Pathophysiology and management of dengue hemorrhagic fever

sumary

Infeksi dengue disebabkan oleh salah satu dari empat serotipe virus dengue. Klinis Manifestasi berkisar dari infeksi tanpa gejala demam undiffer-entiated, demam berdarah dan demam berdarah dengue (DBD). DBD ditandai dengan demam tinggi yang berkelanjutan selama 2-7 hari, perdarahan diatesis seperti uji tourniquet positif, petechiae, epistaksis dan hematemesis, trombositopenia dengan jumlah trombosit ≤ 100 × 10 9 / L dan kebocoran plasma akibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah dibuktikan oleh hemokonsentrasi, efusi pleura dan ascites. Perdarahan diatesis disebabkan oleh vaskulopati, trombositopenia, disfungsi trombosit dan koagulopati. Tiga tahap presentasi klinis diklasifikasikan sebagai demam, beracun dan con-valescent. Tahap beracun, yang berlangsung 24-48 jam, adalah periode yang paling kritis, dengan kebocoran plasma yang cepat menyebabkan gangguan peredaran darah. Tingkat keparahan DBD bervariasi dari ringan (nilai Organisasi Kesehatan Dunia I dan II), dengan perubahan minimal dan sementara dalam tanda-tanda vital, sampai berat (World Health Organization nilai III dan IV), dengan mengancam syok (misalnya tekanan darah 100/90 mmHg) atau syok yang mendalam. Tidak ada pengobatan khusus untuk DBD. Perawatan suportif intensif adalah aspek yang paling penting dari manajemen. Pengakuan awal penyakit dan pemantauan cermat untuk gangguan peredaran darah sangat penting. Terapi cairan yang optimal untuk mempertahankan fungsi organ vital selama periode kritis dan kontrol yang efektif dari episode perdarahan akan menyebabkan hasil yang menguntungkan. Administrasi trasi rekombinan diaktifkan faktor VII disarankan setiap kali perdarahan mas-komprehensif tidak merespon terapi komponen darah.

pengenalan

Infeksi dengue adalah salah satu yang paling umum penyakit virus yang ditularkan melalui nyamuk penting kesehatan masyarakat. Telah diidentifikasi sebagai entitas klinis sejak 1780. Deskripsi klinis dari wabah Australia pada tahun 1897 melaporkan bahwa 30 anak meninggal. Manifestasi klinis infeksi dengue berkisar dari infeksi tanpa gejala demam dibeda-bedakan, merupakan gejala seperti influenza yang dikenal sebagai demam berdarah, dan berat, penyakit kadang-kadang fatal ditandai dengan perdarahan dan syok yang dikenal sebagai demam berdarah dengue (DBD). Epidemi pertama dan kedua DBD terjadi di Manila pada tahun 1954 dan 1956, diikuti oleh ketiga di Bangkok pada tahun 1958. Sejak itu, DBD telah menyebar ke seluruh negara-negara Asia tropis dan telah berkembang secara global.

Dengue adalah virus positif beruntai dikemas RNA yang termasuk dalam genus flavivirus keluarga Fla-viviridae. RNA genomik adalah sekitar 11 kb panjang dan terdiri dari tiga gen protein struktural yang menyandikan nukleokapsid atau inti (C) protein, yang (M) protein terkait membran, sebuahBlackwell Publishing IncMalden, Alternatif Transfusi USATATM di Transfusimenyelimuti (E) protein dan tujuh non-struktural (NS) protein, NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4B dan NS5. Protein NS diasumsikan terlibat dalam replikasi RNA virus. Protein disintesis sebagai prekursor besar dan single-poliprotein kira-kira-kira 3400 asam amino. Mereka ditularkan di antara manusia oleh nyamuk Aedes seperti Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Ada empat serotipe yang berbeda, yaitu dengue 1 sampai 4. Infeksi dengan salah satu dari empat serotipe menyebabkan gejala klinis yang serupa yang mungkin bervariasi dalam tingkat keparahan, tergantung pada sejumlah faktor risiko termasuk virulensi virus, viral load dan respon host. Perbedaan genotipe virus

dengue tampaknya terkait dengan perbedaan dalam virulensi. Misalnya, demam berdarah serotipe 2 genotipe Asia Tenggara adalah asosiasi-diasosiasikan dengan DBD sedangkan genotipe asli Amerika dikaitkan dengan demam berdarah. 4-6 Selain itu, E gen protein dan 5 '- dan 3'-diterjemahkan daerah RNA genom memiliki faktor penentu yang dapat mempengaruhi efisiensi replikasi virus dengue dalam sel dendritik.

