1. Universidad Nacional Autnoma de MxicoFacultad de medicina 3326Medicina general I: dermatologaDra. Esther GuevaraAlumno: Aguilar Prez Carlos Daniel

2. Definicin Enfermedad autoinmunitaria de origen desconocidocuyos antgenos son las desmoglenas I y 3,caracterizada por ampollas intraepidrmicas en piel ymucosas originadas por la separacin de las unionesclula-clula a travs de un proceso llamadoacantlisis. La evolucin es aguda, subaguda o crnica, yhabitualmente letal en ausencia de tratamiento. 3. Datoscomn de lasEs la ms epidemiolgicosenfermedades ampollaresautoinmunitarias; se haobservado en todas las edades ypredomina entre los 40 y 60aos de edad; afecta a todas lasrazas, principalmente judos. Ocurre en ambos sexos, con levepredominio en mujeres. La frecuencia vara de 0.5 a3.2por 100 000 habitantes por ao.La mortalidad es de 17.7 %; laprincipal causa de muerte es elchoque sptico. 4. Etiopatogenia Se desconoce la etiologa, existe predisposicingentica, que se manifiesta por una frecuencia alta deantgeno HLA-A10, en judos de HLA-DR4 (90 % y enmexicanos con HLA-DRI4 y DRl0 en pnfigo vulgar yHLA-DR1 en el seborreico. Algunos casos han sido inducidos porantiinflamatorios no esteroideos como fenilbutazona,piroxicam y derivados, rifampicina y captopril, y porfactores fsicos como quemaduras y radioterapia. 5. Etiopatogenia Aparece pnfigo en 10 % delos pacientes que reciben -penicilamina, en partculas portan HLA-B15. En el pnfigo endmico brasileo se han observadoconcentraciones altas de timosina , lo que sugiere unorigen viral. El pnfigo familiar es raro. La nica teora que explica la enfermedad es laautoinmunitaria. 6. Etiopatogenia Hay autoanticuerpos contra la sustancia intercelular)de la epidermis que ocasionan (vase fig. 43-8)disolucin de los desmosomas y el cementointercelular (acantlisis). Hay produccin de autoanticuerpos de clase IgGdirigidos contra el antgeno del pnfigo (desmoglena),que es una glucoprotena componente del desmosoma,estructura de unin clula-clula de los epitelios y quese encuentra altamente conservada en la escalafilogentica. 7. Etiopatogenia En el pnfigo vulgar los anticuerpos reconocen unaprotena de 140 KD que corresponde a la desmoglena3, y en el pnfigo foliceo reconocen a la desmoglena 1,que es una protena de 165 KD. En el pnfigo paraneoplsico los anticuerpos estndirigidos contra protenas de la familia de lasplaquinas, como la desmoplaquina (2 50k D), laperiplaquin (a1 90k D) y la envopiaquina (2 10k D),adems de anticuerpos contra las desmoglenas 1 y 3. 8. Etiopatogenia En el pnfigo paraneoplsico los anticuerpos estndirigidos contra protenas de la familia de lasplaquinas, como la desmoplaquina (2 50k D), laperiplaquin (a1 90k D) y la envopiaquina (2 10k D),adems de anticuerpos contra las desmoglenas 1 y 3. La concentracin de anticuerpos se relaciona con lagravedad de la enfermedad, pero en estudiossecuenciales no siempre hay correlacin. Se ha sealado que la vescula acantoltica representala etapa final de un proceso citopatolgico grave. En el pnfigo la respuesta celular es de tipo Th2. 9. Clasificacin Formas clsicas Formas raras I. Superficial I. Herpetiforme (pnfigo a. Foliceo (espordico y con IgA)endmico) II. Paraneoplsico b. Eritematoso III. Neonatal II. Profundo IV. Inducido por frmacos a. Vulgar Algunos consideran que el b. Vegetantepnfigo eritematoso es unavariedad del foliceo, y elvegetante una del vulgar. 10. Cuadro clnico El pnfigo vulgar representa80 a 85 % de los casos. Laerupcin empieza en cualquier parte de piel o mucosas(60%), con predominio en piel cabelluda, plieguesinguinales y axilares, ombligo y regin submamaria. Hay ampollas flcidas de I a 2 cm, que aparecen en pielsana o eritematosa, y que al romperse dejan zonasdenudadas, excoriaciones y costras melicricas. 11. Cuadro clnico Hay dolor, pero no siempre prurito. En general, las lesionescuran sin dejar cicatriz o slo hay hiperpigmentacin. Una presin fuerte del pulgar sobre la piel sana ocasiona sudesprendimiento (signo de Nikolsky). Si se ejerce presin directa con el dedo sobre una ampollaintacta, se produce extensin lateral (Signo de Asboe-Hansen). La mucosa ms afectada es la bucal (80 a 90 %); empiezaen este sitio en 50 al 70 % de los pacientes muchas veces esel nico lugar afectado. 