PEMERINTAH KOTA BALlKPAPAN DINAS PENANAMAN MODAL...
Transcript of PEMERINTAH KOTA BALlKPAPAN DINAS PENANAMAN MODAL...
Lampiran li.A Peraturan Menteri Perdagangan R.i.Nomor : 37/M-DAG/PER/9/2007Tanggal : 4 September 2007
PEMERINTAH KOTA BALlKPAPANDINAS PENANAMAN MODAL DANPERIZINAN TERPADU (DPMPT)
FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAANPERSEROAN TERDAFTAR (PT)
KepadaYthKepalaDinas PenanamanModalDan Perizinan TerpaduKotaBalikpapanSelakuKepala Kantor Pendaftaran PerusahaanKota Balikpapan ,di-
Balikpapan
-Yangbertandatangan di bawah ini mengajukan permintaan pendaftaranperusahaansebagaimanadimaksud Undang-undangNomor 3 Tahun1982 tentangWajib Daftar Perusahaan
1. Pendaftaran: Baru U Pernbaharuan/Perpanjanqan U Perubahan U *)
2. Pembaharuan/Perpanjanganke L.LJBAGIAN I : DATA PEMILIK
Diisi dengan huruf cetak
1. Nama PenguruslPenanggungjawab**)
2. Tempat Lahir
3. Alamat Rumah
I I I I
I-....JL-J'--'__'_-L--'--'---'--'--'---'---'--'---'L-J'--'-L--,----,--,-_'~ T9 I LahirI II I
Propinsi
KecamatanKab/Kota/Kodya '--''---'--.L---L..-1----'---'--'---LI-.LI---L..-1----'--'--'---'---'--''--1-....J
I I I I I KeIurahan I'--'---I.-.L---L..I-,-I ---'--'--'--'---'---'--'---''---'----'
4. NomorTelp.lHP**)
5. Nomor KTPIPaspor 0*)'--''--'---I.---'---'---'----'--'--'---'---'---'--'--''--'-.LI---L..I -1-1-II
6. Kewarganegaraan L-I...L.-L-..L-1-...L.-L-..L-1-...L.-L-..L-1-...L.-L-..L-1-...!....-IL-L1 ----I-...!....-L-L----I-I...LI----I-...!....-''L-I...!....-L-L----I-..L.....IL....l
BAGIAN II : LOKASI PERUSAHAA1. Nama Perusahaan
2. Alama! Perusahaan
Propinsi
.Kecarnatan
I II I
I-....JL-J'--'__'_--'---'--'---'--'---'---'---'--'---''--'---' Kabupaten '--'---I.-.L---L..-'----'---'--'--'---'---'--l-...J'--'---'
I-....JL-J'--'__'_-L--'--'---'--'--'---'---'--'---''--'--' Kabupaten '--''--'__'_--'---'----'--'--'--'---'---'--'---''--'--'
'--'--'---'---'--' No. TelpU,-,--,---,---,--,,--,--,__,_I__,_I-LI-,---, Fax '----''--'---"-_...L--'--'---'--'--'---'--.L.....l
I I I I I I ,I
Kode Pos
BAGIAN III : DATA UMUM PERUSAHAAN1. NamaKelompokPerusahaan/Group(bila adaj] I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
2. StatusPerusahaan : Kantor Tunggal U Kantor Pusat U Kantor Cabang U Kantor Pembantu U Perwakilan U 0)Jika Kantor Cabang/KantorPembantu/Perwakilan, lengkapi data'1) NamaPerusahaan Induk I I I I I I I I I I I I I
2) Nomor TOP L.I-'--'--'---'---'--'---''--'__'_---'--'--.....1AIamat Perusahaan L.I-'--'--'---'---'--'---''--'__'_--'--'---'--'--'---'--'---'L-J'--'__'_--'--'---L..-'--'---'--.L....JL.....J---"----'---L......I
Propinsi Kab/Kota/Kodya .*) L....I-'--'---'--'--LI-'--'-_'-'--'---'--L-J'--'--'---'---'
Kecamatan I I I I I KeIurahan 1,--,,--,_'-,-1-,-1-1---'--'--'--'---'--.L....J'--'---"----'
3. ~~siU~P~~~~bila~~L....I-'--'--'---'--"--'--'__'_---'--'-I-'--I_'I__'_I__'_I_'_1---,-I...../I,--,I---I.--,---,-I_:L....I-,--,--,--,--,---,,--,__,_--,---,
Propinsi L....I...../IL-J---'----'-_'_-'---'---'--L-..I Kab/Kota/Kodya **) L....I-'--'---'-:.l..--'--L-J'--'__'_--'--'---'--'---'--.L.....l
4. a. Nasabah UtamaBank ' 1.1 I I I I I I 2. L....I-'--'---'--..I..-"--'--'__'_---'---'--'---'--'---'--.L.....lb.Jumlah Bank dtrnanaperusahaan ini menjadi nasabah I I