PRESENTASI KLINISTiga tahap presentasi klinis bernama demam, beracun dan sembuh. 7 Para pasien pada awalnya mengembangkan onset mendadak demam tinggi (39-40 ° C) dengan malaise, sakit kepala, mual, muntah, mialgia, dan, kadang-kadang, nyeri perut. Selama tahap demam akut, yang berlangsung 2-7 hari, manifestasi perdarahan adalah selalu hadir tapi biasanya ringan (Tabel 1). Perdarahan pete-chial pada kulit yang sering ditemukan. Juga, tes tourniquet positif sering diamati. Bleed-ing di hidung, saluran pencernaan dan gusi adalah yang relatif kurang umum dibandingkan dengan petechiae, tetapi mungkin parah. Baru-baru ini, menorrhagia telah lebih pra-valent karena meningkatnya jumlah remaja yang terkena dampak. Namun, hematuria sangat jarang. Hepatomegali umumnya ditemukan, dan hati ini biasanya lunak dan lembut. Trombositopenia dan peningkatan hematokrit akibat kebocoran plasma biasanya mendeteksi-bisa sebelum dimulainya tahap beracun berikutnya. Sebuah tiba-tiba jatuh ke tingkat normal atau subnormal dari temperatur, berbagai tingkat gangguan peredaran darah akan mengembangkan, dikenal sebagai tahap beracun, berlangsung 24-48 jam. Pada akhirnya, mayoritas pasien memiliki pemulihan yang cepat lancar tanpa gejala sisa dalam tahap convales sen.

Tabel 1. Perdarahan manifestasi antara 257 anak-anak dengan demam berdarah dengue

manifestasi Pendarahan Jumlah pasien %

PetechiaeEpistaksisperdarahan gastrointestinalMenorrhagiapendarahan GumecchymosisHematuria

1005336251442

42.722,615.410.76.01.70.9

KRITERIA DIAGNOSTIK

Diagnosis klinis DBD 7 didasarkan pada empat manifestasi karakteristik utama: (i) berkelanjutan demam tinggi yang berlangsung 2-7 hari, (ii) kecenderungan perdarahan seperti tes tourniquet positif, petechiae atau epistaksis, (iii) trombositopenia (jumlah trombosit ≤ 100 × 10 9 / L), dan (iv) bukti kebocoran plasma yang dimanifestasikan dengan hemo-konsentrasi (peningkatan hematokrit ≥ 20% di atas rata-rata untuk usia, jenis kelamin dan jumlah penduduk), efusi pleura dan ascites. Pengamatan dekat, hematokrit serial dan pemantauan jumlah trombosit setiap hari disarankan untuk mencapai kriteria diagnostik klinis. Efusi pleura dapat ditunjukkan oleh sinar-X dada di sebelah kanan tampilan dekubitus lateral pada 12-24 jam setelah deferves-cence. Aplikasi ini mungkin bermasalah dalam praktek pediatrik sibuk di daerah endemik demam berdarah. Sebuah studi di Vietnam disarankan untuk menggunakan demam dan hemokonsentrasi bersama-sama dengan baik

perdarahan atau trombositopenia sebagai kriteria klinis DBD. Namun, beberapa pasien dengan perdarahan atau anemia tidak akan memiliki hematokrit meningkat. Oleh karena itu, kriteria minimal harus mencakup demam dan bukti kebocoran plasma bersama dengan baik berdarah-ing atau trombositopenia. Evaluasi lebih lanjut dalam seri prospektif besar dari daerah DBD-endemik lainnya dibenarkan.

Tingkat keparahan DBD dikategorikan ke dalam empat kelas: 7 kelas I, tanpa pendarahan terbuka namun positif untuk tes tourni-quet, kelas II, dengan diatesis perdarahan klinis seperti petechiae, epistaksis dan hematemesis, kelas III, kegagalan sirkulasi dimanifestasikan oleh cepat dan nadi lemah dengan penyempitan tekanan nadi (≤ 20 mmHg) atau hipotensi, dengan adanya kulit teraba dingin dan gelisah, dan kelas IV, shock yang sangat serius di mana nadi dan tekanan darah tidak terdeteksi. Ini adalah catatan-layak bahwa pasien yang shock mengancam atau sengatan panggung, juga dikenal sebagai dengue shock syndrome, biasanya tetap sadar.

