Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori
description
Transcript of Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori
Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori
Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori
P. CIAMPI, G.F. FRASCHINIP. CIAMPI, G.F. FRASCHINI
Divisione di Ortopedia e Traumatologia Divisione di Ortopedia e Traumatologia
Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano Direttore : Dott. Fraschini Gianfranco
LESIONE MASSIVA DELLA LESIONE MASSIVA DELLA CUFFIA DEI ROTATORICUFFIA DEI ROTATORI
DEFINIZIONEDEFINIZIONENON UNIVOCA E CONTROVERSANON UNIVOCA E CONTROVERSA
-Si definisce lesione massiva della cuffia dei Si definisce lesione massiva della cuffia dei rotatori una lesione > a 5 cm rotatori una lesione > a 5 cm (Cofield 1985)(Cofield 1985)
-Si definisce lesione massiva della cuffia dei Si definisce lesione massiva della cuffia dei rotatori una lesione che interessa almeno due rotatori una lesione che interessa almeno due tendinitendini
Il trattamento delle lesioni massive della cuffia dei rotatori rappresenta oggi un argomento aperto, non tanto per il tipo di
sutura chirurgica quanto per la qualità tendineaqualità tendinea condizionante
l’esito del trattamento
IntroduzioneIntroduzione
La qualità del tendine non è La qualità del tendine non è sempre la stessasempre la stessa
La qualità del tendine non è La qualità del tendine non è sempre la stessasempre la stessa
RIROTTURE!!!!!RIROTTURE!!!!!
Rirotture 20-70%
Proporzionali alle dimensioni della lesione e alla qualità tendinea
La qualità del tendine non La qualità del tendine non è sempre la stessaè sempre la stessa
1978 Neviaser Allograft1978 Neviaser Allograft1986 Osaki Teflon Patch1986 Osaki Teflon Patch2002 Hirroka Gore-Tex Patch2002 Hirroka Gore-Tex Patch2006 Audeneart Poliester Patch2006 Audeneart Poliester Patch2007 Badhe Dermal porcine Patch2007 Badhe Dermal porcine Patch2006 Iannotti SIS Patch 2006 Iannotti SIS Patch
IntroduzioneIntroduzione
Patch in usoPatch in uso• Membrane acellulari contenenti collagene (TissueMend, Membrane acellulari contenenti collagene (TissueMend, GraftJacket, ZCR) di diverse specieGraftJacket, ZCR) di diverse specie
• Membrane di collagene rinforzata con PLGA o NDGA Membrane di collagene rinforzata con PLGA o NDGA
• SIS (Restore, CuffPatch)SIS (Restore, CuffPatch)
• DacronDacron
• Fibre di carbonioFibre di carbonio
• Poliuretano di Urea (Sport Mesh)Poliuretano di Urea (Sport Mesh)
• PET (polietilene tereftalato)PET (polietilene tereftalato)
• ProleneProleneCommercial Extracellular Matrix Scaffolds for Rotator Cuff Tendon Repair, Iannotti et al. Commercial Extracellular Matrix Scaffolds for Rotator Cuff Tendon Repair, Iannotti et al. JBJSJBJS, ,
2006 2006
Questi impianti avrebbero la funzione di promuovere la formazione di neotessuto,
rinforzando la tenuta della sutura
IntroduzioneIntroduzione
Iannotti et all. 2006Rodeo et all. 2007Barber et all. 2007Kovacevic K. 2008
Dovrebbe essere la superficie che facilita Dovrebbe essere la superficie che facilita la migrazione-proliferazione, l’adesione, la la migrazione-proliferazione, l’adesione, la
sopravvivenza e differenziazione sopravvivenza e differenziazione cellulare.cellulare.
