PDF HARRISON GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE · ix John C. Atherton, MD, FRCP Nottingham Digestive...

http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html

Editori

DAN L. LONGO, MDProfessor of Medicine, Harvard Medical School;Senior Physician, Brigham and Women’s Hospital;Deputy Editor, New England Journal of Medicine,Boston, Massachusetts

DENNIS L. KASPER, MDWilliam Ellery Channing Professor of Medicine,Professor of Microbiology and Molecular Genetics, Harvard Medical School; Director, Channing Laboratory, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts

J. LARRY JAMESON, MD, PhDRobert G. Dunlop Professor of Medicine;Dean, University of Pennsylvania School of Medicine;Executive Vice-President of the University of Pennsylvania for the Health System, Philadelphia, Pennsylvania

ANTHONY S. FAUCI, MDChief, Laboratory of Immunoregulation;

Director, National Institute of Allergy and Infectious Diseases,National Institutes of Health, Bethesda, Maryland

STEPHEN L. HAUSER, MDRobert A. Fishman Distinguished Professor and

Chairman, Department of Neurology, University of California, San Francisco,

San Francisco, California

JOSEPH LOSCALZO, MD, PhDHersey Professor of the Theory and Practice of Medicine,

Harvard Medical School; Chairman, Department of Medicine; Phy-sician-in-Chief, Brigham and Women’s Hospital,

Boston, Massachusetts

EDITOR ASOCIAT

Carol A. Langford, MD, MHSHarold C. Schott Chair

Associate Professor of MedicineCleveland Clinic, Cleveland, Ohio

După Harrison’Principles of Internal Medicine, ed. a 18-a


Traducere din limba englez� deAnca Matei


Redactare : Bianca VasilescuTehnoredactare : Liviu StoicaCorectur� : Liliana UrianDesign copert� : Andra Penescu

HARRISON’S GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY, SECOND EDITIONDan L. Longo, Anthony S. FauciCopyright © 2013 by McGraw-Hill Education. All right reserved.

HARRISON. GASTROENTEROLOGIE �I HEPATOLOGIEDan L. Longo, Anthony S. Fauci Copyright © 2017 Editura ALLToate drepturile rezervate.

Descrierea CIP a Bibliotecii Na�ionale a RomânieiLONGO, DAN L.Harrison – Gastroenterologie �i hepatologie / Dan L. Longo, Anthony S. Fauci; trad.: Anca Matei. – Bucure�ti : Editura ALL, 2017IndexISBN 978-606-587-290-5

I. Fauci, Anthony S.II. Matei, Anca (trad.)

616.3

Grupul Editorial ALL :Bd. Constructorilor nr. 20A, et. 3, sector 6, cod 060512 – Bucure�tiTel. : 021 402 26 00Fax : 021 402 26 10

www.all.ro

Editura ALL face parte din Grupul Editorial ALL.

/editura.allallcafe.ro


Colaboratori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix

Prefa�� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii

Prefa�� la edi�ia în limba român� . . . . . . . . . . . . xv

SECȚIUNEA IMANIFESTĂRI ESENȚIALE ALE

BOLILOR GASTROINTESTINALE

1 Durerea abdominal� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2William Silen

2 Manifest�rile orale ale bolii . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Samuel C. Durso

3 Atlas al manifest�rilor bucale ale bolilor . . . . . . . . . . 21Samuel C. Durso, Janet A. Yellowitz

4 Disfagia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Ikuo Hirano, Peter J. Kahrilas

5 Grea�a, v�rs�turile �i indigestia . . . . . . . . . . . . . . . . 32William L. Hasler

6 Diareea �i constipa�ia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Michael Camilleri, Joseph A. Murray

7 Hemoragia gastrointestinal� . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Loren Laine

8 Icterul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Daniel S. Pratt, Marshall M. Kaplan

9 Distensia abdominal� �i ascita . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Kathleen E. Corey, Lawrence S. Friedman

10 Sc�derea involuntar� în greutate . . . . . . . . . . . . . . . 75

Russell G. Robertson, J. Larry Jameson

SECȚIUNEA A II-AEVALUAREA PACIENTULUI

CU SINDROAME ALE TRACTULUI DIGESTIV

11 Abordarea pacientului cu boli gastrointestinale . . . . 80William L. Hasler, Chung Owyang

12 Endoscopia gastrointestinal� . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Louis Michel Wong Kee Song, Mark Topazian

SECȚIUNEA A III-ABOLILE TRACTULUI DIGESTIV

13 Bolile esofagului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Peter J. Kahrilas, Ikuo Hirano

14 Boala ulceroas� �i afec�iuni asociate . . . . . . . . . . . . 127John Del Valle

15 Tulbur�ri de absorb�ie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Henry J. Binder

16 Testul Schilling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Henry J. Binder

17 Boala inflamatorie intestinal� . . . . . . . . . . . . . . . . 179Sonia Friedman, Richard S. Blumberg

18 Sindromul de colon iritabil . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Chung Owyang

19 Boala diverticular� �i afec�iunile anorectale frecvente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Susan L. Gearhart

20 Insuficien�a vascular� mezenteric� . . . . . . . . . . . . . 223Susan L. Gearhart

21 Obstruc�ia intestinal� acut� . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227William Silen

22 Apendicita acut� �i peritonita . . . . . . . . . . . . . . . . 231William Silen

SECȚIUNEA A IV -AINFECȚIILE TRACTULUI DIGESTIV

23 Bolile diareice infec�ioase acute �i toxiinfec�iile alimentare bacteriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Regina C. LaRocque, Edward T. Ryan, Stephen B. Calderwood

24 Infec�ia cu Clostridium difficile, inclusiv colita pseudomembranoas� . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Dale N. Gerding, Stuart Johnson