Diagnosis infeksi dengue dikonfirmasi oleh pengujian positif baik untuk isolasi virus menggunakan kultur atau polymerase chain reaction dari klinis spesimen seperti serum pada tahap awal demam, atau studi sero-logis. Penelitian serologis positif didefinisikan sebagai peningkatan empat kali lipat atau lebih dalam tes inhibisi hemaglutinasi antara serum akut dan konvalesen atau tes positif IgM / IgG berdarah-spesifik yang dilakukan oleh enzim - Immunosorbent Assay (ELISA). Infeksi dengue detik-ondary didefinisikan ketika hemagglu-tination penghambatan titer adalah 1:2560 atau lebih, atau rasio IgG dan IgM adalah >1.8.

PATOGENESISDARI

Patogenesis DBD kurang dipahami. DBD disebabkan oleh infeksi dengue primer atau sekunder disebabkan terjadinya normal kekebalan respon involv-ing produksi sitokin atau kemokin, aktivasi T-limfosit dan gangguan dari sistem hemostatik. Para mediator tinggi termasuk C3a, C5a, tumor necrosis factor-α, interleukin (IL) -2, IL-6, IL-10, interferon-α dan histamin. Halstead menggambarkan peningkatan yang bergantung antibodi dimana, pada infeksi kedua dengan virus dengue heterotypic, 15 konsentrasi sub-penetral dari bereaksi silang antibodi dari infeksi sebelumnya dapat opsonize virus dan meningkatkan penyerapan dan replikasi dalam makrofag atau mononuklear sel. Infeksi sekunder dengan virus dengue heterotypic dikaitkan dengan peningkatan risiko DBD pada individu yang telah sembuh dari virus dengue primer dengan serotipe pertama. Tingkat aktivasi T-sel dalam infeksi dengue sekunder juga ditingkatkan, terjadi sebagai phe-nomenon dikenal sebagai antigen dosa asal dan sedang menjalani kematian sel terprogram. Banyak T-sel berdarah-spesifik afinitas rendah untuk terinfeksi virus dan menunjukkan afinitas yang lebih tinggi untuk lainnya, mungkin sebelumnya ditemui serotipe. Aktivasi T-sel yang mendalam dan kematian selama infeksi dengue akut dapat menekan atau menunda penghapusan virus, yang mengarah ke viral load yang lebih tinggi dan meningkatkan immunopathology ditemukan pada pasien dengan DBD.

Gambar 1. The jumlah trombosit anak-anak dengan demam berdarah demam berdarah nilai I (n = 78) (?), II (n = 112) (?), III (n = 40) (?) Dan IV (n = 16) (?). Hari 0 adalah hari penurunan suhu badan sampai yg normal, hari -1 dan hari -2 adalah 1 hari dan 2 hari sebelum penurunan suhu badan sampai yg normal, dan Hari 1 dan Hari +2 adalah 1 hari dan 2 hari setelah penurunan suhu badan sampai yg normal.

paling menonjol selama tahap beracun. Mekanisme trombositopenia termasuk penurunan trombosit produksi-tion dan peningkatan kerusakan perifer. Na Nakorn et al. mempelajari sumsum tulang pasien dengan DBD selama tahap demam akut dan menemukan ditandai hipo-cellularity dengan penurunan megakaryocytes, erythro-ledakan dan prekursor myeloid. 22 Temuan itu kemudian dijelaskan oleh infeksi virus dengue langsung sel progenitor hematopoietik dan sel stroma. 23 Addi-secara internasional, kehancuran perifer meningkat adalah mark-edly menonjol selama 2 hari sebelum penurunan suhu badan sampai yg normal. Sumsum tulang kemudian mengungkapkan hypercellularity dengan peningkatan megakaryocyte, eritroblast dan mye-loid prekursor. Hemophagocytosis sel muda dan dewasa erythroid dan myeloid, limfosit dan platelet diamati. 22 Survival pasien dan trombosit ditransfusikan itu nyata menurun 24,25 karena cedera kekebalan yang dimediasi trombosit. 26 tahun 1987 Funahara et al. 27 interaksi menunjukkan in vitro antara trombosit dan sel endotel yang terinfeksi virus dengue menginduksi agregasi platelet dan lisis berikutnya yang mengakibatkan trombositopenia. Selanjutnya, jumlah trombosit yang meningkat drastis dalam tahap conva-lescent dan mencapai tingkat normal dalam 7-10 hari setelah penurunan suhu badan sampai yg normal. Disfungsi trombosit yang dibuktikan dengan adanya adenosine diphosphate (ADP) rilis awalnya dem-onstrated pada pasien dengan DBD selama tahap penyembuhan oleh Mitrakul et al. pada tahun 1977. 24 selanjutnya

