makes the pain worse?”
I : Intensity “How bad is the pain?”
N : Nature & neutralising factors “What does it feel like”
“What makes the pain better?”
22
Sejarah kanser
Tempat kanser – primary/metastatic
Rawatan yang diterima –
Pembedahan/kemotherapi/radiotherapi
23
Maklumat ubat-ubatan
Analgesik yang diambil & efek kepada sakit
Kesan sampingan yang dihadapi
Kepatuhan terhadap rawatan
Rawatan sampingan- tradisional /komplementari
24
Masalah Ko-morbid yang ada
Renal/liver disease
Cognitive impairmentment
Other pain conditions – acute/chronic
Previous alcohol or drug abuse
25
Penilaian Keterukan Sakit
26
PATIENT SELF-REPORT
i. Visual Analogue Score (VAS)
Pesakit dikehendaki menolak butang disepanjang pengukur untuk mengetahui tahap keterukan sakit
Panjang pengukur ialah 100 mm (10 cm)
Alatan Penilaian Yang Biasa Diguna1
1Caraceni A, et al., J Pain Symptom Manage, 2005
27
Kombinasi Visual Analog Scale (VAS)& Numerical Rating Scale(NRS)
Adults & children >10 years
“On a scale of 0-10 (show the pain scale), if ‘0’ = no pain & ‘10’ = worst pain you can imagine, what is your pain score
now?”
28
Verbal Rating Scale
Pesakit memberi maklumat sakit secara verbal: Mild - Tidak teruk/ sedikit
Moderate - Agak teruk/ boleh tahan
Severe - SangatTeruk/ tidak tahan
Korelasi dengan NRS/VAS1 - 2, level IIII
Mild (1 - 4)
Moderate (5 - 6)
Severe (7 - 10)
.
Serlin RC et al., Pain, 1995
Li KK et al., J Palliat Med, 2007
29
Category Scoring
0 1 2
Face No particular
expression or
smile
Occasional grimace or
frown, withdrawn,
disinterested
Frequent to
constant quivering
chin, clenched jaw
Legs Normal position
or relaxed
Uneasy, restless,
tense
Kicking or legs
drawn up
Activity Lying quietly,
normal position,
moves easily
Squirming, shifting
back and forth, tense
Arched, rigid or
jerking
Cry No cry (awake or
asleep)
Moans or whimpers;
occasional complaint
Crying steadily,
screams or sobs,
frequent complaints
Consolability Content, relaxed Reassured by
occasional touching,
hugging or being
talked to distractable
Difficult to console
FLACC Scale Children >3 months to 3 years/Cognitively impaired adults
31
Pemeriksaan
Fizikal &
Investigasi
Pemeriksaan fizikal
Penilaian secara menyeluruh dari segi status hidrasi dan nutrisi
Pemeriksaan neurologi
Pemeriksaan sistem lain yang berkaitan
32
Investigasi
Untuk kepastian diagnosis
Membantu dalam membuat keputusan klinikal
Contoh:
Plain X-rays
Bone scans
CT scans & MRI scans
Ujian darah e.g. liver & renal function tests
33
34
Penilaian
Psikososial
Apakah kesan Psikososial kesakitan
kepada pesakit ?
SAKIT
Kebergantungan
(Dependence)
kepada analgesik
Rawatan yang
berulang
Taraf sosio ekonomi –
kehilangan kerja Kehilangan kuasa,
autoriti Simptom
Psikologi
35
Sakit & Distres Psikologi 1
SAKIT
DISTRES
PSIKOLOGI
1Laird BJ et al., Psychooncology, 2009
36
Distress Thermometer
37
38
SAKIT SECARA
KESELURUHAN “ADAKAH IA PENTING?”
KES EN. K
Sakit yang menyeluruh- En. K Berumur 42 tahun dengan advanced Ca. lung
dan infiltrasi ke bahagian kiri dinding dada.
Mengalami sakit berterusan pada dinding dada
sebelah kiri dan bergerak ke belakang dengan
skor 7/10.
Aq. morphine dimulakan and dos
dinaikkan.Sakit berkurangan tetapi masih tidak
berterusan.
NSAID dan amitriptylline dimulakan tetapi sakit
masih tidak hilang.
Muscle relaxant diberikan untuk mengurangkan
spasm dibahagian belakang,tetapi sakit tetap
ada. 39
Sakit secara keseluruhan- adakah
ia penting?
Penilaian seterusnya mendapati pesakit telah
bercerai dengan isterinya dan tinggal di
daerah yang berlainan dengan 3 orang anak
mereka.
Ibu pesakit memaklumkan pesakit terlalu
ingin berjumpa dengan anak-anak beliau
tetapi tidak dibenarkan oleh isteri beliau.
Setelah di hubungi oleh pasukan PCU,isteri
beliau bersetuju untuk membenarkan anak-
anak berjumpa pesakit. 40
Sakit Psikososial & Spiritual
41
Sakit hilang setelah berjumpa dengan
anak-anak beliau!
Membuat
Diagnosis
Terhadap Sakit
Diagnosis
Jenis sakit?
Punca sakit?
Satu atau lebih jenis/punca sakit?
Faktor psikososial terlibat ?
Pengurusan yang betul
43
Case Discussion
- Diagnosis of Pain
Mr. A berumur 45 tahun dengan Ca. pancreas.
Beliau datang dengan rungutan dan mengalami
kesakitan.
Apa pendekatan anda?
A. Start on NSAIDS (step 1 of analgesic ladder)
B. Start on tramadol (step 2 of analgesic ladder)
C. Start on morphine (step 3 of analgesic ladder)
D. Start on gabapentin for neuropathic pain
E. None of the above
Apa pendekatan anda?