25 Infec�iile �i abcesele intraabdominale . . . . . . . . . . . 253Miriam J. Baron, Dennis L. Kasper

26 Infec�ia cu Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . 262John C. Atherton, Martin J. Blaser

27 Salmonelozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269David A. Pegues, Samuel I. Miller

CUPRINS

vhttp://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html

28 Shigelioza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279Philippe Sansonetti, Jean Bergounioux

29 Infec�ia cu Campylobacter �i microorganismele înrudite . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Martin J. Blaser

30 Holera �i alte vibrioze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290Matthew K. Waldor, Edward T. Ryan

31 Gastroenteritele virale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Umesh D. Parashar, Roger I. Glass

32 Amibiaza �i infesta�ii cu amibe vii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306Samuel L. Stanley, Jr.

33 Infesta�iile intestinale cu protozoare �i trichomoniaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Peter F. Weller

34 Infesta�iile intestinale cu nematode . . . . . . . . . . . . 320Peter F. Weller, Thomas B. Nutman

SECȚIUNEA A V -AEVALUAREA PACIENTULUI

CU BOALĂ HEPATICĂ

35 Abordarea pacientului cu boal� hepatic� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330Marc Ghany, Jay H. Hoofnagle

36 Evaluarea func�iei hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340Daniel S. Pratt, Marshall M. Kaplan

SECȚIUNEA A VI -ABOLILE FICATULUI ȘI ALE

ARBORELUI BILIAR

37 Hiperbilirubinemiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348Allan W. Wolkoff

38 Hepatitele virale acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357Jules L. Dienstag

39 Hepatita indus� de toxice �i medicamente . . . . . . . 385Jules L. Dienstag

40 Hepatita cronic� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Jules L. Dienstag

41 Boala hepatic� alcoolic� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Mark E. Mailliard, Michael F. Sorrell

42 Ciroza �i complica�iile sale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431Bruce R. Bacon

43 Atlas de biopsii hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

Jules L. Dienstag, Atul K. Bhan

44 Bolile genetice, metabolice �i infiltrative care afecteaz� ficatul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453Bruce R. Bacon

45 Bolile veziculei biliare �i ale ductelor biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458

Norton J. Greenberger, Gustav Paumgartner

SECȚIUNEA A VII-ATRANSPLANTUL HEPATIC

46 Transplantul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476Jules L. Dienstag, Raymond T. Chung

SECȚIUNEA A VIII-ABOLILE PANCREASULUI

47 Abordarea pacientului cu boal� pancreatic� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490

Norton J. Greenberger, Darwin L. Conwell, Peter A. Banks

48 Pancreatita acut� �i cronic� . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496

Norton J. Greenberger, Darwin L. Conwell

Bechien U. Wu, Peter A. Banks

SECȚIUNEA A IX-ABOLILE NEOPLAZICE ALE TRACTULUI

GASTROINTESTINAL

49 Cancerul de tract gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . 518Robert J. Mayer

50 Tumorile hepatice �i ale c�ilor biliare . . . . . . . . . . 535Brian I. Carr

51 Cancerul de pancreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Irene Chong, David Cunningham

52 Tumorile endocrine ale tractului gastrointestinal �i ale pancreasului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552Robert T. Jensen

SECȚIUNEA A X-ANUTRIȚIA

53 Necesit��ile nutri�ionale �i evaluarea alimenta�iei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576Johanna Dwyer

Cuprinsvi


54 Deficitul �i excesul de vitamine �i minerale . . . . . . 585

Robert M. Russell, Paolo M. Suter

55 Malnutri�ia �i evaluarea nutri�ional� . . . . . . . . . . . 601Douglas C. Heimburger

56 Terapia nutri�ional� enteral� �i parenteral� . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610

Bruce R. Bistrian, David F. Driscoll

SECȚIUNEA A XI-AOBEZITATEA ȘI TULBURĂRILE

DE ALIMENTAȚIE

57 Biologia obezit��ii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624

Jeffrey S. Flier, Eleftheria Maratos-Flier

58 Evaluarea �i managementul obezit��ii . . . . . . . . . . 634Robert F. Kushner

59 Tulbur�rile de alimenta�ie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643

B. Timothy Walsh, Evelyn Attia

60 Sindromul metabolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650Robert H. Eckel

Anex� Examene de laborator de importan�� clinic�. . . . . . . 659

Alexander Kratz, Michael A. Pesce, Robert C. Basner, Andrew J. Einstein

Recapitulare �i autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . 685Charles Wiener, Cynthia D. Brown, Anna R. Hemnes

Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729

Cuprins vii


ix

John C. Atherton, MD, FRCPNottingham Digestive Diseases Centre Biomedical Research Unit (NDDC BRU), University of Nottingham and Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, United Kingdom [26]

Evelyn Attia, MDProfessor of Clinical Psychiatry, Columbia College of Physicians and Surgeons; Weill Cornell Medical College, New York, New York [59]

Bruce R. Bacon, MDJames F. King, MD Endowed Chair in Gastroenterology; Professor of Internal Medicine, St. Louis University Liver Center, St. Louis University School of Medicine, St. Louis, Missouri [42, 44]

Peter A. Banks, MDProfessor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physician, Division of Gastroenterology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts [47, 48]

Miriam J. Baron, MDAssistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate Physician, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts [25]

Robert C. Basner, MDProfessor of Clinical Medicine, Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Medicine, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, New York [Appendix]

Jean Bergounioux, MD, PhDPediatric Intensive Care Unit, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris, France [28]

Atul K. Bhan, MBBS, MDProfessor of Pathology, Harvard Medical School; Director of Immunopathology, Department of Pathology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts [43]

Henry J. Binder, MDProfessor Emeritus of Medicine; Senior Research Scientist, Yale University, New Haven, Connecticut [15, 16]

Bruce R. Bistrian, MD, PhDProfessor of Medicine, Harvard Medical School; Chief, Clinical Nutrition, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts [56]

Martin J. Blaser, MDFrederick H. King Professor of Internal Medicine; Chair, Department of Medicine; Professor of Microbiology, New York University School of Medicine, New York, New York [26, 29]

