Patología pancreática

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PATOLOGA PANCRETICACARLOS GONZALEZ ALFARO

INTRODUCCION2

El pncreas es un rgano retroperitoneal con funciones exocrinas y endocrinas El pncreas tiene tres funciones fisiolgicas generales:

la mayor parte de la glndula tiene funciones exocrinas, el 80% de las el acido gstrico que ingresa al duodeno a. Neutralizar clulas son acinares y slo el 2% son clulas de los islotes de Langerhans. b. Sintetizar y segregar enzimas digestivas c. Liberar hormonas con funciones metablicas. Tiene un peso de 100 gramos

Diariamente produce 500 cc de jugo pancretico compuesto por agua, electrolitos y enzimas digestivas.

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PANCREATITIS AGUDA4

Enfermedad inflamatoria del pncreas que no se acompaa de fibrosis de la glndula, o muy poca. Por lo general inicia por varios factores que incluyen clculos biliares, alcohol, traumatismos e infecciones y en algunos casos es hereditaria.

EPIDEMIOLOGA5

En Colombia cerca del 80% de las PA son de 30 biliar origen 70 aos son Sexode origen alcohlico

Ocurre en cualquier edad

9%

Ms mujeres en biliar Ms hombres en alcohlica 5,1% se deben a trauma4%

Mortalidad 5 a 10 % a hipercalcemia

Puede aumentar a 35 % o ms si existen complicaciones. 1,3% por ascaris Necrohemorrgica 50 %

Necrosis o hemorragia 5 - 10 %

FISIOPATOLOGA6

SECRECION PANCREATICA7

La secrecin pancretica de enzimas digestivas est controlada por sistemas neurales y hormonales, el duodeno es el principal rgano sensor para la secrecin pancretica. La secrecin pancretica exocrina se produce continuamente tanto en la fase interdigestiva (ayuno) la cual es aproximadamente el 20% de la secrecin mxima y en la fase digestiva con sus tres componentes bsicos (ceflica, gstrica e intestinal) En la fase intestinal la produccin es mxima especialmente por la liberacin de colecistoquinina (CCK) por las clulas duodenales en respuesta a ciertos aminocidos (fenilalanina, metionina y valina) y cidos grasos de la dieta

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FISIOPATOLOGIA9

En condiciones normales las enzimas pancreticas son activadas en la luz duodenal; existen varios mecanismos que protegen de la activacin enzimtica en el pncreas:Las enzimas se almacenan en forma de grnulos de zimgeno Las enzimas se secretan en forma inactiva La enzima que activa los zimgenos se encuentra fuera del pncreas (Enteroquinasa duodenal) Las clulas acinares producen inhibidores de tripsina como la serina proteasa inhibidor Kazal tipo 1 (SPINK1) El gradiente de presin favorece el flujo de jugo pancretico hacia el duodeno Las bajas concentraciones de calcio ionizado intracelular.

1. 2. 3.

4.

5. 6.

Teora de la colocalizacin de Steer y Saluja10

plantea que el evento inicial es el bloqueo de la excrecin de los cimgenos

Obstruccin ductal, hipersecrecin o agresin celular

Debido a que la sntesis es continua al bloquearse su excrecin hay una acumulacin progresiva de cimgenos

La activacin de las enzimas digestivas = autodigestion dentro de las clulas acinares.

El tripsingeno + catepsina = tripsina activada, que activa los otros cimgenos

Aproximacin y la fusin entre los grnulos de cimgeno y las enzimas lisosomales en un proceso denominado colocalizacin

FISIOPATOLOGIA11

Otras hiptesis diferentes a la colocalizacin de los zimgenos incluyen la activacin de stos por los Neutrfilos Otra tambin ha planteado que la elevacin del calcio intracelular es el evento inicial en la activacin de los zimgenos.

En la actualidad existe evidencia de que el aumento del calcio intracelular es necesario pero no suficiente para activar el tripsingeno e inducir pancreatitis.

RESPUESTAS INFLAMATORIAS EN PANCREATITIS AGUDA12

Injuria inicial sobre las clulas acinares pancreticas

Sntesis y liberacin de citoquinas que aumentan el reclutamiento de neutrfilos y macrfagos

La estimulacin de la interleuquina 10 tiene efecto antiinflamatorio.

aumentan la injuria pancretica y la produccin de sustancias proinflamatorias como el TNF alfa y de interleuquinas (IL 1, IL2, IL6).

Estos mediadores tambin son responsables de la respuesta inflamatoria sistmica y complicaciones como el SDRA

FACTORES VASCULARES13

Se han encontrado alteraciones vasculares tanto en grandes vasos como en la microcirculacin durante la pancreatitis aguda. Estudios angiogrficos han demostrado una alta frecuencia de vasoespasmo en pancreatitis severas y la relacin de zonas de necrosis con sitios de vasoespasmo. Los factores asociados con el compromiso microcirculatorio son la sustancia p, la endotelina 1 y la sintetasa de xido ntrico.

La activacin endotelial adicionalmente facilita la migracin de leucocitos y aumenta la liberacin de sustancias inflamatorias.

MECANISMOS DE MUERTE CELULAR EN PA14

15

Enfermedades de las vas biliares

Existen varias hiptesis que intentan explicar el mecanismo causante de la pancreatitis por un clculo:

Hiptesis de un conducto comnIncompetencia del esfnter de Oddi Hipertensin conducto obstruido ductal del pancretico

Pancreatitis por Alcohol16

La enfermedad suele aparecer en personas que han consumido alcohol de manera crnica durante 2-10 aos

Es posible que el primer episodio del trastorno en consumidores crnicos de alcohol sea en realidad la manifestacin de una pancreatitis crnica La enfermedad puede tornarse recurrente con el abuso continuo del alcoholLa naturaleza del alcohol consumido es menos importante que un consumo diario de 100 a 150 g de etanol.

Mecanismo de secrecin con bloqueo17

18

Pancreatitis Aguda por Tumores

En un pte no alcoholico con PA, sin una alteracin de las VB comprobable, debe considerarse un tumor Cerca del 1-2% de los enfermos con PA tiene un CA de pncreas La primera manifestacin de un tumor periampollar puede ser un episodio de PA. La pancreatitis resulta por el bloqueo del jugo secretado y sus consecuencias hacia arriba

Pancreatitis yatrgena19

Se relaciona con procedimientos Qx en el pncreas o cerca a este: biopsia pancretica, exploracin de la va biliar, gastrectoma distal y esplenectoma.

