Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de...
-
Upload
everard-thiery -
Category
Documents
-
view
142 -
download
5
Transcript of Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de...
Pathologies ano-rectales en
médecine générale
3éme cycle de Médecine générale
Faculté de Médecine de Nancy
Mme le docteur Cordonnier ACC HGE,
(Service du Pr Bigard)
Dr JL.Adam, MCA
Dr JM.Boivin, MCA
2
Pourquoi en parler ?
• Les patients n’en parlent pas assez… sauf quand ils souffrent beaucoup et…
• Il est possible de les soulager rapidement !
• Médecine essentiellement clinique.
• Peu d’intérêt des examens complémentaires.
• Matériel nécessaire simple et accessible.
3
le Matériel
• Table d’examen standard• Bon éclairage lampe d’examen ou lumière froide• Gants et/ou doigtiers• Anuscopes à usage unique• Matériel pour anesthésie locale• Boîte de petite chirurgie• Tampons hémostatiques
4
L’éclairage
5
L’anuscope
6
Anuscope et lumière froide
7
Petit matériel pour chirurgie
8
L’examen proctologique :Le déroulement de l’examen
• La position : latérale ou génu-pectorale
• Inspection
• Toucher ano-rectal
• Anuscopie
9
Les positions d’examen
45°oreiller
coussin120°
Génu-pectorale
Position latérale gauche
10
Inspection : anus normal
11
L’anuscopie
12
Points de repère anatomiques
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
Snfge
Plexus
hémorroïdaire
interne
Canal anal
Plexus
hémorroïdaire
externe
13
Principaux signes d’appel
• Douleurs 50%
• Rectorragies 40%
• Tuméfaction anale 25%
• Prurit, suintements 25%
• Importance de l’interrogatoire +++
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Douleurs rectorragies Tuméfaction Prurit
14
Cas clinique N° 1
DocteurJ’ai saigné par l’anus…
Ce sont mes hémorroïdes !..
Jeune femme de 32 ans.Pas d’antécédent particulier.Deux enfants : 5 ans et 2 ansA la fin de la deuxième grossesse a présenté un prolapsus hémorroïdaire.
Quel va être votre démarche clinique?
15
16
Les Rectorragies : orientation diagnostique
Interrogatoire Préciser les caractéristiques du saignement :• Sur le papier :
irritation cutanée• Après la selle :
cause anale (hémorroïdes, fissure)• Dans les selles :
cause recto-colique (tumeur, RCH,…)
17
Les Hémorroïdes
• Ambiguïté du terme
• Pathologie la plus fréquente
• Signification différente pour le patient :
Consultation proctologique = hémorroïdes
18
Les HémorroïdesSignes cliniques
Pendant les poussées. • Rectorragies : le signe essentiel.• Sensation de boule anale.• Douleur = signe de complication.• Prurit : si prolapsus muqueux.
En dehors des poussées.• Clinique très pauvre.• Suintement.
19
Hémorroïdes
20
Hémorroïdes
21
Hémorroïdes
22
Prolapsus hémorroïdaire
23
Polythrombose interne extériorisée
24
Les HémorroïdesPhysiopathologie
• Théorie vasculaire• Théorie mécanique :
les coussinets de l’anus• Classification en 4 stades
– Stade 1 : rectorragies isolées– Stade 2 : prolapsus se réduisant spontanément– Stade 3 : prolapsus réductible au doigt– Stade 4 : prolapsus irréductible
25
Les HémorroïdesEpidémiologie
• Prévalence : égalité homme/femme 14 %
• Survient souvent dans la troisième décennie
• Egalité :
- des sexes, des races, des religions,
des groupes socio-économiques, des cultures,
des cuisines…..
26
Reprise du cas clinique N°1
• Après votre- interrogatoire- examen clinique,
vous avez confirmé le diagnostic d’hémorroïde interne.
Que proposez-vous à votre patiente ?
