- 2 -

より安全な腹腔鏡下小児鼠径ヘルニア修復術：新規手術器機の開発江村　隆起山梨県立中央病院 小児外科

腹腔鏡下手術の進歩は著しいが、手術機器の進歩とともに今後ますます発展することが期待される。安全で確実な腹腔鏡下手術のためには、画像システムやエネルギーデバイスの進歩とともに鉗子類などの細々とした手術機器も改良される必要があり、現場で手術を行う外科医のアイデアがフィードバックされなければならない。本邦にはモノづくりの伝統文化があり、製造業が盛んであるが、医療の分野においても高度な製造技術を持つ中小の医療機器メーカーが国内に多数あるため、地方の一般病院に勤務する外科医の些細なアイデアであっても、医療の現場に生かすことが比較的容易であると考えられる。小児鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下高位結紮術は非常に単純な手技であり、そして有効性が高いことから急速に普及してきた。一方、男児では精管・精巣血管の損傷のリスクがあるため女児で好まれて施行される傾向がある。私達は、小児鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下手術（LPEC法）を安全に行うことを目的に、2012年から手術器機の開発（臨床研究）を行い、ラパヘルクロージャーSPを作成した。これは鈍的操作も可能な針型の手術機器であり、針型形状による鋭的操作に加え鈍的操作も可能であるため、繊細な手術操作が必要な場面では鈍的な操作を行うことにより、整容性と安全性の高い手術を施行し得る。臨床研究の経緯および新規手術器機の有効性について報告する。

PD2-3

当科での若手外科医の腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の学び方小山　英之、松原　猛人、関根　隆一、原田　芳邦、横溝　和晃、水上　博喜、根本　　洋、佐藤　好信、加藤　貴史、田中　淳一昭和大学藤が丘病院 外科

当科では鼠径ヘルニアに対する基本術式として腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（以下TAPP：transabdominal preperitoneal repair）を採用している。TAPPは鉗子操作の基本となる剥離操作や体腔内縫合・結紮など初学者の鍛錬に適した手技が集約している。しかし、開腹手術や鼠径ヘルニア手術における前方到達法と比べ、鏡視下手術では術者の手技に対して指導医の手が直接及ばず、TAPPはsolo surgeryが基本となるため、トレーニングプログラムを用意し、手術の質を担保している。de novo typeの症例に関しては初学者の執刀からは外している。まずはドライラボで鉗子操作と体腔内結紮・縫合の基本を学び、ウエットラボでTAPPの術式を実践する。その後TAPPの助手の経験と、手技のレベルと他の鏡視下手術の執刀レベルなどを加味し指導医の判断のもとTAPPの執刀を許可する。執刀後は、鼠径ヘルニアの分類を問わず以下の3つのパートに分けてlearning curveを作成している。1つ目は腹膜切開から腹膜前腔の剥離終了まで、2つ目はメッシュの体腔内への挿入からメッシュ固定まで、3つ目は腹膜縫合閉鎖のパートとし、それぞれのパートの手技の時間を記録している。執刀後は科のビデオカンファで医局員からフィードバックも行っている。初期臨床研修修了後、1年目の個人データを分析し、3つのパートに分けたlearning curveを示すとともに、実際の手術手技を供覧する。

PD2-2

当院における腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の教育方針荒木　政人国立病院機構 嬉野医療センター 外科

当院では2013年11月より腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（TAPP）を導入し、年間80例程度の手術を施行している。消化器・乳腺・呼吸器外科を目指す5-7年目の若手外科医が、1年毎に2人ずつローテートし、修練するシステムで、積極的にTAPPに取り組んでいる。1年間を前期・中期・後期に分け、前期半年間は指導医のもと、中期3ヶ月は若手外科医同士で、後期3ヶ月は研修医を前立ちに手術を行っている。TAPPは切離・剥離・縫合というadvanced surgeryに向けた基本的な技術が凝縮されており、前期で解剖・基本手技を徹底的に習得させ、中期・後期で独力で考え、完遂できるようにしている。当院における取り組みとして、1；全症例を音声つきで記録し、毎週ビデオカンファランスを行う。2；基本的には超音波凝固切開装置は用いず、左右の鉗子による適切な緊張をかけ、剥離・切離を行うこと。3；到達目標として、手術時間ではなく、メッシュを展開する前の十分な剥離範囲と膜の温存ができること。4；ヘルニアに関する学会発表・論文作成を行うことなどとしている。2016年6月までに、8人の若手外科医が修練を行った。当院にて施行した220例のうち、若手外科医施行率が82%、完遂率100%であったが、再発を1例に認めた。TAPPの手技を習得することだけでなく、胃癌・大腸癌などに対するadvanced surgeryに向けた手技を習得することを目的にした当院の取り組み・治療成績について報告する。