I I5. NPWP I I I I I I I I I I I'6. Benluk PenanamanModal PMA U PMDN U Lainnya U*)-7. a, TanggalPendirian L.LJ L.LJ I I I I I b. Tanggalmulai kegiatanL.LJ L.LJ
b.·Jangkawaktu berdirinya perusahaan L.LJ tahun
8. Bentuk kerjasamadengan pihak ketiga (apabila ada) : Jaringan Internasional U Jaringan Nasional U
Waralaba Internasional U Waralaba Nasional U KSO U Mandiri U *)
s. a. MerekOagang(apabi/a ada) LU--1.I---,-I---L1 -,--I...../1__,_1__,_--,----,--,--,--,----,1.No. 1'1 I I I I
b. PemegangHakPaten (apabila ada) I I I I I I I I I I No. I·· I I I I Ic. PemegangHakCipta (apabi/a ada) I I I I No. I 'I I I
I II II
BAGIAN IV : LEGAlITAS PERUSAHAANA. AKTA PENDIRIAN DAN PENGESAHAN
1. Akta Pendirlan
Nomor'
Nama Notaris
Alamat Notaris
,---,---,---,--,---,1 Tanggal Pengesahan LU LU
No. TeJp.2. Akta Perubahan Terakhir
Nomor 1TanggaJ Pengesahan LU -LU -....1--'-----'----l--'Nama Notaris 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3. Pengesahan Menteri Hukum dan HAMNomor 1 1 1 1 1 1 Tanggal Pengesahan LU -LU -....1 --'-----'----l---l
4. Persetuhuan Menteri Hukum dan HAM Atas Akta Perubahan Anggaran DasarNomor 1 1 1 1 1 1 Tanggal Pengesahan LU -LU -....1 --'-----'---'--'
5. Penerimacln Laporan Perubahan Anggaran DasarNomor 1 1 1 1 1 1 Tanggal Pengesahan LU -LU -....1 -'--'--'--'
6. Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Direksi/KomisarisNomor 1 1 1 1 1 1 Tanggal Pengesahan LU -LU - 1 --'-----'---'--'
B. IZIN-IZIN DAN LEGALITAS LAINNYA YANG DIMILIKI (SIUP, SII, SIUJK, HO, SITU, dst)No. .Jenls Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (Th)
1. -2.
3.
4.
Ket : Apablla ruangan pada tide« Gukup agar dllul/s pada iempiren tersendm dengan dilandatangam Direktur UtamalPenanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN V : DATA PIMPINAN PERUSAHAANJumlah Pimpinan Perusahaan: DiruUDir. Cabang/Penanggung Jawab U Direktur U Komisaris U
No. Kedudukan'dalam perusahaan Nama Lengkap TempatlTanggal Lahir(1) (2) (3) (4)
'----;-
.'Alamat Tetap Kode Pos Nomor Telepon Kewarganegaraan
IS) (6) (7) (8)
Tanggal MulaiBilasebagaiPemeg~ngSaham
Kedudukan dalam(Khusus KomisarislDirektur)Nama PerusahaanMellduduki Jabatan Jumlahsahamyang Jumlahmodaldiselor perusahaan lain
dimillki(10mbar) (Rp)
(9) (10) (11) (12) • (13)
Alamat Perusahaan Kode Nomor Telepon langgal. MUlalPos Menduduki Jabatan
(14) (15) (16) (~7)
Ket . Apablla ruangan pada lidak Gukup agar dlt(Jlis pada lamplfan tersendm dengan dltandatangam Dlrektur UtamaiPenanggung Jawab dan stempel perusahaan
BAGIAN VI : DATA PEMEGANG SAHAMJUMLAH PEMEGANG SAHAM: (Se/ain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur): LU
No. Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos No. Telp.(1) (2) (3) (4) (5)
:
Kewarganegaraan NPWP Jumlah Saham Yg Dimiliki (Lembar) Jumlah Modal yang disetor (Rp.)(6) (7) (8) (9)
BAGIAN VII : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN USAHA
1. Keqiatan Usaha Pokok I,
2. Kegiatan Usaha Lain: a,
b,
1
3. Komoditi/Produk Utamal L..-L-L.----1----lL-.l-..I..-..I.-...l--L-L-..l..--L----1---JL-.l-..I..-..I.-...l--L-L..-..l..--'---'_'--.J...1 --1.--'---'_'--"---'---'4. KomoditilProduk Lain: a. 1
b.
B, Omset perusahaan ini per tahun (seteiah perusahaan beroperasi) Rp.