27
Les HémorroïdesTraitement médical
A- Régulariser le transit.(éviter diarrhée et constipation)
Si constipation :– Mucilage ( en respectant leurs CI. )
– Augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires
(RPC sur le traitement des hémorroïdes SNFCP 2001)
28
Rappel sur les laxatifs
• Mucilages ou laxatifs de lest : - karayal ®, sterculia gomme (normacol ®), ispaghul (spagulax ®) , psyllium(psyllia®)
• Lubrifiants : - paraffine ( Lansoyl®, Lubenthyl ®)
• Osmotiques : - lactulose (Duphalac ®), Importal ®
• Par voie rectale :– Osmotiques : Normacol lavements
29
Les HémorroïdesTraitement médical
B- Les veinotoniques :• Diosmine à fortes doses ( 2 à 3g/j)• Ginko biloba• Troxérutine Indications :
en cure courte lors :- de manifestations douloureuses , - de prolapsus, - de saignements en cas de poussées de la maladie hémorroïdaire.
Pas d’indication dans la thrombose hémorroïdaire.
30
Les HémorroïdesTraitement médical
Traitement par voie générale : C- Anti-inflammatoires :
AINS et Corticostéroïdes- efficaces sur les douleurs de la maladie
hémorroïdaire externe et interne,- peuvent être prescrits en association à des laxatifs (mucilages, osmotiques, lubrifiants)- Pas d’aspirine (saignement).
D- Antalgiques périphériques :Paracétamol, dextropropoxyphène
- efficaces sur les douleurs de la maladie hémorroïdaire externe et interne.
31
Les HémorroïdesTraitement local
en période symptomatiquePas de laxatifs locaux.Pas de validation pour les traitements suivants :
Froid, Anesthésiques locaux, Veinotoniques, Prokinétique (proctolog® = trimebutine)
De façon ponctuelle en cure courte :Corticoïdes :
deliproct®, cirkan suppo®
excipient lubrifiant ou mécanique (Titanoréine® )
32
Les HémorroïdesTraitement médical
Association traitement local et traitement par voie générale :- Largement utilisé en pratique.- pas de bénéfice démontré.
Cas particuliers :Femme enceinte ou allaitante :
- corriger les troubles du transit (constipation : mucilage),- Antalgiques ( paracétamol),- Veinotoniques en cure courte (diosmine, rutoside)- corticostéroïdes per os en cure courte (thrombose hémorroïdaire ext. et interne), C.I. les AINS.C.I. les AINS.
Fissure, colite inflammatoire, immuno-suppression :- pas de recommandation particulière.
33
Cas cliniques N°1(suite évolutive)
• Après quelques années d’évolution
• Madame H. présente :
• - des rectorragies aiguës
• - une anémie chronique
• - un prolapsus antérieur
• - des hémorroïdes internes
34
Prolapsus antérieur
35
Hémorroïdes internes
36
Les HémorroïdesTraitements instrumentaux
ScléroseScléroses infra-rougesLigature élastiqueCoagulation bipolaire (bicap), monopolaire (ultroïd), cryothérapie.
Le traitement instrumental s’adresse :- aux hémorroïdes internes symptomatiques (rectorragies et/ou prolapsus).
Le principe commun :- provoquer une fibrose cicatricielle,- fixer la muqueuse au plan profond,- réduire la vascularisation.
Les thromboses hémorroïdaires externes ou internes sont des C.I. au traitement instrumental.
37
Ligature élastique
38
Les HémorroïdesTraitement instrumental
1. Le devenir des symptômes après traitement instrumental.
Efficacité - immédiate :
bonne sur rectorragies, prolapsus modéré (80%).- à plus long terme :
ligature (rectorragies, prolapsus modéré) bénéfice à 3 ans (75 à 90%).
Techniques de coagulation : Traitement de 1ère intention sur les hémorroïdes hémorragiques non prolabées (photo coagulation infrarouge).
Ligature élastique : Technique la plus efficace à long terme.
39
Les HémorroïdesTraitement instrumental
2. Intervalle de temps entre les gestes techniques :
- Coagulation infrarouge et injections sclérosantes :
2 à 4 séances, espacées de deux à quatre semaines,
- Ligature élastique, autres techniques :
Toutes les quatre semaines.
Une triple ligature en une séance donne un résultat comparable à trois séances successives sans majoration de complications.