Richard S. Blumberg, MDChief, Division of Gastroenterology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts [17]

Cynthia D. Brown, MDAssistant Professor of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Virginia, Charlottesville, Virginia [Review and Self-Assessment]

Stephen B. Calderwood, MDMorton Swartz MD Academy Professor of Medicine (Microbiology and Molecular Genetics), Harvard Medical School; Chief, Division of Infectious Diseases, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts [23]

Michael Camilleri, MDAtherton and Winifred W. Bean Professor; Professor of Medicine and Physiology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota [6]

Brian I. Carr, MD, PhD, FRCPProfessor of Oncology and Hepatology, IRCCS De Bellis Medical Research Institute, Castellana Grotte, Italy [50]

Irene Chong, MRCP, FRCRClinical Research Fellow, Royal Marsden NHS Foundation Trust, London and Sutton, United Kingdom [51]

Raymond T. Chung, MDAssociate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director of Hepatology; Vice Chief, Gastrointestinal Unit, Massachusetts Gene-ral Hospital, Boston, Massachusetts [46]

Darwin L. Conwell, MDAssociate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate Physician, Division of Gastroenterology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts [47, 48]

Kathleen E. Corey, MD, MPHClinical and Research Fellow, Harvard Medical School; Fellow, Gastrointestinal Unit, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts [9]

David Cunningham, MD, FRCPProfessor of Cancer Medicine, Royal Marsden NHS Foundation Trust, London and Sutton, United Kingdom [51]

John Del Valle, MDProfessor and Senior Associate Chair of Medicine, Department of Internal Medicine, University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, Michigan [14]

Jules L. Dienstag, MDCarl W. Walter Professor of Medicine and Dean for Medical Education, Harvard Medical School; Physician, Gastrointestinal Unit, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts [38-40, 43, 46]

David F. Driscoll, PhDAssociate Professor of Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worchester, Massachusetts [56]

Samuel C. Durso, MD, MBAMason F. Lord Professor of Medicine; Director, Division of Geriatric Medicine and Gerontology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland [2, 3]

Johanna Dwyer, DSc, RDProfessor of Medicine (Nutrition), Friedman School of Nutrition Science and Policy, Tufts University School of Medicine; Director, Frances Stern Nutrition Center, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts [53]

COLABORATORI

Numerele din paranteze se refer� la capitolul scris de fiecare colaborator.


Colaboratori

Robert H. Eckel, MDProfessor of Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism and Diabetes, Division of Cardiology; Professor of Physiology and Biophysics, Charles A. Boettcher, II Chair in Atherosclerosis, University of Colorado School of Medicine, Anschutz Medical Campus, Director Lipid Clinic, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado [60]

Andrew J. Einstein, MD, PhDAssistant Professor of Clinical Medicine, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Department of Medicine, Division of Cardiology, Department of Radiology, Columbia University Medical Center and New York-Presbyterian Hospital, New York, New York [Appendix]

Jeffrey S. Flier, MDCaroline Shields Walker Professor of Medicine and Dean, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts [57]

Lawrence S. Friedman, MDProfessor of Medicine, Harvard Medical School; Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine; Assistant Chief of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts; Chair, Department of Medicine, Newton-Wellesley Hospital, Newton, Massachusetts [9]

Sonia Friedman, MDAssistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts [17]

Susan L. Gearhart, MDAssistant Professor of Colorectal Surgery and Oncology, The Joh-ns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland [19, 20]

Dale N. Gerding, MDProfessor of Medicine, Loyola University Chicago Stritch School of Medicine; Associate Chief of Staff for Research and Development, Edward Hines, Jr. VA Hospital, Hines, Illinois [24]

Marc G. Ghany, MD, MHScStaff Physician, Liver Diseases Branch, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland [35]

Roger I. Glass, MD, PhDDirector, Fogarty International Center, Bethesda, Maryland [31]

Norton J. Greenberger, MDClinical Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physician, Division of Gastroenterology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts [45, 47, 48]

William L. Hasler, MDProfessor of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, University of Michigan Health System, Ann Arbor, Michigan [5, 11]

Douglas C. Heimburger, MD, MSProfessor of Medicine; Associate Director for Education and Training, Vanderbilt Institute for Global Health, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee [55]

Anna R. Hemnes, MDAssistant Professor, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee [Review and Self-Assessment]

Ikuo Hirano, MDProfessor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois [4, 13]

Jay H. Hoofnagle, MDDirector, Liver Diseases Research Branch, National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland [35]

J. Larry Jameson, MD, PhDRobert G. Dunlop Professor of Medicine; Dean, University of Pennsylvania School of Medicine; Executive Vice President of the University of Pennsylvania for the Health System, Philadelphia, Pennsylvania [10]

Robert T. Jensen, MDDigestive Diseases Branch, National Institute of Diabetes; Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Be-thesda, Maryland [52]

Stuart Johnson, MDAssociate Professor of Medicine, Loyola University Chicago Stritch School of Medicine; Staff Physician, Edward Hines, Jr. VA Hospital, Hines, Illinois [24]

Peter J. Kahrilas, MDGilbert H. Marquardt Professor in Medicine, Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois [4, 13]

Marshall M. Kaplan, MDProfessor of Medicine, Tufts University School of Medicine, Boston, Massachusetts [8, 36]

Dennis L. Kasper, MD, MA (Hon)William Ellery Channing Professor of Medicine and Professor of Microbiology and Molecular Genetics, Harvard Medical School; Director, Channing Laboratory, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts [25]

Alexander Kratz, MD, PhD, MPHAssociate Professor of Pathology and Cell Biology, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Director, Core La-boratory, Columbia University Medical Center, New York, New York [Appendix]

Robert F. Kushner, MD, MSProfessor of Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois [58]

Loren Laine, MDProfessor of Medicine, University of Southern California Keck School of Medicine, Los Angeles, California [7]