12. Cuadro clnico Las ampollas muestran rotura temprana y dejanerosiones irregulares y dolorosas que afectan mucosagingival, paladar, lengua, borde bermelln y, en casosgraves, bucofaringe y laringe. Tambin puede afectar ojos, esfago, uretra, vulva yotros sitios. Hay afeccin temprana del estado general;puede haber fiebre, anorexia, vmito y diarrea, ascomo complicaciones pulmonares, renales y la muerte. 13. Cuadro clnico El pnfigo vegetante (1.3%): se clasifica en tipos deNewmann y Hallopeau; el primero es ms grave y elsegundo remite con el tratamiento, predomina enpliegues, ingles, alrededor de la boca y en manos ypies. Inicia con ampollas que dejan erosiones, las cualesoriginan a su vez vegetaciones hmedas, rojas,cubiertas de costras y que dejan pigmentacinresidual. La lengua puede tener aspecto cerebriforme. 14. Cuadro clnico El pnfigo foliceo (13.7%) es una dermatosis queempieza como pnfigo o dermatitis seborreica y setransforma en eritrodermia exfoliativa y rezumante (deDarier); predomina en judos. La ampolla es flcida y delgada, y tiene una baseeritematosa .No afecta las mucosas; puede haberalopecia, onixis y perionixis. Casi no hay afeccin del estado general. Esta varianteespordica, cuando se presenta en nios, puede tenerun patrn circinado o policclico que suele tener uncurso benigno. 15. Cuadro clnico El pnfigo foliceo brasileo,fogo selvagem o pnfigoendmico sudamericano, esendmico en zonas rurales deBrasil y otras regiones deSudamrica. Por la distribucin geogrficase especula sobre un ciclo deinsecto-vector-virus. Afecta aadolescentes y adultosjvenes. Es familiar en 10 porciento. Puede ser circunscritoo ser una eritrodermiaexfoliativa. No hay afeccinde mucosas. 16. Cuadro clnico El pnfigo seborreico o eritematoso (enfermedad deSenear-Usher) empieza con lesiones ampollares oplacas eritematoescamosas en la parte media del trax,hombros, regin lumbosacra, piel cabelluda, surcosnasogenianos, zona retroauricular Las lesiones recuerdan lupus eritematoso o seacompaan de ste. Hay poca afeccin de mucosas. Amenudo avanza a pnfigo foliceo, que algunosconsideran una variante restringida a las regionesmalares y seborreicas, ms que una forma clnicaverdadera. 17. Cuadro clnico El pnfigo herpetiforme, pnfigo con IgA o dermatitisherpetiforme con acantlisis, es raro y de evolucincrnica y benigna, aunque puede evolucionar a pnfigovulgar. Se caracteriza por lesiones anulares con eritemay edema, vesculas en los bordes, y prurito. El pnfigo paraneoplsico se caracteriza por unaerupcin mucocutnea polimorfa, relacionada con unaneoplasia maligna. 18. Cuadro clnico El pnfigo neonatal es una enfermedad transitoria que sepresenta en hijos de mujeres con pnfigo y ttulos altos deanticuerpos de clase IgG1 que cruzan la barrera placentariay se depositan en la piel del producto. En general, la enfermedad se resuelve en algunas semanas,luego que el recin nacido produce sus propiasinmunoglobulinas. Tambin se ha sealado pnfigo inducido por frmacos,que clnicamente es similar al foliceo. Enfermedadesrelacionadas Timoma, miastenia grave, artritis, lupuseritematoso, sndrome de Sjgren, anemia perniciosa,liquen plano y neoplasias malignas. 19. Cuadro clnico Complicaciones Se han encontrado como causas demuerte: anormalidades bioqumicas y efectos deltratamiento con glucocorticoides, como diabetes,lcera gstrica, neumona y septicemia, o conazatioprina, como depresin de mdula sea einfecciones, as como embolia pulmonar. En 50% de los embarazos de las mujeres afectadas haymortinatos. Datos histopatolgicos La biopsia debe tomarse de unaampolla reciente; se encuentra una ampollaintraepidrmica acantoltica 20. Cuadro clnico Complicaciones Se han encontrado como causas demuerte: anormalidades bioqumicas y efectos deltratamiento con glucocorticoides, como