40
Les HémorroïdesTraitement instrumental
3. Doit on envisager la chirurgie d’emblée? Non. Les ligature élastiques, à moyen terme, permettre de différer un traitement chirurgical.Traitement des hémorroïdes hémorragiques non Traitement des hémorroïdes hémorragiques non prolabées :prolabées :
- traitements instrumentaux proposés avant chirurgie, en l’absence de C.I..
Traitement des prolapsus hémorroïdaires modérés :Traitement des prolapsus hémorroïdaires modérés : - ligature élastique alternative efficace et plus
simple.
Prolapsus importants (stade 4) : Prolapsus importants (stade 4) : - chirurgie 1ère intention.
41
Les HémorroïdesTraitements instrumentaux
Complications et séquelles Mineures :
- fréquentes,
- douleurs, rectorragies modérées,
- thrombose hémorroïdaire externe et/ou interne, dysurie, algies importantes (ligature),
- prescriptions : antalgique classe I, régulateur du transit.
42
Les HémorroïdesTraitements instrumentaux
Complications et séquelles Graves : Hémorragiques ou infectieuses :
- rares
- rectorragies nécessitant une hémostase chirurgicale (5 et 12 ème jour), chute d’ une escarre, après ligature élastique (2%), techniques de coagulation (8%),
- suppurations pelviennes ou génito-urinaires après injections sclérosantes (rares).
- cellulites pelviennes à germes anaérobies(15) dont 6 décès par un diagnostic tardif après ligature élastique.
43
Les HémorroïdesTraitement chirurgical
Indication :
- Gêne importante après échec des autres méthodes
- Chirurgie de confort non vitale
Technique classique :
– Hémorroïdectomie en trois paquets séparés
– Suites longues et douloureuses
Technique récente :
– Rectopexie de Longo : peu douloureuse, mais recul plus faible
44
Hémorroïdectomie (1)
45
Hémorroïdectomie (2)
46
Hémorroïdectomie (3)
47
Les HémorroïdesTraitement chirurgical
Enumération et principes des techniques pratiquées.Exérèse pédiculaire des hémorroïdes : répond à la totalité des situations anatomiquesDeux variantes :
- à plaies fermées (Ferguson) ou semi-fermées (Parks)- à plaies ouvertes (Milligan et morgan).
Anopexie par agrafage circulaire : Technique récente,
- corrige le prolapsus muco-hémorroïdaire,
- ne réalise pas une hémorroïdectomie.
48
Les HémorroïdesTraitement chirurgical
Modalités anesthésiques et d’hospitalisations.
Les modalités anesthésiques sont toutes envisageables.
La pratique ambulatoire est envisageable , pas de différences dans les suites opératoires en dehors du contrôle de la douleur.
49
Les HémorroïdesTraitement chirurgical
Nature des soins post-opératoires.
- prévenir la formation d’un fécalome,
- reprise précoce du transit
- meilleur confort à la défécationrégime enrichi en son,diète alimentaire,lactulosedoivent être commencés avant l’intervention.
- pas de pansement à l’intérieur du canal anal,
- surveillance de la cicatrisation des plaies ouvertes, soins locaux permettant la prévention des accolements
précoces.
50
Les HémorroïdesTraitement chirurgical
Prise en charge médicamenteuse pour diminuer la douleur post-opératoire.
- Antalgiques périphériques
- AINS
- Morphine
51
Les HémorroïdesTraitements chirurgicaux
Principales complications post - chirurgicales.Rétention urinaire
Accidents infectieux
Accidents hémorragiques
Constitution d’un fécalome.Principales séquelles.
Incontinence anale
Sténose anale
Ectropion muqueux
Les marisques.
52
Marisque pédiculée
53
Maladie hémorroïdaire Conclusion
Indications thérapeutiques en cas de
et récidivants guidées
symptômes hémorroïdaires chroniques
selon le stade anatomique.
Grade 1 et 2 :
Hémorroïdes
ne se prolabant pas ou peu.
- Régulariser le transit
- Traitement instrumental
(techniques de coagulation)
- si échec, traitement chirurgical.
