Pathologies digestives

Pathologies digestives DR Taoufik Hammami

spécialiste en chirurgie générale et digestive2021

Sémiologie – l’approche clinique

Examen physique – réunir des données – diagnostique + - traitement

Pathologies digestiveséléments de diagnostic

• 1- anamnèse – interrogatoire : ++++

motif de consul (signes fonctionnels), ANTCDS pers méd et chirur, ANTCDS familiaux.

• 2- examen clinique :

exam général, exam abd (5 étapes: inspection, palpation, percussion, auscultation, TR).

• 3- examens complémentaires :

biologie, morphologie, endoscopie ….

Anamnèse - interrogatoire

• Important, rapide, orienté,

• Signes fonctionnels : douleurs, vomissements, nausées, pyrosis, fièvre, AMG ……

• La douleur en pathologies digestives : maitre symptôme – caractéristiques sémiologiques -

Les caractéristiques de la douleur en pathologies digestives

• 1- le siège : 9 cadrans – organes

• Épigastre ( estomac, colon trvs, pancréas, aorte )

• Hypocondre droit ( duodénum, foie , vésicule biliaire, angle colique droit )

• Hypocondre gauche ( pancréas, rate, angle colique gche )


• Région péri-ombilicale ( intestin grêle)

• Flanc droit ( rein droit, surr dt, colon droit)

• Flanc gauche ( rein gauche, surr gch, colon gauche)

• Hypogastre ( vessie, rectum, utérus)

• Fosse iliaque droite (appendice, caecum, ovaire drt, la trompe drt)

• Fosse iliaque gauche (sigmoide, ovaire gch, la trompe gche)


siège 1. Hypocondre drt:Cholécystite aigue, angiocholite aigue, abcès du foie, kyste hydatique dufoie.

2. Épigastre: RGO, UGD, pancréatites,

3. Hypocondre gauche: Pancréatites, pathologies spleiniques.

4. Flanc drt :Coliques néph, pyélonephrites.

5. péri-ombilicale : maladie de crohn, occlusion haute,

6. Flanc gche :Coliques néph,Pyéloneph.

7. Fosse iliaque drt :Appendicites aigues, GEU, CN

8. Hypogastre :Cystites, IUA, GEU

9. Fosse iliaque gche :RCH, sigmoïdites, tmsigmoide.


siège

• Douleurs abdominales généralisées : péritoine (péritonites), les intestins (occlusion).

• Douleurs abdominales en cadre : colon (tm, inflammation, occlusion).


• 2. types : • La Brulure : désigne la souffrance de l’œsophage et de

l’estomac. (gastrite, RGO)• La Colique : dl intense, paroxystique, entrecoupée

d’accalmie. Elle évoque la souffrance d’un conduit distendu (VB, VBP, grêle, colon, reins…. )

• La crampe : sensation de contraction ou torsion douloureuse, fixe, profonde. (apanage de l’UGD)

• Épreinte : colique localisée à la FIG , aboutissant à une sensation de faux besoins, suivie d’émission de glaires, de pus ou de sang ( synd dysentérique),


• 3. Intensité :• Difficile , appréciation par le comportement du

malade.• Les dlrs très intenses : pâleur, sueur, agitation,

cris, malaise …( coliq néph, pancréatites)• Les dlrs intenses : interrompent le sommeil ou

l’activité ( colq hépatiq, appendicites, occlusion)• Les dlrs peu intenses : n’interrompe pas l’activité,

pesanteurs, brulures (RGO, UGD, colopath flle)


• 4. irradiation :

• - est particulière a chaque organe

• - peut être plus forte que la dl originelle.

• (ascendante coliques hép; descendante colique néph)


• 4. Facteurs déclenchants :

• Post- prondiales sauf pour l’UGD – une faim douloureuse. (dlr épigastr, très intense, brutale, en coups de poignard –à jeun –perforation d’UD)

• Déclenchée par la prise des anti-infl (gastrite mdct, UGD)

• Déclenchée par le stress ( trbles fonctionnels intestinaux )


• 5. position antalgique :• Certaines positions soulagent la douleur (plié en deux

avec pression des poings sur l’épigastre dans les dl pancréatiques / allongé immobile sur le dos dans les dlr biliaires) .