diabetes,lcera gstrica, neumona y septicemia, o conazatioprina, como depresin de mdula sea einfecciones, as como embolia pulmonar. En 50% de los embarazos de las mujeres afectadas haymortinatos. Datos histopatolgicos La biopsia debe tomarse de unaampolla reciente; se encuentra una ampollaintraepidrmica acantoltica 21. Cuadro clnico Las clulas acantolticas, que adoptan una disposicinen "hilera de lpidas", pueden ser redondeadas yrecuerdan a las clulas en baln propias de infeccionesvirales; es posible que haya polimorfonucleares yeosinfilos. En los pnfigos vulgar y vegetante la ampolla essuprabasal , y en el foliceo y el seborreico, subcorneal. 22. Cuadro clnico En el vegetante hay hiperplasia seudoepiteliomatosa,hiperqueratosis, papilomatosis y abscesos intraepidrmicoscon abundantes eosinfilos. En el herpetiforme, la ampolla es subcorneal, conacantlisis leve, y contiene leucocitos y eosinfilos(espongiosis eosinoflica). La microscopia electrnica muestra primeramentedisolucin del cemento intercelular y, despus, destruccinde desmosomas y retraccin de tonofilamentos. En el pnfigo inducido por frmacos y paraneoplsico haynecrosis de queratinocitos. 23. Datos inmunopatolgicos Inmunofluorescencia directa Para este estudio, elmejor sitio para realizar la biopsia es una zona de pielcubierta y de aspecto normal. En todas las variedades d e pnfigo se observandepsitos inmunitarios de clase IgG (l00%) con isotipoIgG1 e IgG4 (hasta 40% fijan complemento) y enmenor proporcin se detectan de clases IgM e IgA. presentan una patrn de panal de abeja. 24. Datos inmunopatolgicos Se observan en toda la epidermis en el pnfigo vulgar, yen el pnfigo foliceo son suprabasales. En el caso delpnfigo eritematoso, adems de los depsitos ensustancia intercelular se observan depsitos granularesde IgG y C3 en la unin dermoepidrmica. Esta prueba es de gran ayuda para distinguir el pnfigode otras enfermedades ampollares.Inmunofluorescencia indirecta los ttulos deanticuerpos antiepiteliales circulantes se correlacionanen general con Ia actividad de Ia enfermedad ypermiten evaluar la respuesta teraputica. 25. Datos inmunopatolgicos En el pnfigo paraneoplsico los anticuerpos estndirigidos contra protenas de la familia de lasplaquinas, como la desmoplaquina (2 50 kD), laperiplaquina( 190 kD) y la envoplaquina( 210 kD),adems de anticuerpos contra las desmoglenas 1 y 3 La prueba de ELISA permite evaluar la especificidad delos anticuerpos antiepiteliales que estn dirigidoscontra la desmoglena 1 en el pnfigo foliceo y elbrasileo, y contra desmoglena 3 en el vulgar. Sin embargo, tambin en 50 % de los casos de pnfigovulgar esos estudios reconocen a la desmoglena1. 26. Datos de laboratorio Suele haber anemia, leucocitosis, eosinofilia, disminucin de la concentracin de protenas plasmticas, inversin de la proporcin entre albmina y globulina, y aumento de la sedimentacin eritroctica. 27. Citodiagnstico Permite un diagnstico rpido al descubrir clulasacantolticas o de Tzanck que son malpighianas,grandes, redondeadas o poligonales y basfilas (monstruosas). En el estudio histopatolgico, e l pnfigo vulgar puedeconfundirse con pnfigo benigno familiar yenfermedad de Grover; el foliceo, con enfermedad deSneddon-Wilkinson e imptigo, y el seborreico conlupus eritematoso. 28. Pronstico Antes del tratamiento con glucocorticoides lamortalidad era de casi 100 por ciento. Hoy se ha reducido a valores de 5 a 15 % y, depende decomplicaciones del tratamiento. La infeccin msfrecuente es la septicemia por S. aureus. 29. Tratamiento Prednisona en dosis inicial de 1.5 mg/kg/da (100 a 150mg/da), hasta la remisin o mejora de 50 a 75% de lossntomas, con reduccin calculada y prudente de ladosis; el tratamiento es por tiempo indefinido, condosis eficaz mnima de por vida. Algunos prefieren ciclos breves con dosis al tas. Losinmunosupresores constituyen una segundaposibilidad, combinados con glucocorticoides. Se usa azatioprina, 2 a3 mg/kg/da (100 a 150 mg/da);metotrexato, 30 mg por semana, o ciclofosfamida, 50 a100 mg/da. 30. Tratamiento Se ha utilizado diaminodifenilsulfona, 100 mg/da, enparticular en pnfigo superficial, que permitedisminuir con mayor rapidez la dosis deglucocorticoides. Tambin se utilizan sales de oro,levamizol, ciclosporina A, plasmafresis (para eliminaranticuerpos circulantes) y fotofresis extracorprea. La combinacin de ciclosporina, azatioprina yglucocorticoides durante un periodo breve puede seruna opcin en enfermedad resistente aglucocorticoides o anormalidades hematolgicas. 