Grade 3 :
Hémorroïdes
se prolabant fortement
- Régulariser le transit
- Traitement instrumental
(ligature élastique)
- si échec, traitement chirurgical.
Grade 4 :
Hémorroïdes
prolabées irréductibles
- Régulariser le transit
- Traitement chirurgical.
Indications thérapeutiques en cas de thrombose.
Thrombose hémorroïdaire externe douloureuse
- Régulariser le transit - AINS
- Incision ou excision des seules thromboses externes.
54
Attention aux rectorragies• Pas toujours hémorroïdaires (même si évocatrices)
• Parfois le seul signe d’un cancer du côlon
• Intérêt de l’Hémoccult II
• Présence de glaires => prudence
• Si l’âge est supérieur à 50 ans, ou si facteurs favorisants de cancer du colon (familiaux) : coloscopie ou rectosigmoïdoscopie
55
Cas cliniques N°2
DocteurJ’ai mal ..
à chaque fois que je vais à la selle.je crois que ce sont mes hémorroïdes..
Jeune femme de 28 ans.
1 enfant de 3 ans, pas de pb pendant la grossesse.
Pas d’ATCD particulier.
Si ce n’est une constipation +/- chronique.
Quel va être votre démarche clinique?
56
Fibresblanchâtres
Capuchoncutané
Ulcération en raquette
à fond rouge
57
Les Douleurs Anales Aiguës
Rythmées par les selles
• Fissure anale
Non rythmées par les selles
• Brutale, constante, avec tuméfaction : thrombose hémorroïdaire externe
• Croissante, insomniante : Abcès anal
58
La Fissure AnaleSignes cliniques
• Douleurs rythmées par la selleDouleurs rythmées par la selle• Rectorragies • Éléments péri-fissuraires
– Marisque sentinelle– Papille
• Se méfier ( Crohn, cancer, chancre)– Si elle est indolore– Si localisation latérale– Si elle remonte dans le canal anal au dessus de la ligne
pectinée– Associèée à une adénopathie
59
La Fissure AnalePhysiopathologie
Spasme Dˇchirure Douleur
Selle dure
60
La Fissure AnaleTraitement médical
• Régulariser le transit +++
• Traitement local– Topiques locaux lubrifiants,
bains de siège (fissure jeune)
– Des voies de recherche : Dérivés nitrés locaux (hors AMM)
Toxine botulinique (hors AMM)
– Anesthésie locale : injections sous-fissuraires
61
Anesthésie sous-fissuraire
62
La Fissure AnaleTraitement chirurgical
• Anoplastie– Traitement classique– Cicatrisation longue
• Sphinctérotomie latérale– Traitement actuel– Simplicité– Possible en ambulatoire
63
Sphinctérotomie latérale
64
Fissure anale de l’enfant
• Assez fréquente, bénigne
• Souvent inquiétante pour les parents
(car douleur et rectorragies)
• L’enfant se retient :
la constipation est cause et conséquencela constipation est cause et conséquence
• Diagnostic suspecté à l’interrogatoire des parents
65
Fissure anale de l’enfant
confirmée par l’examen clinique
– Examen de l’anus• inspection seule (quand possible)• Ni TR , ni anuscopie
– Examen abdominal :
palpation de fécalome
66
Fissure anale de l’enfantTraitement = traiter la constipation
1 - Vider le colonUtiliser PEG comme pour préparation à la
coloscopie
2 – Traitement de fond de la constipation
* régime riche en fibres
* mise à la selle régulière
* laxatifs de type mucilage ou osmotiques
67
Cas clinique N°3
DocteurEst-ce que je peux vous consulter en urgence ?
Depuis ce matin j’ai une douleur atroce au niveau de l’anus. Je ne peux m’asseoir…
Homme de 28 ans.
Pas d’antécédent particulier principalement hémorroïdaire.
La veille « Couscous »
Quel va être votre démarche diagnostique?
68
69
La thrombose hémorroïdaire
Physiopathologie :Formation d’un amas thrombotique dans un prolapsus hémorroïdaire
Clinique :• Douleur souvent très violente ( pas toujours)
• Formation arrondie en pelote violacée tendue en rebord de la marge anale, plus ou moins oedémateuse
70
Cas particulier de la thrombose hémorroïdaire externe
seule vraie urgence proctologique en M.G.