PD2-1

80歳以上の超高齢者におけるTAPPの安全性・妥当性についての検討中村　　淳、三宅　修輔、岩崎　寛智、能城　浩和佐賀大学医学部 一般・消化器外科

【はじめに】人口の高齢化が進むにつれ、鼠径ヘルニア手術を高齢者に施行する機会が増加している。一方で、高齢者は基礎疾患・開腹歴を有する頻度が高く、鼠径ヘルニア手術の中でもTAPPは難易度が高いと考えられる。しかしながら、高齢者を対象としたTAPPの治療成績に関する報告は少なく、年齢に応じた適切な術式についても一定の見解は得られていない。【目的・方法】80歳上の超高齢者におけるTAPPの安全性および妥当性を検証するために、2011年9月～2015年10月における鼠径ヘルニア患者のうちTAPPを施行した131例を対象とし、80歳上の高齢者群と80歳未満の非高齢者群について患者背景・手術成績を統計学的に比較した。【結果】平均年齢は高齢者群83.7歳、非高齢者群64.1歳であった。性別、BMI、片側or両側、再発例の割合、ヘルニア分類、開腹歴、抗血栓薬の有無は両群で差はなかったが、高齢者群において基礎疾患を有する割合が有意に高かった（14例（58.3%）vs 39例（36.4%）、P=0.048）。一方、平均手術時間127.5分 vs 136.5分、出血量1.0g vs 1.8g、術後在院日数3.9日 vs 3.5日と手術成績は同等で、術後全合併症の割合、術後2-4週での疼痛・違和感など短期成績も同等であった。なお再発は非高齢者群で1例のみであった。【結語】超高齢者においてもTAPPは非高齢者とほぼ同等の成績であり、耐術能・全身状態が許せば比較的安全に施行可能と考えられる。

PD1-5

- 3 -

Nuck管水腫の診断・治療に対する検討斎藤　明菜1、吉岡　慎一2、徳山　信嗣1、岡田　一幸1、横山　茂和1

1兵庫県立西宮病院 外科、2西宮市立中央病院

【はじめに】女性の鼠径部膨隆の原因としてNuck管水腫が原因となることがある。Nuck管水腫は異所性子宮内膜症の合併や腺癌の合併などの報告もあり、完全切除が望ましいが、通常のヘルニア手術では見逃されることもあり、注意が必要である。今回我々は鼠径部腫瘤に対して加療した女性症例を対象に、Nuck管水腫の診断、経過に対する検討を行ったので報告する。【対象と方法】当院にて2011年12月から2016年7月までに、鼠径部膨隆に対して手術を行った10歳代～50歳代女性33例を対象に検討を行った。【結果】33例のうち、17例がNuck管水腫と診断された。全例で腹臥位CTが施行されており、術前にNuck管水腫が疑われた症例は14例であったが3例は手術時にNuck管水腫と診断され、術前診断にはCTは有用であるが、完全ではなく注意が必要である。手術については術前診断できなかったもののうち2例で腹腔鏡下に手術を行った。診断と同時に治療が可能であり、有用な方法であると考えられた。切除標本の病理組織学的検査の結果では、悪性所見を認めたものはなく、異所性子宮内膜症と診断された症例は2例であった。そのうち1例ではNuck管水腫の遺残により異所性子宮内膜症による腫瘤形成が見られた。【まとめ】女性の鼠径部腫瘤において、Nuck管水腫の診断はCTで一部可能であるが、完全ではないため手術にNuck管水腫の存在を念頭においた術式選択が必要であると考えられた。

PD3-1

腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術（TEP法）トレーニング用高品質シミュレーターの開発渋谷亜矢子、磯部　　陽、西原　佑一、石　　志紘、松本　純夫国立病院機構 東京医療センター 外科

