PATOLOGÍA QUIRÚRGICA ANO-COLORRECTAL
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Andrea Catherine Salazar Trujillo
DR. LUIS GERARDO VARGAS
El Sistema Nervioso Intrínseco:
Plexo Entérico
El Plexo submucoso (de Meissner)
Sensitivo
El Plexo Mientérico (de Auerbach)
peristaltismo intestinal Motor
El Sistema Nervioso Extrínseco:
Fibras Parasimpáticas (nervio vago)
Activan el peristaltismo
Fibras Simpaticas (región toracolumbar)
Inhiben contracciones intestinales.
Segmento terminal del tubo digestivo
Desprovisto de meso y alojado en la concavidad del
sacro.
Mide de 12 a 15 cmDistensible y ancho,
SIN apendicesepiploicos.
Se extiende entre el asa sigmoide y el
ano.
Límite superior: S3
Límite inferior: Línea pectínea.
Simpática
Parasimpática
Intercambio de Líquidos y Electrolitos
H2O – Cl – Na –K – HCO3 – NH3
Ácidos Grasos de Cadena Corta
Microflora del Colon y Gas
Intestinal
Motilidad, Defecación y Continencia
Masa anal o perianal
Rectorragia
Exudado rectal
Prurito
•Empeora en las noches.
•Más común en hombres.
•Diferentes etiologías (infección, inflamación, trastornos de la piel)
•Escurrimiento por trastorno esfinteriano.
Dolor anal Hemorroide trombosada, Fisura anal, Absceso perianal, Cáncer
anorectal
Etiología:
• Componente familiar o genético.
• Aumento de la presión en la ampolla rectal por causa de estreñimiento.
Durante la defecación se producen maniobras de Vasalva excesivas y se
dilatan los plexos.
Consiste en la dilatación varicosa de los plexos venosos hemorroidales. Dependiendo si afecta al
plexo inferior o superior hablaremos de hemorroides internas o externas.
Clínica:
• Dolor y sensación de cuerpo extraño en el ano.
• Puede haber prurito.
• Puede darse en complicaciones: hemorragias por rotura y formación de coágulos que generan trombosis hemorroidales.
Diagnóstico:
• Inspección del ano o anoscopia
HEMORROIDES INTERNAS
• Situadas en la porción inferior del recto, por encima de la línea pectínea
HEMORROIDES EXTERNAS
• Situadas por debajo de la línea pectínea, en el canal anal y la región perianal, cubiertas por el epitelio de transición o por la piel perianal.
Ulceración lineal que se localiza el margen posterior del ano
Afecta a la mucosa y submucosa del ano
Etiología: Personas estreñidas desgarro de la mucosa al paso de heces duras
y voluminosas.
Clínica:
• Dolor severodurante ladefecación
• Produce unacontractura delesfínter internoperpetuando elproblema.
Diagnóstico:
• Clínico
• Inspección oanoscopia.
Tratamiento:
• Médico: =hemorroides.
• Quirúrgico:sección delesfínter interno(esfinterotomíainterna).
FISURAS PRIMARIAS
• Son idiopáticas, se vinculan a múltiples factorespatogénicos.
FISURAS SECUNDARIAS
• Manifestaciones anales de diversas patologías,como ser la enfermedad de Crohn, colitisespecíficas, fisura sifilítica.
FISURAS CRONICAS
• Úlceras de la mucosa anal, de bordes indurados,sobre elevados, con exposición del esfínter analinterno en el fondo
• Acompañada a veces de una hemorroide centinelay/o una papila hipertrófica
FISURAS AGUDAS
• Es una laceración mucosa
• Infección de las criptas ano-rectales
• Acumulación material purulento que puede extenderse entre losplanos anatómicos
Etiología:
• Absceso Pelvi-Rectal: sigue un trayecto ascendente entreesfínter interno y el músculo elevador.
• Absceso InterEsfinteriano: Se localiza entre el esfínter interno yexterno.
• Absceso Isquio-Rectal: Si el pus se va por fuera del esfínterexterno.
• Absceso Perianal: Si el pus acumula en los márgenes del ano.
Clasificación
Clínica:
Dolor local con fiebre alta y escalofríos.
Diagnóstico:
Inspección:
absceso perianal e isquiorectal.
TAC: absceso interesfinteriano y pelvirectal
Tratamiento:
Apertura y drenaje.