Clinique :- Douleur aiguë localisée d’apparition brutale.- Pas d’ATCD particulier de pathologie hémorroïdaire.- tuméfaction arrondie en pelote violacée tendue en regard de la marge anale.
Traitement :Incision de la thrombose, parallèle au pli analEnucléation du thrombusLes jours suivant : bains de siège, héxomédine, pommade à l’eau.
71
Thrombose hémorroïdaire
• Si elle est trés oedémateuse :
-AINS
- (pas de validation des veinotoniques à fortes doses)
• Si elle est peu oedémateuse et très douloureuse :
- Incision.
72
Thrombose hémorroïde externeIncision - Enucléation du thrombus
73
La marisque
Si elle n’est pas incisée, la thrombose cicatrise en une petitemasse en forme de pelote indolore, la marisque (du latin marisca = petite figue).
La marisque est donc souvent de découverte fortuite et ne nécessite aucun geste particulier.
La fissure anale est parfois accompagnée d’une « hémorroïde sentinelle » également appelée « capuchon »
74
Marisques
75
Fissure anale avec marisque ou hémorroïde sentinelle
76
Cas cliniques N°4
DocteurDepuis quelques jours j’ai une douleur intense au
niveau du coccyx . Elle est permanente.
Homme de 45 ans
Bon E.G.
Pas d’ATCD particulier
Fébricule 38°.
Quel va être votre démarche clinique ?
77
78
Suppurations anales
• Abcès anal même maladie
• Fistule anale
• Kyste pilonidal ou sacro-coccygien
• Maladie de Verneuil
79
Fistule (ou abcès) analePhysiopathologie
• Origine : glandes de la ligne pectinée
• Trajet : toujours trans-sphinctérien
• Classification– Orifice primaire– Orifice secondaire– Hauteur du trajet dans le sphincter– Trajets multiples
80
Fistule (ou abcès) analeManifestations cliniques
• Stade aigu = abcès anal– Douleur, rougeur, tumeur, chaleur– Progressive, gênant le sommeil
• Stade chronique = fistule– Écoulement, suintement– Prurit– Épisodes douloureux d’abcédation
81
Fistule analeTraitement
• Antibiothérapie per os : inutile• Traitement = mise à plat
chirurgicale– Exérèse de la glande infectée (orifice primaire)– Respect de l’appareil sphinctérien– 1, 2 ou 3 temps opératoires
82
Abcès analTraitement = Incision
83
Fistule analeRepérage du trajet
84
Fistule analeMise à plat chirurgicale
85
Autres suppurations analesKyste pilonidal
86
Kyste pilonidalRepérage au bleu
87
Kyste pilonidalRepérage au stylet
88
Kyste pilonidalAprès exérèse
89
Cas cliniques N°4
DocteurJ’ai des démangeaisons
Des brûlures …au niveau du pli fessier, j’ai vu récemment mon Gynéco., Je n’ai pas de Pb
vulvo-vaginale. Pourtant je suis très vigilante et à chaque fois que je vais aux toilettes , je
me lave énergiquement!...
Femme de 32 ans.Pas de Pb spécifique.
Quel va être votre démarche diagnostique?
90
91
Prurit anal• Très fréquent• Très invalidant• Difficile à traiter• Souvent considéré comme
psychosomatique et auto-entretenu (maladie des gens trop propres)
• Va parfois jusqu’à la douleur ano-périnéale chronique essentielle
92
Prurit analPhysiopathologie
Irritation ou pathol initiale
Grattage
PruritPrurit
Macération Exsudations
Exulcération
93
Prurit analSignes cliniques
• Rarement motif de consultation (le rechercher)
• Démangeaisons avec lésions de grattage
• Sang sur le papier
• Brûlures
• Suintements ( cause ou conséquence ?)
94
Cas clinique N°5
DOCTEUR
Depuis plusieurs mois, j’ai des démangeaisons entre l’anus et le vagin, je tâche mon slip.