• 6. manifestations associées aux douleurs :• Nausées, vmssts (les coliques)• La fièvre ++ (infections biliaires, append, intest…)• Ballonnements (colon)• Douleurs isolées, pas de s. d’accomp exp: les dlrs de

l’UDG


• 7. Associations douleur abd + état de choc :

• Pancréatite grave

• Infarctus entéro-mésentérique

• Angiocholite, péritonite biliaire

• GEU

• Rupture d’un KHF


• 8. pathologies non digestives à expression abdominale :

• Cœur – IDM postéro-diaphrag – épigastralgies

- ICDt - foie cardiaque – HMG – dlr HCD

• Poumon – pneumonie de la base – dlr HCD

• Rein – LR – coliq neph – dlrs FID

• Gynéco – GEU – dlrs FID

- kyste de l’ovaire – dlrs FID


• La douleur de l’UGD : caractéristiques • Type - Brulure, crampe ou torsion• Siege – épigastrique• Irradiation – non• Intensité – variable• Évolution – continue• Facteurs déclenchants – certaines positions ou

médicaments (AINS, Aspirine), le jeun ( une faim douloureuse)

• Facteurs calmants – alimentation


• La douleur pancréatique : caractéristiques

• Type - torsion

• Siege – épigastrique en barre

• Irradiation – transfixiante (vers le dos)

• Intensité – variable pfs très intense insupportable

• Évolution – continue

• Facteurs déclenchant – prise alimentaire riche en graisse, alcool

• Facteurs soulageant – compression épigastrique et antéflexion du tronc , position en ‘chien de fusil’

Pathologies digestives

• Autres symptômes :• - les troubles du transit hauts correspondent aux

symptômes des maladies de l’œsophage,de l’estomac et du duodenum ( la dysphagie,

les régurgitations, le pyrosis, les vomissements, la dyspepsie, les hémorragies digestives hautes)

- Les troubles du transit bas correspondent aux symptômes des maladies de l’intest grêle, du colon et du rectum ( la diarrhée, la constipation, les hémorragies digestives basses, et l’arrêt du transit )

Les troubles du transit hauts

• 1. la dysphagie :• Définition : Est une sensation d’ obstacle à la progression

du bol alimentaire entre la bouche et l’épigastre.

• Types et caractéristiques :• 1/ dysphagie organique : progressive, permanente,

concerne d’abord les solides puis les liquides, indolore, s’accompagne d’amaigrissement (cancer)

• 2/ dysphagie fonctionnelle : intermittente, plus marquée pour les liquides (paradoxale), cédant à certains postures, douloureuse si oesophagite.

• 3/ dysphagie liée à la maladie de Zencker: localisée au nivdu cou, s’accompagne de régurgitation.


• 2. les régurgitations :• Sont des remontées de liquide gastrique ou

d’aliments dans la bouche sans efforts de vomissement ni nausées.

• 3. le pyrosis :• Est le témoin d’un reflux gastro-oesophagien,

c’est le remontée de liquide acide accompagnée de brulure rétrosternale; le caractère postural est habituel (signe de lacet)


• 4. les vomissements :• Sont le rejet par la bouche du contenu gastrique

au cours d’un effort (contraction du diaphragme et des muscles de la paroi abdominale). Ils sont précédés des nausées et d’hypersalivation(reflexes) . Ils peuvent être provoqués.

• L’aspect peut être bilieux, alimentaire, hémorragique, fécaloïde …

• Ils peuvent témoigner de problèmes extra-digestifs ( grossesse, HTIC, tbles métaboliques, psychiatriques, coliques néphr ….)


• 5. les hémorragies digestives hautes : l’hématemèse• C’est l’extériorisation par la bouche de sang rouge ou noirâtre, au

cours d’un effort de vomissement.• Est d’origine œsophagienne, gastrique ou duodénale.• Elles peuvent mettre la vie en danger.• Diag différentiel avec hémoptysie, épistaxis.• Les étiologies sont UGD 56%, rupture de varices de l’œsophage

27%, gastrite médicamenteuse (AINS et aspirine) 5%, syndrome de Mallory weiss 3% ( vomissements répétés, ulcérations du bas œsophage, femme enceinte).