Regina C. LaRocque, MDAssistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Assistant Physician, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts [23]

Mark E. Mailliard, MDFrederick F. Paustian Professor; Chief, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, University of Nebraska College of Medicine, Omaha, Nebraska [41]

Eleftheria Maratos-Flier, MDAssociate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Division of Endocrinology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts [57]

Robert J. Mayer, MDStephen B. Kay Family Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts [49]

Samuel I. Miller, MDProfessor of Genome Sciences, Medicine, and Microbiology, University of Washington, Seattle, Washington [27]

x


Joseph A. Murray, MDProfessor of Medicine, Departments of Internal Medicine and Immunology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota [6]

Thomas B. Nutman, MDHead, Helminth Immunology Section; Head, Clinical Parasitology Unit, Laboratory of Parasitic Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland [34]

Chung Owyang, MDH. Marvin Pollard Professor of Internal Medicine; Chief, Division of Gastroenterology, University of Michigan Health System, Ann Arbor, Michigan [11, 18]

Umesh D. Parashar, MBBS, MPHLead, Viral Gastroenteritis Epidemiology Team, Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia [31]

Gustav Paumgartner, MDProfessor Emeritus of Medicine, University of Munich, Munich, Germany [45]

David A. Pegues, MDHospital Epidemiologist, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, Los Angeles, California [27]

Michael A. Pesce, PhDProfessor Emeritus of Pathology and Cell Biology, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Columbia University Medical Center, New York, New York [Appendix]

Daniel S. Pratt, MDAssistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts [8, 36]

Russell G. Robertson, MDVice President for Medical Affairs, Rosalind Franklin University of Medicine and Science; Dean, Chicago Medical School, Chicago, Illinois [10]

Robert M. Russell, MDProfessor Emeritus of Medicine and Nutrition, Tufts University, Boston, Massachusetts; Office of Dietary Supplements, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland [54]

Edward T. Ryan, MD, DTM&HAssociate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate Professor of Immunology and Infectious Diseases, Harvard School of Public Health; Director, Tropical and Geographic Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts [23, 30]

Philippe Sansonetti, MD, MSProfessor, Collège de France; Institut Pasteur, Paris, France [28]

William Silen, MDJohnson and Johnson Professor Emeritus of Surgery, Harvard Medical School, Auburndale, Massachusetts [1, 21, 22]

Michael F. Sorrell, MDRobert L. Grissom Professor of Medicine, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska [41]

Samuel L. Stanley, Jr., MDPresident, Stony Brook University, Stony Brook, New York [32]

Paolo M. Suter, MD, MSProfessor, Clinic and Policlinic of Internal Medicine, University Hospital, Zurich, Switzerland [54]

Mark Topazian, MDProfessor of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota [12]

Matthew K. Waldor, MD, PhDEdward H. Kass Professor of Medicine, Channing Laboratory, Bri-gham and Women’s Hospital; Harvard Medical School and Howard Hughes Medical Institute, Boston, Massachusetts [30]

B. Timothy Walsh, MDProfessor, Department of Psychiatry, College of Physicians and Surgeons, Columbia University; New York State Psychiatric Institute, New York, New York [59]

Peter F. Weller, MDChief, Infectious Disease Division; Chief, Allergy and Inflammation Division, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts [33, 34]

Charles M. Wiener, MDDean/CEO Perdana University Graduate School of Medicine, Selangor, Malaysia; Professor of Medicine and Physiology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland [Review and Self-Assessment]

Allan W. Wolkoff, MDProfessor of Medicine and Anatomy and Structural Biology; Associate Chair of Medicine for Research; Chief, Division of Gastroenterology and Liver Diseases, Albert Einstein College of Medicine and Montefiore Medical Center, Bronx, New York [37]

Louis Michel Wong Kee Song, MDAssociate Professor, Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota [12]

Bechien U. Wu, MDInstructor of Medicine, Harvard Medical School; Associate Physician, Division of Gastroenterology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts [48]

Janet A. Yellowitz, DMD, MPHAssociate Professor; Director, Geriatric Dentistry, University of Maryland Dental School, Baltimore, Maryland [3]

Colaboratori xi


xiii

Harrison – Principiile medicinei interne (HPIM) constituie de peste 60 de ani o surs� de informa�ii respectabil� legat� de principiile �i practicile medicale pentru mul�i medici speciali�ti �i reziden�i. Totu�i, cu scopul de a acoperi spec-trul larg al medicinei, cartea are mai mult de 3000 de pagini. Au ap�rut mai multe produse derivate din lucrarea princi-pal� adaptate la diverse utiliz�ri pentru surse de informa�ii medicale. Întreaga carte plus o colec�ie extins� de informa�ii vizuale �i textuale suplimentare sunt disponibile sub forma Harrison’s Online, o component� a ofertei McGraw-Hill’s Access Medicine. În plus, edi�ia a 18-a a HPIM este acum disponibil� pe iPad. O versiune condensat� a HPIM, numit� Harrison – Manual de Medicin�, a fost publicat� în format tip�rit, potrivit pentru buzunarul halatului, �i în mai multe formate electronice (PDA, Blackberry, iPhone). Un partener pentru HPIM care serve�te ca ghid pentru testele standardi-zate din medicin�, HPIM Self-Assessment and Board Review, este un instrument eficient de studiu care scoate în eviden�� domenii importante din medicin� discutate în HPIM. Toate aceste produse Harrison p�streaz� spectrul larg de subiecte prezentate în „cartea-mam�“ HPIM.

În anul 2006, pentru prima dat�, editorii HPIM au expe-rimentat extragerea unor p�r�i din lucrare, axate pe o sub-specialitate specific� de medicin� intern�. Produsele ace-lui efort, Harrison’s Endocrinology, Harrison’s Rheumatology �i Harrison’s Neurology au fost foarte bine primite de publicul interesat de specialit��ile medicale respective. Prin urmare, în 2009 s-a extins conceptul de publicare pe sec�iuni, cu tratate din alte specialit��i ale medicinei interne, inclusiv Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, pe baza edi�iei a 17-a din HPIM. Aceste volume, de asemenea, au ap�rut pen-tru a servi nevoilor multor cititori. Prin urmare, vom con-tinua publicarea de c�r�i orientate spre subspecialit��i ale medicinei interne.