Ambil sejarah secara ringkas, lakukan
pemeriksaan fizikal & melakukan
penilaian keterukan kesakitan.
Mr. A berumur 45 tahun dengan Ca. pancreas.
Beliau datang dengan rungutan dan mengalami
kesakitan.
Apakah fakta penting dalam mendapat
sejarah/maklumat dari pesakit untuk merumuskan
diagnosis?
Maklumat Sakit
Karekter sakit
Sejarah penyakit kanser yang
dihadapi
Ubat-ubatan
Penyakit-penyakit ko-morbid
yangberkaitan
Psikososial 48
Scenario 1
Sejarah 1 Sejarah Kanser
Kanser pancreas merebak ke struktur disekitarnya
Tidak dilakukan pembedahan
Mendapat kemoterapi (gemcitabine) tetapi penyakit makin merebak
Karekter sakit
Sakit yang dalam pada epigastrik bergerak kebelakang
Lebih teruk bila berbaring
Kurang bila tunduk ke depan
Skor sakit 7/10
Sejarah 1
Ubatan
T. panadeine 2 tabs tds dengan sedikit keredaan
kesakitan
Penyakit ko-morbid
Tiada
Psikososial
Terpelajar, seorang jurutera
Kuat beragama,menerima penyakiy seadanya
Sakit menganggu tidur & tidak dapat
menumpukan kepada aktiviti seharian
Apa pendapat anda?
Pemeriksaan 1
Kurus kering
Tidak boleh berbaring terlentang,tetapi boleh
duduk secara membongkok untuk sementara
waktu sahaja
Bengkakan tidak sekata pada bahagian
epigastrik
Sakit semasa palpasi dilakukan
Tiada jaundis
Tiada bengkakan pada kaki
Apa diagnosis anda?
Sakit visera pankreas disebabkan perebakan
kanser pada kawasan setempat
Intensiti yang teruk
Sakit yang respon kepada opiod
Scenario 2
Sejarah 2 Sejarah kanser
Ca. head of pancreas di diagnos 2 tahun yang lalu
Menjalani Whipples resection dengan jaya
Tiada kemotherapi or radioterapi diberi
Diberitahu berada dalam keadaan remission & CT scan abdomen terakhir 4 bulan lalu menunjukkan tiada ketumbuhan yang baru
Karekter sakit
Sakit setempat ditengah tulang belakang,
Sakit bila mula bergerak untuk duduk atau bangun
Sakit tajam yang menyucuk
Skor 6/10
Sejarah 2 Ubatan
Mengambil paracetamol pada permulaan,kemudian voltaren dengan sedikit keredaan
Ko-morbid
Type II DM dengan sedikit komplikasi renal
Psikososial
Terpelajar, seorang jurutera
Kuat beragama,menerima penyakiy seadanya
Sakit menganggu tidur & tidak dapat
menumpukan kepada aktiviti seharian
Apa pendapat anda?
Pemeriksaan 2
Kurus
Tiada jaundis
Abdomen- Parut pembedahan,tiada
bengkakan,pembesaran organ atau ascites.
Paru-paru – normal
Spine – sakit pada vertebra T11, T12
CNS – normal
Apa perlu anda buat?
Investigasi
Plain x-ray - normal
Bone scan – `hotspots` pada vertebra
T10,11,12 dan beberapa tulang rusuk
61
Apa diagnosis anda?
Sakit Somatic pada tulang belakang
disebabkan metastasis pada tulang daripada
recurrent Ca pancreas tanpa tanda-tanda
`cord compression`
Intensiti sederhana
Opioid naïve patient with mild renal
impairment
Scenario 3
History 3
Cancer history Ca. head of pancreas diagnosed 18 months ago
Had whipples resection but disease recurred in the abdomen 8 months later
Completed 6 cycles of palliative chemotherapy 4 months ago with partial response
Characteristics of pain Pain in left upper limb
Feels like dull, numb sometimes burning sensation radiating from shoulder down the arm
Persistent pain with on off spontaneous worsening
Pain score 6/10
History 3
Medication Was given tramadol 100 mg PRN with little relief
Also on celecoxib 200 mg bd but no relief
Co-morbidities Has background history of NIDDM, HPT & IHD on
medical therapy
Psychosocial Background of depression previously prior to
diagnosis
Lives with wife & 3 children
Has not been working since diagnosis
Has been unable to sleep well or perform daily activities for last 1 month due to discomfort
What is your impression?
Examination 3
Thin, alert
No jaundice
PA – Irregular mass over the epigastric
region. Liver palpable. No ascites.
Lungs – Clear. AE equal bilaterally
Left SCF nodes palpable & matted
Hyperalgesia over the left upper limb. Power
4/5.
What is your diagnosis? Neuropathic pain in left upper limb due to
recurrent Ca. pancreas metastasised to left
SCF nodes causing brachial plexopathy
Moderate in intensity
Poorly opioid responsive pain
Psychosocial distress present
69
Jangan Lupa Buat
PENILAIAN
SEMULA!!
Penilaian semula
Respon terhadap rawatan
respon vs kesan sampingan
Adakah diagnosis yang diberi tepat?
Strategi rawatan yang lain?
(perlu rujukan?)
70
Recommendation
Penilaian tepat dan komprehensif perlu dilakukan sebelum rawatan dimulakan kepada semua pesakit kanser yang mengalami kesakitan. (Grade C)
Patient’s self-report provides the most reliable assessment of pain. (Grade C )
Alat penilaian kesakitan Unidimensional seperti NRS, VAS & VRS perlu digunakan secara berkala setiap hari dalam penilaian kesakitan pesakit kanser. (Grade B)
Penilaian psikososial perlu dilakukan terhadap semua pesakit kanser yang mengalami kesakitan. (Grade B)
71
TERIMA KASIH
72