Pancreatitis por frmacos20

Diurticos tiacidicos Furosemida estrgenos azatioprina L-asparaginasa 6-mercaptopurina tetraciclina pentamidina metildopa sulfonamidas

procainamidanitrofurantoina didesoxiinosina acido valproico inhibidores de acetilcolinesterasa

Pancreatitis causada por infecciones21

Parotiditis, virus de coxsackie y mycoplasma pneumoniae: pancreatitis aguda por infeccin de las clulas acinares: no hay evidencia en pncreas afectados. Ttulos altos de anticuerpos a virus de parotiditis y coxsackie alrededor del 30% de ptes con pancreatitis aguda, sin otra causa identificable.

22

Pancreatitis por hiperlipidemiaEstos usualmente estn presentes en la circulacin cuando el nivel de triglicridos excede los 10 mmol/L.

Se ha postulado que los quilomicrones, son los responsables de la inflamacin pancretica

Alt del flujo circulatorio en el lecho capilar con isquemia que altera la estructura y conformacin del cido exponiendo los quilomicrones a la lipasa pancretica

la amplificacin de la respuesta inflamatoria conduce a necrosis, edema y hemorragia haciendo manifiesto el dao pancretico

La degradacin de los AGLNE propiedades pro inflamatorias que pueden perpetuar el dao acinar y de la microvasculatura.

Diagnstico23

Diagnostico clnico de exclusin: otros padecimientos de la parte superior del abdomen pueden confundirse con pancreatitis aguda.Dolor intenso por lo general despus de una comida abundante. El dolor es epigstrico pero puede aparecer en cualquier parte del abdomen o en la parte inferior del trax: pualada o transfictivo hacia la espalda y se alivia cuando se inclina hacia adelante

Nauseas, vmitos y despus de vaciar el estomago, arcadas. Taquicardia, taquipnea, hipotensin e hipertermia

En la pancreatitis no complicada la temperatura solo est apenas elevada

Defensa voluntaria o involuntaria en la regin epigstrica

No existen ruidos intestinales o estn disminuidos

Casi nunca se palpa una masa Abdomen distendido con liquido intraperitoneal

Diagnstico24

Con la agravacin de la enfermedad, la perdida de los lquidos intravasculares puede poner en peligro la vida como resultado del secuestro del liquido edematoso en el retroperitoneo La hemoconcentracin aumenta el hematocrito, sin embargo puede haber hemorragias hacia el retroperitoneo o la cavidad peritoneal En algunas personas la sangre de la pancreatitis necrosante se diseca a traves de los tej blandos: se manifiesta por una pigmentacin azulosa alrededor del ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (Signo de Grey Turner). Hiperazoenia prerrenal, aumento de nitrogeno ureico y creatinina, hiperglucemia, hipoalbuminemia e hipocalciemia

Marcadores Sricos25

Amilasa, lipasa, tripsinogenos y elastasa en casi todos los pacientes con pancreatitis tienen altas concentraciones

Concentracin srica de amilasa: se mide con mayor frecuencia y facilidad: se eleva a penas inicia la enfermedad, llega al mximo en el transcurso de algunas horas y permanece elevada 3-5- das antes de normalizarse

Puede haber hiperamilasemia como resultado de padecimiento distintos a la pancreatitis : ulcera duodenal perforada, obstruccin del intestino delgado

- Ptes con hiperlipidemia los valores pueden parecer normales debido a una interferencia en la determinacin qumica de la amilasa srica por lpidos. - En muchos casos se incrementa la eliminacin urinaria de enzimas pancreticas de la circulacin: los niveles urinarios son mas sensibles que los valores sricos

Marcadores Sricos26

Los valores urinarios de amilasa suelen permanecer elevados varios das despus de normalizarse las concentraciones sricas: se recomienda medir las concentraciones de amilasa en orina Pancreatitis grave con dao necrtico: es posible que el pncreas no libere grandes enzimas a la circulacin: en enfermos graves no es necesario realizar determinaciones frecuentes de las enzimas sricas Pancreatitis alcohlica: menor elevacin de la concentracin de la amilasa srica

Amilasa pancretica especifica (amilasa P) en lugar de la amilasa total que incluye amilasa salival: dx mas especificoLa concentracin srica de lipasa permanecen elevadas mas tiempo que la amilasa total o pancretica: indicador srico de que existe mayor probabilidad de la enfermedad

AYUDAS DIAGNOSTICAS27

TAC Determina Necrosis Hemorragia Gas

la presencia de:

Pseudoquistes

Ecografa28

Mejor medio para confirmar la presencia de clculos biliares cuando se sospecha pancreatitis biliar. Tambin se reconocen dilataciones ductales extra hepticas y releva edema y tumefaccin del pncreas y acumulaciones peri pancreticas del liquido Para el dx se utiliza mas CT del pncreas; distingue las formas mas leves de las mas graves.

SIGNOS PRONSTICOS TEMPRANOS (CRITERIOS DE RANSON)29

Criterios de ingreso determinan severidad del proceso inflamatorio inicial Criterios de 48 horas determinan efecto sistmico de las toxinas

Inconveniente es que hay q esperar 48 horas para determinar severidad Ms de tres, indica pancreatitis severa

Valor predictivo positivo 50 %, valor predictivo negativo 90 %

30

Signos pronsticos tempranos

Criterios de Ranson:

31

Signos pronsticos tempranosSignos de Ranson < 2 Signos de Ranson de 3-5 Mortalidad casi siempre de 0 Aumenta la mortalidad de 10-20% Mortalidad >50%

Signos de Ranson mas de 7

Los signos pronsticos de Ranson se utilizan mejor en el transcurso de las 48 horas iniciales tras la hospitalizacin y que aun no se validan por intervalos posteriores.