Potrivit unui raport al National Institute of Diabetes and Digestive and Renal Diseases, pentru fiecare 100 de locui-tori din Statele Unite, au existat 35 de vizite la medicul de familie �i 5 intern�ri în spital la care s-a diagnosticat o boal� digestiv�. În anul 2004, bolile digestive au cauzat mai mult de 236 000 de decese. Astfel, formarea în disciplinele gastro-enterologie �i hepatologie este esen�ial� pentru orice medic internist sau generalist, �i chiar pentru cei de alte subspeci-alit��i ale medicinei interne.

Aceast� nou� edi�ie are ca scop reunirea capitolelor legate de gastroenterologie �i hepatologie din edi�ia a 18-a a HPIM

într-un tratat convenabil ca dimensiuni pentru un studiu concentrat pe aceast� subspecialitate medical�. Cartea este organizat� în 60 de capitole �i 11 sec�iuni : (I) Manifest�ri esen�iale ale bolilor gastrointestinale, (II) Evaluarea pacien-tului cu sindroame ale tractului digestiv, (III) Bolile tractului digestiv, (IV) Infec�iile tractului digestiv, (V) Evaluarea paci-entului cu boal� hepatic�, (VI) Bolile ficatului �i ale arbo-relui biliar, (VII) Transplantul hepatic, (VIII) Boile pancrea-sului, (IX) Bolile neoplazice ale tractului gastrointestinal, (X) Nutri�ia �i (XI) Obezitatea �i tulbur�rile de alimenta�ie.

La informa�iile prezentate în aceast� lucrare au contri-buit medici/autori care au f�cut descoperiri notabile per-sonale în domeniile lor de expertiz�. Capitolele reflect� analize notabile ale unor participan�i activi la dezvolta-rea extraordinar� a unor noi informa�ii cu privire la gene-tic�, biologie celular�, fiziopatologie �i tratament care au caracterizat medicina din ultimii 20 de ani. În plus fa�� de valoarea didactic� a capitolelor, cartea are �i o sec�iune de întreb�ri-test, r�spunsuri, precum �i explica�ia r�spunsurilor corecte pentru a facilita înv��area �i pentru a ajuta cititorul în preg�tirea pentru examenele standardizate.

Gastroenterologia �i hepatologia, la fel ca multe alte domenii ale medicinei, sufer� schimb�ri rapide. Noile teh-nologii imagistice, dezvoltarea de noi medicamente, precum �i aplicarea informa�iilor despre patogeneza molecular� pen-tru a detecta boala precoce �i pentru a preveni bolile la per-soanele cu risc sunt doar câteva dintre progresele care au avut un impact asupra practicii gastroenterologiei. Medicii aplic� acum tehnici endoscopice în moduri care au fost de neimaginat în trecut inclusiv efectuarea de interven-�ii chirurgicale f�r� o incizie, opera�ii care cândva necesi-tau chirurgie major� cu o morbiditate �i cheltuieli ad�u-gate. Ritmul descoperirilor cere ca medicii s� fie angaja�i într-o autoeduca�ie aproape continu�. Este speran�a noastr� c� aceast� carte îi va ajuta în acest proces.

Suntem recunosc�tori lui Kim Davis �i James Shanahan de la McGraw-Hill pentru ajutorul oferit la realizarea aces-tei c�r�i.

Mul�umim dr. Chung Owyang de la Universitatea din Michigan, dr. Jay Hoofnagle de la Institutul Na�ional de S�n�tate �i dr. Dennis Kasper de la Harvard Medical School, pentru discu�iile utile în modelarea con�inutului acestui volum.

Dan L. Longo,Anthony S. Fauci

PREFAȚĂ


xv

Harrison’s Principles of Internal Medicine (Harrison - Prin-cipiile Medicinei Interne) este recunoscut� ca o lucrare esen�ial� pentru formarea medicului tân�r (studen�i, rezi-den�i), dar �i pentru men�inerea în actualitate a medicu-lui specialist.

Cartea în discu�ie s-a impus prin concizie �i prin selec-�ia dintre datele recente numai a celor verificate prin studii riguroase. Aceste date sunt actualizate la intervale de 3-4 ani, cu prilejul edit�rii noilor edi�ii; intervalul de 3-4 ani este suficient pentru ca datele recent lansate s� fie verificate prin studii �i, în consecin��, respinse ori acceptate în noua edi�ie.

Oferind în minimum de spa�iu un maximum de no�iuni prezentate într-o manier� didactic�, lucrarea este preferat� ca baz� de informare rapid�, actual� �i eficient�.

Editarea separat� a capitolelor privind diverse specialit��i ofer� o mai bun� accesibilitate, evitând manipularea întregii c�r�i care cuprinde circa 3000 de pagini.

Editarea separat� în traducerea în limba român� a p�r�ii referitoare la gastroenterologie �i hepatologie reprezint� un progres în instruc�ia în aceste domenii. Sunt actualizate cli-nica �i fiziopatologia bolilor tubului digestiv �i ale bolilor

hepatice, noi metode terapeutice (noile terapii antivirale antivirus hepatitic C, transplantul de intestin, transplantul de pancreas total �i cel de insule pancreatice, chirurgia minim invaziv� - laparoscopia, chirurgia endoscopic� transluminal� prin orificii naturale combinat� sau nu cu chirurgia laparos-copic�), noi metode de explorare (enterografia �i colonogra-fia prin rezonan�� magnetic� nuclear�, capsula endoscopic�, enteroscopia, noi tehnici în endoscopia diagnostic� �i cea interven�ional�, ecografia cu contrast, elastografia hepatic�, ecoendoscopia, noi markeri tumorali �.a.).