【目的】腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は、その優れた診断能と低侵襲性から症例数が急増しているが、TAPP（trans abdominal pre peritoneal approach）法 に 比 べ、TEP（totally extra peritoneal approach）法は、鉗子操作や視野が一般の腹腔鏡下手術と異なり難しく、learning curve（LC）はTAPPの約2倍の時間を要するともいわれる。当科では、2014年よりTAPPのLCを短縮するために三次元実体臓器モデルを用いたシミュレーションの有用性を検討しているが、今回TEPの術野を忠実に再現できる高品質シミュレーターを試作したので報告する。【方法】シミュレーターは、生体質感造形®（Bio-Texture Modeling®）の技法を用いて作製した実寸大TAPPシミュレーターの鼠径部構造を転用し、含水合成樹脂製の腹膜、腹膜前組織、筋層を臍部まで拡張して作製した。TAPP以上に腹膜、ヘルニア嚢の鈍的剥離時の質感と操作感を生体に近づけ、臍部ポート挿入時にoptical法とballoon dissector法に対応できるよう腹壁構造を改修した。【結果】試用段階であるが、臍部皮膚切開からポート挿入、腹膜前腔剥離、ヘルニア嚢切断、メッシュ展開までの一連の操作を実際に近い感覚で行うことが可能であり、TEP未経験の術者への理解度が高まった。【結論】実体臓器モデルを用いたTEPシミュレーターは、安全で確実な手術手技習得に有用であり、さらに改良を続けて実用化する意義があると考えられた。

PD2-6

腹腔鏡下鼠径へルニア修復術トレーニングのための実体型高品質シミュレーターの開発磯部　　陽、西原　佑一、渋谷亜矢子、石　　志紘、松本　純夫国立病院機構東京医療センター 外科

【目的】腹腔鏡下鼠径へルニア修復術は広く普及し、なかでも腹腔鏡下手術の基本手技を多く必要とするTAPPは腹腔鏡手術の登竜門ともなっている。そこで、TAPPのシミュレーションをより教育的に行うために、2014年より当科が共同開発してきた腹腔鏡下手術トレーニング用三次元実体臓器モデルを改良したので報告する。【方法】Bio-Texture Modeling®の手法を用いて実寸大の腹腔シミュレーターを作製した。基本骨格は成人ボランティアの腹部CTデータから3Dプリンタで成型し、前腹壁は気腹時の形状を柔軟で復元性のある素材で作製した。腹膜、腹膜前筋膜と外科的ランドマークを配置した含水ポリビニルアルコール製鼠径へルニアモデルを骨盤内に装着し、手術時に使用するものと同等の鉗子類と内視鏡を用いてTAPPのシミュレーションを行い、熟練指導医が評価した。【結果】腹膜切開、腹膜前腔の鈍的剥離、壁在化、メッシュ展開と固定、腹膜閉鎖と一連の操作を実際同様の感覚で体験することができ、所要時間は平均約30分であった。腹壁と腹腔の立体的形状が生体に近く、操作鉗子の可動域制限等手術の難しさが再現されて参加者の理解度が深まった。本モデルは、術式習得のためのハンズオントレーニングにおいて有用であると評価された。【結論】実体型高品質モデルによるTAPPシミュレーションは、ハンズオントレーニングの教育効果を高め、アニマルラボ等を代替し得る可能性が示唆された。

PD2-5

実体臓器モデルを用いた腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術教育の可能性西原　佑一、磯部　　陽、渋谷亜矢子、石　　志紘、松本　純夫国立病院機構東京医療センター 外科

【目的】適切な腹腔鏡下ヘルニア修復術（以下LIHR）の教育のためには、手術室で実際に手術を行う前のシミュレーショントレーニングが重要である。今回、我々が開発したLIHRシミュレータが術前シミュレーションに有用であるか、15人の外科医の主観的評価で検討した。【方法】3Dプリンターを用いて作成した腹腔シミュレータと、鼠径部解剖を模したヘルニアモデルを合わせ、LIHRシミュレータを構成した。腹腔シミュレータはBMI 18.5以上25.0未満の日本人成人体幹部および気腹下腹壁形状を再現した。ヘルニアモデルは、一般的に入手可能な様々な素材を用い、鼠径部解剖構造を忠実に作成した。LIHRシミュレータは通常の手術で使用する手術機器を用い、LIHRで必要とされるすべての手技が施行しうる設計となした。手術経験の様々な15人の外科医がシミュレーションを行い、有用性などに関し5-point Likert scaleで評価した。【結果】すべての参加者は、LIHRの術前トレーニング（中央値5）と術前教育（中央値5）において、その有用性に強く同意した。シミュレータが手術室に入る前のトレーニングに有効であり、レジデントカリキュラムへの導入を考慮すべきと考えられた。【結語】LIHRシミュレータによる術前シミュレーションは、すべての外科医のトレーニングに有用で、レジデントカリキュラムへの導入を考慮すべきと考えられた。

PD2-4