P.C.R.32

Marcador inflamatorio. Bajo costo y disponible

Pico 48 72 horas de iniciado el cuadro y se correlaciona con la severidad del cuadro. No se puede utilizar desde el inicio ya q disminuye la sensibilidad

Niveles por encima de 150 mg / L

APACHE33

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation

Ms de 8 puntos indica pancreatitis severa. Observacin 24 horas para determinar severidad Permite evolucin diaria

Instrumento complejo, no es fcil de usar

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NDICE DE SEVERIDAD TOMOGRFICO (CTSI)35

Determina porcentaje de necrosis de pncreas. Se asocia con los criterios de Balthazar Predice complicaciones locales La necrosis se instaura a las 72 o 96 horas.

CRITERIOS BALTHAZAR36

Pncreas normalB: Pncreas edematoso

C: Inflamacin peripancreticaD: Una coleccin pancretica E: Presencia de necrosis de ms 50 % o gas, o dos o ms colecciones.

CTSI37

0 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %4 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 % 7 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %

CTSI38

BALTHAZAR A: Pncreas normal B: Pncreas edematoso 1 C: Inflamacin peripancretica 2 0

NECROSIS Sin necrosis 0

Menos 30 % necrosis 230 50 % necrosis 4 50 % necrosis 6

D: Una coleccin pancretica 3E: Presencia de necrosis de ms 50 % o gas, o dos o ms

CRITERIOS DE ATLANTA39

Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda 1992 Define pancreatitis severa cuando hay evidencia de fallo orgnico y complicaciones locales y factores pronsticos desfavorables.

CRITERIOS DE ATLANTA40

FALLO ORGNICO Shock: PS < 90 mm Hg Insuficiencia pulmonar : PaO2 < 60 mm Hg Fallo renal: Creat > 2 mg / dl despus de resucitacin Sangrado GI > 500 ml / 24 hr.

COMPLICACIONES LOCALES

Necrosis pancretica > 30 % o > 3 cm Absceso pancretico

Pseudoquiste pancretico

FACTORES DESFAVORABLES

Ranson > 3 APACHE > 8

Tratamiento41

Hospitalizar a los ptes con sospecha de pancreatitis aguda para someterlos a observacin y estudio dx.

Tto inicial: cuidado intensivo conservador con los objetivos de restringir alimentos y lquidos por va oral, restringir lquidos y electrolitos va parenteral

Controlar dolor

En pancreatitis aguda grave, o en casos de signos de infeccin, recomiendan antibiticos de amplio espectro (imipenem) y vigilancia cuidadosa de las complicaciones

Pancreatitis Leve42

El pte no tiene complicaciones sistmicas, APACHE II y los signos de Ranson son bajos, mejora clnica sostenida y TC descarta pancreatitis necrosante

Tratamiento de apoyo, limitacin de alimentos y liquido va oral

Aspiracin nasogstrica y bloqueadores H2

Se administra sin xito inhibidores de la secrecin: atropina, calcitonina, somatostatina, glucagn y fluorouracilo

Inhibidores de proteasas: aprotinina, mesilato de gabexato, camostato, etc., adems de plasma fresco congelado

Para aliviar inflamacin: indometacina e inhibidores de las prostaglandinas (no se demuestra su gran valor). Antagonistas del factor de agregacin plaquetaria: acetilhidrolasa de PAF y Lexipafant

Pancreatitis leve43

Principios teraputicos actuales: vigilancia fisiolgica, apoyo metablico y conservacin del equilibrio de lquidos: que puede alterarse de forma peligrosa por secuestro de lquidos, vmitos y transpiracin: valorar equilibrio de lquidos cada 8 h

El dolor: produce descarga colinrgica constante : estimula secrecin gstrica y pancretica; tratar el dolor: buprenorfina, pentazocina, clorhidrato de procaina y meperidina. (Evitar morfina: espasmo en el esfnter de Oddi).Al remitir el dolor, normalizar la amilasa: reanudacin cautelosa de la alimentacin : despus de una semana tras el inicio de los sntomas: dieta baja en grasas y protenas

Pancreatitis Grave44

Tratamiento en una unidad de cuidados intensivos: encefalopata, hematocrito >50, diuresis Riesgo en grandes bebedores (150 g/da) Implicada duracion de la ingesta

EDAD 35-45 aos Despues de 16-20 aos de consumo intenso de alcohol

COMIENZO Inicialmente es un P. Aguda Gran parte de las P. Agudas Etilicas no progresan a cronicidad (>15% progresan a P. Crnica) Episodios recurrentes de P. Aguda P. Crnica despues de 4-5 aos.

An se debe determinar si : El alcohol sensibiliza al pncreas de personas susceptibles a otra causa de inamacin aguda Factores genticos o de otra ndole predisponen a la lesin directa relacionada con el alcohol.

EFECTOS DE CRONICIDAD ALCOHOLICA: Modifica la secrecin pancretica favoreciendo la aparicin de precipitados proteicos. Dificulta la exocitosis en la clula acinar, permitiendo la activacin intracelular de enzimas

PANCREATITIS CRONICA POR ALCOHOL58

ETIOPATOGENIA INJURIA PANCREATICA INICIAL (HIPOTESIS DE SARLES) de la concentracin proteica en el jugo Estabiliza el pancretico en alcohlicos exceso de Ca+ en jugo De Litostatina (PSP) pancretico de la viscosidad del jugo pancreticoPrecipitacin de pts con formacin de tapones (plugs) y atrofia de epitelio ductal

PANCREATITIS CRONICA POR ALCOHOL59

ETIOPATOGENIA HIPOTESIS NECROSIS FIBROSIS

La pancreatitis crnica es solo el estadio final de la pancreatitis aguda alcohlica. Reiterados ataques de pancreatitis aguda con mltiples focos de necrosis conducen a cambios fibrticos irreversibles, obstruccin delos conductos con precipitacin proteica y formacin de tapones ductales, precipitacin de calcio y formacin de clculos.

FISIOLOGIA PANCREATITIS CRONICA POR ALCOHOL60

El pncreas tiene la capacidad enzimtica de metabolizar el alcohol por dos vas

PANCREATITIS IDIOPTICA.61

CAUSA NO DEFINIBLE 10-30%

Adultos jvenes y adolescentes: Sin un antecedente familiar de pancreatitis, Pueden tener mutaciones gnicas espontneas que codican a protenas reguladoras en el pncreas.

