PENGATURAN)GULADARAH)PADA …picunicu.org/wp-content/uploads/2014/09/sepsis_4_pengaturan_gula... ·...

[email protected]

PENGATURAN GULA DARAH PADA ANAK DENGAN SEPSIS BERAT

WORKSHOP PEDIATRI GAWAT DARURAT PRAKONIKA XVI, 22-‐23 AGUSTUS 2014

PALEMBANG

PEDIATRI GAWAT DARURAT

Palembang 2014

Tujuan : •  Mengetahui patofisiologi hiperglikemia pada anak sepsis berat.

•  Memahami efek hiperglikemia pada anak sepsis berat.

•  Memahami tatalaksana pemberian insulin pada anak sepsis berat.

•  Memahami cara melakukan pemantauan kadar gula darah pada anak anak sepsis berat.

•  Mampu menatalaksana hipoglikemia dan pemantauannya.


Palembang 2014

Pendahuluan :

SEPSIS

HIPERGLIKEMIA : GDS >180 mg/dL

MORTALITAS ↑ (RR 2,6)

MORBIDITAS ↑

HIPOGLIKEMIA: GDS < 40 mg/dL

MORTALITAS ↑ : RR 3.2

MORBIDITAS ↑

Branco, 2007 Van den Berghe, 2001


Palembang 2014

Nilai kadar glukosa darah pada anak

Klein GW et al. Hyperglycemia in the pediatric intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:187-‐92 .

Kadar glukosa darah (mg/dL)

Normal Neonatus 0 – 1 tahun 1 – 16 tahun Hiperglikemia Puasa (batas atas ) Random Hipoglikemia berat Neonatus 1 bulan – 16 tahun

30 – 60 50 – 80 70 – 100 WHO* : 110 > 150 < 30 < 40

*.WHO : World Health Organizacon


Palembang 2014

Patofisiologi

Kortisol, epinefrin, norepinefrin, glukagon, hormon pertumbuhan

Sitokin proinflamasi (IL-1, IL-6, TNF-α )

Peningkatan glukoneogenesis

Glikogenolisis (awal)

Resistensi insulin

Proteolisis

AlaninLipolisis

Stres pada sepsis berat

Gliserol As. lemak bebas

Stres hiperglikemia pada sepsis berat

1. Perubahan biokimiawi pada sepsis


Palembang 2014

Patofisiologi……

2. Resistensi insulin. Resistensi insulin hepar Resistensi insulin perifer

Glukoneogenesis tak dapat ditekan

Konsumsi glukosa ↓

HIPERGLIKEMIA


Palembang 2014

3. Disfungsi pankreas anak sakit berat : -‐ disfungsi respirasi & kardiovaskuler -‐ sepsis sitokin pro inflamasi katekolamin glukokorckoid disfungsi sel ß pankreas

C-‐pepcda ↓ HIPERGLIKEMIA

↑


Palembang 2014

4. Pengaturan glukosa transporter. – GLUT-‐1, GLUT-‐2 & GLUT-‐3 : protein membran

(hepar, usus, beta pankreas, tubulus ginjal, endotel,eritrosit, imun, dan sel neuron) Fungsi : membawa glukosa masuk ke dalam sel tanpa insulin. – GLUT-‐4: (jantung, otot skelet dan jaringan adiposa)

Fungsi : membawa glukosa ke dalam sel bila ada insulin.


Palembang 2014

Sakit kriUs : -‐ GLUT-‐1, GLUT-‐2 & GLUT-‐3 ↑ glukosa masuk sel >> -‐ GLUT-‐4 ↓

hiperglikemia Mehta NM, Jaksic T. The criccally ill child. In: Nutricon in Pediatrics. 4th ed. Hamilton,

Ontario, Canada: BC Decker Inc. 2008:663-‐73.

toksik.

konsumsi glukosa ↓


Palembang 2014

Penyebab hiperglikemia :

•  Infeksi /inflamasi : counterregula,on ↑ •  kalori >> : dari nutrisi enteral / parenteral •  obat-‐obatan : korckosteroid, simpatomimeck, dan imunosupresan (cyclosporin, tacrolimus)

Montori VM, Bistrian BR, McMahon MM. Hyperglycemia in acutely ill pacents. JAMA. 2002;288(17):2167

-‐ 9. doi:10.1001/jama.288.17.2167.

hormon


Palembang 2014

Efek hiperglikemia : •  Mempengaruhi:

– Keseimbangan cairan : glukosuria & dehidrasi – Fungsi imun – Memicu terjadinya infeksi

•  Kelainan fungsi lekosit •  Kegagalan akcfitas komplemen, menghambat opsonisasi

•  Lipolisis dan akcfitas anaerob


Palembang 2014

•  Peningkatan produksi ROS (Reac,ve Oxygen Species), mengakibatkan : – Apoptosis –  Kerusakan DNA/RNA – Denaturasi protein

Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009


Palembang 2014

Hiperglikemia akibat respon stres mengakibatkan : §  Inflamasi §  Kerusakan sel §  Iskemia/nekrosis §  Asodisis

Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009


Palembang 2014

Pengaruh hiperglikemia

14

Clement S et al. Management of diabetes and hyperglicemia in the hospitals. Diabetes Care.

2004;27(2):553-91.

