PEMERIKSAAN FUNGSI PEMERIKSAAN FUNGSI GINJALGINJAL

dr.Rini Riyanti, Sp.PKdr.Rini Riyanti, Sp.PK

Evaluasi fungsi ginjalEvaluasi fungsi ginjal

1.1. Kadar nonprotein nitrogen dalam darahKadar nonprotein nitrogen dalam darah

2.2. Glomerular Filtration Rate (GFR) dari Glomerular Filtration Rate (GFR) dari nefronnefron

3.3. Kemampuan sekresi dari bahan endogen Kemampuan sekresi dari bahan endogen maupun eksogenmaupun eksogen

4.4. Kemampuan reabsorbsi air dan elektrolit Kemampuan reabsorbsi air dan elektrolit sebagai manifestasi dari kemampuan sebagai manifestasi dari kemampuan mengkonsentrasi urinemengkonsentrasi urine

Kadar nonprotein nitrogen dalam Kadar nonprotein nitrogen dalam darahdarah

Katabolisme protein dan asam nukleat Katabolisme protein dan asam nukleat menghasilkn nonprotein nitrogenmenghasilkn nonprotein nitrogenUreaUreaKreatininKreatininAsam uratAsam urat

PEMERIKSAAN KREATININ DAN UREAPEMERIKSAAN KREATININ DAN UREASEBAGAI PENGUKUR FUNGSI GINJALSEBAGAI PENGUKUR FUNGSI GINJAL

FUNGSI GINJALFUNGSI GINJAL kreatinin serumkreatinin serum↑↑

urea serumurea serum↑↑

NPN lainNPN lain↑↑

Nilai normal kreatinin serum : 0,6 - 1,3 mg/dl urea serum : 20 - 30 mg/dl ( "BUN" : 10 - 20 mg/dl )

ureaurea ProteinProtein

proteolisisproteolisis

Asam aminoAsam amino Transaminasi dan deaminasi oksidatifTransaminasi dan deaminasi oksidatif

AmoniaAmonia Sintesa enzimatik dlm “urea cycle”Sintesa enzimatik dlm “urea cycle”

UreaUrea

75% NPN adalah urea75% NPN adalah urea Sintesis urea terjadi di hatiSintesis urea terjadi di hati Direabsorbsi di tubulusDireabsorbsi di tubulus

Faktor-faktor yang meningkatkan kadar Faktor-faktor yang meningkatkan kadar urea dalam darah :urea dalam darah :Diet tinggi proteinDiet tinggi proteinKatabolisme protein (fever,sepsis,tissue Katabolisme protein (fever,sepsis,tissue

necrosis,trauma)necrosis,trauma)StarvationStarvationReabsorbsi protein darah setelah perdarahan Reabsorbsi protein darah setelah perdarahan

gastointestinalgastointestinal

Faktor-faktor yang menurunkan kadar Faktor-faktor yang menurunkan kadar urea dalam darah :urea dalam darah :Penyakit hatiPenyakit hatiPenurunan protein dalam dietPenurunan protein dalam dietoverhidrasioverhidrasi

KREATININKREATININ

1. Berasal dari perubahan kreatin fosfat kreatinin1. Berasal dari perubahan kreatin fosfat kreatinin

2. Produksi 24 jam relatif konstan2. Produksi 24 jam relatif konstan

3. Difiltrasi bebas di glomerulus3. Difiltrasi bebas di glomerulus

4. Tidak direabsorpsi di tubuli ginjal4. Tidak direabsorpsi di tubuli ginjal

5. Di sekresi di tubuli ginjal5. Di sekresi di tubuli ginjal ( kadar di plasma ( kadar di plasma ↑↑ sekresi sekresi ↑↑ ) )

6. Tidak mengalami metabolisme6. Tidak mengalami metabolisme

7. Penentuan kreatinin di laboratorium mudah, tetapi 7. Penentuan kreatinin di laboratorium mudah, tetapi tidak spesifiktidak spesifik