Secuelas de los trayectos del pus formado por los abscesos,
Paciente mancha de color amarillo-verdoso la ropa interior
debido (supuración).
No suele haber dolor
Tratamiento
• Fistulectomía
• Colocación SETTON
• Aplicación de goma de fibrina
• Avance de colgajo rectal
• Tomar biopsia de mucosa para descartar enfermedad inflamatoria intestinal
Tratamiento: Extirpación quirúrgica
Diagnóstico: Inspección
Motivo de consulta: Fistuliza al exterior dando una secreción crónica
Generalmente sintomático.
Formación en la región sacro-coxígea con material purulento y pelos en su interior,
Los divertículos del colon son
herniaciones de la mucosa y submucosa
a través de la capa muscular
• Se asocia a falta de fibra en la dieta
• Aumento de la presión intraluminal entre segmentos.
Se Desconoce la Etiología
• Carecen de una capa muscular son considerados falsos divertículos
Son Divertículos de Pulsión
• Frecuencia aumenta, a partir de 35 años
• Afecta mas frecuentemente sigmoides
Hombre = Mujer
Diverticulitis Aguda
• Perforación de un divertículo colónico
• Produce una infección extraluminalperidiverticular
Sangrado Digestivo Bajo
Causa mas frecuente de sangrado digestivo bajo en adultos
Examen General de
Orina
Hemograma
Anamnesis y Examen
Físico
Rayos X Simple de Abdomen
Absceso
Fistula
Obstrucción
Perforación Libre
Buena
• Historia clínica.
No se Realiza Por Riesgo a Perforación
• Colon por enema con doble contraste
• Colonoscopia.
¿Absceso?
• Tomografía
• Resonancia Magnética.
Cede El Proceso Agudo
• Paciente esta asintomático
• Indicar un colon por enema con doble contraste.
Pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal
leve, sin síntomas sistémicos
Dieta Baja En Residuos Aguda
Antibióticos Durante 7–14 Días
-Amoxicilina/Acido clavulánico
-Trimetroprim- sulfametoxazol
-Quinolona+Metronidazol (7–10 días)
* Mejoría en 48–72 horas
* Cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis
NO Mejorías En 48–72 Horas
¿colección intra-abdominal?
La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en
caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones:
Perforación libre con peritonitis
generalizadaObstrucción
Absceso no pasible de drenaje percutáneo
Fístulas
Deterioro clínico o ausencia de mejoría
ante el manejo conservador
Es toda masa circunscrita de tejido, que
nace de la mucosa hacia la luz del
intestino.
YAMADA I
Ligeramente Elevada
YAMADA II
Sessil
YAMADA III
PolipoSubpediculado
YAMADA IV
Pólipo Pediculado
Neoplásicos
Adenomas
Tubular 65-80%
Velloso 5-10%
Túbulo-Velloso 10-25%
Displasia
Bajo Grado
Alto Grado (In Situ)
Carcinoma Invasor 5% Adenomas
Aserrados
Tipo Hiperplásicos
Tipo Ce. De Globet
Tipo MicrovesicularAdenoma Sesil
Aserrado
Adenomas Aserrados
Mixtos Aserrados
Secuencia Adenoma Carcinoma
Supresión APC (5q)
Proliferación Acelerada
Activación K-ras
ProgresiónPerdida DCC
18q21Perdida de la Diferenciación
Perdida p53 17p Adenocarcinoma
• Linfoides
• Endopolipos-cuci
INFLAMATORIOS
• Juveniles
• Síndrome de Peutz Jeghers
HAMARTOMATOSOS
• Unión Recto-Sigmoidea
• Frecuencia ↑ con edad
• Asintomáticos
• No Premalignos
• 3-5mm
HIPERPLÁSICOS
PÓLIPOS INFLAMATORIOS
Colitis UlcerosaEnfermedad de
CrohnDisentería basilar
crónica
Pseudopolipos
Se relacionan con enfermedades
inflamatorias del intestino
POLIPOS HAMARTOMATOSOS
Hiperplasia Células epiteliales intestinales
maduras normales
Sobre un núcleo de Submucosa
Únicos en proximidad al margen anal
Rectorragia y Prolapso
Más frecuente en edad pediátrica.
No son premalignos Son de gran tamaño
Su principal síntoma es sangrado.
Son los únicos que pueden sufrir
autoamputación.