Pentru a înt�ri caracterul formator al textului a fost ad�-ugat� o sec�iune con�inând întreb�ri sub form� de test �i s-au oferit �i r�spunsurile care sunt înso�ite de explica�ii.

Editarea în limba român� a capi tolelor privind gastroente-rologia �i hepatologia din edi�ia a 18-a a Harrison’s Principles of Internal Medicine reprezint� un consistent sprijin în for-marea �i men�inerea permanent� în actualitate a studen�ilor �i a tuturor medicilor �i, mai ales, a celor din domeniul gas-troenterologiei.

Prof. Dr. Dan Olteanu,Spitalul Universitar de Urgen�� Bucure�ti

PREFAȚĂ LA EDIȚIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ


AVERTISMENT

Medicina este o �tiin�� aflat� în permanent� schimbare. Pe m�sur� ce noi lucr�ri de cercetare �i experien�e clinice ne m�resc cunoa�terea, sunt necesare modific�ri ale tratamentelor medicamentoase. Autorii �i editorii acestei lucr�ri au verificat sursele considerate de încredere, în eforturile lor de a oferi informa�ii complete �i în general în conformitate cu standardele acceptate în momentul public�rii. Totu�i, având în vedere posibilele erori umane sau modific�rile conceptelor din �tiin�a medical�, nici autorii, nici editorul �i nicio alt� parte implicat� în preg�tirea sau publicarea acestei lucr�ri nu pot garanta în totalitate c� informa�iile con�inute sunt precise sau complete �i î�i declin� responsabilitatea pentru orice eroare sau omisiune �i pentru rezultatele ob�inute din utilizarea informa�iilor con�inute în aceast� lucrare. Cititorii sunt încuraja�i s� confirme informa�ia con�inut� aici cu alte surse. De aceea, cititorii sunt sf�tui�i s� verifice înainte de utilizare prospectul inclus în cutia oric�rui medicament, pentru a fi siguri c� informa�ia con�inut� în aceast� lucrare este corect� �i nu au fost realizate modific�ri în ceea ce prive�te dozele recomandate sau contraindica�iile administr�rii. Aceast� recomandare este în special important� în privin�a medicamentelor noi sau folosite mai pu�in.

Pictogramele globale solicit� aten�ie sporit� asupra diferen�elor esen�iale epidemiologice �i clinice în practica medical� din întreaga lume.

Pictogramele genetice identi� c� o problem� medical� cu o rela�ie genetic� explicit�.

Întreb�rile �i r�spunsurile din sec�iunea „Recapitulare �i autoevaluare“ au fost preluate din Wiener C.M., Brown C.D., Hemnes A.R. (ed.). Harrison’s Self-As-sessment and Board Review,18th ed. New York, McGraw-Hill, 2012, ISBN 978-0-07-177195-5.


SECȚIUNEA I

MANIFESTĂRI ESENȚIALE ALE

BOLILOR GASTROINTESTINALE


William Silen

2

Interpretarea corect� a durerii abdominale acute este dificil�. Pu�ine alte situa�ii clinice necesit� o judecat� mai profund�, deoarece cele mai catastrofice evenimente pot fi ascunse de semne �i simptome subtile. O anamnez� detaliat� �i meticulos executat� �i un examen fizic atent sunt de o mare importan��. Clasificarea etiologic� din Tabelul 1-1, de�i incomplet�, reprezint� o baz� în evaluarea pacien�ilor cu dureri abdominale

CÂTEVA MECANISME ALE DURERII CU ORIGINEA ÎN ABDOMEN

Inflamația peritoneului parietal

Durerea din inflama�ia peritoneului parietal are carac-ter permanent �i ascu�it, �i este localizat� direct la nivelul locului inflamat ; localizarea sa este posibil� deoarece este transmis� prin nervii somatici care inerveaz� peritoneul parietal. Intensitatea durerii depinde de tipul �i de canti-tatea de material la care suprafa�a peritoneal� este expus� într-o perioad� de timp. De exemplu, eliberarea brusc� în cavitatea peritoneal� a unei cantit��i mici de acid gastric steril determin� o durere mai mare decât aceea�i cantitate de materii fecale contaminate. Sucul pancreatic activ enzimatic induce mai mult� durere �i inflama�ie decât aceea�i cantitate de bil� steril� care nu con�ine enzime puternice. Sângele �i urina sunt de obicei atât de slabe, încât trec nedetectate dac� nu au un contact brusc �i masiv cu peritoneul. În cazul contamin�rii bacteriene, ca în bolile inflamatorii pelviene, durerea este cel mai frecvent de intensitate sc�zut� la înce-putul bolii, pân� când multiplicarea bacterian� determin� eliberarea de substan�e iritante.

Rata cu care materialul iritant este aplicat în peritoneu este important�. Ulcerul peptic perforat poate asocia un tablou clinic diferit depinzând doar de rapiditatea cu care sucul gastric intr� în cavitatea peritoneal�.

Durerea din inflama�ia peritoneal� este invariabil accentuat� de presiune sau de schimb�rile în tensiune ale peritoneului, fie c� este produs� prin palpare sau prin mi�care, ca în tuse sau str�nut.

DUREREA ABDOMINALĂ

CAPITOLUL 1

Pacientul cu peritonit� st� întins lini�tit în pat, preferând s� evite mi�carea, în contrast cu pacientul cu colic�, ce se poate zvârcoli neîncetat.

O alt� caracteristic� a irita�iei peritoneale este spasmul tonic reflex al musculaturii abdominale localizat la nivelul segmentului de corp interesat. Intensitatea spasmului mus-cular tonic ce acompaniaz� inflama�ia peritoneal� depinde de localizarea procesului inflamator, de rata de dezvoltare �i de integritatea sistemului nervos. Spasmul de la un apendice retrocecal perforat sau de la un ulcer perforat în sacul peri-toneal inferior poate fi minim sau absent din cauza efectului viscerelor protectoare interpuse. Un proces într-un curs lent de dezvoltare adeseori atenueaz� gradul de spasm muscular. Urgen�ele abdominale majore precum ulcerul perforat pot fi asociate cu durere sau spasm muscular minim sau nede-tectabil în cazul bolilor grave, la pacien�ii vârstnici sl�bi�i sau la pacien�ii psihotici.