Prinsip penentuan kreatinin ( Prinsip penentuan kreatinin ( reaksi Jaffereaksi Jaffe ) : ) :

kreatinin + as.pikrat kreatinin pikratkreatinin + as.pikrat kreatinin pikrat

kreatinin pikrat ( wana merah ) fotometerkreatinin pikrat ( wana merah ) fotometer

Reaksi ini dipengaruhi oleh Reaksi ini dipengaruhi oleh noncreatinin chromogennoncreatinin chromogen ( protein,glukosa,as.urat,( protein,glukosa,as.urat,

dan ketondan keton))

Hasil penentuan kreatinin : 0,2 - 0,3 mg/dl lebih tinggiHasil penentuan kreatinin : 0,2 - 0,3 mg/dl lebih tinggi

suasana basa

Asam uratAsam urat

Hasil katabolisme purine, adenosine,dan Hasil katabolisme purine, adenosine,dan guanosineguanosine

Asal endogen dan eksogenAsal endogen dan eksogen

Glomerular Filtration Rate (GFR)Glomerular Filtration Rate (GFR)

The GFR is the rate in ml per minute that The GFR is the rate in ml per minute that substance are cleared from circulation substance are cleared from circulation through the kidney’s glomeruli.through the kidney’s glomeruli.

Mengukur jumlah fungsional nefron.Mengukur jumlah fungsional nefron.Keuntungan:Keuntungan:

Pengukuran GFR serial monitor Pengukuran GFR serial monitor perjalanan penyakit ginjalperjalanan penyakit ginjal

Mengatur ulang dosis obatMengatur ulang dosis obat

GFR tidak bisa diukur secara langsung :GFR tidak bisa diukur secara langsung :Klirens kreatininKlirens kreatininRumus : Cockroft-gaultRumus : Cockroft-gault

Klirens (Clearance)Klirens (Clearance)

Pembersihan plasma atau darah dari Pembersihan plasma atau darah dari suatu bahan oleh ginjalsuatu bahan oleh ginjal

Jumlah plasma atau darah yang Jumlah plasma atau darah yang dibersihkan dari zat tersebut dalam dibersihkan dari zat tersebut dalam satu satuan waktusatu satuan waktu

Satuan : ml/ menitSatuan : ml/ menit

Syarat bahan untuk pemeriksaan klirens :Syarat bahan untuk pemeriksaan klirens : Dlm darah tidak terikat proteinDlm darah tidak terikat proteinFiltrasi bebas di glomerulusFiltrasi bebas di glomerulusTidak direabsorbsi dan di sekresi di tubulusTidak direabsorbsi dan di sekresi di tubulusTidak dimetabolisir di tubulus Tidak dimetabolisir di tubulus

INULININULINPaling sesuaiPaling sesuaiBahan asing bagi tubuhBahan asing bagi tubuhTehnik pemeriksaan tidak praktis dan invasifTehnik pemeriksaan tidak praktis dan invasif

Markers of GFRMarkers of GFR

ExogenousExogenous EndogenousEndogenous

Inulin (sinsitrin)Inulin (sinsitrin) CreatinineCreatinine5151Cr-EDTACr-EDTA UreaUrea131131I-iodoacetateI-iodoacetate ΒΒ2-Microglobulin2-Microglobulin131131I-hippuranI-hippuran Retinol-binding Retinol-binding

protein (RBP)protein (RBP)99m99mTc-DTPATc-DTPA ΑΑ1-Microglobulin1-Microglobulin

IohexolIohexol Cystatin CCystatin C

PEMERIKSAAN KLIRENS PEMERIKSAAN KLIRENS KREATININKREATININ

1. Mengumpulkan urine selama 24 jam ( harus tepat )1. Mengumpulkan urine selama 24 jam ( harus tepat ) 2. Mengukur volume urine 24 jam untuk menentukan2. Mengukur volume urine 24 jam untuk menentukan volume (produksi) urine permenit volume (produksi) urine permenit 3. Mengambil contoh darah 3. Mengambil contoh darah untuk penentuan kreatinin serumuntuk penentuan kreatinin serum

