PENGGUNAAN OBAT

SECARA RASIONAL

PADA GERIATRI

dr. Aida Nurwidya M.M.R.

PENDAHULUAN

Penyakit pd geriatri

cenderung terjadi pd banyak

organ → pemberian obat

cenderung polifarmasi.

Kalau cenderung

mengunjungi banyak dokter

→ sering polifarmasi

Polifarmasi → biaya besar utk beli obat.

Banyak interaksi obat, efek samping

obat (ESO) & reaksi sampingan yg

merugikan

Proses menua yg fisiologis →

perubahan farmakokinetik &

farmakodinamik obat, pe↓ fungsi

berbagai organ → tingkat keamanan

obat & efektivitas obat berubah

dibanding usia muda

KONSEP DASAR PEMAKAIAN

OBAT

Tiga faktor acuan dasar dlm pembuatan atau peresepan obat:

Diagnosis dan patofisiologi penyakit

Kondisi organ tubuh

Farmakologi klinik obat

Diagnosis → pemetaan proses patofisiologi → tentukan titik-titik

sasaran obat dgn cermat → secara farmakologik pilih obat yg

pas dgn kondisi organ pasien & secara farmakokinetik tentukan

dosis, cara, frekuensi, dan lama pemakaian serta cara

penghentian obat

Paradigma dasar dlm farmakoterapi

Utk mendapat efek terapi optimal + ESO minimal + biaya

terjangkau → pemberian obat harus rasional

Risiko ESO pd geriatri sangat ↑ & kemungkinan sembuh me↓

→ pemberian obat secara rasional (PSOR) berfungsi sebagai

benteng thdp kemungkinan menghadapi tuntutan malpraktek

Lima kriteria pokok POSR

Tepat indikasi

Tepat Pasien

Tepat obat

Tepat dosis (cara & lama

pemberian)

Waspada ESO

PERUBAHAN PADA LANSIA DALAM

HUBUNGANNYA DENGAN OBAT

Geriatri → perubahan fisiologik pd

organ & sistem tubuh →

mempengaruhi tanggapan tubuh

thdp obat

Berbagai perubahan tsb dlm

farmakologik dikenal sebagai

perubahan dlm hal farmakokinetik,

farmakodinamik & hal khusus lain

yg merubah prilaku obat dlm tubuh

FARMAKOKINETIK

Farmakokinetik membahas perjalanan nasip obat dlm tubuh.

Sebagai alat prediksi thdp besaran Kadar Obat dlm Plasma

(KOP) & efek obat

Dosis & frekuensi pemberian obat harus menghasilkan KOP yg

selalu berada dlm jendela terapi. Bila terlalu besar → efek

toksik & bila terlalu kecil → tdk bermanfaat

Agar „KOP lansia = standar‟ → dosis & frekuensi pemberian

obat harus disesuaikan dgn perubahan-perubahan

farmakokinetik pd setiap penderita

a. Absorbsi

Absorbsi obat dr lambung & usus secara keseluruhan

tidak mengalami perubahan yg berarti

Pe↓ vaskularisasi & motilitas usus tidak mengurangi

jumlah yg diabsorbsi (kuantitatif)

Tapi bila obat yg diabsorbsi mengalami metabolisme

lintas pertama di hepar maka bioavailabilitas obat yg

masuk sirkulasi mayor akan lebih besar krn fungsi

hepar me↓. Perlu pe↓ dosis misalnya obat-obat

kelompok penyekat beta

b. Distribusi

Adalah penyebaran obat ke seluruh tubuh melalui

lintas kompartemen

Setelah obat masuk ke dlm darah → sebagian akan

terikat oleh protein plasma darah, sebagian tetap

bebas. Jadi ada Fraksi Obat Terikat (FOT) & Fraksi

Obat Bebas (FOB), yg mengalami distribusi ke seluruh

jaringan tubuh hanya FOB

Diantara FOB & FOT terjadi keseimbangan yg dinamis

Protein plasma darah berubah → kadar albumin me↓

& kadar alfa-acid glycoprotein ↑ → mengubah proporsi

FOT & FOB

Obat yg bersifat asam FOB-nya me↑. Pemberian

loading dose/suntikan tanpa penyesuaian dosis dpt

membahayakan

Obat yg bersifat basa FOT-nya me↑. Dpt me↓ efek

terapi & memperpanjang Waktu Paruhnya (t½)