Studi selama tahap penyembuhan demam dan awal oleh Srichaikul et al. 28 tahun 1989 juga menunjukkan gangguan respon agregasi platelet ke ADP yang kembali ke respon normal 2-3 minggu kemudian. Peningkatan plasma β-thromboglobulin dan platelet faktor-tor 4, menunjukkan peningkatan aktivitas sekretori trombosit, diamati. 28 disfungsi trombosit mungkin hasil dari kelelahan dari aktivasi platelet dipicu oleh kompleks imun yang mengandung antigen dengue. 26

Koagulopati Selama tahap, perpanjangan ringan akut yang disertai demam dari waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial, serta tingkat fibrinogen berkurang, telah setan-didemonstrasikan

dalam beberapa penelitian. 24,29 pengurangan Variabel dalam kegiatan beberapa faktor koagulasi, termasuk pro-trombin, faktor V, VII, VIII, IX dan X, antitrombin dan α 2-antiplasmin, telah dibuktikan. Fibrin degradasi produk atau D-dimer yang sedikit lebih tinggi. 11 tahun 2002 Wills et al. melaporkan koagulasi abnormali-ikatan di 167 anak-anak Vietnam dengan dengue shock syndrome. 30 Rendahnya tingkat antikoagulan protein C dan S dan antitrombin III ditemukan terkait dengan peningkatan keparahan syok, mungkin karena kebocoran plasma. Peningkatan kadar faktor jaringan, thrombomodu-lin dan plasminogen activator inhibitor-1 mencerminkan aktivasi endot-helial, trombosit dan / atau monosit dan mungkin respon sekunder untuk aktivasi langsung fibrinolisis oleh virus dengue. Koagulasi kelainan merugi karena pada sebagian besar pasien tanpa peredaran darah. Sebagian besar pasien mengalami serum aspartat transami-nase (AST) dan alanine transaminase (ALT) tingkat tiga dan dua kali lipat lebih tinggi dari normal, masing-masing. Ada nekrosis fokal sel hati, pembengkakan penampilan tubuh Anggota dewan dan nekrosis hialin sel Kupffer. Proliferasi leukosit mononuklear dan leukosit polimorfonuklear kurang sering terjadi di sinusoid dan kadang-kadang di daerah portal.

PASIEN HIGH-RISIKO

Karena kemajuan dalam teknik perawatan yang komprehensif, tingkat kematian di antara pasien dengan DBD di Thailand telah semakin menurun dari 13,7% pada tahun 1958 menjadi 0,17% pada tahun 2001. Namun, angka kematian tetap tidak berubah sampai tahun 2004. Namun demikian, pasien berisiko tinggi rentan terhadap komplikasi serius yang berakibat pada

Gambar 1. The jumlah trombosit anak-anak dengan demam berdarah demam berdarah nilai I (n = 78) (?), II (n = 112) (?), III (n = 40) (?) Dan IV (n = 16) (?). Hari 0 adalah hari penurunan suhu badan sampai yg normal, hari -1 dan hari -2 adalah 1 hari dan 2 hari sebelum penurunan suhu badan sampai yg normal, dan Hari 1 dan Hari +2 adalah 1 hari dan 2 hari setelah penurunan suhu badan sampai yg normal.

