Pengobatanyang Rasional

Dr. Heru Kurniawan SpPD RIMM III, 30 Agustus 2014 PEKANBARU

Curiculum VitaeNama : dr. Heru Kurniawan SpPDLahir : Bandung, Oktober 1947Pendidikan :Lulus Dr. Umum : Th 1976, FK UNPAD, Bandung Lulus Dr. Spesialis Penyakit Dalam :Th 1986, FK UNPAD, BandungPekerjaan :1977 1981 : RS KODAM X, Banjarmasin1981 1986 : RS HASAN SADIKIN, Bandung 1986 2007 : RSUD, Pekanbaru

Apakah yang diinginkan pasien dari berkonsultasi/berobat ?

Sebagaimana kita sendiri ingin diperlakukan pada saat kita / kerabat kita sakit

Pelayanan yg cepatDiagnosa yg tepatPengobatan yg rasional Komunikasi dokter pasien yg baikPembiayaan yg pantas/ekonomis

1. Pelayanan yg cepat : - Penanganan yg cepat - Perawatan yg singkat (length of stay)2. D/ yg tepat : perlu diagnosa fisik yg baik, pemeriksaan penunjang yg tepat3. Pengobataan yg rasional : dg mempertimbangkan Benefit to Risk ratio & Benefit to Cost ratio 4. Komunikasi antara dokter dg pasien yg baik :Mendapat informasi & penyuluhan tentang :apa penyakitnya, bagaimana penatalaksanaannya, cara pencegahannya, bagaimana prognosanya, gaya hidup (life style) yg sesuai, perlu referal ? second opinion ? 5. Pembiayaan yg pantas/ekonomis : sesuai kemampuan

*Rx + =Rx + = ???Rx + =

APAKAH ITU PENGOBATAN YG RASIONAL ?

MENGGUNAKAN NALAR UNTUK MENGAMBIL KEPUTUSANPENGOBATAN YG LEGE ARTIS (according to the rules of the profession)HARUS DAPAT MENJELASKAN MENGAPA MEMAKAI CARA PENGOBATAN TERTENTUHARUS ACCOUNTABLE DAN AUDITABLETIDAK MENERAPKAN HI-TECH SCIENCE, SEBELUM PEMIKIRAN YANG SEDERHANA DITERAPKANBERDASARKAN CLINICAL EVIDENCE

SEPULUH PEDOMAN PENGGUNAAN OBAT SECARA RASIONALTimbanglah manfaat resiko dgn memperhitungkan prinsip primum non nocere (first do no harm, baik secara fisik, mental, ekonomik).Gunakan pertama-tama obat yg paling established, dan kenalilah setiap indikasi, kontra indikasi dan ROTD dari obat pilihan tsb.Gunakanlah obat pilihan yg anda ketahui paling baik efektivitasnya.Batasilah pemberian jenis obat seminimal mungkin / tidak perlu obat / hindarkan polifarmasi.

5. Sesuaikanlah dosis obat untuk setiap penderita.(BB, usia, fungsi ginjal/hati, beratnya penyakit). Gunakanlah dosis efektif yang terkecil. Pilihlah cara pemberian obat yang paling aman, tanpa mengurangi efektivitasnya.8. Jangan memilih preparat terbaru, karena barunya.9. Janganlah pula ketinggalan menggunakan obat baru yang lebih baik.10.Cocokkanlah kebenaran dengan data promosi pabrik obat. Prinsipnya : Bagaimana Clinical Evidence nya

36 % VS 64%

Level A: Good scientific evidence suggests that the benefits of the clinical service substantially outweigh the potential risks. Clinicians should discuss the service with eligible patients. Level B: At least fair scientific evidence suggests that the benefits of the clinical service outweighs the potential risks. Clinicians should discuss the service with eligible patients.Level C: At least fair scientific evidence suggests that there are benefits provided by the clinical service, but the balance between benefits and risks are too close for making general recommendations. Clinicians need not offer it unless there are individual considerations.Level D: At least fair scientific evidence suggests that the risks of the clinical service outweighs potential benefits. Clinicians should not routinely offer the service to asymptomatic patients.Level E: Scientific evidence is lacking, of poor quality, or conflicting, such that the risk versus benefit balance cannot be assessed. Clinicians should help patients understand the uncertainty surrounding the clinical service.

Penyalahgunaan Obat2an yg Sering DijumpaiNarkotikaAntibiotikaKortikosteroidInfusPolifarmasi

AntibioticsOne of the most commonly used group of drugs In USA 23 million Kgs used annually; 50% for medical reasonsMay account for up to 50% of a hospitals drug expenditureStudies worldwide has shown a high incidence of inappropriate use

Antibiotics, a Unique Drug Group

Widely used through misuse.Life-saving when appropriately used.Kills when wrongly applied.Destructive when overused.Personal and wide social impact.And yet the least recognized!

