PEMERIKSAAN FUNGSI PENDENGARAN DENGAN GARPU TALA

A. PendahuluanPendengaran adalah salah satu dari sistem indra yang dimiliki oleh manusia. Sistem pendengaran manusia memiliki fungsi yang vital bagi kehidupan manusia sendiri. Inisiasi belajar bicara dimulai dari kemampuan manusia untuk mendengar. Selain itu sistem pendengaran memiliki fungsi vital seperti menerima semua rangsangan dari luar tubuh yang bersifat audible, yang kemudian akan di transformasikan ke otak dalam bentuk informasi tertentu.1Suara adalah sensasi yang timbul apabila getaran longitudinal molekul di lingkungan eksternal, yaitu masa pemadatan dan pelonggaran molekul yang terjadi berselang seling mengenai memberan timpani. Plot gerakan-gerakan ini sebagai perubahan tekanan di memberan timpani persatuan waktu adalah satuan gelombang, dan gerakan semacam itu dalam lingukangan secara umum disebut gelombang suara. Secara umum kekerasan suara berkaitan dengan amplitudo gelombang suara dan nada berkaitan dengan prekuensi (jumlah gelombang persatuan waktu). Semakin besar suara semakin besar amplitudo, semakin tinggi frekuensi dan semakin tinggi nada. Namun nada juga ditentukan oleh factor - faktor lain yang belum sepenuhnya dipahami selain frekuensi dan frekuensi mempengaruhi kekerasan, karena ambang pendengaran lebih rendah pada frekuensi dibandingkan dengan frekuensi lain.1Proses pendengaran diawali dengan dikumpulkan dan disalurkan gelombang suara oleh Pinna, yaitu suatu lempeng tulang rawan terbungkus kulit, ke saluran telinga luar. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani yang teregang menutupi pintu masuk ke telinga tengah. Telinga tengah memindahkan gerakan bergetar membran timpani ke cairan di telinga dalam. Pemindahan ini dipermudah oleh adanya rantai yang terdiri dari tiga tulang yang dapat bergerak atau osikula (maleus, inkus dan stapes) yang berjalan melintasi telinga tengah. Tulang-tulang tersebut bergerak memindahkan frekuensi gerakan yang sama dari membran timpani ke oval window.2 Ada dua cara telinga tengah menguatkan getaran suara. Pertama dengan menggunakan permukaan luas membran timpani, dan digabungkan dengan area kecil dari stamis. Kedua tuas antara malleus dan inkus juga meningkatkan getaran amplitudo suara.3 Gerakan tersebut menyebabkan perilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.4 Pemeriksaan pendengaran dilakukan dengan: 1.tes penala, 2.tes berbisik 3.Audiometri nada murni.Pemeriksaan pendengaran dilakukan secara kualitatif dengan menggunakan garpu tala dan kuantitatif dengan mempergunakan audiometer. Terdapat berbagai macam tes penala seperti tes Rinne, tes Weber, tes Swabach, tes Bing dan tes Stenger.4Hantaran (konduksi) udara menjelaskan fase pertama yang normal dalam lintasan pendengaran. Lintasan alternatif yang dikenal dengan istilah hantaran tulang akan memintas telinga luar dan tengah; lintasan ini digunakan untuk tes pendengaran. Sebuah garpu tala yang digetarkan, dan diletakkan pada kepala akan membuat tulang tengkorak bergetar dan memberikan rangsangan langsung pada koklea. Pada orang yang normal, hantaran udara lebih sensitif.2