- CITOCOMPATIBILITA’CITOCOMPATIBILITA’- CELLULARITA’- CELLULARITA’- ADESIONE CELLURARE- ADESIONE CELLURARE- TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’- TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’- PROVENIENZA- PROVENIENZA- BIODEGRADABILITA’- BIODEGRADABILITA’- PRESTAZIONI MECCANICHE- PRESTAZIONI MECCANICHE
CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCHCARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
CELLULARITA’CELLULARITA’
Lo Scaffold deve Lo Scaffold deve contenere cellule in grado contenere cellule in grado di favorire la formazione di di favorire la formazione di
neotessutoneotessuto
CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCHCARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
• Tenociti Tenociti
• DermofibroblastiDermofibroblasti
• Cellule staminali mesenchimaliCellule staminali mesenchimali
TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’
Lo scaffold deve permettere la formazione di un Lo scaffold deve permettere la formazione di un tessuto tridimensionale e deve essere poroso con tessuto tridimensionale e deve essere poroso con
pori di adeguate dimensioni e con corretta pori di adeguate dimensioni e con corretta connettività fra loroconnettività fra loro
CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCHCARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
PRESTRAZIONI MECCANICHE E PRESTRAZIONI MECCANICHE E BIODEGRADABILITA’BIODEGRADABILITA’
Lo scaffold deve fornire un supporto meccanico Lo scaffold deve fornire un supporto meccanico adeguato ed avere un profilo di degradazione tale da adeguato ed avere un profilo di degradazione tale da
permettere l’impianto cellularepermettere l’impianto cellulare
CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCHCARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
PROVENIENZAPROVENIENZA
Lo scaffold può essere realizzato utilizzando Lo scaffold può essere realizzato utilizzando materiali di origine biologica o sinteticamateriali di origine biologica o sintetica
CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCHCARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH
Lo scopo di questo studio Lo scopo di questo studio preliminarepreliminare è quello di è quello di valutare l’efficacia del patch valutare l’efficacia del patch di pericardio bovino in di pericardio bovino in termini di integrazione e termini di integrazione e quindi di miglioramento quindi di miglioramento dell’outcome clinico dei dell’outcome clinico dei pazienti affetti da lesioni pazienti affetti da lesioni massive della cuffia dei massive della cuffia dei rotatorirotatori
IntroduzioneIntroduzione
- Collagene tipo-1- Collagene tipo-1- Fibronectina- Fibronectina- Condroitin solfato- Condroitin solfato- Eparina- Eparina- Hyalurano- Hyalurano- Fibroplast growth - Fibroplast growth factor-2 (FGF-2)factor-2 (FGF-2)- Trasforming growth - Trasforming growth factor-b (TGF-B)factor-b (TGF-B)- Vascular endothelial - Vascular endothelial growth factor (VEGF)growth factor (VEGF)
IntroduzioneIntroduzionePatch di Pericardio Bovino contiene :Patch di Pericardio Bovino contiene :
Deformazione lineare (%) 22-25Deformazione lineare (%) 22-25
Mpa 35-41Mpa 35-41
Rigidità Lineare 7-1,5Rigidità Lineare 7-1,5
Patch dovrebbe agire come uno scaffold biologico in Patch dovrebbe agire come uno scaffold biologico in cui le cellule migrano e proliferano.cui le cellule migrano e proliferano.
Le cellule ospiti si attaccano alla matrice Le cellule ospiti si attaccano alla matrice
angiogenesiangiogenesiproduzione di collagene produzione di collagene
formazione di neotessutoformazione di neotessuto
IntroduzioneIntroduzione
Dolore
Deficit della elevazione
Non responsivi alla fisioterapia
Dimensione della lesione ( 2 tendini)
Degenerazione grassa tipo 2-3 G.
Follow-up minimo di 2 anni dall’intervento
Pazienti attivi e motivati
Materiali e MetodiMateriali e Metodi(1999-2007)(1999-2007)
Criteri di inclusioneCriteri di inclusione
Materiali e MetodiMateriali e Metodi(1999-2007)(1999-2007)
Femmine
Maschi
21
39Pazienti 60Pazienti 60
Età media 66 aa. (range 46-81)Età media 66 aa. (range 46-81) Follow-up medio 2,5 anniFollow-up medio 2,5 anni
Materiali e Metodi Materiali e Metodi (1999-2007)(1999-2007)
Antero-Superiore
Postero-Superiore
11
49
Tipo di lesione
- UCLA score - Ecografia Badhe SP et all. JSES 2008
- Dinanometro idraulico (forza)
- Preintervento- 6° settimana - 1 anno - 3 anni
Materiali e MetodiMateriali e Metodi (1999-2007)(1999-2007)
I pazienti sono stati confrontati con un gruppo di controllo omogeneo per età, tipo di lesione sottoposti a tenoraffia senza rinforzo biologico
Materiali e MetodiMateriali e Metodi (1999-2007)(1999-2007)
E’ stato utilizzato il paired Student t tests
Tecnica operatoria:Tecnica operatoria: Via di accesso antero-laterale.Via di accesso antero-laterale.
- Acromioplastica minima. Acromioplastica minima.
- Bursectomia.Bursectomia.
- Release e mobilizzazione tendinea.Release e mobilizzazione tendinea.- Ritensionamento funzionale tendineo.Ritensionamento funzionale tendineo.
Inman, Burkhart, Packer, Post Inman, Burkhart, Packer, Post
- Rinforzo biologico.Rinforzo biologico.
Materiali e MetodiMateriali e Metodi
INTERVENTOINTERVENTO
INTERVENTOINTERVENTO
GAP
Scopo dell’intervento chirurgico:Scopo dell’intervento chirurgico:
-Convergenza (per quanto possibile e se possibile) Convergenza (per quanto possibile e se possibile) dei margini e mai in tensionedei margini e mai in tensione
-Bilanciamento delle coppie di forzaBilanciamento delle coppie di forza
-Rinforzo biologico tendineo Rinforzo biologico tendineo
Materiali e MetodiMateriali e Metodi
Immobilizzazione con tutore 3 settimane
Flessione e rotazioni passive per 4 settimane
Flessione e rotazioni attive alla 9° settimana
Rinforzo alla 12° settimana
Materiali e Metodi Materiali e Metodi (Riabilitazione)(Riabilitazione)
0
5
10
15
20
25
Pain (0-10) Function (0-10) Active forwardflexion (0-5)
Strenght Satisfaction (0-5) Total (0-35)
Pre-op.
