I. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis1. Keadaan umum: Baik, Compos Mentis2. Tanda vital- Tekanan darah: 120/70 mmHg- Frekuensi nadi: Kesan dalam batas normal- Frekuensi napas: Kesan dalam batas normal- Suhu: Afebris3. Bentuk badan: Kesan dalam batas normal4. Sistem kardiovaskular: Tidak ada kelainan5. Sistem muskuloskeletasl: Tidak ada kelainan6. Sistem gastrointestinal: Tidak ada kelainan7. Sistem urogenital: Tidak ada kelainan8. Gangguan khusus: Tidak ada kelainanb. Status Neurologis1. Saraf Kranial: Kesan dalam batas normal2. Saraf motorik : Kesan dalam batas normal3. Sensibilitas: Kesan dalam batas normal4. Susunan saraf vegetatif: Tidak ada kelainan5. Fungsi luhur: Tidak ada kelainan6. Gangguan khusus: Tidak ada kelainan

II. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berumur 38 tahun datang ke RSPAD Gatot Soebroto karena rujukan dari RSJ Grogol bahwa disana ruang rawatinap penuh. Pasien datang dengan keadaan marah-marah, sering memukul tiang listrik dan berptilaku serta berbicara kacau. Dari status mentalis, pasien memiliki riwayat halusinasi auditorik dan visual juga waham kejar Keluhan ini sudah berlangsung sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Saat autoanamnesis pertama kali di bangsal, pasien galak, melotot, dan menolak ditanya oleh pemeriksa. Pasien mengatakan bahwa pemeriksa adalah hantu dan bertanya,siapa kamu? berkali-kali dan setelah dijelaskan, pasien menolak percaya. Pasien merasa memiliki kemampuaan menampung perasaan orang lain, yaitu perasan ayahnya yang dianggap pasien itu adalah pamannya. Pasien masih mendengarkan suara-suara keluarganya yang menanyakan kabar dan kegiatannya selama ini. Pasien juga mendengar bisikan suara seorang yang wujudnya menggunakan pakaian raja berkerudung yang berasal dari kerajaan Islamyang menyuruhnya untuk segera menikahi seorang wanita. Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls masih baik. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala. Orientasi waktu, tempat, orang, dan situasional masih baik. Daya ingat jangka pendek, panjang, dan sewaktu masih baik. Pikiran abstrak pasien masih baik Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien. Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikotropika (NAPZA), minum alkohol, dan merokok 1 bungkus sehari. Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit selama masa kandungan dan saat proses persalinan. Masa kanak-kanak, remaja, hingga dewasa pasien memiliki kemampuan bersosialisasi dengan baik. Pasien mengenyam pendidikan sampai lulus SMK dengan prestasi cukup baik Keadaan umum pasien baik dan pada pemeriksaan fisik kesan dalam batas normal Pasien seorang laki-laki, berstatus belum menikah, anak pertama dari tiga bersaudara, berusia 38 tahun, saat ini tinggal bersama ayah pasien.

III. FORMULASI DIAGNOSISBerdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada pasien terdapat kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna sehingga dapat menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I Pasien ini tidak memiliki riwayat trauma kepala ataupun penyakit yang dapat mengakibatkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0). Berdasarkan anamnesis didapatkan riwayat mengkonsumsi alkohol namun sekarang tidak lagi sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1). Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang ditandai dengan adanya halusinasi dan waham sehingga pasien ini dapat dikatakan menderita gangguan psikotik (F.2). Gangguan berupa halusinasi dan waham ini sudah berlangsung selama kurang lebih 10 tahun, sehingga pasien dapat dikatakan penderita Skizofrenia (F.20). Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik, visual, dan waham. Keluhan ini sudah berlangsung selama 15 tahun, maka pasien ini menderita Skizofrenia Paranoid (F.20.0).Diagnosis Aksis IITumbuh kembang pasien normal, pasien mampu bersosialisasi dan berinteraksi dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya. Maka pada pasien ini tidak didapatkan gangguan kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai lulus SMA, fungsi kognitif baik & tidak terdapat retardasi mental maka pada pasien ini tidak ada gangguan retardasi mental. Oleh karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan retardasi mental maka pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis IIIPemeriksaan fisik pada pasien ini tidak ditemukan kelainan, maka pada pasien ini aksis III tidak ada diagnosis. Diagnosis Aksis IVPasien tidak dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dan pasien tidak bekerja. Maka pada aksis IV pasien ini dapat diambil kesimpulan adanya masalah psikososialDiagnosis Aksis VPada pasien ini didapatkan beberapa gejala sedang (moderate) serta disabilitas sedang. Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale 60-51.

IV. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: Skizofrenia Paranoid (F.20.0).Aksis II: Tidak ada diagnosisAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Terdapat masalah psikososial. Pasien tidak dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar, dan pasien saat ini tidak bekerjaAksis V: GAF Scale 60-51.

V. DAFTAR PROBLEMOrganobiologik: Tidak adaPsikologis:Terdapat gangguan dalam menilai realita, yaitu halusinasi auditorik, visual, serta waham kejar.Sosioekonomi: Terdapat masalah ekonomi

VI. PROGNOSISPrognosis ke arah baik Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami sakit serupa dengan pasien. Tidak ada cacat bawaan atau kelainan genetik

Prognosis ke arah buruk Perjalanan penyakit sudah berlangsung cukup lama sejak 15 tahun yang lalu. Pasien kurang menyadari bahwa dia sakit Tingkat kepatuhan berobat rutin masih kurangBerdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:Ad vitam: bonamAd functionam: bonamAd sanationam: dubia ad malam

VII. TERAPIPsikofarmaka :Risperidone 2x3mg

Trihexyphenidil 2x2mg

Psikoterapi :a. Pada pasien Berusaha untuk beradaptasi dan mengabaikan jika ada suara-suara yang terdengar. Edukasi pada pasien pentingnya untuk kontrol rutin setiap bulan dan minum obat secara teratur. Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri kepada Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi masalah yang ada. Pasien harus memperbanyak aktivitas

b. Pada keluarga Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien, mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan pasien untuk menjaga dan merawat diri dengan baik. Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien. Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.