Pacientes de edad mayor No hay una causa obvia de pancreatitis recurrente o crnica. se encuentra que una proporcin cada vez mayor de pacientes posee una afeccin de las vas biliares.

La PC idioptica tiene una fuerte asociacin con antgenos HLA clase I (A 24 y B 8) y clase II ( DR17) Esta relacin no se encontr en PC alcohlica sugiriendo,un rol inmunogentico en PC idiopatica

PANCREATITIS CRONICA HEREDITARIA62

EDAD Niez y adolescencia Hallazgo incidental Dolor abdominal Imagenologa pancreatitis crnica calcicada.

CARACTERISTICAS disfuncin pancretica progresiva > presentan sntomas por obstruccin del conducto pancretico.

RIESGO DE EVOLUCION A CARCINOMA 40% forma tpica Despues de los 50 aos

HERENCIA Autosmica dominante H=M Alteracin en cromosoma 7q35. Mutacion sustitucin Arg por His en la posicin 117 del gen de tripsingeno catinico, o PRSS1, protelisis de tripsina Mutacion en tripsinogeno anionico (recesiva)

PANCREATITIS AUTOINMUNITARIA.63

CARACTERISTICAS Variante no Obstructiva difusamente inltrativa, acompaada de brosis nltrado de clulas mononucleares (linfocitos, clulas plasmticas o eosinlos) incremento del ttulo de uno o ms autoanticuerpos.

HALLAZGOS estenosis por compresin de la porcin intrapancretica del coldoco, sntomas de ictericia obstructiva. valores sricos mayores de globulina beta o inmunoglobulina G.

TTO esteroidoterapia compresin relacionada del conducto biliar

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL linfoma plasmacitoma (seudotumor del pncreas) carcinoma inltrativo difuso. El dx se confirma con la biopsia pancreatica, este Dx puede evitar la extirpacion del organo.

PANCREATITIS OBSTRUCTIVA64

CONGENITA PANCREAS Es

DIVISUM: El pncreas dividido es un caso especial de pancreatitis obstructiva.la congenita ms comn que afecta al pncreas y ocurre hasta en 10% de los nios. Se piensa que predispone al pncreas a pancreatitis aguda recurrente y pancreatitis crnica por la obstruccin funcional de un conducto diminuto de Santorini que no se comunica con el conducto de Wirsung. Tto Qx: La colocacin endoscpica de una prtesis a travs de la papila menor

DIAGNOSTICO65

Hallazgos histopatologicosFibrosis Atrofia del acino pancreatico Inflamacion cronica Distorsion de los conductos pancreacticos con zonas de estenosis * calcificaciones Tipo III *infiltrado linfoplasmatico extenso

ClinicamenteDolor Epigastrio, irradiacion a dorso Curso no predecible

Maldigestion Esteatorrea Perdida de peso

Diabetes

DIAGNOSTICOManifestaciones clinicas66

DOLOR:Sntoma mas frecuente. Localizado a mitad del epigastrio, pero puede situarse o afectar cualquiera de los cuadrantes superiores izquierdo o derecho del abdomen Sin relacin con la ingesta de alimentos Postprandial Episodios de dolor agudo separados por perodos libres de dolor. (NO clico) Dolor persistente por periodos Prolongados

DIAGNOSTICOMANIFESTACIONES CLNICAS67

DIARREA CRNICA CON ESTEATORREA

Manifestacin muy tarda de la enfermedad

HIPERGLICEMIA Y DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE

Diabetes pancreatogena SNTOMAS DISPEPTICOS

Prdida de mas de un 90% de la funcin exocrina

De mal olor, voluminosa, flotante

NAUSEA, VOMITO , ANOREXIA

PRDIDA DE PESO.

DIAGNOSTICOCAMBIOS MORFOLOGICOS68

DUCTALES

CPRE CPRM PARENQUIMATOSOS S-CPRM USE

TAC RMN RMN + Gadolinio USE

No todos los hallazgos van a tener el mismo peso en el diagnostico y los criterios con mas relevancia sean: Presencia de calculos intraductales Calcificaciones parenquimatosas Y lobularidad de todo el pancreas

IMAGENOLOGIA69

RxUtiles

para: a) diagnstico b) valoracin de la gravedad de la enfermedad c) deteccin de complicaciones d) ayuda para determinar opciones teraputicas.

Con el advenimiento de las tcnicas de imagen transversales, como CT e imgenes de resonancia magntica (MRI), es fcil delinear el contorno, contenido, patrn ductal, calcicaciones, clculos y afeccin qustica del pncreas. En la actualidad se utiliza con frecuencia el ultrasonido endoscpico (EUS) como un paso preliminar en la valoracin de sujetos con afeccin pancretica y cada vez se emplea an ms la colangiopancreatografa de resonancia magntica para seleccionar a personas que son programables para el mtodo de imagen ms invasivo, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP). En el cuidado de los pacientes es importante establecer la etapa de la enfermedad y a menudo se utiliza una combinacin de mtodos de imagen

70

CPRE

CPRM

71

TAC

USE

dilatacin del conducto de Wirsung

pseudoquiste de cabeza de pncreas

DIAGNOSTICOPRUEBAS FUNCIONALES72

CRITERIOS DE CAMBRIDGE PARA EL DIAGNSTICO MORFOLGICO DE PCCAMBIOS Equvocos Leves Moderados Severos CRITERIOS DUCTALES POR CPRE CPP normal, 3 colaterales anormales CPP irregular y/o ligeramente dilatado CPP marcadamente irregular y dilatado (>10mm) Dilatacin qustica, +/- clculos intraductales Calcificaciones, quistes

CPP: conducto pancreatico principal

DIAGNOSTICO73

CRITERIOS MAYORES

Calcificaciones Cambios histolgicos tpicos (fibrosis en biopsia quirrgica)

CRITERIOS MENORES

Dolor abdominal tpico en paciente alcohlico ECO / TAC compatible CPRE/CRMN compatible Insuficiencia exocrina Insuficiencia endocrina Respuesta al reemplazo enzimtico

Un criterio mayor o tres o mas criterios menores son considerados diagnsticos

Diabetes pancreatgena74

prdida de tejido acinar y la restitucin por brosis insuciencia endocrina.