Ocasionalmente producen
intususcepción.
Autosómica dominante
Mutaciones genéticas del gen supresor STK11.
Presencia de pólipos hamartomatosos TGI + hiperpigmentación de la mucosa oral, labios y dedos.
Tiene potencial de malignización para: Ca GI, Aparato Reproductor Femenino, Vía Biliar, Páncreas, Tiroides y Mama
Enfermedad hereditaria
Autosómica Dominante
Prevalenciaestimada entre
1:17.000 y 1:5.000
Mutación en el gen APC (adenomatus
poliposis coli) ubicado en el cromosoma 5
q21
Permanecer asintomático hasta
la pubertad
Los pólipos pueden aparecer en la
primera década de la vida
La edad promediodiagnóstico es a los
36 años
• La presencia de múltiples pólipos
Las Manifestaciones Digestivas
• Tumores desmoides
• Quistes epidermoides
• Osteomas
• Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario retinal
• Lipomas.
Las Manifestaciones Extradigestivas Pueden Ser:
Incluye:
pólipos adenomatosos en el tubo digestivo
Osteomas del maxilar inferior
Cráneo y huesos largos
Hipertrofia congénita del epitelio
pigmentado de la retina
Tumores desmoides
Quistes epidermoides
Tumores de las glándulas tiroides,
suprarrenales y hepatobiliares
El Ca colorrectal consecuencia de la PAF
Aparecerá de 10 a 15 años después del
comienzo de la poliposis
Asocia pólipos adenomatosos del
tubo digestivo con tumores del SNC
Cáncer hereditario autosómica dominante
Desarrollo precoz (antes de los 50 años de edad) de CCR
Colon derecho, y una tendencia a presentar lesiones sincrónicas o metacrónicas
neoplasias en otros órganos (endometrio, estómago, páncreas, sistema urinario, ovario, vías biliares, intestino delgado).
La mayoría de los cánceres colorrectales comienza como un pólipo .
Más del 95% de los tumores cancerosos del colon y del recto son adenocarcinomas.
se originan en las células glandulares, como las células que cubren el interior del colon y del recto.
Existen algunos otros tipos de tumores de colon y de recto que ocurren con menos frecuencia.
El extirpar tempranamente un pólipo, cuando es pequeño, podría evitar que se convierta en cáncer.
Para el año 2014, los cálculos de la Sociedad Americana Contra El Cáncer para estos cánceres en los Estados Unidos son:
• Alrededor de 96,830 casos nuevos de cáncer de colon.
• Alrededor de 40,000 casos nuevos de cáncer de recto.
• Alrededor de 50,310 muertes a causa del cáncer colorrectal.
Tercer cáncer que se detecta con mayor frecuencia en hombres y mujeres en Estados Unidos.
El riesgo de cáncer colorrectal durante la vida es aproximadamente de 1 en 20.La tasa de mortalidad del cáncer colorrectal ha ido disminuyendo por más de 20 años.
Más frecuente después de los 40 años Mayor incidencia entre los 50 y 70 años.
71.400 casos nuevos al año según datos de
Globocan 2012,
Incidencia (5.663 = 7,9%)
Esta patología ocupa el 5°lugar en la mortalidad
general por cáncer (3.207 = 8,5%)
La población más afectada por grupo de edad se encuentra entre los 65 y 75 años sin mayores diferencias entre
sexos.
• hombres de 7,7%
• mujeres de 8,2%
• Hombres: 4° lugar
• Mujeres: 3° Lugar
• Pacientes con CCR se haidentificado activación pormutación de oncogenes como elk-ras.
• También existen genesimplicados en la Poliposiscolónica familiar.
Factores genéticos:
Dietéticos:
> consumo de carnes rojas y
grasas animales. < consumo de
fibras.
Geográficos:
> incidencia en ciertas regiones.
Alcoholismo:
cervezaTabaquismo
Químicos :aditivos,
conservantes y pesticidas
presentes en el agua y alimentos son potenciales carcinógenos
Edad:
> de 40 años
Adenomas Colorrectales
Enf. Inflamatoria crónica del
intestino
Sind. Poliposis Familiar , Sind. de
Gardner , Sind. Peutz-Jeghers
Historia familiar florida de cáncer
Historia de CCR o Adenoma previo
resecado
Inmunodeficiencias
Pruebas De Detección Temprana
• Las personas que no tienen factores de riesgo conocidoscomenzar a los 50 años de edad.