120.000

100.000

80.000

60.000

40.000

20.000

0

Jumlah trombosit (/ uL)

Hari -2 -1 Hari Hari Hari 0 +1 +2 Hari

Hari iIlness

CHUANSUMRIT & TANGNARARATCHAKIT | MANAJEMEN DEMAM BERDARAH DENGUE DEMAM 7

© 2006 Penulis Jurnal Kompilasi © 2006 LMS Kelompok • Alternatif Transfusi di Kedokteran Transfusi 8 (Suppl. 1), 3-11

lebih tinggi tingkat kematian: sampai 15% pada pasien yang menerima tidak tepat management31 dan 100% pada dengue shock syndrome dengan besar yang tidak terkendali bleeding.32 Para pasien berisiko tinggi meliputi: • syok berkepanjangan: Pasien dengan syok berkepanjangan seringkali memiliki komplikasi dengan asidosis metabolik dan hipoksemia yang mungkin endapan koagulasi intra-vaskular dan lebih memperburuk komplikasi perdarahan. • perdarahan masif: Pasien dengan perdarahan masif atau perdarahan tersembunyi yang belum diakui, terutama di saluran pencernaan, akan mengalami shock mematikan, hati irre-versible dan gagal ginjal menyebabkan kegagalan multi-organ dan kematian. • Obesitas: Pasien dengan obesitas beresiko bawah perawatan atau over-pengobatan dalam hal penggantian cairan intravena. Juga, akses vena sulit terutama selama periode kritis tahap beracun. Dibandingkan dengan pasien malnutrisi atau pasien dengan berat badan normal untuk usia, pasien kelebihan berat badan lebih rentan memiliki tingkat parah DHF.33 • Bayi kurang dari 1 tahun: Bayi yang baru lahir mungkin kontrak infeksi dengue melalui penularan vertikal. Presentasi klinis bervariasi dari ringan sampai parah degrees.34, 35 Selain itu, Kalayanarooj dan Nimmannitya melaporkan 245 (5,3%) bayi dari 4595 pasien rawat inap dengan infeksi dengue dikonfirmasi antara 1995 dan 1999,36 Usia insiden puncak adalah 8 bulan dengan berbagai 5-11 bulan. Bayi-bayi memperoleh antibodi dengue ibu sejak lahir dan, dengan 5-11 bulan usia, antibodi pasif diperoleh menurun ke tingkat tertentu dan infeksi dengue primer maka ditingkatkan menuju manifestasi klinis DHF.37 Bayi kadang-kadang disajikan dengan Manifestasi yang tidak biasa seperti kejang, ensefalopati dan terkait infeksi tions. Manajemen yang tepat sering tertunda karena kesulitan dalam diagnosis dini dengue infeksi-tion. Selain itu, komplikasi seperti hati dys-fungsi dan kelebihan cairan yang lebih umum ditemukan pada bayi dibandingkan dengan anak-anak dan orang dewasa. Akibatnya, tingkat fatalitas kasus lebih tinggi sebesar 1,2% .36

Manifestasi yang tidak biasa dari komplikasi neurologis atau hemolisis

Manifestasi yang tidak biasa hati encephalo-pathy38, 39 itu mungkin karena hipotensi, otak

edema, mikrovaskuler atau frank perdarahan, hyponatre-mia dan kegagalan hati fulminan. Kebanyakan pasien memiliki tingkat serum yang sangat tinggi dari AST dan ALT, dan dipamerkan perubahan kesadaran, kejang atau neuro-logis defisit selama tahap demam. Selain itu, kasus yang sangat langka ensefalitis, encephalomyelitis dan myelities trans-ayat virus dengue positif dan / atau IgM dalam cairan serebrospinal adalah reported.40-42 secara keseluruhan tingkat fatalitas kasus adalah 5% .40 Pasien dengan penyakit yang mendasari seperti Penyakit talasemia, glukosa 6-fosfat dehidrogenase (G6PD) kekurangan dan hemofilia mungkin memiliki biasa manifestasi mengakibatkan kesulitan dalam diagnosis dini. Misalnya, pasien dengan anemia hemolitik penyakit Thalas-semia atau defisiensi G6PD mungkin tidak menunjukkan hemokonsentrasi. Sebaliknya, mereka mungkin bahkan lebih karena anemia hemolisis akut diikuti oleh hemoglobinuria yang dapat menyebabkan insufisiensi ginjal. Selain itu, pasien dengan gangguan perdarahan kongenital dapat memperburuk komplikasi perdarahan lebih selama presentasi klinis DBD dengan perdarahan diathesis.43

MANAJEMEN

Tidak ada pengobatan khusus untuk DBD. Terapi untuk DBD sepenuhnya gejala dan bertujuan mengendalikan manifestasi Clin-ical shock dan perdarahan. Pasien yang tidak menerima perawatan yang tepat biasanya meninggal dalam waktu 12-24 jam setelah syok terjadi kemudian. Yang paling impor-tant aspek dalam mengelola pasien dengan DBD adalah pengamatan dekat oleh dokter jaga dan perawat dengan sering klinis dan pemantauan laboratorium.