Al inicio se observa diabetes franca en casi 20% de los enfermos con pancreatitis crnica y hasta en 70% de los enfermos es posible detectar deterioro del metabolismo de la glucosa.

La diabetes pancreatgena es ms comn despus de la reseccin quirrgica por pancreatitis crnica. La pancreatectoma parcial empeora la gravedad de la diabetes. Las causas y siopatologa de la diabetes pancreatgena o de tipo III son diferentes respecto de la diabetes dependiente de insulina (tipo I) o no dependiente de insulina (tipo II). hay una deciencia global de las tres hormonas glucorreguladoras de las clulas de los islotes

Insulina glucagon PP. Adems

hay una combinacin paradjica de incremento de la sensibilidad perifrica a la insulina y disminucin de la sensibilidad heptica a ella. difcil la terapia con insulina pacientes son

hiperglucmicos cuando no es suciente la restitucin de insulina (por falta de supresin de la produccin heptica de glucosa) hipoglucmicos cuando es ligeramente excesiva la restitucin de insulina (por mejora de la sensibilidad perifrica a la insulina y deciencia de la secrecin pancretica de glucagon para contrarrestar la hipoglucemia).

Esta forma de diabetes se conoce como frgil y requiere una atencin especial.

PRONOSTICO Y EVOLUCION75

PRONOSTICO Depende de: causa de la enfermedad desarrollo de complicaciones edad estado socioeconmico del paciente Aunque dolor (60% de pctes), progresan a la insuciencia exocrina y endocrina

EVOLUCION Puede haber complicaciones como carcinoma de pancreas (>1,5 2,7%) Se piden de manera periodica TAN y USE

COMPLICACIONES76

Seudoquiste

Ascitis y derrame pleural pancreaticos

Masa en la cabeza del pancreas

Trombosis de las venas esplnica y porta

COMPLICACIONESSEUDOQUISTES77

Acumulacin crnica de lquido pancretico rodeada de una pared no epitelializada de tejido de granulacin y brosis

En

P. Aguda

10% Resolucion

espontanea en el 50% de los casos (6 semanas) En

P. Crnica 38%

Los > a 6 cm resuelven con < frecuencia. Son multiples o multilobulados en el 17% de los casos Pueden infectarse absceso

20

COMPLICACIONESSEUDOQUISTES78

Pueden producir

Trombosis hemorragias intraquisticas Seudoaneurisma Peritonitis

Dx diferencial cistadenomas y cistadenocarcinomas

Sintomatologia

Hacer biopsia por aspiracion, en caso de infectados se hace drenaje externo TAC util.

Dolor Plenitud o saciedad temprana.Resolucion espontanea o no complicaciones

Asintomaticos

COMPLICACIONESASCITIS PANCRATICA Y DERRAME79

FISTULAS PANCREATICAS INTERNAS

Ascitis pancreatica

En caso de alteracion de un conducto pancretico extravasacin de lquido pancretico drena hacia la cavidad peritoneal

Derrame pleural pancreatico

lquido pancretico interior del trax

COMPLICACIONESASCITIS Y DERRAME PLEURAL PANCRETICOS80

.

Incidencia

14%= Ascitis + derrame pleural pancreticos aparecen juntos18% derrame pleural pancretico aislado.

Dx

La paracentesis (define hepatica vs pancreatica) o toracocentesis:

lquido no infectadoValor de protenas mayor de 25 g/L concentracin notablemente elevada de amilasa.

Tambin puede estar incrementada la amilasa srica, quiz por resorcin a travs de la membrana parietal.

CPRE

delinear la localizacin del escape del conducto pancretico aclarar la anatoma ductal pancretica subyacente. .

COMPLICACIONESASCITIS Y DERRAME PLEURAL PANCRETICOS81

.

Tto:

Si el escape se origina en:

> 50% de los pacientes tiene xito el tratamiento:

regin central del pncreas

antisecretorio con el anlogo de la somatostatina acetato de octretida junto con reposo intestinal nutricin parenteral.

se practica una pancreatoyeyunostoma de Roux en Y al sitio de escape del conducto.considerarse una pancreatectoma distal

en la cola

Se considera reaposicin de supercies serosas para facilitar el cierre del escape y se lleva a cabo mediante paracentesis completa. En derrames pleurales

procedimiento de drenaje interno.

un perodo de drenaje con sonda torcica facilita el cierre de la fstula interna

Los resultados de la teraputica quirrgica suelen ser favorables si se deline de forma cuidadosa la anatoma ductal antes de la intervencin.

COMPLICACIONESMASA EN LA CABEZA DEL PNCREAS.82

Hasta en 30% de los pacientes La presentacin clnica

dolor intensoFrecuentemente comprende estenosis del coldoco distal y duodenal compresin de la vena porta

estenosis del conducto pancretico principal proximal.En la mayoria de casos reseccin de la cabeza del pncreas con preservacin del duodeno

Tto

COMPLICACIONESTROMBOSIS DE LAS VENAS ESPLNICA Y PORTA83

Raras, difcil Tto Pueden presentarsecompresin y oclusin de la vena porta como consecuencia de la masa inamatoria en la cabeza del pncreas, trombosis de la vena esplnica vinculada con pancreatitis crnica en 4 a 8% de los casos. formarse varices como consecuencia de oclusin venosa portal o esplnica y la trombosis de la vena esplnica con formacin de varices gstricas se conoce como hipertensin portal del lado izquierdo. Riesgo de mortalidad por una hemorragia es mayor de 20%. Cuando las varices gastroesofgicas se deben a trombosis de la vena esplnica,

esplenectoma para prevenir una hemorragia variceal cuando, por otra parte, est indicada la intervencin para corregir otros problemas.

TRATAMIENTO84

Teraputica mdica

Dolor: analgsicos suprimir el consumo de alcohol instituir tratamiento con enzimas orales.

Tambin son coadyuvantes de la teraputica mdica los procedimientos intervencionistas para bloquear la conduccin de nervios aferentes viscerales o tratar obstrucciones del conducto pancretico principal.