Obat yg daya kelarutan lemak tinggi → terdistribusi

lebih luas → mula kerja obat lambat (onset of action)

& t½-nya bertambah panjang. Jadi utk memperoleh

kadar tunak (steady state consentration) diperlukan

waktu lebih panjang, tdk 4 x t½ tapi → 4 (t½ + x jam)

c. Metabolisme

Kapasitas fungsi hepar me↓ krn massa, aliran darah

berkurang. Eliminasi obat → lebih kecil & lebih lambat

Metabolisme obat di hepar berlangsung dgn katalis/

aktifitas enzim mikrosoma hepar

Aktifitas enzim dpt dirangsang oleh obat (inducer) &

dpt dihambat oleh inhibitor

Obat yg mengalami metabolisme di hepar:

parasetamol, salisilat, diazepam, prokain, propranorol,

quinidine, warfarin → eliminasinya akan me↓ krn

kemunduran fungsi hepar. Bila obat tsb diberikan

bersama dgn obat inhibitor enzim → eliminasi obat

tambah lambat. KOP & t½ me↑ bersama-sama

Obat yg termasuk enzim inhibitor: allopurinol, INH,

penyekat He, simetidin, kloramfenikol, eritromicin,

propoksifen, valproat, ciprofloxacin, metronidazole,

fenilbutazon, sulfonamide, Ca antagonist

Obat yg termasuk enzim inducer: rifampisin, luminal,

diazepam, fenitoin, karbamazepin, alkohol, nikotin,

gluthethimide

Dlm terapi polifarmasi pengaruh obat-obat

inducer/inhibitor → harus diperhitungkan

perubahan kinetik yg terjadi, terlebih pd pemakaian

kronis (efek inducer & inhibitor efektif setelah 1

minggu)

d. Ekskresi

Geriatri → Aliran darah, filtrasi glomeruli & sekresi

tubuli ginjal me↓

Pe↓ fungsi ginjal → eliminasi obat berkurang → pd

pemberian obat dgn dosis & frekuensi lazim, KOP dlm

darah menjadi lebih besar & t½ -nya menjadi lebih

panjang → krn itu besaran dosis/frekuensi pemberian

dr obat yg dieliminasi lewat ginjal perlu diperhitungkan

dgn cermat seperti aminoglikosida, digoxin, obat

antidiabetik oral, simetidin dll

Utk menghitung fungsi ginjal menggunakan rumus

Cockroft-Gault:

CCT (dalam ml/menit) = (140-umur) x BB (kg)

––––––––––––––––

72 x [kreatinin]plasma dikali 0,85 untuk pasien perempuan.

FARMAKODINAMIK

Adalah pengaruh obat terhadap tubuh

Obat menimbulkan rentetan reaksi biokimiawi dlm

sel mulai dr reseptor sampai efektor

Dlm sel terjadi proses biokimiawi → menghasilkan

respon selular. Respon seluar pd geriatri me↓. Pe↓

ini menonjol pd mekanisme homeostatik yg

berlangsung fisiologis. Pe↓ ini tdk dpt diprediksi

dgn ukuran matematis seperti pd farmakokinetik

Umumnya obat yg cara kerjanya merangsang proses

biokimiawi selular intensitas pengaruhnya me↓, misalnya

agonis beta utk terapi asma bronkial diperlukan dosis yg lebih

besar → padahal dosis yg lebih besar → ESO-nya akan lebih

besar pula. Index terapi obat me↓.

Sebaliknya obat yg cara kerjanya menghambat proses

biokimiawi seluler, pengaruhnya akan nyata terlebih dgn

mekanisme homeostatis yg melemah, efek farmakologi obat

dpt sangat menonjol sehingga toksik, misalnya obat antagonis

beta, antikolinergik, antipsikotik, antiansietas dll. Index terapi

obat me↓. Seolah terjadi pe↑ kepekaan farmakodinamik

ESO

ESO pd geriatri me↑ 2-3 kali lipat

Masalah ini banyak menimpa sistem gastrointestinal &

haemopoetik

Penelitian & pengukuran fungsi hepar, ginjal, KOP

darah dlm polifarmasi membantu me↓ angka kejadian

ESO

Pe↓ fungsi hepar & ginjal → me↑ KOP

Dlm polifarmasi walau KOP tetap, FOB dpt me↑

Pe↑ lemak tubuh geriatri → mengubah volume

distribusi obat. Obat yg kelarutan lemak tinggi →

volume distribusi ↑, t½ - nya ↑ & KOP –nya ↓.