31. Tratamiento En casos con escasa respuesta al tratamientoconvencional se ha iniciado el uso de terapiainmunomoduladora con un receptor soluble del TNF(Embrel) y con micofenolato de mofetilo. Otras opciones son los anticuerpos monoclonalesquimricos, como el rituximab, adems deinmunoglobulina intravenosa, pero sus resultados noson muy claros todava. 32. Tratamiento Al comienzo del tratamiento se requiere hospitalizacin,vigilancia con estudios de laboratorio, radiografas, controlde peso y de presin arterial mediante dieta con bajocontenido de carbohidratos y grasas, y restriccin de sodio. Es conveniente administrar isoniazida para prevenirtuberculosis pulmonar, y si hay candidiasis por el mismotratamiento, antimicticos por va local o sistmica. El pnfigo bucal a menudo muestra respuesta diferente a ladel cutneo. Pueden utilizarse glucocorticoides tpicoscomo ungento de fluocinonida en "orabase" seis a 10 vecesal da, o propionato de clobetazol o mometasona cuatroveces al da. 33. Penfigoide Definicin Enfermedad inflamatoria,autoinmunitaria, caracterizada por ampollassubepidrmicas. No afecta cabeza, cuello ni mucosas,ni deja cicatrices atrficas. Tiene evolucin crnica, por brotes, predomina enancianos y se detectan autoanticuerpos contracomponentes del hemidesmosoma, la estructura deunin clula-membrana basal. 34. Penfigoide Casi siempre se encuentran depsitos lineales deinmunoglobulinas y complemento, y puede haberanticuerpos circulantes contra la membrana basal delepitelio. Datos epidemiolgicos Se presenta hacia los 60 aosde edad, pero puede observarse en adultosrelativamente jvenes; predomina en varones, y lamortalidad es baja. 35. Etiopatogenia Es un padecimiento autoinmunitario, el anlisisinmunogentico de pacientes con penfigoide haidentificado un incremento en el haplotipo DQB1+0301del HLA. En esta enfermedad los anticuerpos estn dirigidoscontra el antgeno del penfigoide ampollar BPAgI(BP230), o antgeno mayor, que es un componenteintracelular del hemidesmosoma, en tanto que BPAg2(BP180) es una colgena (de tipo XVII). 36. Etiopatogenia Las lesiones se desarrollan Iuego que los anticuerposIgG se unen a la membrana basal, activan y fijancomplemento, y promueven la produccin dequmiocinas. Causando reclutamiento de clulas, primordialmenteeosinfilos, que liberan proteasas; stas degradan lasprotenas hemidesmosmicas y favorecen la formacinde ampollas. Por otra parte, se incrementa la permeabilidadvascular, lo que contribuye a la formacin del edemapapilar. 37. Etiopatogenia La dermatosis por IgA lineal (LAD), es una enfermedadautoinmunitaria vesiculoampollar subepidrmica quepuede ser idioptica o inducida por frmacos. Existendepsitos inmunitarios de IgA en la lmina lcida de lamembrana basal, y los anticuerpos estn dirigidos contrauna protena de 97 kilodaltones KD). Algunos consideran fortuita la relacin ocasional con otrasenfermedades inmunitarias o con neoplasias malignas (5 8a 23Va); esto ltimo ocurre principalmente en personas de65 a 70 aos de edad, particularmente en casos de cncergstrico. 38. Clasificacin l. Penfigoide ampollar : generalizado, localizado,polimorfo, vegetante y nodular. II. Penfigoide cicatrizal: mucocutneo y cutneo. 