• las personas que tengan antecedentes familiares u otros factoresde riesgo de pólipos o cáncer colorrectal deben comenzar laspruebas a una edad más temprana o hacerse las pruebas con másfrecuencia
Pruebas Genéticas, Pruebas de Detección y Tratamiento para Personas con Antecedentes
Familiares Significativos
• Fuerte historial familiar de pólipos o de cáncer colorrectal
Alimentación, Ejercicio y Peso Corporal
• El sobrepeso y la obesidad >el riesgo (hombres)
• frutas, verduras, fibra y granos integrales < riesgo
• el consumo de carnes rojas o procesadas > riesgo
• ↑ actividad física.
• ↓ el consumo de bebidas con alcohol
Vitaminas y minerales
• Complejo multivitamínico que contenga ácido fólico o folato esto podría ayudar ↓el riesgo (no confirmado)
• ¿Vitamina D – Calcio?.
• magnesio (Mujeres)
Aspirina y otros medicamentos (AINES)
• < riesgo de pólipos y cáncer colorrectal. Pero estos medicamentos pueden causar efectos secundarios graves
Hormonas femeninas
• El estrógeno y la progesterona después de la menopausia < riesgo
• Asintomáticos Inicio
• Diarrea, Estreñimiento o reducción deldiámetro de las heces fecales por varios días.
• Tenesmo Rectal
• Sangrado rectal, heces oscuras o sangre enlas heces fecales
• Dolor Abdominal Constante
• Astenia Adinamia.
• Pérdida de Peso
Antecedentes médicos y examen
físico
• Su médico le harápreguntas sobre susalud, hablará conusted sobre suhistorial familiar ytambién le someteráa un examen derevisión físicacompleto.
Análisis de sangre
• anemia
• función hepática
• marcadorestumorales
Colonoscopia
• Si se descubre algoanormal, se puedeextraer una biopsia
• Los pólipos tambiénse pueden extraercompletamentedurante unacolonoscopia.
• Bajo sedación
• El colon necesitaestar limpio y vacío
Biopsia y pruebas de laboratorio de las
muestras
• El tejido que seextrae en unabiopsia se envía allaboratorio paraexaminarlo con unmicroscopio
• otras pruebas delaboratorio (estudiosgenéticos)
TAC
• guiar la aguja de la biopsia hacia el tumor.
Ecografía (ultrasonido)
• Transrectal -Transcutáanea.
RM
• Metástasis Hígado
Rx de Tórax
• Metastasis a pulmones.
Tomografía Por Emisión De Positrones
• PET/CT scan
Angiografía
• El cáncer se puede extirpar
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Terapias dirigidas (anticuerpos monoclonales)
Procedimiento más común para pacientes
que tienen pocos pólipos en el recto.
Se retira el colon, pero se dejan cinco pulgadas de recto.
El intestino delgado se une al recto
superior quirúrgicamente.
Este procedimiento conserva el tono del
esfínter
permite una sensación
relativamente normal de la necesidad de
defecar.
El colon y el recto son retirados dejando el
canal anal y los músculos del esfínter.
Se crea un recto artificial (bolsa) a partir de la
parte inferior del intestino delgado.
La bolsa se une al ano, de manera que puedan controlarse las acciones
intestinales.
Normalmente esta operación se realiza en
dos etapas
Se retira el colon, el recto y el ano
Después se crea una ileostomía
permanente (abriendo el abdomen)
Se añade una bolsa para recoger
desperdicios durante la ileostomía
Este tipo de cirugía ya no es muy usada
el recto contiene muchos pólipos y éstos no regresen después de haber practicado una cirugía menor
uso de rayos de alta energía (como los rayos X) para eliminar o encoger las
células del cáncer.
Antes de la cirugía:
• Difícil extracción(tamaño o el lugardel tumor)
• Reducir el tumor
• Cánceres rectales(quimiorradiación)
Después de la cirugía:
• Eliminar cualquiercélula cancerosaremanente (que nose puede ver).
• reduce laprobabilidad deque el cáncerregrese en elfuturo.
No pueden someterse a
cirugía:
• Ayudar a controlarlos cánceresrectales enpacientes no aptospara cirugía
Para cánceres avanzados:
• Como la obstrucción intestinal, sangrado o dolor.
• Metastasis huesos o al cerebro.