Pemberian kronik dr kelompok obat ini → efek

kumulatif yg membahayakan misalnya

klordiazepoksid, diazepam, fenobarbital

Geriatri peka thdp ESO dr analgetik, walau KOP-nya

standar. Pe↑ FOB & kepekaan farmakodinamik adalah

penyebabnya, mungkin juga pe↓ fungsi cerebral ikut

berperan

Hipotensi ortostatik, oleh krn obat antihipertensi yg

bersifat vasodilator lebih mudah terjadi

Insidensi retensio urine, oleh obat antikolinergik,

antidepresi, antiparkinson, apalagi bila diberikan dgn

antihistamin me↑ tajam. Pemberian obat ini harus

dimulai dgn dosis yg lebih kecil

PERUBAHAN FISIOLOGIK

DLM KOMPOSISI TUBUH

Berat badan total me↓ akibat pe↓ jumlah cairan intraseluler →

me↓ distribusi obat yg sebagian besar terikat air (misalnya

litium)

Pe↓ massa otot→ distribusi obat yg sebagian besar terikat otot

akan me↓, misalnya digoksin (konsentrasi obat bebas me↑)

Pe↑ kadar lemak tubuh → pe↑ kadar obat yg larut lemak

(misalnya diazepam), terutama pd wanita geriatri

Pe↓ kadar albumin, terutama pd geriatri yg sakit → pe↓ ikatan

obat dgn protein & me↑ proporsi obat bebas di sirkulasi (antara

lain salisilat, tiroksin, warfarin, obat ANS)

Kekambuhan penyakit yg sebelumnya laten.

Beberapa obat dpt membuat kambuh penyakit yg

sebelumnya tdk terlihat, misal:

Me↓ stabilitas postural → me↑ kemungkinan jatuh,

antara lain akibat obat antihipertensi, diuretika,

hipnotika, sedativa & vasodilator

Konstipasi : antidepresan, antikolinergik, garam besi

Hipotermia: fenotiasin, hipnotika, sedativa &

antidepresan

RASIONALISASI OBAT PADA

GERIATRI

-REJIMEN PENGOBATAN

Periode pengobatan jangan dibuat terlalu lama

agar bisa evaluasi secepatnya atas pengobatan yg

diberikan

Jumlah & jenis obat harus dibuat seminimal

mungkin. Geriatri sering keliru bila mendapat obat

> 3 jenis. Pedoman penulisan resep pd geriatri

sbb:

Pedoman penulisan resep pd geriatri sbb:

Obat harus diberikan atas diagnosis pasti. Hindari

sekecil mungkin pemberian obat atas dasar simtom

Harus diketahui dgn jelas efek obat, mekanisme kerja,

dosis & efek samping yg mungkin timbul. Apabila ragu

lebih baik tdk memberi obat

Apabila diperlukan pemberian polifarmasi, prioritaskan

pemberian obat yg ditujukan utk mengurangi gangguan

fungsional

Pemberian obat harus dimulai dgn dosis kecil, kemudian

dititrasi setelah beberapa hari (kecuali anti-infeksi harus

langsung dosis optimal)

Frekuensi pemberian

obat harus diupayakan

sesedikit mungkin, kalau

mungkin sekali sehari.

Upayakan memberinya

bersamaan dengan

kegiatan rutin harian,

misalnya makan

-PENGURANGAN DOSIS

Sebagai akibat perubahan farmakokinetik &

farmakodinamik obat pd geriatri → patokan umum

dosis pada geriatri sebaiknya dikurangi

Dosis awal obat adalah kira-kira lebih sedikit dari

separuh dosis yg diberikan pd usia muda.