4. Mengukur kadar kreatinin urine4. Mengukur kadar kreatinin urine 5. Mengukur tinggi dan berat badan untuk menentukan5. Mengukur tinggi dan berat badan untuk menentukan luas permukaan tubuh ( luas permukaan tubuh ( nomogram nomogram Du Bois Du Bois )) 6. Menghitung klirens kreatinin dengan rumus6. Menghitung klirens kreatinin dengan rumus

RUMUS KLIRENS KREATININRUMUS KLIRENS KREATININ

Klirens kreatinin Klirens kreatinin

UV 1,73 mlUV 1,73 ml

P lpt menitP lpt menit

U = kadar kreatinin urine (24 j) --------------------- mg/dlU = kadar kreatinin urine (24 j) --------------------- mg/dl

P = kadar keatinin serum ---------------------------- mg/dlP = kadar keatinin serum ---------------------------- mg/dl

V = volume ( produksi ) urine per menit ---------- ml/mnV = volume ( produksi ) urine per menit ---------- ml/mn

lpt = luas permukaan tubuh ------------------------ mlpt = luas permukaan tubuh ------------------------ m22

1,73 = 1,73 = lpt standarlpt standar dalam mdalam m22 ( BB = 70 kg TB = 1,7 m ( BB = 70 kg TB = 1,7 m ) )

X

nilai normal ♂ : 117± 20 ml/mn ♀ : 108 ± 20 ml/mn

NomogramDu Bois ( DEWASA )

Berat badan ( kg

)

Luas permukaan tubuh ( m

2

)

Tinggi badan ( cm )

Dr.med. PuruhitoDasar-dasar pemberian cairan dan elektrolit pada kasus kasus bedah

Contoh :

Tinggi badan = 167 cm Berat badan = 60 cm

Luas permukaan tubuh = 1,65 m2

Cara mendapatkan luas permukaan tubuh dengan nomogram Du Bois

Dr.med. PuruhitoDasar-dasar pemberian cairan dan elektrolit pada kasus kasus bedah

KESALAHAN PENGUKURAN KLIRENS KESALAHAN PENGUKURAN KLIRENS KREATININ KREATININ

DAPAT DISEBABKAN OLEH :DAPAT DISEBABKAN OLEH :

1. Penampungan urine tidak tepat 24 jam1. Penampungan urine tidak tepat 24 jam

2. Produksi urine terlalu rendah ( < 2 ml/mn )2. Produksi urine terlalu rendah ( < 2 ml/mn )

3. Melakukan latihan pada saat penampungan urine3. Melakukan latihan pada saat penampungan urine

TINGKATAN ( STAGING ) PENYAKIT GINJAL KRONISTINGKATAN ( STAGING ) PENYAKIT GINJAL KRONIS

1. Kerusakan ginjal minimal GFR ≥ 90 ml/mn/1,73 m1. Kerusakan ginjal minimal GFR ≥ 90 ml/mn/1,73 m33

2. Kerusakan ginjal ringan GFR 60 - 89 ml/mn/1,73 m2. Kerusakan ginjal ringan GFR 60 - 89 ml/mn/1,73 m33

3. Kerusakan ginjal sedang GFR 30 - 59 ml/mn/1,73 m3. Kerusakan ginjal sedang GFR 30 - 59 ml/mn/1,73 m33

4. Kerusakan ginjal berat GFR 15 - 29 ml/mn/1,73 m4. Kerusakan ginjal berat GFR 15 - 29 ml/mn/1,73 m33

5. Gagal ginjal GFR < 15 ml/mn/1,73 m5. Gagal ginjal GFR < 15 ml/mn/1,73 m33

Penting diperhatikan adalah pengumpulan Penting diperhatikan adalah pengumpulan sampel urine 24 jam harus lengkap.sampel urine 24 jam harus lengkap.