• CAT déchoquage, constante hémodynamiques, pâleur, sueur, état de conscience, deux voies d’abord, bilan (GS, NFS …), médecin.


• 6. la dyspepsie :

• Est une sensation de « mauvaise digestion »

• Pesanteur épigastrique, météorisme ….

• La valeur sémiologique est faible.

Les troubles du transit bas

• 1. la diarrhée :• Émission de selles trop abondantes et/ou trop liquides

(augmentation de débit fécal au delà de 300g/j.• Il faut distinguer entre diarrhée aigue (habituellement de

cause infectieuse, le risque principal est la déshydratation) et la diarrhée chronique (datant de plus de trois mois et s’accompagne d’amaigrissement)

• Aspect des selles est important à connaitre. Présence d’aliments non digérés (diarrhée motrice) , selles graisseuses ( insuff pancréatique) , diarrhée aqueuse (cholériforme), présence de glaires ou de sang, sans matière ( infections, maladies inflammatoires chroniques Crohn RCH)


• 2. la constipation :• Correspond à la diminution de la fréquence des selles et/

ou une difficulté d’exonération.• Les selles sont dures et déshydratées• Peut être fonctionnelle par carence en résidus (fibres

alimentaires) ou par perte du reflexe de défécation ( sujets âgés). C’est une constipation terminale pouvant aboutir au fécalome ( accumulation dans le rectum de selles déshydratées réalisant une masse pseudo-tumorale).

• Peut être organique par trouble de l’innervation du colon (pédiatrie maladie de hirschprung) ou par obstacle colique ou rectal (tumeurs) ou anal (fissure)


• 3. hémorragies digestives basses :

• Le méléna est l’émission par l’anus de sang noir, digéré, nauséabonde, provenant du tube digestif haut , même étiologies et même CAT que l’hémorragie digestive haute ( estomac, duodénum, grêle).le dg différentiel se pose avec les selles noirâtre suite à la prise de certains médicaments (fer)

• La rectorragie est l’émission de sang rouge précédant, accompagnant ou suivant les selles. Elle traduit une lésion colique, rectale ou anale (tumeurs, inflammations, hémorroïdes, fissure …)


• 4. l’arrêt du transit (AMG) :• Il définit l’occlusion intestinale aigue et porte à la fois sur les gaz et les matières. • Urgence médico-chirurgicale.

• Le Triade symptomatique de l’occlusion intestinale :• 1/ douleurs abd, constante, intense, paroxystique, post prandiale, péri ombilicale si occ haute, en

cadre si occ basse.• 2/ vomissements , précoces, alimentaires puis bilieux si occ haute et tardives , fécaloïdes si occ

basse.• 3/ arrêt des matières et des gaz, précoces si occ basse, tardive si occ haute

• Mécanismes :• 1/ occ organique par obstruction de la lumière intestinale (masse, strangulation)• 2/ occ fonctionnelle secondaire à la baisse de l’activité péristaltique de la paroi intestinal (ileus

paralytique)


• Interrogatoire – examen clinique

• Chevauchement : interrog et exam générale

• Pendant l’interrogatoire, on évalue rapidement le pouls, la TA, l’état de conscience, la température, la pâleur, les extrémités, l’état de la langue.++++ (7)


• Examen clinique : examen abdominal

• 4 étapes : inspection

palpation

percussion

auscultation

le TR

1. Inspection

• Elle s’ intéresse à plusieurs points :• La cavité buccale ( état de la langue, des dents, des gencives)• Les yeux , pâleur conjonctivale, ictère.• La peau de l’abdomen – éruption cutanée vésiculaire (ZONA).-

circulation collat (HTP)• Faire l’inventaire des Cicatrices chirurgicales abd : occ sur brides

( principales cicatrices chirurgicale abdominales : médiane, sous costale drt ou gch, bi-sous costale, Mac-burney)

• Voussures abd : hernie au nv des orifices herniaires ou éventration sur cicatrice chirurgicale.

• Météorisme : occ coliques.• Contracture musculaire- abd ne respire pas (péritonite)

2. Palpation

Technique : règles générales• Doit être faite en rassurant le malade• En décubitus dorsal , jambes fléchies.• Mains réchauffées• Les mains à plat.+++• Palpation douce et progressive de la superficie

vers la profondeur.• On commence tjrs à distance de la zone

douloureuse

2. Palpation

• Objectifs : La palpation permet de

1/ étudier la souplesse de la paroi abdominale.