B. TujuanTujuan Instruksional UmumMemahami dasar-dasar 3 cara pemeriksaan pendengaran dengan menggunakan garpu tala (penala) dan interpretasinya.Tujuan Khusus1. Menjelaskan perbedaan hantaran udara dan hantaran tulang pada pendengaran.2. Menjelaskan gangguan hantaran udara dan hantaran tulang pada pendengaran.3. Mendemonstrasikan perbedaan hantaran udara dan hantaran tulang pada pendengaran dengan 3 cara pemeriksaan menggunakan garpu tala.4. Mendemonstrasikan gangguan hantaran udara pada pendengaran dengan 3 cara pemeriksaan menggunakan garpu tala. 5. Menjelaskan kesimpulan hasil 3 cara pemeriksaan ketajaman pendengaran dengan menggunakan garpu tala.C. Alat yang diperlukan1. Penala berfrekuensi 512 Hz 2. KapasD. Cara KerjaCara Rinne 1. Getarkan penala berfrekuensi 512 Hz (lihat Gambar 2) dengan cara memukulkan salah satu ujung jari penala ke telapak tangan. Jangan memukulkannya pada benda keras. 2. Tekankan ujung tangkai penala pada prosesus mastoideus salah satu telinga OP. Tangan pemeriksa tidak boleh menyentuh jari-jari penala. 3. Tanyakan kepada OP apakah ia mendengar bunyi penala mendengung di telinga yang diperiksa. Bila mendengar, OP disuruh mengacungkan jari telunjuk. Begitu tidak mendengar lagi, jari telunjuk diturunkan. 4. Pada saat itu pemeriksa mengangkat penala dari prosesus mastoideus OP dan kemudian ujung jari penala ditempatkan sedekat-dekatnya ke depan liang telinga OP. Tanyakan apakah OP mendengar dengungan itu. 5. Catat hasil pemeriksaan Rinne sebagai berikut: Rinne Positif (+) : Bila OP masih mendengar dengungan melalui hantaran aerotimpanal. Rinne Negatif (-) : Bila OP tidak lagi mendengar dengungan melalui hantaran aerotimpanal. Cara Weber1. Getarkan penala yang berfrekuensi 512 Hz dengan cara memukulkan salah satu ujung jari penala ke telapak tangan. Jangan memukulkannya pada benda keras. 2. Tekanlah ujung tangkai penala pada dahi OP di garis median. 3. Tanyakan kepada OP, apakah ia mendengar dengungan bunyi penala sama kuat di kedua telinganya atau terjadi lateralisasi? 4. Pada OP yang tidak mengalami lateralisasi, Saudara dapat mencoba menimbulkan lateralisasi buatan dengan menutup salah satu telinga OP dengan kapas dan mengulangi pemeriksaannya.

Cara Schwabach1. Getarkan penala berfrekuensi 512 Hz dengan cara memukulkan salah satu ujung jari penala ke telapak tangan. Jangan memukulkannya pada benda keras. 2. Tekankan ujung tangkai penala pada prosesus mastoideus salah satu telinga OP. 3. Instruksikan OP untuk mengacungkan jarinya pada saat dengungan bunyi menghilang. 4. Pada saat itu dengan segera pemeriksa memindahkan penala dari prosesus mastoideus OP ke prosesus mastoideus sendiri. Bila dengungan penala masih dapat didengar oleh si pemeriksa, maka hasil pemeriksaan ialah schwabach memendek. Catatan: pada pemeriksaan menurut Schwabach, telinga pemeriksa dianggap normal. 5. Apabila dengungan penala yang telah dinyatakan berhenti oleh OP, juga tidak terdengar oleh pemeriksa, maka hasil pemeriksaan mungkin schwabach normal atau schwabach memanjang. Untuk memastikan, dilakukan pemeriksaan sebagai berikut: Penala digetarkan, ujung tangkai penala mula-mula ditekankan ke prosesus mastoideus pemeriksa sampai tidak terdengar lagi dengungan. Kemudian, ujung tangkai penala segera ditekankan ke prosesus mastoideus OP. Bila dengungan masih dapat didengar oleh OP, hasil pemeriksaan ialah schwabach memanjang. Bila dengungan setelah dinyatakan berhenti oleh pemeriksa, juga tidak dapat didengar oleh OP maka hasil pemeriksaan ialah schwabach normal. E. HasilOPTes RinneTes ScwhabachTes WeberLateralisasi buatan

1ADASADASTidak terjadi lateralisasiTerjadi lateralisasi ke telinga yang di tutup kapas

++NormalNormal

2ADASADASTidak terjadi lateralisasiTerjadi lateralisasi ke telinga yang di tutup kapas

++NormalNormal

Keterangan:1. AD: Aurikula Dekstra, AS: Aurikula Sinistra2. Tes RinneRinne positif : ketika OP tidak lagi mendengar bunyi melalui konduksi udara (pada penekanan prosesus mastoideus) dan garputala didekatkan ke telinga, masih terdengar ada bunyi3. Tes Schwabach Schwabach normal : dengungan penala pertama didengarkan oleh pemeriksa, setelah pemeriksa menyatakan tidak mendengarkannya lagi lalu didekatkan dengan telinga OP yang juga menyatakan tidak mendengar dengungan.4. Tes WeberTidak terjadi lateralisasi : OP mendengar dengungan penala sama untuk kedua sisi