1° year
3 ° year
*
*
Gruppo PatchGruppo PatchUCLA score UCLA score
Valori mediValori medi
RisultatiRisultati
*
* P= 0.007
*
0
5
10
15
20
25
Pain (0-10) Function (0-10) Active forwardflexion (0-5)
Strenght Satisfaction (0-5) Total (0-35)
Pre-op.
1° year
3 ° year
*
*
Gruppo di controlloGruppo di controlloUCLA score UCLA score
Valori mediValori medi
RisultatiRisultati
*
P= 0.005*
*
0
5
10
15
20
25
Pain (0-10) Function (0-10) Active forwardflexion (0-5)
Strenght Satisfaction (0-5)
Total (0-35)
Patch
Gruppo controllo
UCLA score (3° anno)UCLA score (3° anno)
Valori mediValori medi
RisultatiRisultati
Non significatività
0
20
40
60
80
100
120
140
160
GRUPPI
Patch Pre
Patch 3° aa
Controllo pre
Controllo 3° aa
Materiali e Metodi Materiali e Metodi
(Elevazione sul piano scapolare- 3° ANNO)(Elevazione sul piano scapolare- 3° ANNO)
Valori mediValori medi
Gradi 96.296.2
144.6144.6142.8142.8
95.695.6
PrePre PrePre3°aa3°aa 3°aa3°aa
Non significatività
0
2
4
6
8
10
12
Patch
ControlloKG
PZ
Materiali e Metodi Materiali e Metodi
(FORZA)/3° ANNO(FORZA)/3° ANNO
Non significatività
7,5
7,55
7,6
7,65
7,7
7,75
GRUPPI
Patch
Controllo
Materiali e Metodi Materiali e Metodi
(FORZA- 3° ANNO)(FORZA- 3° ANNO)
Valori mediValori medi
KG
7.727.72
7.587.58
Spalle Riassorbimento
Gruppo Patch
(n. 60)
60 60 (100%)
RisultatiRisultati
6° settimana
Humeral head
DeltoidPatch resorption
AnchorSupraspinatus
Humeral head
Deltoid Patch
Anchor
Supraspinatus
3° Anno Ri-Rottura
Gruppo Patch
(n. 60)26 (15.6%)
Gruppo di Controllo
(n. 51)24 (12.24%)
Risultati Risultati
Humeral head
Deltoid
Anchor
Supraspinatus retear
SPALLA DESTRA
SPALLA SINISTRA
RIROTTURA
SUTURA STABILE
- Nessuna reazione locale o sistemica- Nessuna reazione locale o sistemica
- Nessun rigetto Nessun rigetto
- Nessuna infezione- Nessuna infezione
RisultatiRisultati
In entrambi i gruppi
- Riduzione stabile del dolore
- Aumento del ROM e della forza
RisultatiRisultati
ConclusioniConclusioni
L’utilizzo del patch pericardico nel trattamento delle lesioni massive della cuffia dei rotatori non migliora nè la guarigione del tendine nè l’outcome clinico del paziente
ConclusioniConclusioni
STABILITA’ DELLA SUTURASTABILITA’ DELLA SUTURA
SUTURA FUNZIONALESUTURA FUNZIONALE
NO “COVER THE HOLE”NO “COVER THE HOLE”
Il dispositivo è composto da un polimero, parzialmente riassorbibile, in PUU
( poliuretano di urèa )
Sport Mesh è realizzato per sintesi chimica
Misura ( 60 x 40 x 8 mm. )
Si riassorbe in VIVO fino ad un massimo del 60%.
Resistenza allo strappo pari a 500N
Pull-out delle suture maggiore di 30N
Sport MeshSport Mesh
CASISTICACASISTICA
20 PAZIENTI20 PAZIENTI 12 FEMMINE12 FEMMINE
8 MASCHI8 MASCHI
ETA’ MEDIA 60.6 aa.ETA’ MEDIA 60.6 aa.
RISULTATIRISULTATI(6 mesi)(6 mesi)
Costant score da 45 a 87Costant score da 45 a 87
UCLA da 9.3 a 19.9UCLA da 9.3 a 19.9
Elevazione da 80°-92° a 157°-165°Elevazione da 80°-92° a 157°-165°
Dolore VAS 8.9 - 4.6Dolore VAS 8.9 - 4.6
Forza 6.2 a 8.7 kgForza 6.2 a 8.7 kg
- Reazione locale (15 PZ.)- Reazione locale (15 PZ.)
- Nessun rigetto Nessun rigetto
- Nessuna infezione- Nessuna infezione
RisultatiRisultati
CASO 1CASO 1
CASO 2
GAP
ConclusioniConclusioni
Necessità di patch con caratteristiche peculiari:
CitocompatibilitàPorosità e tridimensionalità
IdratazioneDegradazione
Resistenza meccanica
Castagna A., Boileau P. SECEC-ESSE 2009Itoi ICSES 2010
GRAZIEGRAZIE