Kreatinin serum 0,8-1,2 mg/dlKreatinin serum 0,8-1,2 mg/dl Antara GFR dan kreatinin serum berbanding Antara GFR dan kreatinin serum berbanding

terbalikterbalik Setiap penurunan 50% GFR 2x kreatinin Setiap penurunan 50% GFR 2x kreatinin

serumserum Peningkatan SC 1-2 mg /dl 50% fungsi ginjal Peningkatan SC 1-2 mg /dl 50% fungsi ginjal

hilanghilang SC 4 mg/dl fungsi ginjal tinggal 25 %SC 4 mg/dl fungsi ginjal tinggal 25 %

Hubungan antara klirens kreatinin dan kadar kreatinin serumHubungan antara klirens kreatinin dan kadar kreatinin serum

0 30 60 90 120 ml/mn Klirens kreatinin

6

5

4

3

2

1

0 0,5 1 1,5 2 JUTA Jumlah nefron

Kreatinin serum

Hubungan antara klirens kreatinin dan kadar kreatinin serumHubungan antara klirens kreatinin dan kadar kreatinin serum

0 30 60 90 120 ml/mn Klirens kreatinin

6

5

4

3

2

1

0 0,5 1 1,5 2 JUTA Jumlah nefron

Kreatinin serum ( Compensatory

hypertrophy )

Estimated creatinin clearance using Estimated creatinin clearance using Cockcroff and Gault formulasCockcroff and Gault formulas

MalesMales

(140 – age) x wt(140 – age) x wt

PCr x 72PCr x 72FemalesFemales

(140 – age) x wt(0,85)(140 – age) x wt(0,85)

PCr x 72PCr x 72

2 MIKROGLOBULIN

- Protein dengan Berat molekul rendah ( 11800 ) - Didapatkan pada permukaan semua sel berinti - 2 mikroglobulin difiltrasi di glomerulus dan

dimetabolisme (di katabolisme) ditubulus - Ekskresi di urine < 1% - Penentuan di laboratorium : R.I.A atau ELISA - Nilai rujukan

plasma(serum) : 0,10 – 1,26 mg/dl urine : 0,03 – 0,37 mg/dl

- GFR ↓ 2 mikroglobulin plasma - Kelainan tubulus 2 mikroglobulin urine

Cystatin cCystatin c

BM rendah (13 000 D)BM rendah (13 000 D)Difiltasi di Glomerulus, direabsorbsi di PCt Difiltasi di Glomerulus, direabsorbsi di PCt

dan diekskresi lewat urinedan diekskresi lewat urineTidak dipengaruhi faktor non-renal : Tidak dipengaruhi faktor non-renal :

inflamasi, penyakit hatiinflamasi, penyakit hatiLebih sensitif dan spesifik untuk Lebih sensitif dan spesifik untuk

monitoring perubahan GFRmonitoring perubahan GFR

Di produksi oleh sel berintiDi produksi oleh sel berintiLaki-laki : 0,57 – 0,96 mg/LLaki-laki : 0,57 – 0,96 mg/LWanita : 0,5 – 0,96 mg/ LWanita : 0,5 – 0,96 mg/ L

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium penyaringpenyaring

untuk penyakit ginjaluntuk penyakit ginjal

1. Pemeriksaan urine1. Pemeriksaan urine

2. Darah rutin2. Darah rutin

3. Urea, kreatinin, Na, K, P, Ca,3. Urea, kreatinin, Na, K, P, Ca,

asam uratasam urat

PemeriksaanPemeriksaan konfirmasikonfirmasi

1. Ekskresi protein 24 jam1. Ekskresi protein 24 jam

2. Kreatinin serum ( serial )2. Kreatinin serum ( serial )

3. Klirens kreatinin ( GFR )3. Klirens kreatinin ( GFR )

4. Kultur urine4. Kultur urine

5. Elektroforesis protein urine5. Elektroforesis protein urine