Penggunaan rumus pd anak-anak mungkin bisa

dilaksanakan

Penentuan dosis pemeliharaan lebih sukar, tetapi

biasanya lebih rendah dibanding pada dewasa muda

Penyakit berat seringkali me↓ bersihan ginjal,

terutama bila disertai dehidrasi → diadakan evaluasi

atas dosis obat

-MENINJAU ULANG PENGOBATAN

Dokter seringkali tdk mengadakan review atas obat-obat yg

telah diberikan

Geriatri seringkali tdk menepati janji kontrol ulangan krn

keterbatasan gerak, ketiadaan angkutan, tdk ada yg

mengantar, atau takut pergi sendiri → seringkali penderita

kehabisan obat atau sebaliknya mengulangi resep tanpa

sepengetahuan dokter

Peninjauan ulang pengobatan perlu dilaksanakan pd setiap

kunjungan ulang atau bila terjadi episode penyakit akut

-KEPATUHAN PENDERITA

Penelitian → obat yg diresepkan tdk selalu sama dgn

obat yg diminum. Terdapat kenyataan pasien (tak

tergantung umurnya) sering mengganti obat yg

diresepkan.

Penderita dianggap tidak patuh bila “penderita gagal

mengikuti petunjuk sedemikian → menggangu tujuan

terapetik yg diharapkan

Ketidakpatuhan pd geriatri cukup besar → penting

memberikan penjelasan tentang penyakit &

pengobatannya

Utk mengurangi ketidakpatuhan pd geriatri:

A. Penjelasan pd penderita: penelitian → penjelasan

selama 15 menit → mengurangi kesalahan bahkan

pada penderita yg orientasinya sudah berkurang.

Penjelasan meliputi efek obat yg diharapkan, cara

minum. Penderita diharapkan melaporkan efek samping

yg mungkin timbul

B. Pilihan preparat : bentuk cairan lebih disukai

dibanding tablet. Pe↓ kepatuhan sering dihubungkan

dengan berubahnya formulasi obat, variasi ukuran,

bentuk, warna & rasa obat, efek samping yg tak enak

atau menyulitkan sering me↑ ketidakpatuhan

C. Wadah obat: mudah dibuka, dr bahan

transparan misal plastik atau gelas → krn

geriatri seringkali mengenali obat dr bentuk,

ukuran, warna tablet. Penutup yg sukar dibuka

anak-anak atau pak kalender dgn foil

alummunium tdk dianjurkan. Botol tablet

tradisional sebesar telapak tangan dgn penutup

ulir yg biasa cukup baik. Di negara barat telah

digunakan beberapa wadah obat antara lain

dosets & medidos

D. Label : harus memberikan petunjuk yg jelas,

misalnya diminum 3 kali sehari setelah makan.

Petunjuk yg tak jelas misalnya bd, tds, prn, seperti

diperintahkan atau seperti sebelumnya, harus

dihindari. Kegunaan obat, misalnya utk jantung,

kencing manis, darah tinggi akan mempermudah

penderita untuk lebih patuh. Petunjuk sebaiknya

ditulis dengan huruf cetak, dengan huruf tebal

E. Bantuan mengingat : beberapa wadah seperti

dosets & medidos dpt mengurangi kelupaan

minum obat samai 20%. Alat ini membantu

mengingatkan penderita kapan harus minum

obat. Kekurangannya adalah krn harus isi ulang

(harian atau mingguan). Kartu identifikasi obat

atau kalender “sobek” hanya sedikit membantu

mengurangi ketidakpatuhan

F. Pengawasan minum obat: hal ini dpt

dilaksanakan oleh keluarga, perawat kunjungan

rumah, pramu wreda dll. Sebelumnya dokter

harus memberikan penjelasan rinci tentang

masing-masing obat, jumlah & kegunaan obat.

Setiap efek samping yg dikehendaki harus

diminta utk dilaporkan

Obat yg Penggunaannya perlu

Perhatian Khusus

Peresepan Berisiko

PENUTUP

Geriatri terjadi pe↓ proses farmakokinetik &

farmakodinamik:

Dgn pemberian dosis yg lazim KOP akan lebih tinggi krn

sistem eliminasi obat dlm hepar & ginjal me↓

Dgn KOP yg sama dpt terjadi POB lebih tinggi dr yg lazim

sebab kadar albumin pd geriatri me↓ terlebih pd waktu sakit

atau krn pengangsuran tempat (silent reseptor) dr ikatan

albumin oleh obat lain (polifarmasi)

Perubahan efek farmakodinamik obat bersamaan dgn pe↓

mekanisme regulasi homeostatik →bias besar dlm efek

farmakoterapi

Oleh krn itu pemberian obat harus dimulai dgn dosis

yg lebih kecil, misalnya ½ dosis standar & dinaikkan

perlahan-lahan dgn pemantauan yg ketat. Dlm banyak

hal diperlukan pengukuran KOP dlm darah

TERIMA KASIH