Terbilang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
C, Modal dan Saham1. Modal Dasar Rp,
1 1 1 1 1 1 1 1 1
4, Banyaknya saham (Lembar) 1...1--L..--1.--,--,I,-'-,-1 --L..1--1.--l
2. Modal ditempatkan Rp, 1 5, Nilai Nominal per Saham Rp. 1...1--L..--1.--'--'L..-.LI--+j'--1.--.I
3, Modal disetor Rp, 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ,-I--,---,---,--,--,1'--11'--1'--1
D. Total Asset (seteiah perusahaan beroperasi) Rp. L--.l-...L........I-...J1_L..-"---'---'--...J1--,1L..-.L.1 --,-I--,I--,IL..-.LI .......L..1--1.1--I_'--.l..-..1.-..J.I--II..,.-'--I
E. Jumlah Karyawan WNI ••..1 --L..1--I..1--I1_1L--..L.1--,---,--,1 WNAIL--.l-...L........I-.....l-....J Total Jumlah 1 1
F. Kedudukan dalam mala rantai kegiatan usaha :
Produsen U Sub Distributor U Eksportir U DistributoriWholesaler/Grosir U Importir U Pengecer U Agen U*)
Jika Produsen, untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data:
a. Kapasitas terpasang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Satuan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Kapasitas produksi per tahun 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Satuan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
c. Kandungan Komponen produk Lokal 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1% Impor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1%
Jika Pengecer, sebutkan jenis usaha Swalayan/Supermarket U Toserba/Department store U Toko/Kios U Lainnya U *)
BAG IAN VIII : DATA KHUSUS PERUSAHAAN
Jenls Perusahaan : Swasta U Swasta TbklGo Publik U Persero U PerseroTbk/Go Publik U*)
Persh Daerah U Persh Daerah TbklGo Publik UBAG IAN ()(: KATEGORI PENGESAHAN
(Kantor Tungga/ tidak per/u mengisi)Apabila pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor PusaUlnduk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang/kantor Pembantu/Perwakilan-
No, Nama Perusahaan No. TDP Alamat Perusahaan
J!L (2) (3) (4)
Kab/Kota/Kodya Propinsi Kode Pos(5) (6) (7)
No, Telp Status Perusahaan Jenis Kegiatan Usaha(8) (9) (}O)
", .
Kel ' A"abila ruangan pada formu/i~lidak cukup agar dilulis pada lampiran lersendi,; dengan dilandalangani Direklur UlamaiPenanggung Jawab dan slempel perosenser:
BAG IAN X: PENGESAHANDemikian formulir pendafiaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hart keterangan tersebut ternyata tidak benar,
rnaka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundanq-undanqan yang berlaku
Keterangan: /*) Beri Tanda V**) Coret yang tidak perlu
Cap/Stempel Perusahaan &Materai
Tanda TanganPengurus/Penanggung Jawab
Nama
Jabatan ' .
,---~
LEMBAR PENGESAHAN/PENOLAKAN OAFTAR PERUSAHAAN(OIlSI OLEH PETUGAS KPP)
1. Nama Perusahaan
2. Nomor Tanda Daftar Perusahaa n . ....1 --'---'---'---'---'--I---''--'--.L-...'-.--'--'
I I I 1 I I 1 1 1Berlaku sid tgl LJ....J - LJ....J - ....1 --'---'---'---'---'----1.---'--'
I. KETERANGAN PENDAFTARANa. Penyerahan Pertama I Ulangan
Nomor Agenda •...1--,-I--,-I--,-I--'---'--I~I,--,I Tanggal LJ....J LJ....Jb. Pengawasan/Pene;itian Formulir
Tanggal LJ....J - LJ....J - 1-1-'---'---'---II Nama 1 I 1 1 I 1 I I Ic. Pengasahan/Penolakan
Tanggal LJ....J - LJ....J - 1-1-'---'---'---Id. Dicatat Dalam Buku Induk Perusahaan
Paraf Petugas
Paraf Petugas
Nomor ,--,,---,----,---,--,1Tanggal LJ....J - LJ....J - 1-1-,--,--,--,I Nama Pencatat I 1 I 1 1 1 1 1 1 1Paraf Petugas11-·_---'e. Agenda PT
Nomor IL.....-L--'--'-....L..-.l.-I-,I 1 1 1 1- LU-LU ,--,---<-I-,I 1 1 1 1 1 Tanggal LU-LU-1 1 1
II. PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAG IAN 11.2)
Kode Kecamatan 1 I I IIII. GOLONGAN POKOK (Lihat BAGIAN VII.A.1)
Kode KBLI 1 1 1 1IV. NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat Kolom 2 Buku Agenda Penyerahan dan Pembelian Formulir)
Nomor 1 1 1 1 1 1 1V. CATATAN) _
1. Alasan Penolakan '--I-I -,-I --'---'---L--1.--1--'--''--'--L-L-..L-..l.-..1---'---'--...L.---L--'--'---'---'---1.--L--1--1--'--''--'--'--.L1 .J2. Lain-Iain •....1--,-I--1..1--'---'-I---1.I--'--I--J'--'--.L.-..L.--L--'---'---'--....L.........L....-'--'---'---'---'---'----1.---1.--I--''-'--'--.L-...'-.--L-·.J...1--'----1.--1
-KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DANPERIZINAN TERPADUKOTA BALI KPAPAN
SELAKUKEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
Tembusan:1. Kepala KPP Pusal2. Kepala KPP Propinsi3. Perusahaan yang bersangkutan
. "