Radioterapia de rayos externos:
• se enfoca la radiación en el cáncer desde una máquina que está fuera del cuerpo.
• Los tratamientos se administran 5 días a la semana por muchas semanas.
• Cada tratamiento dura sólo unos minutos.
Radioterapia endocavitaria:
• Tumores rectales pequeños dispositivo pequeño se coloca en el recto.
• Dura sólo unos minutos y luego se retira el dispositivo.
• Tres veces en 2 semanas de diferencia para una dosis completa.
• la radiación llega al recto sin pasar a través de la piel y otros tejidos cercanos.
Braquiterapia (terapia de radiación interna):
• Partículas o semillas pequeñas (material radiactivo) cerca o sobre el cáncer.
• La radiación se desplaza una corta distancia, limitando los efectos sobre los tejidos sanos adyacentes.
• Personas enfermas o de edad avanzada que no toleran la cirugía.
Radioembolización:
• Propagación al hígado, poca o ninguna propagación a otros lugares
• Tratamiento con infusión a través de la arteria que conduce al hígado
• inyecta diminutas partículas de vidrio cubiertas con un átomo radioactivo(yttrium-90)Bloquean Vasos y radioactividad Elimina Células Cancerígenas
Cambios en la piel donde se administró la
radiación.
Náuseas y vómitos.
Diarrea.
Irritación del recto, lo que puede causar dificultad
para controlar la evacuación.
Irritación de la vejiga, lo que puede causar la
sensación de tener que orinar con frecuencia.
Cansancio.También pueden ocurrir
problemas sexuales.
Los efectos secundarios a menudo desaparecen con el pasar del tiempo después de completar el
tratamiento
problemas como la irritación del recto y de la vejiga pueden persistir.
l uso de medicamentos para
combatir el cáncer IV – VO
Vía Sanguíne Eficaz metastasis
Antes de la cirugía reducir el tamaño
del cáncer y facilitar la cirugía.
después de la cirugía reducir la
probabilidad de que el cáncer regrese
ayudar a aliviar los síntomas del cáncer
avanzado
ayuda a algunas personas a vivir por
más tiempo.
Quimioterapia + radiación =
quimiorradiación. más eficaz, aunque
agrega efectos secundarios.
quimioterapia regional se puede propagar
al hígado...
• 5-fluorouracilo (5-FU), el cual a menudo se administra con el medicamento parecido a vitaminas, leucovorín, (también llamado ácido folínico).
• Capecitabina (Xeloda®).
• Irinotecán (Camptosar®).
• Oxaliplatino (Eloxatin®).
Los medicamentos
• Diarrea.
• Pérdida del cabello.
• Úlceras en la boca.
• Pérdida de apetito.
• Náuseas y vómitos.
• Aumento de la probabilidad de infecciones (debido a los bajos niveles de glóbulos blancos).
• Sangrado o hematomas después de cortaduras o lesiones menores (debido a bajos niveles de plaquetas, las cuales ayudan con la coagulación de la sangre).
• Cansancio extremo (debido a bajos niveles de glóbulos rojos).
Efectos secundarios de la quimioterapia
• síndrome de pies y manos las palmas de las manos y las plantas de los pies se tornan rojas y se irritan y puede que hasta se formen ampollas o se desarrollen llagas abiertas y dolorosas.
• Neuralgia
MedicamentosEspecíficos
Desaparecen Cuando Termina El Tratamiento
son medicamentos que atacan “selectivamente” las celulasSe usan comúnmente en la quimioterapia. cánceres colorrectales avanzados.
Eefectos secundarios que suelen ser menos severos.
• Cansancio - Diarrea.
• Dolores de cabeza.
• Problemas con la presión arterial.
cetuximab y el panitumumab a menudo causan un sarpullido que ocasiona molestias. Bevacizumab y el ziv-aflibercept pueden causar problemas con la sanación de heridas o incluso orificios en el colon
Medicamentos
• Bevacizumab (Avastin®) - Ziv-aflibercept (Zaltrap®).
• Cetuximab (Erbitux®) - Panitumumab (Vectibix®).
• Regorafenib (Stivarga®).
ETAPA COLON RECTO
I 74% 74%
IIA 67% 65%
IIB 59% 52%
IIC 37% 32%
IIIA 73% 74%
IIIB 46% 45%
IIIC 28% 33%
IV 6% 6%