F. Pembahasan

Gambar: Empat macam uji konduksi tulang klasik (classical bone conduction test) menggunakan penala.Keterangan:Panah menunjukkan bahwa bunyi terdengar lebih lama bila penala dipindahkan dari suatu tempat ke tempat yang lain. Tanda berwarna hitam menunjukkan lokasi kerusakan pada telinga luar, telinga tengah atau kohlea.Secara fisiologik telinga dapat mendengar nada antara 20 sampai 80.000 Hz. Untuk pendengaran sehari-hari yang paling efektif antara 500-2000 Hz. Untuk pemeriksaan pendengaran digunakan garputala 512 Hz, 1024 Hz, dan 2048 Hz.4 Garpu tala yang terbaik adalah garputala riverbank 512 Hz. Garpu tala yang berfrekuensi lebih tinggi mungkin tak dapat mempertahankan terdengarnya nada cukup lama agar memadai untuk uji pendengaran. Sedangkan garpu tala dengan frekuensi lebih rendah merangsang sensasi getar pada tulang yang adakalanya sulit dibedakan dengan pendengaran nada rendah.5 Tes penala merupakan tes kualitatif. Berbagai macam tes penala seperti tes rinne, tes weber dan tes schwabach.4 Pada praktikum ini garputala yang digunakan yaitu yang frekuensinya 512 Hz. Gangguan pendengaran adalah ketidakmampuan total atau parsial untuk mendengar suara di salah satu atau kedua telinga. Gangguan pendengaran diukur dengan jumlah tingkat kerugian yang disebut desibel (dB).6 Gangguan pendengaran dapat terjadi akibat kesalahan pada aurikula, kanal auditori eksternal, telinga tengah, telinga dalam, dan nervus pendengaran.7 Secara garis besar dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu : a. Gangguan pendengaran konduktif atau conductive hearing loss (CHL), akibat masalah mekanik di telinga luar atau telinga tengah. b. Gangguan pendengaran sensorineural atau sensorineural hearing loss (SNHL), akibat masalah di telinga dalam.6 Untuk membedakan gangguan pendengaran tersebut konduktif atau sensorineural maka dilakukan tes Rinne, tes Weber, dan tes Schwabach.

Tes RinneTest Rinne adalah test yang digunakan untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang. Pada percobaan ini kami mendapati hasil bahwa hantaran udara lebih baik di bandingkan hantaran tulang. Hal ini terbukti dimana pada saat garpu tala sudah tidak terdengar saat di tempelkan di mastoideus tetapi masih terdengar pada saat di pindahkan ke depan telinga (Rinne positif). Hal ini menunjukan bahwa naracoba normal. Pada orang normal HU lebih baik daripada HT karena suara yang digetarkan lewat udara menuju gendang telinga memiliki kekuatan lebih baik jika dibandingkan dengan HT. Penala akan terdengar dua kali lebih lama pada hantaran udara dibanding hantaran tulang.5 Pada test Rinne bila terjadi HT lebih baik daripada HU dapat disebabkan adanya kelainan pada telinga eksterna, dan media yang bisa menimbulkan tuli konduktif. Akan tetapi pada kondisi tuli konduktif test ini juga masih bisa menunjukkan nilai positif (Rinne +) apabila frekuensi bunyi < 30 dB.

Test WeberTest weber pada umumnya merupakan test pendengaran yang digunakan untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dengan telinga kanan. Tes weber dilakukan dengan membunyikan garputala 512 Hz lalu tangkainya diletakkan di garis tengah kepala (di verteks, dahi, pangkal hidung, di tengah-tengah gigi seri atau dagu). Apabila bunyi penala terdengar lebih keras pada salah satu terlinga disebut Weber lateralisasi ke telinga tersebut. Bila tidak dapat dibedakan ke arah telinga mana bunyi tersebut terdengar lebih keras disebut weber tidak ada lateralisasi.pada percobaan ini kedua OP tidak mengalami lateralisasi. Hal ini terbukti karena pada saat garpu tala di tempelkan pada garis tengah kepala, suara garpu tala terdengar sama pada kedua telinga. Hal ini menunjukan tidak adanya lateralisasi dari pendengaran naracoba dan naracoba normal. Pada tuli konduktif,suara akan terdengar lebih keras pada telinga yang sakit, dan pada tuli sensorineural suara akan terdengar lebih keras pada telinga yang sehat. Hal ini terjadi karena pada tuli konduktif, hantaran tulang (HT) lebih baik daripada hantaran udara (HU), dan pada tuli sensorineural, HU lebih baik daripada HT. Pada praktikum ini dilakukan juga percobaan lateralisasi buatan. Percobaan ini dilakukan dengan menyumbat salah satu telinga OP dengan kapas, yang dapat dianalogikan dengan keadaan adanya obstruksi atau kelainan pada hantaran suara di telinga. Dari hasil percobaan didapatkan pada kedua OP terjadi lateralisasi pada telinga yang tersumbat kapas. Suara garpu tala terdengar lebih jelas pada telinga yang tersumbat.