Obstrucția viscerelor cavitare

Durerea din obstruc�ia organelor cavitare abdominale este clasic descris� ca fiind intermitent�, colicativ�. Totu�i, lipsa unui caracter de cramp� nu trebuie s� induc� în eroare deoa-rece distensia viscerelor cavitare poate produce durere con-stant� cu doar câteva exacerb�ri ocazionale. Nu este la fel de bine localizat� ca durerea din inflama�ia peritoneului parietal.

Durerea colicativ� din obstruc�ia intestinului sub�ire este de obicei periombilical� sau supraombilical� �i este slab localizat�. Pe m�sur� ce intestinul devine progresiv dilatat cu pierderea tonusului muscular, natura colicativ� a durerii poate sc�dea. Prin suprapunerea strangul�rii peste obstruc�ie, durerea se poate extinde în regiunea lombar� inferioar� dac� apare trac�iune a r�d�cinii mezenterului. Durerea colica-tiv� din obstruc�ia colonic� este de o intensitate mai redus� decât cea a intestinului sub�ire �i este frecvent localizat� în zona infraombilical�. Iradierea lombar� a durerii este obi�-nuit� în obstruc�ia colonic�.

Distensia brusc� a tractului biliar produce o durere stabil� mai curând decât o durere colicativ�, prin urmare, termenul


CAPITOLUL 1Durerea abdom

inal�

3

de colic� biliar� este derutant. Distensia acut� a vezicii bili-are determin� de obicei o durere în hipocondrul drept cu iradiere spre regiunea posterioar� dreapt� a toracelui sau spre extremitatea scapulei drepte, dar nu rar �i medial. Distensia canalului biliar comun este frecvent asociat� cu durere în epigastru iradiat� în partea superioar� a regiunii lombare. Varia�ii considerabile sunt frecvente, totu�i, astfel c� o diferen�iere între acestea poate fi imposibil�. Durerea sub-scapular� tipic� sau iradierea lombar� este adeseori absent�. În distensia gradual� a tractului biliar, cum se întâmpl� în

carcinomul de cap de pancreas, durerea poate fi absent� sau apare doar o vag� senza�ie dureroas� în epigastru sau în hipocondrul drept. Durerea din distensia ductului pancre-atic este similar� cu cea descris� pentru distensia canalului biliar comun, dar, în plus, este frecvent accentuat� de pozi�ia culcat �i ameliorat� de pozi�ia �ezând.

Obstruc�ia vezicii urinare determin� durere surd�, supra-pubian�, de obicei de intensitate joas�. Agita�ia, f�r� o durere specificat�, poate fi uneori singurul semn a distensiei vezicii urinare la pacientul debil. Prin contrast, obstruc�ia por�iunii

TABEL 1-1

CAUZE IMPORTANTE ALE DURERII ABDOMINALE

Durerea cu originea în abdomen

Inflamarea peretelui peritoneal Contaminare bacteriană Perforarea apendicelui sau alte viscere perforate Boli inflamatorii pelviene Iritație chimică Ulcer perforat Pancreatită Mittleschmerz Obstrucție mecanică a viscerelor cavitare Obstrucția intestinului subțire sau gros Obstrucția tractului biliar Obstrucția ureterului

Anomalii vasculare Embolie sau tromboză Ruptură vasculară Presiune sau ocluzie torsională SiclemiePerete abdominal Contorsiunea sau tracțiunea mezenterului Traumatism sau infecție muscularăDistensia suprafețelor viscerale, de exemplu, prin hemoragie Capsula hepatică sau renalăInflamația unui organ Apendicită Febră tifoidă Tiflită (cecită)

Durere iradiată din surse extraabdominale

Cardiotoracică Infarct miocardic acut Miocardită, endocardită, pericardită Insuficiență cardiacă Pneumonie Embolie pulmonară

Pleurezie Pneumotorax Empiem Boli esofagiene, spasm, ruptură, inflamațieGenital Torsiune de testicul

Cauze metabolice

DiabetUremieHiperlipidemieHiperparatiroidism

Insuficiență suprarenaliană acutăFebră familială mediteraneeanăPorfirieDeficiența inhibitorului de C1 esterază (edem angioneurotic)

Cauze neurologice/psihiatrice

Zona zosterTabes dorsalis (mielopatie sifilitică)CauzalgieRadiculită prin infecție sau artrită

Compresie a măduvei spinării sau a rădăcinilor nervoaseBoli funcționaleBoli psihiatrice

Cauze toxice

Intoxicația cu plumbInsecte sau animale veninoase Păianjenul Văduva-neagră Mușcătura de șarpe

Mecanisme incerte

Sevraj narcoticAccident vascular după expunerea la căldură


SEC�IUNEA IM

anifest�ri esen�iale ale bolilor gastrointestinale

4 intravezicale a ureterului se caracterizeaz� prin durere sever� suprapubian� �i în flancuri care iradiaz� spre penis, scrot sau partea interioar� a coapsei superioare. Obstruc�ia jonc�iunii pieloureterale se resimte ca durere în unghiul costovertebral, pe când obstruc�ia ultimei por�iuni a ureterului asociaz� durere în flancuri care adesea se extinde de aceea�i parte a abdomenului.