TRATAMIENTO85

Tratamiento endoscpico

Se utilizan la colocacin de prtesis en el conducto pancretico para el tratamiento de:

estenosis proximales del conducto pancretico descompresin de un escape del conducto pancretico drenaje de seudoquistes pancreticos que pueden cateterizarse a travs del conducto pancretico principal.

No dejar por mucho tiempo la protesis

TRATAMIENTO86

Teraputica quirrgica

Indicaciones y evolucin.

slo debe considerarse cuando fracasa la teraputica mdica de los sntomas. La eleccin de la operacin y el tiempo para el procedimiento se basan en la anatoma pancretica de cada paciente, la probabilidad (o falta de sta) de que la teraputica mdica y endoscpica adicionales supriman los sntomas de la enfermedad y la posibilidad de obtener un buen resultado con el riesgo ms bajo de morbilidad y mortalidad.

Se utilizan CPRE y TAC para diferenciar la afeccin obstructiva de la esclertica y esta informacin se utiliza para guiar la seleccin racional de los procedimientos quirrgicos.

TRATAMIENTO87

Esfinteroplastia

Procedimientos de derenje descompresin longitudinal del cuerpo y la cola del pncreas a una rama de Roux de yeyuno

Procedimiento de reseccion

Autotransplante de islotes

Procedimientos de desnervacion

88

SOSPECHA CLNICA DE PANCREATITIS CRNICA

Ecografa abdominal

Test de pancreolauril o Elastasa fecal

Diagnostico Pancreatitis crnica

Estudios normales Persiste sospecha clnicaUSE o S-CPRM+RNM

Diagnstico etiolgico

Descartar insuficiencias exocrina y endocrina

NO diagnostico CPRE

Considerar otros diagnsticos

No diagnstica

89

TUMORES DE PNCREAS

TUMORES ENDOCRINOS DEL PNCREAS90


Prevalencia 0.5 1.5% estudios de autopsias Incidencia 1 4 x milln Norteamrica Dx. 2500 casos x ao 40% de las neoplasias neuroendocrinas gastrointestinales 15% de las Neoplasias pancreticas


Tumores bien delimitados Rara vez mltiples Cuerpo y cola del pncreas Ocasionalmente qusticos


Clasificacin Tumores

funcionantesa Snd. Clnico por liberacin de hormona.

Asociado

Tumores Sin

no funcionantes

sndrome clnico.

TUMORES FUNCIONANTES94

Insulinoma Gastrinoma Glucagonoma VIPoma Somatostatinoma

Tumores endcrinos95

Fernndez C. Prediccin de malignidad en neoplasias endocrinas del pncreas. Rev Invest Clin 2005; 57 (3): 481-487. Sivori E et al. Tumores neuroendcrinos del pncreas. Ciruga digestiva. 2009;

96

Tumores funcionantes: Insulinoma

Tumor pancretico endocrino funcionante ms frecuente 50-60%. Proviene de clulas pancreticas.

La mayora en la cabeza del pncreas. 90% benignos. 2 cm de dimetro. Son mltiples (10%), especialmente en pacientes con NEM1. Habitualmente se presenta en la 5ta y 6ta dcada de la vida. Ms en mujeres que en hombres (2:1).

Burgos L. Tumores neuroendocrinos del pncreas. Rev Md Chile 2004; 132: 627-634.

William E et al. Pncreas. En: Schwartz: Principios de ciruga. 8va ed.1277-1290.

97

Tumores funcionantes: Insulinoma

Triada de Whipple: hipoglucemia en ayuno sintomtica, glucosa 6 mU/ml Glicemia < 45 50mg/dl Pptido C > 0.2 nmol/L Sulfonilurea no se detecta.

Ecosonograma TAC RM Ultrasonografa laparoscopica

99

Insulinoma

A Case of Insulinoma with Neuropsychiatric Symptoms and Cerebral Infarction . The Internet Journal of Neurology. 2005: 4.

100

Pancreatic insulinoma. Axial contrast-enhanced CT scan (flecha negra).RadioGraphics 2011.

INSULINOMA101

Tratamiento Quirrgico Enucleacin Pancreaduodenectomia Pancreatectomia

Burgos L. Tumores neuroendocrinos del pncreas. Rev Md Chile 2004; 132: 627634. SATO T et al. Strategy for pancreatic endocrine tumors. Hepatogastroenterol 2000; 47: 537-9.

GASTRINOMA102

Prevalencia 1 4 x milln Edad: 50 60 aos Mujeres hombres Pancreas 40% 3:1

Asociado a NEM I (20 25%)Frecuentemente es maligno 70-90% de estos tumores en el tringulo de Passaro:Unin cstico-coledociana, el borde de las 2da y 3ra porciones del duodeno y el cuello del pncreas.

Burgos L. Tumores neuroendocrinos del pncreas. Rev Md Chile 2004; 132: 627William E et al. Pncreas. En: Schwartz: Principios de ciruga. 8va ed.1277-1290. 634.

GASTRINOMA103

Cuadro Clnico Dolor

Abdominalpptica

Ulcera RGE

Diarrea

** Hemorragia digestiva

104

Tumores funcionantes: Gastrinoma

Provoca el Sx de Zollinger-Ellison: hipersecresin de cido y ulceracin pptica resultante. Clnica: dolor abdominal, enfermedad ulcerosa pptica (75% de estas lceras en la 1ra porcin duodenal), esofagitis grave, diarrea. Tardamente caquexia y sintomatologa propia del crecimiento tumoral.


GASTRINOMA105

DiagnsticoGastrinemia > 200 pg/ml, posterior a inyeccin de secretina: 2-3 U/kg i.v. gastrina cada 5 min x 30 min. Cintigrafa de receptores de somatostatina

TratamientoIBP IQx. >2.5 cm

Enucleacin Pancreatectomia Sin evidencia del Tumor

Vagotomia supraselectiva

Tumores funcionantes: Glucagonoma106

Procedentes de clulas A. Incidencia muy baja. Ms frecuente en mujeres. Entre los 50-70 aos de edad. Ms en cuerpo y cola del pncreas. Son nicos. 75% presentan metstasis en el momento del diagnstico.

Burgos L. Tumores neuroendocrinos del pncreas. Rev Md Chile 2004; 132: 627634. William E et al. Pncreas. En: Schwartz: Principios de ciruga. 8va ed.1277-1290.