39. Cuadro clnico La dermatosis puede ser local o diseminada;predomina en abdomen, muslos y caras de flexin delas extremidades. La lesin fundamental es la ampolla, que aparece sobreuna base eritematosa o edematosa; hay placasurticarianas pruriginosas y dolorosas; las ampollas sonclaras o hemorrgicas, de tamao variable, a menudograndes y extendidas, poco frgiles; se cubren decostras melicricas o melicerico sanguneas 40. Cuadro clnico Puede afectar las mucosas. Es de inicio repentino, y suevolucin es crnica, por brotes. No hay signo de Nikolsky,es decir, la piel no se desprende al frotar con el dedo. El penfigoide ampollar generalizado de Lever se manifiestapor una dermatosis que afecta reas muy extensas decualquier regin; las ampollas son tensas y suelen afectar alas mucosas. Evoluciona con remisiones y exacerbaciones. EI penfigoide ampollar circunscrito es menos frecuente;origina ampollas tensas en cabeza y extremidades. La variedad polimorfa causa una erupcin generalizada conppulas, vesculas y ampollas de base eritematosa, quepredominan en superficies de extensin, dorso y nalgas. 41. Cuadro clnico En la forma vegetante hay ampollas, escamas, lesionesvegetantes en reas intertriginosas, cabeza, dorso yextremidades. El nodular es una variedad rara caracterizada por lesioneshiperqueratsicas de aspecto nodular y pruriginosas, quepueden preceder por aos a las ampollas. El penfigoide cicatrizal de tipo mucocutneo, llamadobenigno mucoso de Lortat-Jacob u ocular, afecta lasmucosas, principalmente la bucal, conjuntival, larngea,genital y esofgica. Las lesiones cutneas son raras. 42. Cuadro clnico Las ampollas dejan cicatrices retrctiles, sinequias, ypuede haber ceguera. En el penfigoide cutneocicatrizal, o de Brunsting- Peny, hay lesiones cutneasslo en cabeza y cuello, que dejan cicatrices atrficas. 43. Datos histopatolgicos La biopsia debe obtenerse de una ampolla incipiente. Seobservan ampollas subepidrmicas con techo epidrmicointacto, que contienen fibrina y pocas clulas. Hayinfiltrados drmicos, con predominio de eosinfilos. En la variedad vegetante hay hiperplasiaseudoepiteliomatosa, y en la nodular, hiperqueratosis yacantosis notoria. La microscopia electrnica demuestra que los depsitos deIgG se localizan en la lmina lcida de la membrana basal,y el antgeno corresponde a un componente de loshemidesmosomas. 44. Datos inmunopatolgicos La IFD de piel de aspecto normal o perilesionalmuestra, en la unin dermoepidrmica, depsitosinmunitarios lineales de IgG (en 70 a 90% de los casos)y de C3 (en 90%). Las pacientes con penfigoide (herpes) gestacionalpresentan el mismo patrn de fluorescencia que los depenfigoide. 45. Datos inmunopatolgicos Los depsitos en el techo de la ampolla. stos son caractersticos de penfigoide, mientras que su presencia en la base de la ampolla indica penfigoide cicatrizal y epidermlisis ampollar adquirida. 46. Inmunofluorescencia indirecta Los anticuerpos circulantes se detectan en el suero delenfermo. Son fijadores de complemento y los ttulos no secorrelacionan con la actividad del padecimiento.Inmunoelectrotransferencia (immunoblot) La especificidad fina de estos anticuerpos se determina porinmunoelectrotransferencia (Western blot), yaproximadamente 57% por reacciona contra elantgenoPB230, mientras que slo 507o reconoce alantgeno de 180 kD. Los pacientes que presentan herpesgestacional tienen anticuerpos contra BPAgI 80. Se han desarrollado pruebas de ELISA con las protenasrecombinantes P B230 v BP180. 47. Datos de laboratorio Eosinofilia en sangre perifrica, La coexistencia de este ltimo con penfigoide seconoce como lchen planus pemphigoides (con liquenplano del penfigoide). 48. Tratamiento Corticoterapia sistmica, I mg/Kg da de prednisolona oprednisona; la dosis de sostn es de alrededor de 10 mg/da.Pocas veces se requieren inmunosupresores. En fecha reciente se han empleado coficosteroides tpicospotentes, como propionato de clobetazol en dosis de 40 g alda, con reduccin de efectos secundarios, complicacionesy hospitalizacin. Sin embargo, en formas extensas es untratamiento costoso. En el penfigoide cicatrizal no ha mostrado eficacia elmicofenolato de mofetilo, pero ha sido til el etanercept,un antagonista del factor alfa de necrosis tumoral (TNF- ),as como la inmunoglobulina intravenosa, I g/kg de peso,en dos das consecutivos cada 4 semanas. 49. Gracias x su atencin