Tes SchwabachTest schwabach digunakan untuk membandingkan hantaran tulang OP dengan pemeriksa. Pada pemeriksaan ini dianggap bahwa telinga pemeriksa normal. Tes Schwabach dilakukan dengan cara membunyikan garpu tala 512 Hz lalu meletakkannya tegak lurus pada prosesus mastoid OP. Setelah bunyinya tidak terdengar oleh OP, segera garpu tala tersebut kita pindahkan dan letakkan tegak lurus pada prosesus mastoid pemeriksa yang telinganya normal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar disebut Schwabach memendek, bila pemeriksa tidak dapat mendengar, pemeriksa diulang dengan cara sebaliknya yaitu penala diletakkan pada prosesus mastoideus pemeriksa lebih dulu. Bila pasien masih dapat mendengar bunyi disebut Schwabach memanjang dan bila pasien dan pemeriksa kira-kira sama mendengarnya disebut Schwabach sama dengan pemeriksa. Kelemahan dari tes ini yaitu bersifat subyektif karena menganggap pemeriksa dalam kondisi normal.Dari hasil percobaan didapatkan tes schwabach normal. Artinya hantaran tulang OP dengan pemeriksa sama. Schwabach memanjang dapat terjadi pada orang dengan tuli konduktif. Schwabach memendek dapat terjadi pada orang dengan tuli sensorineural.G. Daftar Pustaka1. Ganong, W. F. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 22. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.20052. Sherwood, L. Fisiologi manusia : dari sel ke sistem. Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG.20113. Oghalai, J.S., Brownell, W.E. Anatomy & Phisiology of the Ear. In : Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 2nd edition. USA: McGraw-Hill-Lange.2008.h;577-5954. Soetirto, I., Hendanrmin, H., Bashiruddin, J. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga. In : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. 6th edition. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2007.h;17-225. Adams, G., Boies, L. and Higler, P. Buku Ajar Penyakit THT.Edisi Keenam. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.1997.h;10-116. Vorvick, L. J. Hearing loss. University of Maryland Medical Center (UMMC). Available from : http://www.umm.edu/ency/article/003044.htm [Accessed 23 Feb 2015].2011.7. Lalwani, A. K. Sensorineural Hearing Loss. In : Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head & Neck Surgery. 2nd edition. USA : McGraw-Hill Companies, Lange.2008.h;683 688.

H. LampiranPertanyaan 8. Dengan jenis hantaran apakah orang mendengar dengungan pada tindakan butir 3?Jawaban: Hantaran tulang.

Pertanyaan 9. Dengan jenis hantaran apakah orang mendengar dengungan pada tindakan butir 4?Jawaban: Hantaran udara.

Pertanyaan 10. Apakah yang dimaksud lateralisasi? Jawaban: Lateralisasi adalah peristiwa terdengarnya dengungan aau suara penala yang lebih kuat pada salah satu telinga.

Pertanyaan 11. Kemana arah dan terangkan lateralisasi ini?Jawaban: Arah lateralisasi ke telinga yang ditutup kapas. Hal ini terjadi pada tuli konduktif yang terjadi akibat adanya gangguan pada telinga luar atau/dan telinga tengah. Pada percobaan gangguan dibuat dengan telinga ditutup oleh kapas. Mekanisme terjadinya lateralisasi dimulai dengan adanya gelombang suara di transmisi ke tulang tengkoral cairan endolimfe dalam telinga aktivitas sel rambut persepsi suara. Lateralisasi tuli konduktif terjadi karena hantaran tulang lebih besar dari hantaran udara. Sedangkan lateralisasi tuli sensoris terjadi karena saraf pendengarannya terganggu, jadi lateralisasi kearah telinga yang sehat.

Pertanyaan 12. Apa tujuan pemeriksaan pendengaran dengan penala di klinik? Bagaimana interpretasi masing-masing pemeriksaan? Jawaban: Pemeriksaan pendengaran dengan penala di klinik adalah untuk membedakan jenis tuli pada penderita, yaitu tuli konduktif atau tuli sensorineural. Interpretasi hasil pemeriksaan tercantum pada tabel dibawah: Tabel 1. Membedakan Tuli konduktif dan Tuli Sensorineural pada Tes PenalaWebberRinneSchwabach

MetodeMeletakkan garpu tala yang bergetar pada dahiMeletakkan garpu tala yang bergetar di prosesus mastoid hingga subjek tidak mendengar lalu di dipindahkan ke depan telingaKonduksi tulang pasien dibandingkan dengan pemeriksa (normal)

NormalMendengar sama pada kedua telingaMendengar vibrasi di udara setelah konduksi tulang selesaiSama panjang antara pemeriksa dan pasien

Tuli KonduktifSuara terdengar pada telinga sakit karena tidak adanya masking effect pada sisi yang sakitVibrasi di udara tidak terdengar setelah konduksi di tulang selesaiKonduksi tulang lebih baik dibandingkan normal (defek konduksi meniadakan masking effect)

Tuli SensorineuralSuara terdengar pada telinga normalVibrasi pada udara terdengar setelah konduksi tulang selesai, sepanjang tuli sarafnya parsialKonduksi tulang lebih buruk dibandingkan normal.

*Tuli konduktif dan sensorineural terjadi pada satu telinga