Tumores funcionantes: Glucagonoma107

Clnica: Diabetes leve + eritema migratorio necrtico muy pruriginoso (cara, abdomen, perin y extremidades distales). Desnutricin, uas distrficas, pelo fino, glositis, prdida de peso y trastornos neuropsiquitricos como ataxia, hiperreflexia, depresin, psicosis, demencia e incontinencia esfinteriana. Sx de las 4 Ds (Diabetes, Depresin, Dermatitis, trombosis venosa profunda )


GLUCAGONOMA108

Diagnstico Clnica Glucagon TAC

plasmtico >1000pg/ml

Tratamiento Octeotride IQx. Implantes

de filtros en la VCI para prevenir Tromboembolismo pulmonar.

Control

de la DM.Burgos L. Tumores neuroendocrinos del pncreas. Rev Md Chile 2004; 132: 627-

VIPoma109

80% pancreticos. 20%Yeyuno. Mediastino. Retroperitoneo. Glndulas adrenales. Pulmones.

> 2 cm. Mt 50 60% a ganglios linfticos, hgado. 4% multifocales.

VIPoma110

Diagnstico Clnica VIP TU

de pncreas.

SOMATOSTINOMA111

TEP menos comn Edad 40 60 a 75% en pncreas 25%

Duodeno Yeyuno Conducto cstico

nicos Tamao 3 5 cm MT

Hgado 65% Ganglios linfticos 31% Hueso 4%

SOMATOSTINOMA112

Clnica

Dolor abdominal (40%) Prdida de peso (26%) Ictericia (23%) Diarrea (18%) Nauseas/vmitos (16%) TU Abdominal (22%)DM Enf. Vesicular Diarrea Prdida de peso

Snd. Clnico (10%)

SOMATOSTINOMA113

Diagnstico SS Pruebas

de estimulacin

Arginina Tolbutamida

Tratamiento Octreotide IQx.

Tumores de clulas no funcionantes114

No se asocian con sndromes clnicos de hiperfuncin hormonal. Entre la 5ta-6ta dcada de la vida. Igual entre hombres y mujeres. En el 50% se ubican en la cabeza, proceso uncinado y cuello del pncreas. 50% con metstasis al diagnstico. El Ppoma (productor de polipptido pancretico) es el tumor no funcionante ms frecuente.

MATTHEWS B et al. Surgical experience with nonfunctioning neuroendocrine tumors of the pancreas. Am Surg 2000; 66: 1116-23. William E et al. Pncreas. En: Schwartz: Principios de ciruga. 8va ed.1277-1290.

TUMORES NO FUNCIONANTES115

Sntomas:abdominal (36 56%) Ictericia (28 40%) Prdida de peso (24 46%) Tumor Abdominal (8 40%) Dolor

Diagnstico. Tratamiento.


Sntomatologa hasta que alcanza gran tamao, con infiltracin de rganos vecinos y desarrollo de metstasis hepticas y ganglionares regionales. Clnica: Prdida de peso, dolor abdominal, masa palpable e ictericia. A veces hay complicaciones como hemorragia digestiva masiva por erosin del tubo digestivo o vasos retroperitoneales.

Burgos L. Tumores neuroendocrinos del pncreas. Rev Md Chile 2004; 132: 627-


Diagnstico: TC, RMN. Hacer diagnstico diferencialcon el adenocarcinoma ductal mucinoso qusticos del pncreas. y otros tumores

Tratamiento:La ciruga es de eleccin: reseccin extensa y linfadenectoma regional. 20% curativa. Las metstasis hepticas bien delimitadas deben ser resecadas. Con tumor irresecable se recomienda efectuar derivacin gastrointestinal o biliodigestiva. La quimioterapia paliativa muestra buenos resultados.

MILLER J et al. Tumores neuroendocrinos del pncreas. En: Burgos L (ed). Ciruga pancretica. Santiago: Arancibia Hnos y Ca Ltda 2002; 176-90. Burgos L. Tumores neuroendocrinos del pncreas. Rev Md Chile 2004; 132: 627-

CLASIFICACIN OMS PARA TEPTU. Endocrino bien diferenciado comportamiento benigno Confinado al pncreas < 2 cm < 2 mitosis/ 10 HPF < 2 % cel. (+) Ki 67 Sin invasin vascular TU. Endocrino bien diferenciado comportamiento incierto Confinado al pncreas > 2 cm > 2 mitosis >2 % cel. (+) Ki 67 Invasin vascular Carcinoma endocrino bien diferenciado con bajo grado de malignidad Bien o moderadamente diferenciado Invasin local y/o MT 2 10 mitosis > 5 % Ki 67 Sin invasin vascular Carcinoma endocrino bien diferenciado con alto grado de malignidad Carcinoma de cel. Pequeas Necrosis > 10 mitosis >15% Ki - 67 Invasin vascular

118 Capella y cols, Rev. Esp Pat 2003

119

Tumores Exocrinos Del Pancreas

120

Introduccin: Tumores de PncreasLos tumores exocrinos son por mucho, el tipo de cncer de pncreas ms comn.Este cncer sigue siendo la 4ta causa principal de muerte por cncer. La mayora de estos tumores son malignos. El adenocarcinoma ductal de pncreas es la forma ms comn 90%. 10% tumores qusticos, tumores neuroendocrinos enteropancreticos, linfomas y metstasis pancreticas de otras neoplasias.

William E et al. Pncreas. En: Schwartz: Principios de ciruga. 8va ed.1277-1290. American Cancer Society. Cncer de pncreas.

121

Introduccin: tumores de pncreas

Adenocarcinoma: 2/3 se originan en la cabeza o el proceso uncinado del pncreas. 15% en el cuerpo. 10% en la cola. El resto muestran invasin difusa.


Factores de riesgo122

Sexo masculino. Edad. Ms del 90% > 55 aos y casi el 70% > 65 aos. Raza negra. Tabaquismo. 20-30% de los casos de ca exocrino. Dieta alta en grasas y baja en fibra, frutas y verduras. Diabetes tipo 2.

William E et al. Pncreas. En: Schwartz: Principios de ciruga. 8va ed.1277-1290. American Cancer Society. Cncer de pncreas.