Femme de 70 ans
HTA
Traitement pdt 5 ans par TSH.
Quel va être votre démarche diagnostique ?
95
Lichen scléro-atrophique
Snfge.
96
Prurit : les causes (1)
• Les suintements et macérations d’origine anorectales– Fistules et suppurations périnéales
– Hémorroides extériorisées, marisques volumineuses
– Condylomes acuminés
– Maladies de Crohn
– Constipation terminale avec selles dans le canal
– Les incontinences par hypotonie du sphincter
97
Prurit : les causes (2)
• Les atteintes cutanées– Eczéma de contact– Dermites d’irritation– Psoriasis des plis– Lichen scléro-atrophique vulvaire– Mycoses périananles
• Et les prurits sans causes évidentes
98
Prurit analTraitement
• A éviter– Savon– Gant de toilette– Toilette agressive– Essuyage excessif– Pommades anti-hémorroïdes et anti-
mycosiques
99
Prurit analTraitement
• A faire– Toilette douce– Poudre d’amidon– Éventuellement corticoïdes le soir– Durée : 4 à 6 semaines
100
Cas cliniques N°6
DocteurJe vous consulte pour des démangeaisons anales qui
surviennent régulièrement, elles me réveillent la nuit. J’ai noté aussi que ma fille âgée de six ans se
gratte les fesses également à peu près au même moment.
Femme de 35 ans.Deux enfants : 10 ans et 6 ans.Pas d’ATCD Quel va être votre démarche clinique?
101
102
Prurit anal
• Un diagnostic différentiel : l’oxyurose– Due à l’ingestion d’œufs de parasites présents sur les
mains ( jeux dans la terre)
– Pas seulement chez l’enfant ( mais très fréquent
– Parfois simple douleur abdominale (enfant)
– Présence de vers dans les selles ou sur l’anus le soir quand le prurit s’accentue
– Scotch-test (test de Graham)
103
Prurit anal
• Traitement de l’oxyurose– Traiter toute la famille– Couper et brosser les ongles– Fluvermal une dose à J1 et une à J15
(comprimés chez l’adulte, suspension chez l’enfant).
104
Les M.S.T. : l’Herpès anal
• Dû au virus herpes type 2
105
L’incontinence anale
• Fréquence : 11% de la population française de plus de 45 ans
• Trés souvent tue
• Elle touche préférentiellement les femmes
106
L’incontinence anale
• 3 grandes causes :– Rôle des accouchements successifs (poids du
premier bébé)– Grands constipés (dénervation par étirement
des plexus nerveux)– Suite de chirurgie anale (surtout associée à
d’autres chirurgies)
107
L’incontinence anale
• Le traitementRégulariser transit et limiter les flatulences dans les
petites incontinencesRééducation périnéale qd pb sphinctériens si IA
active ( besoin perçu)
Possibilités chirurgicales en dernier recours
D’où l’importance de la prévention !
108
Cas cliniques N°6J’ai une grosseur au niveau de l’anus!...
Je suis inquiet.
Homme de 38 ans, célibataire.Qui n’est pas un habitué de votre cabinet
médical.
Quel va être votre démarche diagnostique ?
109
110
Les M.S.T. : le Condylome
• Dû au papillomavirus• Également appelé « verrue-figue », « crête de
coq », condylome acuminé• Risque de cancer de l’anus• …traitement local spécialisé ( laser,
Imiquimod)• …rechercher d’autres lésions par péniscopie
(homme) ou pour colposcopie (femme)
111
Les M.S.T. : le Condylome
112
Les M.S.T. : le Condylome
113
Le cancer de la marge anale
• Il est très rare (contrairement au cancer du rectum)
• Lésion indurée ou ulcérée• Aucune clinique spécifique• Au moindre doute ou à la moindre lésion
atypique prendre l’avis d’un proctologue
114
Conclusion• En proctologie on peut soulager le patient
avec des gestes simples• Interroger puis regarder• Faire des anuscopies (pas difficile)• Excisions de thrombose, anesthésies sous-
fissuraires…• Mais aussi savoir faire des diagnostics et
passer la main en cas de doute