Penggantian cairan yang memadai untuk mengatasi kebocoran plasma

Selama tahap demam, memelihara pengasuhan bagi pasien adalah penting. Untuk mencegah kelaparan dan dehy-dration, konsumsi diet lunak yang memadai dan minuman didorong. Untuk mengurangi demam, sering hangat spons mandi dan parasetamol disediakan. Aspirin dan non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) seperti ibu-Profen merupakan kontraindikasi. Pasien dengan infeksi dengue dicurigai harus memiliki harian tindak lanjut di klinik rawat jalan mulai dari hari ketiga demam untuk penurunan suhu badan sampai yg normal selama 24 jam mendekati tahap convales sen. Mortalitas dan morbiditas tingkat pasien

© 2006 Penulis Jurnal Kompilasi © 2006 LMS Kelompok • Alternatif Transfusi di Kedokteran Transfusi 8 (Suppl. 1), 3-11

8 CHUANSUMRIT & TANGNARARATCHAKIT | PENGELOLAAN BERDARAH DENGUE DEMAM

DBD dapat dikurangi dengan rawat inap awal dan perawatan suportif yang optimal (Gambar 2). Fresh frozen plasma (FFP) sangat membantu dalam mempertahankan volume intravaskular efektif dan memulihkan faktor COAG-modulasi. Namun, transfusi-menular dis-kemudahan merupakan kendala yang harus dipertimbangkan. FFP Virus dilemahkan tidak tersedia secara rutin terutama di negara-negara ekonomi berkembang. Namun demikian, cepat dan adekuat penggantian cairan untuk mengatasi kebocoran plasma besar adalah keadaan darurat medis. Setelah manajemen yang tepat dalam tahap beracun selama 24 - 48 jam, cairan dalam ruang ekstravaskuler secara spontan kembali ke ruang intravaskular. Pasien uneventfully pulih. Baik tanda prognostik adalah output urine adekuat dan mendapatkan kembali nafsu makan. Sebuah conflu-ent ruam petekie dengan karakteristik daerah putaran tersebar kulit pucat (tanpa petechiae) umumnya ditemukan pada ekstremitas bawah selama tahap penyembuhan.

Efektivitas pengendalian perdarahan

Bukti pendarahan termasuk pendarahan divisualisasikan seperti epistaksis, hematemesis, menorrhagia, melena dan hematochezia. Juga, pendarahan internal terutama pada saluran pencernaan mungkin tersembunyi dan sulit untuk mengenali dengan adanya hemokonsentrasi. Setelah evaluasi klinis penggantian volume yang memadai, perdarahan internal harus dicurigai pada kondisi berikut: (i) pasien dengan syok refrakter, yang memiliki hematokrit kurang dari 40%, atau penurunan cepat dalam hematokrit, misalnya dari 50% menjadi 40%, (ii) pasien yang tekanan darah sistolik dan diastolik yang tinggi atau normal, tapi pulsa masih cepat, yaitu> 130/minute pada anak dan> 150/menit pada bayi, dan (iii) pasien dengan penurunan hematokrit lebih dari 10% dengan 10 jam penggantian cairan. Faktor risiko untuk perdarahan mencakup durasi guncangan, konsumsi aspirin atau NSAID, pemberian sejumlah besar plasma expander seperti dextran 40 dan Haemaccel, dan pengelolaan yang tidak tepat dalam tahap demam dan beracun. Pemberian cairan intravena yang berlebihan untuk mendorong kenaikan pesat dalam tekanan darah dapat memperburuk

perdarahan dengan tiba-tiba aliran darah meningkat Circu-Regulatory ke daerah kerusakan vaskular seperti mukosa lambung. Terapi adjuvant harus dijelaskan, misalnya, asam traneksamat untuk mencegah fibrinolisis terutama di selaput lendir rongga mulut, intravena