Anomalii vasculare

O impresie gre�it� frecvent�, în ciuda experien�ei ample contrare, este c� durerea asociat� cu anomaliile vasculare intraabdominale este brusc� �i catastrofic�. Durerea din embolia sau tromboza arterei mezenterice superioare sau cea din ruptura iminent� a anevrismului aortei abdominale poate fi sever� sau difuz�. Totu�i, la fel de frecvent, pacientul cu ocluzie a arterei mezenterice superioare are o durere slab� continu� sau crampe difuze dou� sau trei zile înaintea colapsului vascular sau înainte de apari�ia semnelor de infla-ma�ie peritoneal�. Disconfortul ini�ial, aparent nesemnifica-tiv, este determinat de hiperperistaltism mai curând decât de inflama�ia peritoneal�. Într-adev�r, absen�a sensibilit��ii sau a rigidit��ii în prezen�a durerii continue �i difuze la un pacient ce pare a avea o boal� vascular� este destul de caracteristic� pentru ocluzia arterei mezenterice superioare. Durerea abdominal� cu iradiere spre regiunea sacral�, spre flancuri sau spre zona genital� ar trebui s� semnaleze întot-deauna posibila prezen�� a rupturii de anevrism al aortei abdominale. Aceast� durere poate persista pe o perioad� de câteva zile pân� când se produce ruptura sau colapsul.

Peretele abdominal

Durerea care provine de la nivelul peretelui abdominal este de obicei constant� �i sup�r�toare. Mi�carea, ortosta-tismul prelungit �i presiunea accentueaz� disconfortul �i spasmul muscular. În cazul hematomului localizat în teaca mu�chilor drep�i abdominali, acum cel mai frecvent întâlnit în terapia anticoagulant�, o forma�iune poate fi prezent� în cadranul abdominal inferior. Implicarea simultan� a mu�chi-lor din alte zone ale corpului ajut� la diferen�ierea miozi-tei peretelui abdominal de procese intraabdominale ce pot determina durere în aceea�i regiune.

DUREREA IRADIATĂ ÎN BOLILE ABDOMINALE

Durerea iradiat� spre abdomen din torace, coloana verte-bral� sau zona genital� poate ridica probleme de diagnostic deoarece boli ale p�r�ii superioare a cavit��ii abdominale, precum colecistita acut� sau ulcerul perforat, asociaz� adesea complica�ii intratoracice. Un important dicton, de�i frecvent uitat, este posibilitatea existen�ei unei boli intratoracice la pacien�ii cu durere abdominal�, în special la cei cu durere în zona superioar� a abdomenului. O chestionare �i examinare sistemic� orientat� c�tre detectarea infarctului miocardic sau

pulmonar, a pneumoniei, a pericarditei sau a bolilor esofa-giene (cele mai frecvente boli intratoracice care mascheaz� urgen�ele abdominale) vor oferi suficiente indicii pentru a stabili diagnosticul corect. Pleurita diafragmatic�, urmare a pneumoniei sau a infarctului pulmonar, poate determina durere în hipocondrul drept �i în zona supraclavicular�, cea din urm� trebuind deosebit� de durerea subscapular� iradiat� din distensia acut� a tractului biliar extrahepatic. Pentru o decizie final� asupra originii durerii abdominale, poate fi nevoie de observa�ii chibzuite �i planificate pe o perioad� de câteva ore, timp în care întreb�rile �i examin�rile repetate vor determina diagnosticul sau vor sugera examin�rile de laborator adecvate.

Durerea iradiat� de origine toracic� este frecvent înso-�it� de durere în hemitoracele implicat, cu respira�ie redus�, cu sc�derea marcat� a mi�c�rilor toracice în compara�ie cu bolile abdominale. În plus, spasmul aparent al musculaturii abdominale cauzat de durerea iradiat� scade în timpul fazei inspiratorii a respira�iei dac� este de origine abdominal�. Palparea zonei de durere iradiat� în abdomen de obicei nu accentueaz� durerea, iar în multe situa�ii pare c� o calmeaz�. Bolile toracice �i bolile abdominale coexist� frecvent �i pot fi uneori greu sau imposibil de diferen�iat. De exemplu, pacientul cunoscut cu boal� a tractului biliar are adeseori durere epigastric� din cauza infarctului miocardic, ori colica biliar� poate iradia c�tre zona precordial�, c�tre um�rul stâng la un pacient ce a suferit anterior de angin� pectoral�.

Durerea iradiat� din coloana vertebral�, care adesea implic� iritarea sau compresia unei r�d�cini nervoase, este intensificat� caracteristic de anumite mi�c�ri precum tuse, str�nut, efort �i este asociat� cu hiperestezia la nivelului dermatomului implicat. Durerea iradiat� în abdomen de la testicul sau veziculele seminale este în general accentuat� de o u�oar� presiune la nivelul acestor organe. Disconfortul abdominal are un caracter surd �i este slab localizat.

CRIZELE METABOLICE ABDOMINALE

Durerea de origine metabolic� poate simula aproape orice tip de afec�iune intraabdominal�. Pot fi implicate câteva mecanisme. În anumite situa�ii, precum hiperlipemia, îns��i boala metabolic� poate fi înso�it� de procese intraabdominale precum pancreatita, ceea ce poate conduce la laparatomie inutil� dac� nu este recunoscut�. Deficitul de C1 esteraza asociat cu edemul angioneurotic este frecvent înso�it de epi-soade de durere abdominal� sever�. Ori de câte ori cauza durerii abdominale este obscur�, trebuie întotdeauna luat� în considerare o cauz� metabolic�. Durerea abdominal� este de asemenea marc� a febrei familiale mediteraneene.

Problema diagnosticului diferen�ial este adesea greu de rezolvat. Durerea din porfirie �i cea din intoxica�ia cu plumb sunt dificil de diferen�iat de obstruc�ia intestinal� deoarece hiperperistaltismul sever este o caracteristic� pro-eminent� a celor trei. Durerea din uremie sau din diabet este nespecific�, iar durerea sau sensibilitatea î�i schimb�


PDF HARRISON GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE · ix John C. Atherton, MD, FRCP Nottingham Digestive...

Documents

Transcript of PDF HARRISON GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE · ix John C. Atherton, MD, FRCP Nottingham Digestive...