Respon stres metabolik

↑ Hormon dan peptida stres

↑ Glukosa ↓ Insulin

Disfungsi imun

Diseminasi infeksi

↑ Faktor transkripsi

↑ Mediator sekunder

↑ Spesies O2 reaktif ↑ ALB ↑ Keton ↑ Laktat

Jejas/ apoptosis Inflamasi

Kerusakan jaringan Gangguan penyembuhan jaringan/ luka

Asidosis Infark/ iskemia

Perpanjang rawat inap di rumah sakit Disabilitas Kematian

Palembang 2014 PEDIATRI GAWAT DARURAT

Van

Van den Berghe 2001

Palembang 2014


Intensive Insulin Therapy in MICU: Hospital Mortality

16

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0

10

20

30

40

50

60

PaUe

nts

(%)

Conventional treatment

Intensive treatment

IntenUon to Treat

26.8 24.2

40 37.3

ICU Mortality Hospital Mortality

Hazard raco 0.94 (95% CI 0.84-‐1.06)

P=0.31 P=0.33

ICU LOS ≥3 Days

38.1 31.3

52.5 43.0

ICU Mortality Hospital Mortality

P=0.05

P=0.009

Mortality Reduccon 17.9%

Mortality Reduccon 18.1%

Van Den Berghe G, 2006

PaUe

nts

(%)


Perkembangan pandangan tentang hiperglikemia:

1936

2001

2005, 2006, ....

Hiperglikemia : respon adapcv thd stres à cdak

perlu diobac

Kontrol ketat glukkosa

menurunkan mortalitas

Van den Berghe

Van den Berghe 2006: Kontrol glukosa Udak menurunkan kemaUan secara keseluruhan

Pham 2005: kontrol ketat glukosa ! hipoglikemia

Branco 2005: > 178 mg/dL ! risiko kemaUan 2.5 x

Selye

Van den Berghe G, Wounters P, weekers F. Intensive insulin therapy in criccally ill pacents. N. Engl. J. Med. 2001;345:1359 – 67.


Palembang 2014

TIDAK DIOBATI

KONTROL KETAT Target kadar gula darah: 80-‐110 mg/dL

KONTROL LONGGAR Target kadar gula darah: 110-‐180 mg/dL

PERGESERAN PARADIGMA HIPERGLIKEMIA


Palembang 2014

BAGAIMANA TATALAKSANA HIPERGLIKEMIA PADA ANAK DENGAN SEPSIS DI INDONESIA ??

–  INSULIN DIBERIKAN BILA KADAR GLUKOSA DARAH > 180 MG/DL PADA 2 X PENGUKURAN INTERVAL 2 JAM

–  TARGET 110-‐180 MG/DL

ssc 2012


Palembang 2014

Tatalaksana hiperglikemia : •  Pemberian insulin. •  Tujuan :

– memperluas hantaran energi ke miokard yang iskemi

– menurunkan asam lemak di sirkulasi – menormalisir vasodilatasi akibat endotel – mengganc kalsium intrasel – mencegah aritmia

• Faust A. Glycemic control in the ICU. Pharmacotherapy Rounds. November 13, 2009


Palembang 2014

Pemberian insulin pada sepsis berat. GDS*

Pada 2 x pengukuran interval 2 jam

180 -‐

360

> 360

INSULIN 0.1 IU/kg/

jam

INSULIN 0.2 IU/kg/

jam

TITRASI INSULIN tambahkan

0.01-‐1 IU/kg/jam

< 40

STOP insulin

Cek GDS Uap jam

Bila stabil Cek GDS

Tiap 4 jam

Target GDS

110 -‐ 180

40 -‐ 70

Kadar GDS turun (<110)

Cek GDS Uap jam

STOP insulin BERIKAN glukose 0.5 g/kg

jika

ya

ya

Tdk

Tdk (>180)

ya

Ya (110-‐180) ya

Ya (<70)

*GDS= gula darah sewaktu dlm mg/dL

Periksa GDS Uap 20 mnt sp target

Penyesuaian infus insulin :

•  Bila setelah dosis inisial kadar glukosa turun tetapi target belum tercapai, dosis dinaikkan bertahap mulai 0,02 -‐ 1 IU/kg/jam sampai target penurunan kadar glukosa darah tercapai.


Palembang 2014

Pemantauan terapi insulin

•  Lakukan monitor kadar GDS cap 1 jam sampai tercapai target.

•  GDS stabil : periksa kadar glukosa darah cap 3-‐4 jam.

•  Pemberian insulin >> → hipoglikemia


Palembang 2014

Efek hipoglikemia berat (glukosa darah <40 mg/dL):

Ø  aritmia Ø  koma Ø  kerusakan otak yang bersifat ireversibel Ø  kemacan


Palembang 2014

Tatalaksana hipoglikemia

Kondisi akut : •  bolus dekstrosa 0,5 g/kg lanjutkan infus koncnyu dengan GIR 4-‐6 mg/kg/menit

•  Target : 70 mg/dL •  Pemeriksaan kadar glukosa cap 20 menit sampai kadar glukosa darah > 60 mg/dL.


Palembang 2014

Pencegahan hipoglikemia •  Pemberian insulin menggunakan pompa infus (infusion pump)

•  Monitor dengan glukometer secara bedside


Palembang 2014

Simpulan :

•  Hiperglikemia dan atau hipoglikemia sering dijumpai pada anak dengan sepsis berat

•  Insulin diberikan untuk menurunkan kadar gula darah dengan target 110-‐180 mg/dL

•  Bolus dekstrosa 0,5 g/kg BB diberikan bila kadar gula darah ≤ 40 mg/dL.


Palembang 2014

TERIMA KASIH

PENGATURAN)GULADARAH)PADA …picunicu.org/wp-content/uploads/2014/09/sepsis_4_pengaturan_gula... ·...

Documents

Transcript of PENGATURAN)GULADARAH)PADA …picunicu.org/wp-content/uploads/2014/09/sepsis_4_pengaturan_gula... ·...