Antibiotic Resistance

Antibiotic resistance is a major problem world-wide

Resistance is inevitable with use

No new class of antibiotic introduced over the last two decades

Appropriate usage is the only way of prolonging the useful life of an antibiotic

Prescribing an AntibioticIs an antibiotic necessary ?What is the most appropriate antibiotic ?What dose, frequency, route and duration ?Is the treatment effective ? Have culture & sensitivity tests been ordered ?

Is an antibiotic necessary ?Useful only for the treatment of bacterial infectionsNot all fevers are due to infectionNot all infections are due to bacteria

There is no evidence that antibiotics will prevent secondary bacterial infection in patients with viral infection

Arroll and Kenealy, Antibiotics for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4, 2003Meta-analysis of 9 randomised placebo controlled trials involving 2249 patients

Conclusions : There is not enough evidence of important benefits from the treatment of upper respiratory tract infections with antibiotics and there is a significant increase in adverse effects associated with antibiotic use.

KAPAN KITA GUNAKAN ANTIBIOTIKA PADA KEADAAN DEMAM ?

INDIKASI :INFEKSI BAKTERIDUGAAN KUAT INFEKSI BAKTERI

BUKAN INDIKASI :INFEKSI VIRUSPENYAKIT AUTOIMUNKEGANASANDEHIDRASI, G.E. KARENA INTOLERANSI MAKANAN

Kegagalan Pengobatan Kasus Demam

Demamnya bukan karena infeksi kuman, tetapi karena virus/malaria/keganasan/autoimunMenegakkan D/ Demam Tifoid hanya berdasarkanpemeriksaan lab Widal (tidak spesifik)Kuman membentuk enzim PENISILINASE PENISILIN G GANTI DG. CLOXACILLIN AMOKSISILIN PERLU + CLAVULANATSalah tafsir kuman penyebab (mungkinTbc, HIV)Terdapat abses / nanah (perlu disalurkan/drainage)Superinfeksi / infeksi nosokomialTimbul Drug Fever: a.l. oleh : Sulfa, Kotrimoksazol, Penisilin, Ampisilin, Sefalosporin

Budaya lama tentang Berobat pd dokter :

1. Berobat, berarti : disuntik, diinfus. contoh :- menakuti anak : kalau nakal nanti disuntik dokter- pasien minta/puas bila disuntik, kl bisa kanan-kiri ?- dokter merasa blm bekerja kalau tidak menyuntik- dirawat di RS = diinfusEfek negatif : anafilaksis, trauma fisik/psikis, abses,hematom, penyebaran infeksi, emboli, overload,biaya, jenis obat injeksi sangat terbatas

2. Berarti Dr. memberi R/ (obat) : sering over prescribing- macam obat terlalu banyak, kadang satu simptom satu obat padahal yg diperlukan pasien mungkin hanya konfirmasi/reassurance/nasehat- kalau tiap dokter memberi 3 4 macam obat, konsul kepada 3 Dr bisa mendapat 10 macam obat

ROTD (Reaksi Obat yg Tidak Diinginkan)Contoh2 Kasus

Kasus 1Wanita, 50 thKeluhan : - sudah bertahun, kadang2 nyeri tumit kanan bila diinjakkan - 3 hari ada benjolan sebesar kacang tanah diselangkangan kiri yg nyeri tekanSetelah minum obat R/, nyeri perut terutama diuluhatisp mengganggu pekerjaan. Sakit berkurang bila posisi telungkup. Keluhan tsb terulang setiap minum obat.Keluhan hilang setelah obat dihentikan, dan minum omeprazol.

Kasus 2

Wanita 30 thKeluhan : 2 mgg yl mendadak demam, ngilu seluruh badan sampai kesulitan bergerak. Dirawat di RS selama 3 hari, lalu minta pulang paksa, karena tambah lemas, pusing dan muntah2.Obat2 yg didapat a.l. : Ketoprofen iv, Levofloxacin iv, Medixon 125 iv, Ketorolac inj. oral : Co-Amoxiclav, Levofloxacin

Kasus 3

Wanita, 21 thKeluhan : 3 hari demam, batuk, pilekberobat ke 2 dokter, dapat 9 macam obat.a.l. Erythromycin, Cefixime, Vit C, EndosteineSetelah minum obat R/ : muntah2, badan lemas

Kasus 4Wanita, 70 thKeluhan : - sakit lutut bertahun. - 6 bulan terakhir minum R/ (a.l. m-prednisolon, NSAID), kadang2 minum pil herbal u/ nyeri tulang- 1 bulan yl. obat tsb O.S. berhentikan karena mendapat obat dari Dr. lain untuk luka dikaki kanan. - namun sdh 1 bulan, luka tsb belum sembuh jugaSatu bulan ini, nafsu makan hilang, mual melihat nasi, badan lesu tidak bersemangatSetelah dapat prednisolon, nafsu makan timbul, O.S. tampak bersemangat kembali