2/rechercher une sensibilité, une défense, une contracture abdominale

3/ rechercher un empâtement, et/ ou une masse dont il faut préciser la topographie, la taille, la forme , les contours, la fermeté, la mobilité et la sensibilité

2. Palpation

• La sensibilité : abd souple, dépressible, douloureux à la palpation, dans sa totalité ou dans un cadran ou plus. C’est la palpation qui reproduit et déclenche la douleur dans la pancréatite, l’UGD, infarctus mésentérique…

2. Palpation

• La défense : Contraction involontaire de la musculature de la paroi abdominale qui s’oppose à la palpation profonde qu’on peut vaincre.

Expls : défense de la FID – appendicite aigue

HCD – cholécystite aigue, abcès du foie.

FIG – sigmoidite.

2. Palpation

• La contracture : contraction involontaire de la paroi abdominale, douloureuse, permanente et invincible. Elle set généralisée. L’abd ne respire pas à l’insp. Permet d’établir le dg de péritonite.

2. Palpation

• Les orifices herniaires: la ligne blanche, l’ombilic, la région inguinale, et la région crurale. Rechercher une hernie- une masse non douloureuse à la palpation, réductible, impulsive à la toux. si étranglée elle se manifeste par une masse douloureuse, non réductible, l’étranglement herniaire s’accompagne souvent avec un syndrome occlusif.

3. Percussion

• Technique utilisant l’analyse de son produit par la percussion douce.

• Résultats :

Bruit tympanique – présence de résonnance –tympanisme ( occlusion intest)

Bruit mat – absence de résonnance –matité (ascite)

Combinée avec la palpation – HMG et SMG

4. Auscultation

• Les bruits de péristaltisme – occlus intest

• Souffles artérielles – angor abd

5. Le toucher rectal

• 1/ Règles générales :• Avant de réaliser le TR , expliquer au patient le geste, ainsi que son importance

pour le dg• Il s’agit d’introduire l’index ganté et lubrifié dans l’anus puis le rectum du patient.• patient en décubitus dorsal jambes fléchies, décubitus latéral ou en genu-pectoral

• 1/ Apport :• Il permet d’étudier la paroi rectale ( tumeur)• Vérifier Le contenu du rectum (fécalome, méléna)• Etudier Le tonus du sphincter anal.• Etudier les organes pelviens chez la femme ( masses utérines, ovariennes)• Etudier l’état de la prostate chez l’homme.

Principaux examens complémentaires en pathologie digestive

• Examens de laboratoire : biologie• 1/ examen sanguin :• La recherche d’un syndrome inflammatoire (VS, CRP) ou

d’une polynucléose (GB) est utile dans les pathologies infectieuses (cholécystite, appendicite, sigmoïdite …)

• La biologie a une grande place en pathologie hépatique. Le syndrome de cytolyse (nécrose hépatocytaire) donne une augmentation des transaminases et du fer sérique. Le syndde cholestase (rétention biliaire intra ou extra hépatique donne une augmentation des phosphatases alcalines, des gamma GT, de la bilirubine). Le synd d’insuffisance hépatique donne une baisse de l’albumine, du TP, du facteur V, du fibrinogène ….


biologie• 2/ examen des selles : on peut rechercher

• - des bactéries pathogènes par la coproculture (diarrhée aigue).

• - des parasites par examen direct.

• - du sang par hémmoccult (dépistage cancers)

• - doser les graisses pour objectiver une malabsorption (stéatorrhée, insff pancréatique)

• 3/ examen de ponction d’ascite.


• Imagerie • 1/ ASP : intérêt en urgence ( NHA, PP)• 2/TOGD : peu d’internet actuellement.• 3/ transit du grêle : étude de la motricité, diamètre, modification

des plis des anses.• 4/ LB : colon• 5/ échographie abd : surtout pathologies hépatobiliaires.• 6/ endoscopie :+++• FOGD : permet le diagnostic, la surveillance et parfois le traitement

des pathologies oesopha, gastriques et duodénales.• La coloscopie de même pour les pathologies coliques.• 7/ autres : CPRE, échoendoscopie, ….

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