Factores de Riesgo123

Pancreatitis crnica (5-15%) Cirrosis heptica. Exposicin intensa a ciertos pesticidas, tintes y sustancias qumicas usadas en la refinera del metal. Familiar de 1er grado con ca pancretico. Aumenta el riesgo alrededor del doble.

William E et al. Pncreas. En: Schwartz: Principios de ciruga. 8va ed.1277-1290. Gua Diagnstico y Tratamiento Cncer de Pncreas. IMSS. 2009 American Cancer Society. Cncer de pncreas.


Sndromes familiares de cncer con riesgo mayor de cncer pancretico: Ca de mama y ovario por la mutacin del gen BRCA2. Melanoma familiar por mutacin del gen p16. Pancreatitis hereditaria causada por mutaciones del gen PRSS1. Ca colorrectal no polipsico hereditario (Sx de Lynch) en la mayora de los casos por un defecto de los genes MLH1 o MSH2.William E et al. Pncreas. En: Schwartz: Principios de ciruga. 8va ed.1277-1290. American Cancer Society. Cncer de pncreas.


Sx de Peutz-Jeghers causado por defectos en el gen STK1.

Sndrome von Hippel-Lindau causado por mutaciones del gen VHL. Neurofibromatosis tipo 1 causado por mutaciones en el gen NF1. Neoplasia endocrina mltiple tipo 1 causada por mutaciones en el gen NEM 1.William E et al. Pncreas. En: Schwartz: Principios de ciruga. 8va ed.1277-1290. American Cancer Society. Cncer de pncreas.

Gentica126

La carcinognesis pancretica incluye la acumulacin de mltiples mutaciones. Mutacin ms comn: K-ras. Detectndose en el ADN de suero, heces, jugo pancretico y aspirados de tejidos. Tambin se expresa en exceso el oncogen HER2/neu, homlogo del receptor de factor de crecimiento epidrmico. Proliferacin celular.


Gentica127

Existen delecin o mutacin de mltiples genes supresores de tumor: p53, p16, DPC4, BRCA 2. Casi todos los ca de pncreas tienen 3 mutaciones.

Estudios hay sealado que ciertas hormonas pueden inhibir el crecimiento de clulas cancerosas pancreticas (somatostatina, pptido intestinal vasoactivo, polipptido pancretico, pptido YY, pancreaestatina).


Patologa128

Es muy posible que la clula que da origen al ca de pncreas sea una clula pluripotente capaz de diferenciarse a lo largo de una lnea endocrina o exocrina. Tipo histolgico ms comn 90%: ductal. Signo ms frecuente y precoz es la prdida de peso. Sntoma ms frecuente es dolor epigstrico sordo.William E et al. Pncreas. En: Schwartz: Principios de ciruga. 8va ed.1277-1290.

Adenocarcinoma: clnica129

Cabe destacar el Sx constitucional (prdida de peso llamativa, astenia 35% y anorexia 65%), caquexia, ictericia mucoconjuntival, dolor abdominal, diarrea con esteatorrea, diabetes mellitus, nuseas 45%, vmito 37%, tromboflebitis migratoria y hemorragia digestiva. Los de cabeza de pncreas presentan la trada clsica: Prdida de peso (92%). Dolor abdominal (72%). Ictericia (82%).

1. 2. 3.

Ballinger A et al. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut 1994; 35: 467-470.


Dolor abdominal: Sntoma ms frecuente. En epigastrio y/o en ambos hipocondrios. Irradiacin en cinturn a las regiones dorsolumbares. Intensidad severa. Predominio nocturno, impide conciliar el sueo o despierta al paciente. Empeora con las comidas y con el decbito supino. Se alivia con la flexin ventral de la columna vertebral.American Cancer Society. Cncer de pncreas. Khosravi P et al. Adenocarcinoma de pncreas: actualizaciones teraputicas. An Med Int (Madrid) 2005; 22: 2010.


El dolor abdominal se debe a 2 motivos: a) Invasin perineural del plexo celaco y compresin de las estructuras vecinas. b) Obstruccin parcial o total del conducto pancretico.

American Cancer Society. Cncer de pncreas. 2010. Khosravi P et al. Adenocarcinoma de pncreas: actualizaciones teraputicas. An Med Int (Madrid) 2005; 22: 390-394.

Adenocarcinoma: Clnica132

Ictericia debida a una obstruccin de la va biliar (en los ca de cabeza de pncreas). A veces se palpa una masa abdominal. Ascitis por carcinomatosis peritoneal o menos frecuentemente por hipertensin portal. Textura irregular del tejido adiposo debajo de la piel (causado por la secrecin de enzimas pancreticas que digieren la grasa).

CTO. Tumores exocrinos de pncreas. 2007. Khosravi P et al. Adenocarcinoma de pncreas: actualizaciones teraputicas. An Med Int (Madrid) 2005; 22:

Adenocarcinoma: Metstasis133

Al diagnstico, son ms frecuentes en hgado, seguido de los ganglios linfticos regionales, peritoneo y pulmones.

CTO. Tumores exocrinos de pncreas. 2007.

Adenocarcinoma: diagnstico134

Antecedentes y examen fsico. Anlisis de sangre: qumica sangunea, PFH. Marcadores tumorales (sobre todo CA 19-9). CA 19-9 sintetizado por el epitelio del rbol biliar y pncreas exocrino. Sensibilidad 68-93%. Especificidad 78-98%. Elevado en el 75% de los pacientes con ca de pncreas. Tiene valor pronstico y utilidad en el seguimiento. Estudio citolgico y gentico (mutacin de K-ras). Biopsia.Gua Diagnstico y Tratamiento Cncer de Pncreas. IMSS. 2009 Khosravi P et al. Adenocarcinoma de pncreas: actualizaciones teraputicas. An Med Int (Madrid) 2005; 22: American Cancer Society. Cncer de pncreas. 2010.

Adenocarcinoma: diagnstico135

Estudios por imagen: Tomografa: evala la localizacin, tamao, la extensin local y a distancia del tumor. Es la prueba de eleccin. Ultrasonido: diagnostica lesiones >2cm, determina el estado de la va biliar y la existencia de metstasis hepticas. La ecografa endoscpica puede detectar tumores

Patología pancreática

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