Kasus ROTD yg sering dijumpai :

Cushing Syndrome Iatrogenik dgnSecondary Adrenal Insufficiency

Cushing syndrome iatrogenik dgn Secondary adrenal insufficiencyCiri-ciri :

Usia : berusia 50 th keatas

Keluhan paling sering : - anorexia berat (terutama terhadap nasi), mual, muntah, - lesu-lemas - nyeri ulu hati/kadang2 lokasinya tidak khas - ada riwayat nyeri sendi/sesak nafas/asma/gatal/kurus, kurang nafsu makan - ada riwayat minum obat/racikan/jamu/herbal, untuk :rematik (jamu/pil asam urat /rematik); obat asma;atau obat gatal dari Dr/mantri/beli sendiri dari apotik/depot obat. - bila obat/jamu tsb diminum, keluhan hilang sementara.

Gejala :

moon face, flushing pipi

perut buncit, extremitas kecil, kadang2 edem

striae kulit (perut, paha)

bila tidak minum obat /jamu tsb. : lemas, tidak sanggup tegak/jalan, anorexia, mual melihat nasi, muntah, badan/sendi nyeri

respons klinik terhadap pemberian kembali cortico-steroid sangat drastis

Paradigma lama :Jadi dokter itu baik, jadi pebisnis juga baik.Jadi dokter yg pebisnis, tidak baik.

Paradigma baru :Jadi dokter baik, jadi pebisnis baik.Jadi dokter + pebisnis yg baik lebih baik

Excellent medical skills + knowledge of benefit to cost ratio & benefit to risk ratio, for the good of the patient

Pertimbangan Benefit to Risk ratio

Pemberian obat hanya dibenarkan bila perkiraan manfaat yg didapat lebih besar dari resikonya. mis : Pemberian obat pd ibu hamil / menyusui, NSAID pd penderita dg riwayat ulkus peptikum Penderita dg. gangguan ginjal, hati, jantung Geriatri : metabolisme organ2 menurun, BB kurang, penyakit multipel, dementia

Pengambilan keputusan yg benar tergantung : 1. pengetahuan mengenai penyakitnya 2. kondisi pasiennya3. pengetahuan mengenai obatnya (indikasi, kontra indikasi, efek samping)

Prinsip2 Pemberian Obat yang Rasionil :

- berikan obat hanya atas indikasi medis yg tepat - pertimbangkan selalu Benefit to Risk ratio & Benefit to Cost ratio - pergunakan jenis obat seperlunya/seminim mungkin. Karena makin banyak macam obat yg diberikan, makin besar kemungkinan terjadi ROTD- utamakan pemakaian obat yg sudah familiar- utamakan pemakaian obat yg sudah teruji efektivitas dan keamanannya (evidence based)- selalu waspada akan kemungkinan timbulnya ROTD

No drug is completely without side effects

Life style modification is cheaper , safer and most useful compared to drugs

Masukkan selalu saran Gaya Hidup SehatkedalamProgram Pengobatan kita

GAYA HIDUP SEHAT (HEALTHY LIFE STYLE)Makanan/minuman yg sehat :- Banyak : sayur, buah, air putih- Cukup : karbohidrat, protein- Sedikit : lemak/minyak, gula, garamLatihan fisik yg teratur (yg bersifat aerobik, sesuaikan dgkondisi fisik, usia) dan kembangkan hobby yg positifTinggalkan kebiasaan buruk : merokok, alkoholIstirahat yg cukup: tidur 6 7 jam/sehariHygiene/kebersihan lingkungan dan perorangan yg baik.Hindari polusiPemeriksaan kesehatan/MCU berkala & imunisasi Kondisi mental yg sehat : bersosialisasi, sikap optimistis

Piramida Makanan

INFUS

INFUSIndikasi :

A. Resusitasi : kehilangan akut cairan tubuh- syok / hipotensi - DSS- perdarahan- GEA dg dehidrasi- anafilaksis- sepsisB. Rumatan : memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi parenteral (bila enteral feeding tdk bisa)- penurunan kesadaran - disfagi / muntah2 - dipuasakan (pre/post-op, ileus, perdarahan SC)C. Infus jaga : - kemungkinan terjadi syok (DHF)- pemberian obat i.v./ drip / transfusi

Efek Negatif dari Pemasangan Infus :

1. Infeksi : phlebitis, cellulitis, abscess, sepsis2. Emboli : udara, bloodclot3. Overload cairan (edem paru, otak, jaringan lain)4. Gangguan keseimbangan elektrolit, asam-basa5. Immobilisasi penderita 6. Merupakan trauma invasif / psikologis, t.u bagi anak27. Perlu pengawasan khusus (tetesan, tersumbat, tercabut, perdarahan, penggantian botol)8. Biaya

TERIMA KASIH

*