estrogen terkonjugasi dari 25 mg pada 6 jam interval dalam 24 jam untuk menorrhagia dan H2 blocker untuk gastritis. Trombosit konsentrat baik dari donor tunggal atau acak diindikasikan untuk mengendalikan perdarahan masif. Dosis konsentrat trombosit adalah 0,2-0,4 unit / kg dengan maksimal 8-10 unit. Dikemas sel darah merah diindikasikan untuk pasien yang menunjukkan perdarahan masif. Fresh frozen plasma diindikasikan untuk pasien yang mengalami pendarahan besar karena koagulopati, atau kegagalan sirkulasi, yang tidak menanggapi intravena penggantian kristal-loid. Namun, tidak ada bukti yang mendukung manfaat dari transfusi preventif konsentrat trombosit dan FFP pada pasien dengan DHF44 sebagai risiko perdarahan tidak semata-mata didasarkan pada jumlah trombosit counts33, 45 atau coagulopathy.46

Peran aktif rekombinan faktor VII

Rekombinan diaktifkan faktor VII (rFVIIa) telah menunjukkan efektivitas dalam pengelolaan perdarahan tidak terkontrol parah pada kedua pasien dengan dan tanpa koagulopati yang sudah ada. rFVIIa meningkatkan generasi trombin dan juga meningkatkan aktivitas dan fungsi dari kedua pasien dan trombosit ditransfusikan. Mekanisme tampaknya menjadi aktivasi langsung dari faktor X pada permukaan trombosit diaktifkan. Peningkatan hasil generasi trombin di sebuah perusahaan fibrin clot47 distabilkan dengan faktor XIII dan mengaktifkan trombin-activable fibrinolisis inhibitor, yang mengarah ke down-regulasi fibrinolysis.48 Efektif mengendalikan perdarahan besar tidak responsif terhadap terapi komponen darah konvensional pertama kali dilaporkan pada dua gadis Thailand dengan grade IV DBD di 2.000,49 Sebuah dosis awal 60-90 mg / kg rFVIIa diberikan, diikuti dengan infus kontinu dari 16,5 mg / kg / jam. Selanjutnya, rFVIIa digunakan dalam mengendalikan perdarahan yang mengancam jiwa di 15 anak-anak Thailand dengan nilai III dan IV DBD antara tahun 2000 dan 2002,50 Satu sampai tiga dosis 100 mg / kg rFVIIa diberikan pada interval 4 jam sesuai dengan gejala perdarahan. Memperlakukan-ment rFVIIa dinilai sebagai memiliki respon yang efektif dalam delapan pasien (53,3%) yang menandai penghentian lengkap perdarahan tanpa kekambuhan dalam waktu 48 jam. Sebuah respon yang tidak efektif ditemukan pada tujuh pasien (46,7%) termasuk perdarahan berulang (n = 2), sementara melambat (n = 3), terus pendarahan (n = 1) dan terjadinya pada situs baru (n = 1). Hasil penelitian menunjukkan bahwa inisiasi awal rFVIIa (6 jam) dalam terutama kelas III DBD menghasilkan lebih

CHUANSUMRIT & TANGNARARATCHAKIT | MANAJEMEN DEMAM BERDARAH DENGUE DEMAM 9

© 2006 Penulis Jurnal Kompilasi © 2006 LMS Kelompok • Alternatif Transfusi di Kedokteran Transfusi 8 (Suppl. 1), 3-11

respon yang efektif (66,7%) dibandingkan inisiasi tertunda (29,8 jam) dalam terutama kelas IV DBD (33,3%). Lebih-lebih, pasien yang sebelumnya diberikan ibuprofen atau volume ekspander dekstran 40 dan Haemaccel cenderung

memiliki respon yang kurang efektif (28,6%) dibandingkan pasien tanpa obat terkait (75,0%). Tingkat fatalitas kasus adalah 20% (15/3). Tidak ada bukti klinis komplikasi tromboemboli diamati.

Gambar 2. Algoritma untuk mengobati pasien dengan demam berdarah dengue selama tahap beracun. Diadaptasi dari Ramathibodi Praktek Klinis Guideline.54, 55 - lebih baik; ------, tidak membaik, koloid, termasuk dekstran 40, Haemaccel ®, 5% albumin atau fresh frozen plasma, DBD, demam berdarah dengue, DSS, demam berdarah shock syndrome, VS, tanda-tanda vital, BS, gula darah, N / V, mual dan muntah, LFT, tes fungsi hati, Cr, kreatinin, BUN, nitrogen urea darah, PR, denyut nadi, PRBC, dikemas sel darah merah; CVP , tekanan vena sentral, PP, tekanan nadi, IV, intravena, Hct, hematokrit.

Kelas I, II (DBD) Kelas III (DSS) Kelas IV (DSS)

Peningkatan

HCT

Stabil VS

Urin yang memadai

Output (≥ 2ml/kg/4 jam)

Kurang nafsu makan, N / V

5% D / NSS 5 ml / kg / jam selama 1-2 jam 7 mL / kg / jam selama 1-2 jam

Periksa BS, elektrolit, Ca, LFT, BUN, Cr coagulogram, crossmatch untuk komponen darah

NSS 10 mL / kg dalam 10-15 menit

NSS 10 mL / kg dalam 10-15 menit

Menilai

5% D / NSS 10 ml / kg / jam selama 1-2 jam

Tidak membaik dalam waktu 1/2 jam

Stabil VS, Tidak output urin

Hct Hct

Koloid 10 ml / kg / jam selama 1-2 jam

PRBC 10 ml / kg cairan di 1 jam

VS, Hct, produksi urine

Tidak membaik

HCT

PR, PP

Urine <0,5 ml / kg / jam

Peningkatan Tidak ditingkatkan Pemantauan di ICU

5% D / NSS

3 mL / kg / jam untuk 6-18 jam

Secara bertahap mengurangi cairan IV

pemeliharaan atau kurang untuk

24-48 jam jika Hct, VS stabil,

Output urin yang memadai

5% D / NSS

5% D / NSS

5-10 ml / kg / jam selama 1-2 jam

7 ml / kg / jam selama 1-2 jam

Tahap Beracun

© 2006 Penulis Jurnal Kompilasi © 2006 LMS Kelompok • Alternatif Transfusi di Kedokteran Transfusi 8 (Suppl. 1), 3-11

10 CHUANSUMRI T & TANGNARARATCHAKIT | PENGELOLAAN BERDARAH DENGUE DEMAM

Terapi rFVIIa ini disarankan setiap kali unre-sponsiveness perdarahan besar untuk terapi komponen darah diakui. Kehilangan darah yang besar menandakan bahwa kehilangan darah lebih besar dari 1,5 mL / kg / menit dalam 20 minutes51 atau 150 mL/minute.52 Juga, kehilangan darah besar ditandai dengan penggantian volume darah 50% dalam waktu kurang dari 3 hours.53 unresponsiveness untuk terapi komponen darah konvensional menandakan bahwa pendarahan tidak memperlambat meskipun pasien telah menerima 10 mL / kg FFP, 0,2 unit / kg trombosit con-centrate (maksimum 8-10 unit) dan 0,2 unit / kg menangis- oprecipitate. Menyarankan dosis rFVIIa adalah 100 mg / kg pada 15 - untuk interval 30 menit sampai pendarahan berkurang secara signifikan, diikuti oleh 100 mg / kg pada 2 - untuk 4 - interval jam. Satu sampai dua dosis biasanya digunakan pada 15 - untuk interval 30 menit dan dua sampai empat dosis biasanya digunakan pada 2 - untuk interval 4-jam. Setelah pendarahan sudah benar-benar berhenti, dosis akhir dapat diberikan untuk mencapai hemostasis. Dari tahun 2000 sampai 2004, total 43

pasien dengan perdarahan yang tidak terkontrol besar, terutama dalam dengue shock syndrome di Thailand, diobati dengan rFVIIa. Tanggapan efektif adalah 62,8% (27/43) dan tingkat fatalitas kasus adalah 25,6% (11/43).

KESIMPULAN

Fitur menonjol dari DBD adalah shock dan perdarahan rhage. Syok disebabkan oleh kebocoran plasma cepat yang dihasilkan dari peningkatan permeabilitas vaskuler. Pendarahan ini disebabkan oleh vaskulopati, trombositopenia, disfungsi trombosit dan koagulopati. Tidak ada pengobatan

khusus untuk DBD, perawatan suportif intensif adalah aspek yang paling penting dari manajemen. Pengenalan awal penyakit dan gangguan peredaran darah sangat penting dan penggantian cairan intravena yang tepat dapat memodifikasi keparahan penyakit. rFVIIa sangat efektif dalam mengontrol perdarahan berat pada penyakit ini.